胸廓成形术
被称为胸廓成形术的手术历来用于治疗脊柱畸形，同时也增强了后胸壁的美观性。脊柱后部和前部手术都可能包括胸廓成形术。该方法还应用于矫正没有脊柱融合的肋骨驼峰畸形，以及矫正已经进行脊柱融合的脊柱中残留的胸壁变形。在大多数轻度至中度畸形患者中，由于椎弓根螺钉固定术与直接脊柱旋转手术相结合的成功，胸廓成形术的使用已显着减少。随着外科医生意识到他们有效修复畸形的能力，他们决定没有必要穿透胸壁的额外手术风险和潜在的肺功能影响。
有趣的是，肋骨头切除术作为儿科患者椎弓根减影截骨术或柱切除术方法的一部分变得更加流行，因为外科医生由于担心胸壁侵犯导致肺功能下降而放弃了胸廓成形术和前路手术。在治疗特发性患者的严重异常时，外科医生可以通过将胸廓成形术与牵引和直接椎弓根螺钉操作相结合来获得出色的三维矫正。外科医生可以使用凸胸和凹胸成形术作为有用的工具，在畸形矫正过程中根据需要调动脊柱。
什么是胸廓成形术
术语胸廓成形术 （TPL）是指一系列旨在减少半胸体积的手术。这是通过切除许多肋骨来实现的，这会导致胸壁塌陷和顶叶粘附在内脏或纵隔胸膜上。这些技术已被用于治疗肺切除术后脓胸，消除覆盖无法扩张的肺的脓毒性胸膜腔，压缩空洞性肺结核，并在肺切除后残余肺不能充分扩张时最小化胸膜间隙。
开胸术与胸廓成形术
开胸术是一种用于打开胸部胸膜区域的外科技术。为了进入胸部器官，最常见的是心脏、肺或食道，或胸主动脉或前脊柱，它由外科医生（在某些情况下，急诊医生 或护理人员）进行。 胸腔引流术是在胸壁上开一个小切口，使引流孔保持开放。它最常用于治疗气胸。
胸廓成形术适应症
TPL是一种适用于肺上部空腔的手术，通常是下叶的上部和上叶的顶端和后部。椎旁沟中的大腔和位于肺顶点内侧的大腔是TPL塌陷的挑战。TPL经常不能密封直径小于5厘米的空腔，并且也经常对由于部分支气管阻塞（张力腔）而膨胀的空腔没有反应。排除TPL的另一种疾病是结核性支气管扩张症。虽然很少这样做，但如果每侧仅涉及三到五根肋骨，则可能实现双侧 TPL。亚历山大报告说，93%的幸存者死亡率为10%，空洞关闭。
自从开发用于未扩张肺的去皮质术、用于治疗脓胸和支气管胸膜瘘的胸内肌瓣转位术以及用于结核病的抗生素治疗和肺切除术以来，TPL的适应症已显着降低。然而，这些方法可能行不通。例如，如果肺是纤维化且不可扩张的，则去皮质术将失败。TPL可以为具有挑战性的问题提供直接的一级解决方案。当已对晚期肺癌进行肺切除术并发支气管胸膜瘘或脓胸时，必须考虑肌肉瓣手术和 TPL 之间的决定。对于长期前景不佳的患者，单期 TPL 可能比多期肌瓣手术和延长住院时间更有益。
壁胸膜必须薄且灵活，常规胸膜外 TPL 才能有效消除胸膜间隙。在早期支气管胸膜瘘（BPF）和脓胸的治疗中，这不是一个相关的问题。无论慢性脓胸的引流情况如何，由于顶胸膜变得太厚和僵硬，因此不可能消除空间。结果，TPL演变成Grow，Kergin和Andrews的修改。
胸廓成形术准备
当术前选择使用该技术时，胸廓成形术最有效地进行。在决定是否采用该方法之前，外科医生可以在手术室修复异常后评估剩余的胸壁轮廓。使用原位仪器时，执行过程更具挑战性，并且会损失较大初级曲线校正的次级增益。此外，在手术前与患者家属一起检查该技术的使用至关重要。患者应检查该方法所需的额外手术和任何潜在的副作用。重要的是要提到肺功能可能暂时下降 。 当患者消息灵通时，外科医生通常会很好地了解患者对手术结果的期望，这有助于决策。出乎意料的是，如果外科医生认为胸廓成形术可以显着改善胸壁轮廓，许多患者会选择继续使用胸廓成形术技术。这是因为使用椎弓根螺钉结构获得的出色放射成像结果并不总是与患者对其胸壁形状的满意度相对应。
在治疗异常时，胸廓成形术应计划针对最靠近畸形顶点的最突出肋骨的区域。可以去除顶端5根肋骨的小块，这显着改善了胸壁的形状。第十根肋骨通常是去除的最低肋骨。由于它们的自然活动性和与大多数异常顶点的距离，在第 11 或第 12 肋骨上进行胸廓成形术的改善较少。此外，在坐在硬背学校椅子上的青少年中，如果胸廓成形术在第 9 根肋骨终止，第 10 根肋骨可能会突出并变得不舒服的突出。
外科医生需要准备胸管并告知家人这种可能性。即使切除术位于胸膜外，局部后血肿也可穿过胸膜并引起大量积液，可能需要在手术后几天插入胸管。当胸管安装延迟时，患者的家人和外科医生都非常失望，这将延迟患者出院。
