非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤是淋巴系统中一组异质恶性肿瘤。非霍奇金淋巴瘤分为各组，每个组都有其自身的流行病学、病因学、免疫表型、遗传学、临床特征和对治疗的反应。根据该病的预后，它被归类为"懒惰"或"侵略性"。
这些疾病已被世界卫生组织的血液学和淋巴恶性肿瘤分类为B细胞和T细胞肿瘤。B细胞淋巴瘤约占淋巴瘤的90%，卵泡淋巴瘤和扩散性大B细胞淋巴瘤是两种最常见的组织病类型。
美国每年诊断出大约55，000至60，000例非霍奇金淋巴瘤新病例，这个数字在过去30年中几乎翻了一番。
什么是非霍奇金淋巴瘤？
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是来自B细胞前体、成熟B细胞、T细胞前体和成熟T细胞的淋巴组织肿瘤。
这些受影响的淋巴细胞开始以异常的方式繁殖，并开始在淋巴系统的某些部分（如淋巴结）中收集。这些受影响的淋巴细胞失去了其抗感染特性，使人体更容易受到感染。
卵泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、扩散大B细胞淋巴瘤、曼特尔细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和原发性CMS淋巴瘤是最常见的成人B细胞肿瘤。成人T细胞淋巴瘤和肌病真菌是最普遍的成熟T细胞淋巴瘤。
非霍奇金淋巴瘤流行病学
个别亚型的发病率存在地域差异，卵泡淋巴瘤在西方国家更为常见，T细胞淋巴瘤在亚洲更为常见。
总体而言，非霍奇金淋巴瘤在65至74岁者中最为常见，中位年龄为67岁。儿童发病率最高的发生在4至7岁之间，男性：女性比例约为2比1。
非霍奇金淋巴瘤是15岁以下儿童第五大常见小儿癌症诊断，约占发达国家儿童癌症的7%。美国每年发现约800例新的儿科病例，每年每百万例10至20例。高级淋巴瘤，如淋巴细胞和小非淋巴瘤是最常见的 NHL 类型观察到的儿童和青少年。
淋巴瘤在婴儿中非常罕见（≤1%），在1至4岁、5至9岁、10至14岁和15至19岁儿童中分别占约4、14、22和25%。男性占优势，白人比非裔美国人更普遍地受到影响。
爱泼斯坦-巴尔病毒引起的布尔基特淋巴瘤在非洲更为常见。布尔基特淋巴瘤是一种发生在赤道非洲和新几内亚的特有疾病。在美国和西欧，零星的布尔基特淋巴瘤被观察到，但在非洲比在美国更常见约50倍。
在美国，布尔基特淋巴瘤占小儿淋巴瘤的30%，<成人非霍奇金淋巴瘤的1%。零星病例在白人中比在非洲或亚裔美国人中更常见，大多数患者是男性，男性比例为4比1：女性。
非霍奇金淋巴瘤病因
- 染色体迁移： 非霍奇金淋巴瘤由B细胞、T细胞发展而来，这是染色体转移或突变/删除的结果。染色体迁移激活原发性肿瘤基因，而染色体缺失或突变激活肿瘤抑制基因。非霍奇金淋巴瘤中最常见的染色体异常是t（14：18）转移。这种转移最常发生在卵泡淋巴瘤中。甲壳细胞淋巴瘤与t（11：14）转移有关。
- 幽门螺旋杆菌： 与胃淋巴瘤，例如MALT淋巴瘤，扩散大B细胞淋巴瘤有关。
- 免疫缺陷： 先天性免疫缺陷、艾滋病、化疗史和/或免疫抑制疗法。
- 病毒感染： 爱泼斯坦-巴尔病毒， 人类T淋巴病毒1型， 人类疱疹病毒-8和丙型肝炎
