关于肾衰竭的一切

人体有两个位于脊柱两侧的肾脏，它们是豆形的，直径可达6厘米。从解剖学上看，它们位于腹膜后位置（腹膜后面），肾上腺悬垂于肾脏之上。

肾脏负责过滤血液中的毒素，并形成尿液作为副产品，通过泌尿系统排出体外。

肾脏的功能

肾脏的功能单位称为肾单位。一个肾脏内有数百万个肾单位， 以下是肾脏的一些功能：

体内盐水平衡。
许多离子的血液浓度，如钠，钾，氮，钙和许多其他...
血压调节也是肾脏的调节功能之一。
合成多种激素，如促红细胞生成素
胰岛素等低分子量蛋白质的代谢

肾脏损伤，导致所谓的肾功能衰竭，取决于病情和治疗速度，可能为可逆的或不可逆的（称为终末期肾功能衰竭，ESRD）。

肾功能衰竭的类型

主要有两种主要类型的肾功能衰竭 - 急性和慢性衰竭。每种类型都被进一步划分为子类型。

急性肾功能衰竭：

肾功能的突然和意外丧失称为急性肾功能衰竭。这通常发生在几个小时到几天内。在这种情况下的衰竭可以在疾病状态缓解后得到逆转。这可能是由于以下原因：

腹部受伤或创伤导致肾脏严重撕裂伤
血压失控
糖尿病失控
由于任何血液疾病引起的动脉和静脉收缩
肾结石
输尿管阻塞
缺血
肾小球性肾炎
肾动脉破裂或阻塞

根据 2012 年的 KDIGO 标准，急性肾损伤可被诊断为以下任何一种：

肌酐在48小时内增加0.3mg / dL，
肌酐在过去 7 天内上升至基线的 1.5 倍，或
尿量低于每小时0.5 mL / kg / h，持续6小时。

急性肾损伤（AKI）最近取代了ARF，因为其涵盖了从血肌酐中度升高到明显肾功能衰竭的全部临床范围。

肾前急性肾功能衰竭（ARF）

肾脏血液供应突然不足会导致血液中高毒素积聚。尿量随后大量减少，如果不立即治疗，身体可能会进入休克状态。心力衰竭（CHF）是这种类型比较明显的结果之一。

低血压、容量收缩（例如脓毒症、出血）、严重器官衰竭（例如心力衰竭或肝功能衰竭），以及非甾体抗炎药（NSAID）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及环孢菌素等药物。

内源性急性肾功能衰竭

肾功能丧失本身被称为内源性ERF。这种类型的主要原因可能是癌症、自身免疫性疾病、肾结石、创伤、损伤、酒精和毒素含量等。缓解始于致病因素的治疗。然而，急性肾小管坏死和急性间质性肾炎是导致内源性ERF的两个主要原因。

急性肾小管坏死（由长期肾前性肾衰、影像学造影剂、氨基糖苷类药物或肾毒性物质等药物引起）、急性间质性肾炎（药物诱发）、结缔组织疾病（血管炎）、小动脉损伤、脂肪栓塞、肾内沉积（见于肿瘤溶解综合征、尿酸生成增加和多发性骨髓瘤）。

肾后性急性肾功能衰竭

肾脏负责血液的过滤及其产生的尿液形成。这种尿液必须从体内排出，才能完成这个过程。肾后性并发症与尿液无法从体内排出有关。从输尿管到子宫颈的尿路中的任何一点都可能与这种类型的肾功能衰竭有关。

慢性肾衰竭：

在几年病程中发生的肾功能丧失被称为慢性肾功能衰竭。GFR i-e降低至低于 60ml/min/1.73m2，通常持续6个月为慢性病的诊断标准。其原因有很多，例如：

长期高血压
长期糖尿病
糖尿病肾炎
肾结石
高血尿酸和痛风

肾前性慢性肾衰竭

肾脏的最佳血液供应不仅对血液过滤过程至关重要，而且对肾单位的氧合也至关重要。肾单位的血液供应不足导致肾小球滤过率（GFR）降低。患有慢性疾病的肾脏无法长时间应对GFR降低。因此，肾脏开始收缩并减小容量和体积。这个过程可能会持续到几年，然后才可能导致肾功能衰竭。

