多达60% 的人在有生之年会经历流鼻血（鼻出血），无论是自发的还是非自发的，大约 6% 的人需要医疗救治。
鼻血的医学术语（鼻出血）
鼻出血的定义
鼻出血定义为鼻腔和/或鼻咽出血，可分为前部出血和后部出血。
在急诊室或初级保健中最常见的耳、鼻和喉咙 （ENT） 问题之一是鼻出血（鼻血）。
它很少致命，但可能会引起很大的担忧，特别是在孩子年幼时的父母。大多数流鼻血是无害的、自我限制的和自发的，但其他可能反复发作。还存在许多不寻常的原因。
有五条经命名的血管，其末端分支供给鼻腔：
- 筛前动脉
- 筛后动脉
- 蝶腭动脉
- 腭大动脉
- 上唇动脉
克氏静脉丛是由前鼻中隔动脉对应的五条静脉汇合区形成的。这位于鼻腔入口附近，因此容易受到极端的高温和低温以及高湿度和低湿度的影响，很容易受到创伤。
由于这个区域鼻中隔上方的粘膜非常薄，因此它为鼻出血的大多数部位。后鼻腔或上鼻腔的动脉很少出血，导致“后部”鼻出血。
这在抗凝血者、高血压患者和有潜在血液疾病或血管异常的人中尤为普遍。治疗将由出血程度和患者的其他医疗问题决定。
病理生理学
出血通常发生在粘膜受损时，暴露出动脉，然后破裂。
超过90%的出血发生在前区，起源于利特氏区，那里的克氏静脉丛发育在隔膜上。克氏静脉丛是来自ICA（筛前动脉和筛后动脉）和ECA（蝶腭动脉和上颌内动脉）的血管的交汇点。
这些毛细血管或静脉出血不是从动脉来源大量泵血，而是产生连续的渗出。前区出血也可以在下鼻甲之前之前开始。
后鼻腔出血发生在鼻腔后面更远的地方，往往更多，并经常是动脉起源（例如，从后鼻腔或鼻咽的蝶腭动脉分支）。后部来源会增加气道损伤、吸血和控制出血困难的风险。
鼻出血的风险因素
鼻出血的发生有多种危险因素，可以影响任何年龄组，但老年人口与其相关的发病率往往需要更密集的强化治疗和随后的护理。这种情况最常影响2至10岁的儿童和50至80岁的老年人。
是什么原因导致流鼻血？
鼻出血有两种病因：局部和全身。此外，随着患者的年龄增长，最常见的鼻出血原因也各不相同。然而，跨病因的一个一致性是，在整个冬季，鼻出血变得更加常见。
湿度和温度的降低抑制了鼻腔的湿化。鼻黏膜局部伤口愈合较差，因此更容易出血。
局部原因：
- 手指操作
- 外伤
- 慢性鼻插管的使用
- 鼻中隔偏曲
系统原因：
- 高血压
- 血管畸形
- 酒精中毒
- 凝血疾病（血管性血友病，血友病）
血友病A、血友病B和血管性血友病是与鼻出血有关的最普遍的遗传性出血性疾病。血友病A和B是由因子VIII和因子IX的缺乏引起的，这两者都是凝血级联反应的基本组成部分。
血管性血友病是由von Willebrand因子的定性或定量缺陷引起的，von Willebrand因子是第VIII因子正常运作所需的糖蛋白。这些疾病以与性别有关的方式遗传的：只有男性才会受到影响。
对这些疾病进行术前检查，有可能在手术中挽救患者的生命。在这些情况下，去氨加压素和低温沉淀剂既可用于预防，也可用于治疗。
环境因素：
- 过敏
- 环境干燥（冬季更常见）
药物：
- 非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生、阿司匹林）
- 抗凝剂（华法林）
- 血小板聚合抑制剂（氯吡格雷）
- 局部鼻类固醇喷雾剂
- 补充/替代药物（维生素E、银杏、人参）
- 非法药物（可卡因）
鼻子是面部的一个突出特征，对颅面部损伤非常敏感。根据Japhet等人的研究（2011年），大多数创伤鼻出血患者都是道路交通伤害的受害者。