- 自身免疫性和慢性炎症性疾病： 风湿性关节炎、斯约格伦综合征和系统性红斑狼疮。
- 自身免疫性疾病： 桥本甲状腺炎，类风湿性关节炎
- 紫外线辐射
- 职业接触： 苯氧酸、有机磷酸盐和有机氯等杀虫剂）。
非霍奇金淋巴瘤 vs 霍奇金淋巴瘤
- 非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常见：
非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更普遍，男性更容易得到这两种形式。虽然两者都可以在任何年龄诊断，霍奇金淋巴瘤在15至40岁的年轻人和55岁及以上的老年人中更为常见。非霍奇金淋巴瘤最常在60岁以上的人中诊断。
- 每种类型的淋巴瘤都有不同的亚型：
经典霍奇金淋巴瘤占美国霍奇金淋巴瘤病例的95%，但也有一些其他亚型，包括以霍奇金淋巴瘤为主的结节淋巴细胞。
非霍奇金淋巴瘤被归类为B细胞淋巴瘤或T细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤的发生频率要高得多，占美国淋巴瘤诊断总数的85%。B细胞淋巴瘤可分为以下几种类型：地衣细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、卵泡淋巴瘤和扩散大B细胞淋巴瘤。
- 炎症是霍奇金淋巴瘤的更常见症状：
霍奇金和非霍奇金淋巴瘤都发生在淋巴系统中，并可能影响白细胞。高白细胞计数可能表示淋巴瘤。
霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的最早迹象是经常发烧、无法解释的体重减轻和夜间出汗。
霍奇金淋巴瘤患者也可能经历更多的炎症症状。在某些情况下，患者在洗热水澡或饮酒时可能会经历淋巴结疼痛。患者也可能有不明原因的皮疹，这在非霍奇金淋巴瘤中并不常见。
- 霍奇金淋巴瘤治疗通常包括多种疗法：
化疗和放射治疗相结合是早期霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案，而化疗本身是非霍奇金淋巴瘤的标准治疗。霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者如果对化疗没有反应，或者癌症复发，也可能需要干细胞移植。
- 霍奇金淋巴瘤预后良好
超过86%的霍奇金淋巴瘤患者存活5年或更晚，而约70%的非霍奇金淋巴瘤患者存活5年或更晚。
非霍奇金淋巴瘤症状
患者出现发烧、体重减轻或夜间出汗的投诉，也称为 B 症状。全身性B症状在非霍奇金淋巴瘤的高档变种患者中更为常见。超过三分之二的患者出现无痛外周淋巴病。患者有不同的演示文稿，并根据所涉及的站点而有所不同。患者的临床特征根据亚型，是：
伯基特淋巴瘤：
患者经常有肿瘤质量迅速增长。肿瘤裂解综合征可能发生在这种形式的淋巴瘤。
在50%至60%的病例中，地方病类型会发展成下颚或面部骨肿瘤。腹部的主要介入是罕见的。鼻外部位，如肠、卵巢、睾检、肾脏、乳房和脑膜，可能受原发性肿瘤影响。
非地方性变异影响腹部，最常见的特征是广泛的腹腔影响远端肠、胃腔和/或骨髓。肠阻塞或胃肠道出血的症状很常见，通常具有急性尾炎或受精功能。 如果淋巴病存在，它通常仅限于特定区域。在初步介绍时，分别有30%和15%的患者参与骨髓和CNS，但在复发性或耐治疗性疾病中更为常见。下颚或面部骨骼涉及约25%的病例。