内源性慢性肾衰竭

肾脏是身体的过滤系统。此外，调节激素、血压和盐离子平衡也是它的一些关键作用。如果肾脏在一段时间内开始丧失功能，那么这种衰竭被归类为内源性损伤。

肾后性慢性肾衰竭

同样，与急性衰竭的情况类似；肾后性慢性衰竭是尿液排泄停止的阶段。在任何时候对尿路的损害持续时间较长，都可能导致肾单位中毒素的积聚。如果不及时诊断和治疗，也可能发展为肾功能衰竭。

流行病学

据报道，1% 的入院患者、2%-5% 的患者在整个住院期间、高达 37% 的重症监护病房（ICU）患者中以及 4%-15% 的心血管手术后患者会发生急性肾损伤（AKI）。

预计AKI的总发病率为每年每百万人中有209人，其中36%的AKI患者需要肾脏替代治疗。
在美国，CRF 的发病率和患病率尚不清楚。根据第三次全国健康和营养检查调查（NHANES III），约有200万美国人的血液肌酐水平为2 mg / dl或更高。
CRF已被证明在男性中比在女性中更常见。这种性别差异延伸到终末期肾病（ESRD）。
在美国，每年有近10万人患有ESRD。
黑人的ESRD发病率和患病率都是白人的三倍。

病理生理学

肾脏衰竭病理生理学可以定义为：在急性肾功能衰竭的情况下，在急性损伤期间发生的一系列过程，以及在慢性肾脏疾病的情况下随时间进展的过程。AKI大致分为三类：

肾前性氮质血症（肾血流量减少）：肾前性AKI的发生是由于细胞外液量绝对减少，或尽管总液体量正常但循环容量减少，如晚期肝硬化、心力衰竭和脓毒症所见。正常情况下，肾脏的自身调节系统在早期阶段通过产生传入小动脉扩张和传出小动脉收缩来维持毛细血管内压力。当肾前疾病恶化时，肾脏适应机制无法调整，掩盖了GFR的降低以及尿素和肌酐水平的升高。
内源性肾实质疾病（肾氮质血症）：内源性疾病是影响肾小球、脉管系统或肾小管间质的疾病。
尿流出障碍（肾后性氮质血症后）

CRF 的病理生理学主要与独特的起始机制有关。随着时间的推移，适应性生理学起着重要作用，导致代偿性超滤和剩余可存活肾单位的肥大。随着损伤的进展，组织病理学改变（如肾小球结构扭曲、足细胞活性异常和滤过功能障碍）可导致硬化。

肾衰竭的症状

与肾功能衰竭相关的病史和体格检查结果包括：

贫血：血红蛋白水平降低
高血压
水肿，或四肢和脚肿胀
瘙痒和刺痛感，尤其是脚和腿
干燥的斑点状皮肤
尿量减少
失眠，即无法入睡
恶心和呕吐
皮肤颜色发黄，色素沉着增加
心动过速和心律失常
呼吸急促

肾衰竭的尿色

尿液呈深色，看起来更厚和浓重。在终末阶段，颜色从浅黄色到深黄色再到棕色甚至红色。尿液的特征性气味也变得更加刺鼻和深刻。

肾衰竭皮疹

当您的肾脏无法消除体内的废物时，可能会出现皮疹。在终末期肾病患者中出现的一种皮疹是一种微小的圆顶形和极度刺激性的丘疹。随着这些凸起的消失，可能会出现新的凸起。这些凸起小块有时可能会聚集在一起，形成粗糙的隆起区域。

肾功能衰竭的诊断

如病史和体格检查章节所述，肾功能衰竭患者表现出一系列临床表现。许多人属于无症状，伴有血清肌酐浓度升高、尿液检查异常（如蛋白尿或镜下血尿），或偶然发现的肾脏放射学检查异常。以下是肾功能衰竭患者应进行的基本实验室和影像学检查。

实验室检查

尿液分析、试纸和显微镜检查

血液和蛋白质试纸；细胞、管型和结晶的显微镜检查
管型：色素颗粒/浑浊棕色管型 - ATN；白细胞管型 - 急性间质性肾炎；红细胞管型 - 肾小球肾炎

尿电解质

成像

肾脏超声（US）
根据临床情况进行多普勒彩色肾脏US
腹部 X 线检查（KUB）：排除肾脏结石

如果初始检查未显示病因，可考虑更复杂的影像学技术：

放射性核素肾扫描、CT 扫描和/或 MRI
膀胱镜检查伴逆行肾盂造影
肾活检

肾衰竭分期

肾衰竭或终末期肾病分为五期：

I期：

这是一个初始的、温和的阶段。肾功能没有实质性的损伤，高达90%的功能仍然保持和完好。GFR值也接近90ml /min，因为损伤刚刚开始，是可以被逆转的。医生建议采取药物治疗方案以及改变生活方式。避免酗酒戒毒，碳酸饮料、咸味食品、高蛋白饮食等应被淘汰，以取得进展。