创伤是鼻出血的最常见原因，这在一定程度上可以解释男性出现这种问题的频率。根据Japhet等人的研究（2011年），男性在寻求经济活动的道路上比例过高，从而使他们更容易发生此类事故。研究中道路交通事故造成的创伤性鼻出血的高发，要求采取紧急预防措施，以减少道路交通事故的发生，以减少该地区发生创伤性鼻出血发生率。
虽然鼻出血是一个常见的自发问题，但应始终考虑异常的病因，如肿瘤或血管畸形，特别是当伴随症状，如单边鼻塞、不适、或其他颅神经损伤存在时。
血管和心血管疾病，如充血性心力衰竭、动脉硬化和胶原蛋白异常，也可能是导致鼻出血的因素。众所周知，遗传性出血性毛细血管扩张症和鼻出血之间的关联已经确定。
遗传性出血性毛细血管扩张症，或Osler-Rendu-Weber病，具有不完全外显的常染色体显性遗传模式。其呈现症状通常是鼻粘膜毛细血管扩张的鼻出血。涉及生长因子β的基因突变导致脆弱的、易受伤的血管弹性组织和平滑肌缺乏。
高血压和鼻出血
高血压和鼻出血之间的联系经常被误解。鼻出血患者经常有高血压。鼻出血在高血压患者中更为普遍，可能是由于长期疾病引起的血管脆弱性。
然而，高血压很少是鼻出血的直接原因。鼻出血和随之而来的焦虑更有可能诱发血压的突然升高。作为降低血压的主要方法，治疗应侧重于控制出血和减少焦虑为重点。
百日咳或囊性纤维症患者过度咳嗽会导致鼻静脉高压。
流鼻血和头痛
头痛、鼻出血或经常提到的流鼻血。鼻出血是由鼻子内的血管破裂或断裂引起的。流鼻血的头痛可能表明有小问题，如花粉热，或更严重的东西，如贫血或低红细胞计数。
流行病学
在美国240万例死亡中，只有4例是流鼻血造成的。大约60%的人在人生的某个时刻流过鼻血，只有10%的流鼻血严重到需要治疗/医疗干预的程度。在2至10岁的青少年和50至80岁的老年人中，流鼻血更为常见。
流鼻血的病理生理学
鼻粘膜内血动脉破裂导致流鼻血。破裂可以自发发生，由于创伤或某些药物的使用，或由于各种合并症或癌症。患者血压的升高可能会延长发作时间。抗凝药物和凝血问题可能会延长出血时间。
大多数流鼻血发生在鼻子的前部（克氏静脉丛），在彻底的鼻腔检查中通常可以看到病因血管。
后鼻出血是一种从后鼻腔或上鼻腔出血。这通常被认为是由鼻咽静脉丛出血引起的，该神经丛由蝶腭动脉和筛后动脉的后支和上端分支组成。
这些有时很难处理，其特点是从两个鼻孔或鼻咽出血，在那里它被吞咽或呕吐，导致咳血。由于控制出血的难度增加，它可能导致更多的血液流入后咽，并增加呼吸道阻塞或吸入的风险。
鼻出血的类型
鼻出血有两种类型：前部出血（更常见）和后部出血（不太常见，但更可能需要医疗救治）
前鼻出血（前鼻流鼻血）
大多数鼻出血发生在鼻子的前部（克氏静脉丛），在仔细的鼻腔检查中通常可以发现病因血管。鼻出血在儿科人群中最常见，仅次于手指创伤。
手指对克氏静脉丛的刺激是儿童前中隔鼻出血的一个很常见的来源，尤其是在冬季。
前部鼻出血（前部流鼻血）的原因包括：
- 鼻腔局部喷雾剂使用不当，导致鼻中隔粘膜上皮反复受到内侧喷雾剂的损伤，可导致间歇性鼻出血。
- 来自异物的创伤会引起鼻出血。
- 鼻漏也可能在相关异物反应或感染中继发。
- 术后鼻出血是一种常见的现象，通常可以适应基本治疗。
- 最后，鼻管的使用会导致继发性鼻出血，这是由于局部刺激以及鼻干燥的影响。
- 鼻中隔偏曲、骨刺和骨折是鼻部潜在的解剖畸形，可使患者易患鼻出血。
- 鼻腔内任何形式的炎症或肉芽肿疾病都可能导致出血。常见例子包括细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉、韦格纳肉芽肿、结核病和结肠病。
最后，应怀疑鼻内肿瘤/血管畸形涉及复发性鼻出血，特别是那些原因不明的鼻出血。最初表现为鼻出血的鼻内肿块有内翻性乳头状瘤、血管纤维瘤、动脉瘤、脑膨出、血管瘤、腺癌和嗅神经母细胞瘤。
后鼻出血（后鼻流鼻血）