由免疫缺陷引起的布尔基特淋巴瘤患者出现与免疫缺陷相关的迹象和症状（例如，艾滋病、先天性免疫缺陷、由于造血或实体器官移植而获得的免疫缺陷）。淋巴结、骨髓和中枢神经系统通常与免疫缺陷障碍有关。
胃肠道淋巴瘤：
癫痫疼痛或不适、厌食症、体重减轻、恶心和/或呕吐、隐匿性胃肠道出血和/或早期饱腹症是最常见的症状。
地衣细胞淋巴瘤：
在演示时，多达三分之一的患者有全身 B 症状，如发烧、夜汗和无意的体重减轻。
在诊断时，大多数地衣细胞淋巴瘤患者处于疾病晚期。在大约75%的患者中，淋巴病是第一个症状：鼻外疾病是其余25%的主要表现。 淋巴结、脾脏（45至60%）、沃尔德耶环、骨髓（>60%）、血液（13至77%）以及胃肠道系统、乳房、胸膜和轨道等外脏位置也是常见的参与部位。
轨道结构，如眼睑，外脑肌肉，拉皮质装置，结膜可以涉及边缘区域，地衣细胞淋巴瘤，和原发性中枢神经淋巴瘤。因此，应审查这些结构。
原位中枢神经系统淋巴瘤：
头痛、疲劳、焦点神经损伤、抽搐、瘫痪、脊髓压缩或淋巴瘤脑膜炎都是原发性中枢神经系统淋巴瘤的症状。
硬膜外脊髓压缩可导致电机、感官和/或自主功能不可逆转的丧失。NHL被认为首先涉及副脊髓软组织，然后通过脊椎前体侵入脐带，而不会首先造成骨质破坏。
应仔细检查涉及淋巴的位点。其中包括沃尔德耶的戒指（扁桃体，舌底，鼻咽），颈椎，超血管，股骨，轴状，神经，阴道，肝脏，脾脏和复古腹膜节点应检查。复古、间质和骨盆节点的参与在 Nhl 的大多数组织亚型中很常见。
节外疾病（继发性节外疾病）影响大约一半的患者，而原发性节外淋巴瘤在诊断时影响10%至35%的患者。胃肠道系统是主要鼻外疾病最普遍的位置，其次是皮肤。睾司、骨骼和肾脏在演示时也参与攻击性 NHL。卵巢、膀胱、心脏、肾上腺、唾液腺、前列腺和甲状腺都是罕见的位置。额外的淋巴疾病迹象最常见于具有侵略性的NHL患者，在淋巴瘤患者中并不明显。
睾丸 Nhl 是最常见的恶性肿瘤， 涉及 60 岁以上的男性睾丸。它通常以质量形式出现，占所有 NHL 的 1% 和所有结膜外淋巴瘤的 2%。
诊断非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤的工作应包括以下 常规实验室研究：
完整的血液计数 （CBC）： 贫血， 血栓细胞托佩尼亚， 白血病， 小儿麻风病， 淋巴细胞增多， 血栓细胞增多可能都存在.广泛的骨髓渗透、脾脏介入的超溢出性或胃肠道参与导致的失血都可能导致周围血液计数的改变。
血清化学测试：可以帮助排除肿瘤裂解综合征，通常在快速增殖的NHL，如伯基特或淋巴细胞淋巴瘤。在某些情况下，高钙血症和高尿酸水平可能存在。
肝脏化学：在肝渗透或原发性肝淋巴瘤患者中可能异常。乳酸脱氢酶水平也可以提高，由于高肿瘤负担或肝脏的广泛渗透。
成像： 经常使用颈部、胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描或 PET 扫描。可能需要专门的成像，如大脑和脊髓的MRI或睾丸超声波检查。
腰椎穿刺： 细胞学和流细胞学的CSF样本强烈推荐在那些具有高度侵略性的NHL （伯基特淋巴瘤， 外周T细胞淋巴瘤，3b级卵泡淋巴瘤，地衣细胞淋巴瘤，前体T或B淋巴细胞白血病/淋巴瘤，人体免疫缺陷病毒（HIV）阳性NHL）与硬膜外，骨髓，睾丸，或偏执窦参与，或至少两个节外疾病部位。
