Деформации на челюстта

Преглед

Деформацията на челюстта е състояние, което засяга образуването, формата и размера на челюстта. Като цяло, аномалии в челюстта се появяват, когато има нарушение или недостатък в сливането на долночелюстните процеси. 

Мандибулата, повече от всяка друга кост в човешкия скелет, има най-различни типични аномалии в растежа. Това се дължи на вариации в сложния симетричен модел на растеж на мандибулата, тъй като това е единствената движеща се част от скелета на лицето, мандибулата по-специално играе важна роля във външния вид. 

Това оказва значително влияние върху способността на индивида да говори и дъвче, както и върху цялостните им естетически и изразителни черти на лицето. Ако има някакви аномалии в размера или позицията, максила ще се сблъска със същите проблеми. 

Какво представляват деформациите на челюстта?

Деформацията се описва като необичайна форма, обезобразяване или липса на естествено подреждане. Хората имат две челюсти, една горна и една долна.

Обезобразяването на едната или двете челюсти се нарича деформации на челюстта. Долната челюст е функционална единица, съставена от четири различни кости: дясната и лявата максила и дясната и лявата палатинна кост, като последната се отнася до участъците на тези кости, разположени под зигомата.

Клинично, горната челюст понякога е известна като "максила", което може да бъде объркващо, защото се отнася и до кост . Някои малформации на челюстта се развиват в утробата и са очевидни при раждането, докато другите се развиват по-късно в зряла възраст.

Те са причинени от различни фактори, включително: дефекти в генетиката, деформации, вътрематочни нарушения, инфекции, травми или неправилна функция.

Аномалиите на челюстта променят поне едно от геометричните свойства на челюстта:

• Големина 
• Положение
• Ориентация 
• Форма 
• Симетрия

Деформацията на челюстта може да бъде основният проблем за даден пациент или може да бъде вторична на заболяване, нараняване или функционално увреждане. 

Жена с фамилна анамнеза за долночелюстен прогнатизъм, която е развила състоянието по време на пубертета, е един пример за пациент, чийто основен проблем е деформация. 

Млад мъж с предна отворена захапка поради разрушаване на кондиларите, причинено от ювенилен артрит (заболяване), тийнейджър с ретрогнатия и лицева асиметрия, причинена от фрактура на кондилар и анкилоза на темпоромандибуларната става (TMJ) по време на детството (нараняване) и пациент с предна отворена захапка поради дишане през устата са примери за вторични деформации.

Класификация на деформациите на челюстта

Челюстните кости се класифицират като имащи шест геометрични атрибута: размер, позиция, ориентация, форма, симетрия и пълнота. Деформациите на челюстта се класифицират въз основа на атрибута, който засягат.

• Големина

Размерите на деформациите се появяват, когато челюстта е твърде голяма или твърде малка. Патологичното уголемяване се нарича хиперплазия, докато неуспехът да се постигне нормален размер се нарича хипоплазия.

Micrognathia е синоним на долночелюстна хипоплазия, докато макрогнатия е синоним на долночелюстна хиперплазия. 

Термините макрогения и микрогения също се отнасят до размера, като макрогения се отнася до голяма брадичка, а микрогения се отнася до малка брадичка.

• Положение

Анормални позиции на челюстта могат да бъдат намерени във всичките четири кардинални посоки. Прогнатизмът и ретрогнатизмът са предни задни позиции, които са ненормални.

Предната задна позиция обикновено се измерва по отношение на черепната основа. Когато челюстта е твърде далеч напред, тя се нарича прогнатизъм, когато е твърде назад се нарича ретрогнатизъм. 

Laterognathia е деформация, при която челюстта се измества от средната равнина в двете посоки в напречна посока. 

Вертикално, челюстта може да бъде твърде далеч надолу, което води до прекомерно изместване надолу или твърде далеч нагоре, което води до недостатъчно изместване надолу.