后鼻腔或上鼻腔出血通常被称为后鼻出血。 这通常被认为是由于鼻咽静脉丛出血，该神经丛是蝶腭动脉和筛后动脉的后支和上支。
后鼻出血的症状可能包括：
- 通常难以控制。
- 与两个鼻孔或进入鼻咽的出血有关。
- 吞咽或咳嗽，呈现为咳血。
- 可以产生更多的血液流入后咽。
- 由于控制出血的难度增加，发生气道损伤或吸入的风险较高。
怀孕期间鼻出血
孕妇更容易流鼻血，因为血液量增加，这可能导致鼻动脉破裂。怀孕有很多奇怪的副作用，包括流鼻血。每五个患者中就有一个在怀孕期间流鼻血（鼻出血），而没有怀孕的妇女中只有6%的人没有流鼻血。
儿童鼻出血
干燥的空气、挖鼻孔、鼻过敏或其他刺激鼻子前部脆弱血管的因素导致大多数儿童流鼻血。如果孩子经常流鼻血或最近开始服用新药，家长应联系医生或儿科医生。
睡觉时流鼻血
睡眠期间流鼻血的原因与白天导致鼻腔出血的原因相同：干燥空气、过敏、感冒和其他上呼吸道疾病产生的鼻膜干燥，这些疾病会破坏鼻腔脆弱的鼻膜。
鼻出血的诊断
在治疗中，区分前部和后部是至关重要的。使用鼻镜和光源的直接视觉可用于诊断前部出血。局部喷洒麻醉剂和肾上腺素可能有助于血管收缩，以止血和帮助确定病因。
通常，后部出血是在所有其他减少前部出血的尝试失败后诊断出来的。后部出血的临床特征是在没有可识别的前部来源的情况下，活动性出血进入后部咽部；高流量的后部出血可能导致血从两个鼻孔流出。
如有必要，可以进行全血细胞计数（CBC）、血型和交叉配型以及凝血等实验室检查：然而，这不应该延迟对活动性出血的治疗。X 射线和计算机断层扫描等成像模式在治疗紧急或紧迫的活动性鼻出血方面没有任何作用。
如果怀疑有出血问题，出血时间是一个有用的筛查测试。如果患者服用华法林或怀疑有肝病，请获取国际正常化比率 （INR）/凝血酶原时间 （PT）。根据需要，获取活化部分凝血活酶时间 （aPTT）。
在大多数情况下，用定向良好的光源、鼻镜和鼻腔吸引器进行直接可视化检查就足以进行目测评估。然而，计算机断层扫描（CT）扫描、磁共振成像（MRI）或两者兼用，可以建议检查手术解剖学和检测鼻窦炎、异物和肿瘤的存在和程度。如果怀疑肿瘤是出血的来源，可以进行鼻咽镜检查。
如何阻止流鼻血？
从初步检查开始，解决气道问题，确保它是开放的。接下来，寻找血液动力学改变的迹象。在有明显出血的患者中，进行大孔静脉注射和实验室检查。如果药物使用有问题，根据需要逆转血液凝结。
所有中度至重度鼻出血的患者应接受两条大孔静脉输液和一次晶体输液。监测氧气和血液动力学稳定性至关重要。
鼻出血的治疗在一句古老的格言中进行了很好的总结：救活病人，确立出血部位，止血，治疗鼻出血的原因。
药物治疗、保守疗法、手术治疗和动脉栓塞是治疗鼻出血的四种方案。
非手术方法
据报道，在80-90%以上的病例中，非手术方法可以止血。前部出血的治疗可以直接按压至少10分钟。
让患者通过在软骨端(而不是在骨区)上按压鼻子几分钟来持续直接施压，试图控制出血。
- 严重流鼻血：
与活动性严重鼻出血的病人打交道可能是血腥的。控制大多数鼻出血的关键是找到出血的部位，用硝酸银或双极透热来烧灼出血。
治疗目标包括止血、住院时间短、低并发症和治疗方法的成本效益。
前鼻腔填塞纱布手套指填塞是最常的治疗方式。
如果这是无效的，可以使用血管收缩剂，如羟甲唑啉或血栓性泡沫或凝胶。
灼伤和鼻腔填塞是保守治疗的例子。鼻腔烧灼可以通过化学和热灼烧两种方法进行。化学烧灼采用硝酸银的局部应用，而热烧灼剂采用博威电灼术。
如果出血位置是前部，因此可见，可以在床边或在临床环境下进行烧灼，然后使用足够的表面麻醉剂。更多的后部可能需要全身麻醉和使用手术室。