淋巴结、外周血和骨髓的免疫表型分析： IgM 型和免疫球蛋白光链（卡帕比兰布达更频繁）、B 细胞相关抗原 （CD19、CD20、CD22、CD79a）、细菌中心相关标记 （CD10 和 BCL6） 的表面免疫球蛋白 （Ig）， 以及 HLA-DR 和 CD43，均由布尔基特淋巴瘤中的肿瘤细胞表达。CD21，爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）/C3d受体的表达，受肿瘤EBV状态的影响。
所有地方性BL病例都是EBV阳性和表达性CD21，而绝大多数非免疫性BL病例是EBV阴性，缺乏CD21表达。地衣细胞肿瘤细胞具有大量的表面膜免疫球蛋白M（IgM）和IgD，这往往是羊肉光链类型。
淋巴结和/或组织活检（组织病理学）：
组织病理学研究需要诊断淋巴瘤。大型样品是首选，因为需要完整的组织结构来分类亚型。如果最初的活检结果对淋巴瘤有高度暗示性的症状的患者呈阴性，请考虑获取更大的活检样本并重复研究。
避免淋巴结的细针吸入。完整的节点切除活检为组织病理学、免疫学和分子生物学评估提供了足够的组织。随后被证实患有NHL的患者周围淋巴结的具体产量如下：超血管结节是75%至90%，宫颈和轴向结是60%至70%，阴性结节点为30%至40%。
上演非霍奇金淋巴瘤：
卢加诺分类是初级节点 Nhl 的首选分类方法。以前，使用了科茨沃尔德修改的安阿伯系统，排除了B症状的存在。
成像用于评估受影响的淋巴结、肿瘤体积以及肝脏和脾脏参与的数量和位置。骨髓活检，以评估骨髓参与。
然后，该疾病被归类为：
有限疾病（第一阶段 +II 阶段）： 一个节点或企业集团（第一阶段），或隔膜一侧的≥ 2 个节点或企业集团（第二阶段）
晚期疾病（第三阶段+IV阶段）： 隔膜两侧的节点或具有脾脏参与的上部结节点（第三阶段），或扩散或传播疾病（第四阶段）。
非霍奇金淋巴瘤治疗
大多数新诊断的 NHL 患者需要化疗、放疗或两者兼有。在一些惰性NHL患者，如卵泡淋巴瘤，偶尔可以使用手表和等待策略。
治疗前评估：
- CBC、BMP 和肝脏化学的基线实验室研究
- 乙型肝炎/丙型肝炎筛查。
- 心脏评估：心电图和心电图
治疗选择： 基于NHL的亚型、分期和预后
- 大多数患者将接受全身化疗和/或放射治疗。
- 低级 NHL（初始阶段）：考虑具有治疗意图的放射治疗。
- 低级 NHL（高级阶段）：通常姑息化疗
- 高档 NHL：通常化疗有治疗意图
非霍奇金淋巴瘤的治疗基于类型、阶段、组织病理特征和症状。最常见的治疗包括化疗、放疗、免疫治疗、干细胞移植，在极少数情况下还包括手术。治疗，根据淋巴瘤的类型如下：
卵泡淋巴瘤： 这种形式的淋巴瘤生长缓慢，对治疗反应良好，虽然很难治愈。复发是典型的几年后。只有症状明显，才能观察和治疗病情负担低的患者。放射治疗是第一阶段和第二阶段早期的主要治疗。化疗，以及单克隆抗体，是另一种选择。
第三阶段、第四阶段和笨重的第二阶段淋巴瘤的治疗是单克隆抗体（利妥昔单体或奥比努祖马布）和化疗。在化疗选项中，通常使用弯曲的氨基或组合方案，如CHOP（环磷酰胺、多索鲁比辛、文克里辛、普利德尼松）或CVP（环磷酰胺、文克里辛、普利尼松）。在对初始治疗做出反应后，维持治疗的作用是相互矛盾的。