II期：

这个阶段比I期更进一步，但仍然可以被挽救。GFR值介于60至小于90 ml / min之间。患者开始更频繁地出现肾功能不全的症状。在尿液C / E测试期间观察到蛋白尿，即尿液中的蛋白质以及尿液中的肌酐。未受控制的糖尿病和高血压几乎总是存在于这些患者中。在慢性肾脏病（CKD）的这个阶段，维持健康的生活方式变得至关重要和具有决定性。

III期：

III期的这种轻度至中度损伤状况进一步分为3A期和3B期。该分类是根据肾功能测试（RFT）中获得的eGFR值进行的。整体eGFR降低至30至59 ml / min之间。即使病情已达到实质性损伤状态，一些患者可能仍无症状。然而，其他人可能会出现手脚水肿、关节疼痛、排尿时疼痛、高血压等。

在3A阶段观察到eGFR在 45-59 ml / min之间
在3B阶段观察到eGFR 在30-44 ml / min 之间

虽然肾脏和肾单位的损伤在这个阶段无法逆转，但仍极有可能阻止疾病进一步发展。健康的生活方式和饮食习惯是控制疾病的关键因素。

IV期：

此时，疾病已进展到晚期，仅剩25-30%的肾功能，eGFR降至15-29 ml / min。严格而言，IV期并非肾衰竭阶段，因为仍然存在一些肾小球滤过。但是，如果此时疾病没有得到处理，那么肾衰竭是不可避免的。

IV期肾病的症状

在此阶段，以下症状更常见：

水肿（手脚肿胀）
严重的背痛
肾痛位于脊柱外侧背部
深色臭尿
排尿时疼痛
食欲不振
高血压
贫血

在IV期进行哪些诊断测试？

肾脏科医生将进行肾功能测试（RFT）以监测疾病的进展和传播。测试过程的重点是监测血液肌酐值、尿素值、血液Hb、尿液中的蛋白质、磷和钙值。

肾功能衰竭的治疗

肾功能衰竭的治疗方案差异很大，取决于肾衰竭的病因。选择大致分为两类：对症治疗急性肾功能衰竭，以及在急性或慢性情况和慢性疾病中替代肾功能。这里总结了肾功能衰竭的治疗方法。

急性肾功能衰竭

主要重点是解决根本病因及任何伴随的后果。
在少尿且无容量过多的情况下，快速输液及仔细监测容量超负荷可能会有所帮助。
如果高钾血症伴有心电图异常，应静脉注射钙、碳酸氢钠和葡萄糖加胰岛素。这些方法迫使钾进入细胞，并可以用聚苯乙烯磺酸盐（一种钾去除剂）补充。血液透析也是一种紧急清除手术。
少尿患者的液体限制应为 400 mL 以及前一天的尿量（除非有容量不足或超负荷的体征）。
如果出现酸中毒，根据临床情况，应给予静脉或口服血清碳酸氢盐，而不是急诊/紧急透析。
如果存在梗阻性病因，应根据需要进行治疗，并且由于前列腺肥大而出现膀胱出口阻塞的患者可能受益于 Flomax 或其他选择性 α 受体阻滞剂。

即刻透析适应症

严重高钾血症
酸中毒
容量超负荷对保守治疗无效
尿毒症性心包炎
脑病
酒精和药物中毒

IV期慢性肾脏病的治疗：

此时的治疗方案有两个目标：

防止疾病进一步发展
血液过滤和净化，以弥补失去的肾脏功能

由于肾小球滤过在这个阶段已经大大降低，因此，当前目标是尽快开始透析过程。以下是采用的主要治疗方案：

肾衰竭透析： 这可能是血液透析，通过手臂静脉从血液中去除毒素，也可以是腹膜透析，这是一种无针类型。这两种方法都侧重于血液过滤，并且需要根据患者的状况每周至少进行一次或更多次。
移植： 现阶段的医生更倾向将患者添加到移植列表中，或在直系亲属中寻找捐赠者。在透析期间，肾脏的状况可能会恶化。因此，制定一个预先设定的计划可以挽救生命。