前鼻塞或后鼻塞用于鼻腔填塞。当内科治疗和烧灼失败时，在确定前鼻腔出血后，使用前鼻塞。填充剂是根据医生的喜好和患者的舒适程度来选择的。所有填充剂应涂上抗生素软膏，并对出血部位施加足够的压力。
为预防毒性休克综合征和其他相关疾病，填充剂应放置不超过5天。只要填充剂在鼻子里，就应该口服抗生素。当放置前鼻塞时，鼻出血应停止，口咽后段不应有活动性出血。前部填充剂植入成功后，患者可出院回家，并在门诊安全检查。
外科治疗
鼻出血的手术治疗在很大程度上被动脉栓塞的使用所取代。对于内科和保守治疗无效的出血，采用的方法包括上颌内动脉(IMA)、筛前动脉和颈外动脉结扎术。
动脉栓塞术
介入放射科医生进行的动脉栓塞是一种相对较新的技术，用于栓塞内上颌内动脉远端分支（IMA）。根据局部麻醉，进行诊断性血管造影以评估血管解剖。
诊断血管造影用于评估血管解剖学。大量出血会以腮红出现，并且可以选择性地进行栓塞术。一过性偏瘫、面部瘫痪、失明、鼻小柱坏死、中风和死亡都是可能的后果，但当手术由熟练的外科医生进行时，这些并不常见。
最后，一个普遍规则是，栓塞越近，栓塞后出现问题的可能性就越大。
- 动脉结扎术
需要结扎的确切血管由鼻出血的位置决定。一般来说，结扎离出血部位越近，手术越成功。当患者接受局部或全身麻醉时，可以结扎颈外动脉（ECA）。由于操作位置较远，上颌内动脉结扎术的成功率高于ECA结扎术。
考虑结扎筛前动脉或筛后动脉，如果鼻穹隆高位出血，考虑结扎两者。使用外筛窦切除术切开进入这些动脉。
鉴别诊断
- 鼻肿瘤
- 弥散性血管内凝血
- 血友病
- 血管性血友病
- 鼻炎
- 鼻腔内异物
- 药物毒性（华法林、非甾体抗炎药）
术后和康复护理
一旦出血停止，至关重要的是，计划在一周内与普通护理医生或耳鼻喉科医生进行后续预约。如果填充剂已经完成，则必须在拆卸前 3-5 天内不受干扰。
为了避免中毒性休克综合征，患者应开始使用抗葡萄球菌药物。出院前，必须解决潜在原因（严格的血压管理，目标为SBP为120毫米汞柱，任何凝血障碍的逆转等），患者应在两个鼻孔中涂上局部鼻盐水，以保持鼻包湿润并能够取出。
预后
对大多数人来说，鼻出血只是一种烦恼。然而，这种情况有时可能是致命的，特别是在老年人和那些有潜在健康问题的人身上。幸运的是，死亡是罕见的，通常是由低血糖相关的并发症，如严重出血或潜在的疾病条件引起的。
总体而言，预后良好，但各有不同：然而，如果治疗得当，预后是好的。如果提供足够的支持性护理并解决潜在的医疗问题，大多数患者不太可能再次出血。其他人可能会得到轻微的复发，自行解决或适度的自我治疗。少数患者可能需要重新填充或更严格的治疗。
鼻出血预防
如何防止流鼻血
- 保持鼻子内侧湿润。干燥会导致流鼻血。
- 使用盐水鼻腔产品。鼻孔喷雾有助于保持鼻子内侧湿润。
- 别抽烟
- 别挖鼻子
- 不要经常使用感冒和过敏药物。
结论
鼻出血是耳鼻喉科医生经常遇到的问题。绝大多数情况都很容易处理，但有些可能是致命的。了解血管解剖学对于确定出血部位至关重要。一旦确定位置，可以开始适当的药用、保守或手术治疗。
如果在急诊科(ED)控制出血，维持血流动力学稳定至少一小时，并且所有影响变量都经过医学调整，前鼻出血患者就可以被缓解。在一个星期内，他们应该去看耳鼻喉科医生或他们的初级保健医生，他们应该开始使用鼻盐水一天三次。
如果使用不可生物降解的填充物，患者应在三到五天内返回急诊科或耳鼻喉科取出填充物。如果患者，甚至儿童，需要后填塞，住院是必要的，以监测问题，特别是心律失常。所有的抗凝剂最好都要停用，但如果不可行，应撤销或停用它们，以获得最低的耐受量。
使用局部盐水喷雾剂或软膏到鼻粘膜，以促进鼻粘膜保湿，可以帮助避免复发的鼻出血。还应鼓励患者避免在出院后吃热餐、剧烈活动、擤鼻涕或用手指挖鼻孔。