扩散大B细胞淋巴瘤： 在第一阶段或第二阶段，R-CHOP方案经常用于3至6个周期，无论是否对受感染的淋巴结进行放射治疗。R-CHOP 的六个周期是第三阶段或 IV 阶段的最佳治疗。在 2-4 个周期后，用于图像测试（如 PET/CT 扫描）来评估治疗反应。在中枢神经系统介入或处于高风险的情况下，患者接受体内化疗或静脉注射大剂量甲氨蝶酯。
甲壳细胞淋巴瘤（MCL）：在符合条件的患者中，具有多个参与区域的 MCL 通常使用强化疗加利妥昔单。R-超CVAD方案（环磷酰胺、文克里斯汀、多索鲁比辛（阿德里亚霉素）和德克萨梅他松，或者用西塔拉宾-利妥昔马布的高剂量甲氨蝶酯施用。 在对初始化疗做出反应后，在符合条件的患者中进行高剂量治疗，然后进行自体干细胞移植。这通常伴随着三年的维护。
原科CNS淋巴瘤： 最成功的治疗已被证明是高剂量甲氨蝶酯为基础的化疗方案。如果患者对初始化疗做出完全反应，则应探索高剂量治疗，然后进行自体干细胞移植，以适合合适的个体。
伯基特淋巴瘤：这是一个非常快速生长的淋巴瘤。用于这种淋巴瘤的一些化疗是超CVAD（环磷酰胺，文克里斯汀，阿德里亚霉素和德克萨梅松）交替与高剂量甲氨蝶酯和环丙氨酸加上利妥昔单抗，当有证据表明大脑和脊髓参与时，给予内钙甲氨蝶酯。肿瘤裂解综合征是伯基特淋巴瘤的常见并发症。因此，预防和监测肿瘤裂解综合征至关重要。
成人T细胞白血病/淋巴瘤： 它与HTLV-1病毒感染有关。有四个亚型，治疗因亚型而异。亚型，如闷烧和慢性生长缓慢。这些往往不需要治疗。干扰素和抗病毒药物 zidovudine 用于治疗 HTLV-1 感染，如果皮肤有牵连，则使用皮肤定向治疗。抗病毒药物或化疗用于治疗急性亚型。如果它对化疗有反应，考虑异体干细胞移植。淋巴瘤亚型通常用化疗治疗;抗病毒疗法对这种亚型没有帮助。
与粘膜相关的淋巴组织 （MALT） 胃淋巴瘤：
如果存在幽门螺杆菌感染，淋巴瘤仅限于胃和胃内淋巴结，则用抗生素和Histaminic （H2）阻滞剂治疗可以根除与生物体相关的抗原刺激，淋巴瘤可能永久退步。
非霍奇金淋巴瘤预后
通常，NHL的预后比霍奇金淋巴瘤更差。
低级淋巴瘤：中位生存期为6至10年。
高级淋巴瘤：存活期通常为几个月。
预后不佳的指标：老年、涉及节点和节外部位的数量以及高 LDH。
结论
淋巴瘤是来自淋巴细胞的恶性肿瘤，被归类为霍奇金淋巴瘤（以里德-斯特恩伯格细胞为特征）或非霍奇金淋巴瘤（NHLs），包括所有其他类型的淋巴瘤。NHL根据细胞类型（如B细胞、T细胞和自然杀手（NK）细胞进一步分类：位置 （节点或节外） 和肿瘤等级。
低级肿瘤起源于生长缓慢和临床课程懒散的成熟细胞。最常见的低级B细胞淋巴瘤是卵泡淋巴瘤，而最常见的低级T细胞淋巴瘤是皮质T细胞淋巴瘤，如肌病真菌。
高档肿瘤具有快速生长的速度和积极的临床疗程。NHL的某些亚型，如伯基特淋巴瘤，在儿童和青少年中比在老年人中更常见。
NHL通过获得受影响组织的活检并进行详细评估（包括免疫表型、遗传学和分子测试）来诊断。这些研究允许识别特定的NHL亚型，指导治疗。一般来说，治疗包括化疗和放射治疗的结合。高等级NHL患者和低级肿瘤患者和有限疾病患者均以治疗意图进行治疗。有晚期、低级肿瘤的患者，如果出现症状，通常会接受姑息治疗。