V期：

这也被称为终末期肾病（ESRD）。此时的肾功能已经严重受损和降低。eGFR低于15ml/min。一些常见的症状包括：

恶心和呕吐
发烧和嗜睡
头痛
食欲不振
精力和意志丧失，无法进行正常的日常工作
不规则的血压和葡萄糖
四肢水肿和肿胀
背痛
肾痛
膀胱和下腹痛
四肢放射痛
脚趾有刺痛和麻木感
皮肤颜色的变化，通常涉及皮肤中更多的色素沉着和着色

V期肾功能衰竭的治疗方案：

由于此时肾功能接近于零，因此，立即对患者进行透析至关重要。此外，移植是一种更持久的治疗方法。

V期肾功能衰竭的饮食：

避免高盐含量的食物
避免食用钾、磷和钙含量高的食物
摄入低饱和脂肪
应摄取低蛋白饮食
摄入更多的维生素B和含有维生素C的食物

肾衰竭饮食

选择新鲜或冷冻蔬菜，而非罐头蔬菜。在准备或食用罐装蔬菜之前，请沥干并冲洗以消除多余的盐分。避免加工肉类，如火腿、培根、香肠和午餐肉。不要吃饼干或其他咸味零食，多吃新鲜水果和蔬菜。

肾脏疾病的并发症

肾脏在体内起着调节、净化和排泄的作用。作为一个重要的器官，肾衰竭的后果可能是严重的。以下是与肾功能衰竭相关的并发症：

心包积液和心包炎： 终末期肾病导致代谢副产物和毒素在血液中的积累。这反过来又导致心包（心脏周围的层）的炎症。这种情况称为尿毒症性心包炎。炎症导致心脏血管收缩、心绞痛和心肌梗死（MI）。立即给予透析以及抗炎药对于治疗病情至关重要。
肺水肿： 体内代谢毒素的积累也会影响肺膜的内脏壁。这导致血管中的液体潴留，以维持血管内的渗透压。这种液体潴留可导致肺水肿。透析和抗炎药是这种病症的治疗过程。
高钾血症： 体内代谢毒素潴留导致高钾水平，称为高钾血症。钾在肌肉收缩和心肌松弛中起着重要作用。因此，高钾血症进一步导致心律失常和心脏功能改变。
贫血： 血红蛋白低于正常范围称为贫血。粗略地说，低红细胞被称为贫血。血细胞是由骨骼中的骨髓在接收来自促红细胞生成素激素的信号时形成的。这种激素是由肾脏在缺氧或低血氧值时制造的。在肾功能衰竭患者中，促红细胞生成素激素形成的减少导致贫血。
呼吸困难： 在肾衰竭患者中也经常观察到呼吸急促。这可能与贫血和肺水肿有关。
高磷血症和心脏钙化： 高于正常范围的磷酸盐水平可能非常严重和致命。如果不加以控制，这种情况会导致心脏血管钙化。心脏骤停和死亡是这种情况的可能结果。
高磷血症和肾性骨营养不良： 磷酸盐水平越高，骨密度越严重。肾脏制造一种称为骨化三醇的维生素D。这与骨骼中的钙密度增加以及甲状旁腺激素（PTH）有关。当肾功能衰竭开始时，骨化三醇的量显著减少，因此钙在骨骼中的保留和吸收受到严重影响。因此，骨骼就会变弱。这种情况不显示任何体征或症状，通常被称为“沉默的瘸子”。肾佝偻病也是儿童肾功能衰竭的严重后果之一。

结论

肾功能衰竭一词是指肾脏无法执行排泄功能，这导致血液中保留含氮废物。肾衰竭分为急性和慢性肾功能衰竭。当患者需要肾脏替代治疗（ESRD）时，就会出现终末期肾病。

肾衰竭通常由致力于维持肾功能的医疗保健专家组成的跨专业团队进行管理。肾衰竭的发病率和死亡率很高，每年给医疗保健系统造成数十亿美元的损失。

在监测肾功能衰竭患者时，护士应注意他们的尿量、钾水平、血糖和肌酐水平。血压和血糖控制对于预防肾脏疾病至关重要。护士应定期监测所有糖尿病患者的肾功能，如果病情恶化，应将其送往肾脏科医生处。

药剂师应强调药物依从性在高血压管理中的意义。应密切监测这些患者，以确保他们的肾功能不会恶化。最后，应告知患者良好的食物、运动、戒烟和戒酒。如果肾脏疾病没有得到适当控制，它可能会发展为完全性肾功能衰竭，需要进行透析。