胸廓成形术
对脊柱进行彻底的骨膜下解剖，患者仰卧 。最明显的肋骨出现在畸形的凸侧，通常为四到五根肋骨。当近端肋骨节段被消除时，所有导致后突起的远端肋骨在临床上可能变得更加明显。覆盖竖脊肌和胸腰筋膜下方的平面是使用电灼术和钝性解剖术混合开发的。当存在桥接神经时，应谨慎保护它们。通过长肌（内侧）和髂肋肌（外侧） 之间的钝性解剖形成平面。通过这个肌肉平面可以看到肋骨突起的背尖。
为了切开骨膜，电烙术在突起的背顶端横向使用1厘米，在突起的背顶端内侧使用2至3厘米，与肋骨一致。使用干海绵或亚历山大解剖，骨膜沿颅骨和尾部方向剥离。该过程在肋骨的腹侧进行。为此，可以使用 Doyen 牵开器。下部神经血管束和腹侧胸膜需要格外小心。为避免意外损伤肋间神经血管束，在肋骨周围轻轻地将肋骨切割器从下部移动到上部。首先，进行侧肋切割。一旦肋骨被夹紧，就会进行内侧切口。
考虑到肋突起的顶点通常位于该关节的足够侧，因此无需干扰肋横关节。椎体脱旋后，胸廓成形术部位内侧的残余肋节很少变得明显。在此阶段，建议对胸廓成形术部位进行彻底检查。经常从肋骨切口末端发生的轻微松质骨出血通常可以忽略。当松质性骨出血变得广泛时，可以使用可吸收的骨蜡。应使用填塞或双相烧灼来控制血管出血。胸管用于治疗胸膜损伤。然而，胸管不是常规插入的。骨膜套筒使肋骨的末端暴露在外。然后将竖脊肌重新接近胸腰筋膜，随后 用尺寸为 0 的跑步、自锁、聚二恶烷酮缝合。您也可以使用运行 0 号的聚乳酸。在骨磨机中，肋骨段被分解并用作自体骨移植物。术后，不需要任何类型的矫形器。大约 3 个月后，通常会出现肋骨重建和重塑的影像学体征。
胸廓成形术后会发生什么
胸廓成形术后，您将在医院度过大约一周的时间。胸管 就位至少需要几天时间。您的医疗团队将激励您进行短暂的、有支撑的散步、咳嗽和使用诱发性肺活量计。您的团队将帮助你管理你的疼痛。您的医疗保健专业人员将告知您为诊断病情而进行 的任何胸廓成形术的结果，以及任何潜在的后续行动。
胸廓成形术恢复
手术后，您可以恢复正常的饮食习惯。为了防止便秘，您可能希望每天服用纤维补充剂。如果您的医生不建议您限制液体摄入量，您应该可以随心所欲地喝水。按照处方服用止痛药。不要屏住呼吸，因为这样做可能会导致 肺炎。胸廓成形术后，您将在医院停留大约一周。但是，完成此过程后，您可能会错过大约两个月的工作。您必须遵守医疗团队关于何时可以恢复 性 活动、举重和体育活动的指示。 当您在家时，您必须继续努力改善呼吸，这将需要深呼吸、咳嗽和使用诱发性肺活量计。此外，您的保健医生可以推荐手臂和肩部锻炼。
胸廓成形术并发症
胸廓成形术对肺功能的影响可能超出了本章前面介绍的范围，还包括其他几个解释清楚的潜在问题。最常见的术后后果之一是胸膜损伤。发病率一直估计在 5% 左右，但患者和技术相关因素总是会影响这一点。如果引起大面积胸膜破裂，不建议尝试修复。另一种方法是通过胸膜缺损插入胸管。血胸或 气胸 可能是由于胸膜损伤护理不当所致。
在愈合过程中检测到胸腔积液并不罕见。有时，这可能是手术期间遗漏的胸膜违规。它通常由广泛的胸膜刺激引起。在绝大多数病例中，放射学观察和临床相关性就足够了。然而，当积液变大时，可能需要胸腔穿刺术。如果胸腔穿刺术不能解决问题，建议插入胸管。
胸廓成形术后，肋间神经痛是可能的。虽然已经报告了更持久的症状，但它通常是暂时的。如果在暴露肋骨时保留骨膜并且仔细保护肋间神经血管束，则此问题应该不太常见。
胸廓成形术是否疼痛
毫无疑问，胸廓成形术很痛。这种不适可能会引起呼吸问题，最终可能导致肺炎或肺不张。您的医疗团队可能会使用几种方法来控制不适。这些可能包括服用口服止痛药、通过静脉注射止痛药或插入硬膜外导管等方法。这种不适可能会持续很长时间。开胸术后疼痛综合征是这方面的术语。
结论
多年来，胸廓成形术一直与脊柱侧弯手术结合使用，作为增强术后美学和自体骨移植来源的一种方式。脊柱侧弯外科医生现在能够实现更好的三维畸形矫正，这得益于脊柱器械（如节段椎弓根螺钉）和畸形矫正方法（如直接椎体脱旋）的改进，改善了美容效果。然而，通过尽量减少剩余的不对称后肋骨突出，胸廓成形术提供了显着的临床外观改善。胸廓成形术是否以临床上重要的方式影响肺功能仍有待商榷。