• Ориентация

Малротациите възникват, когато челюстта е ориентирана неправилно, оста, по която възниква ненормалното въртене, се използва за класифициране на тези неизправности. 

Челюстта се казва, че има необичайна стъпка, когато е малротирана около напречната ос на лицето, когато челюстта е малротирана около предната задна ос, тя има необичайно въртене, състояние, известно като не. И накрая, необичайно отклонение се случва, когато челюстта е неправилно завъртяна около вертикалната ос.

• Форма

Формата е геометрична характеристика на обект, която не е размер, позиция или ориентация. Изкривена челюст е тази, която има необичайна форма.

• Симетрия

Човешкото лице има симетрия в отражението около една равнина, медианата. 

Трябва да бъдат изпълнени две условия, за да съществува лицева симетрия. 

Първо, всяка единица на лицето трябва да бъде симетрична, състояние, известно като симетрия на обекта. 

Второ, всяка единица трябва да бъде симетрично подравнена към средната равнина, която е известна като симетрично подравняване. 

Челюстите могат да развият деформации на симетрията в резултат на асиметрия на обекта или неправилно подравняване. 

Мандибуларната асиметрия и максиларната асиметрия се отнасят до аномалии в симетрията на обекта, докато асиметричното подравняване се отнася до необичайно подравняване, което причинява асиметрия.

• Пълнотата

Терминът "пълнота" се отнася до пълнотата на челюстта. Челюстта може да бъде непълна, защото един от нейните процеси не се е развил напълно, като агенеза на долночелюстния кондиларен процес, който може да се види при хемифациална микрозомия. Пълнотата също може да се провали поради ембриологични процеси в челюстта, които не успяват да се слеят или придобит дефект.

Често се свързват деформации на челюстта от различни видове (размер, позиция, ориентация, форма, симетрия и пълнота). Асиметричното подравняване, например, не може да възникне при липса на поне една друга деформация.

Какъв е ефектът от деформациите на челюстта върху зъбите?

Деформациите на челюстта също могат да засегнат зъбите. Малоклузия може да възникне, когато един или повече зъби в зъбната дъга са неправилно подравнени или когато горните и долните зъбни арки не са координирани.

Деформацията в зъбната дъга може да повлияе на подравняването, изравняването или разстоянието между зъбите. Подреждането на зъбите в арка се нарича подравняване.

Резните ръбове на резците и букално-куспалните хребети на кучетата, премоларите и кътниците образуват арка в идеално подравняване.

• Денталното изместване, зъбните наклони и зъбните ротации могат да причинят несъответствие. 
• Зъбът се премества физически извън арката по време на преместване.
• Зъбът е необичайно наклонен при преобръщане.
• Зъбът е неправилно подравнен при ротации поради необичайно въртене около дългата му ос.
• Когато зъбът е инфраоклузия или супраоклузия, той се намира под или над оклузалната си равнина.
• Денталното изравняване се преценява за цялата зъбна дъга чрез измерване на кривата на Spee. 

Върховете на всички зъби трябва да изписват или плоска равнина, или извита равнина с лека вдлъбнатина нагоре от централния резец до последния кътник. Дълбока или обратна крива на Spee може да бъде причинена от зъбна деформация. Когато върховете на зъбите проследяват равнина с остра кривина нагоре, кривата на Spee е дълбока. Когато кривината на равнината е вдлъбната надолу, кривата е обърната. Зъбите в зъбната арка трябва да бъдат нормално разположени; т.е. съседните зъби трябва да се докосват без струпване. Когато съществуват диастеми или арката не може да побере зъбите, разстоянието е необичайно. Прекомерното зъбно разстояние е първото условие, а струпването на зъби е второто.  Освен това, зъбни деформации могат да възникнат, когато горните и долните арки не са в синхрон. Не е достатъчно горните и долните зъби да бъдат подредени в арка, за да се получи нормална оклузия.  Позицията, формата и размерът на зъбите на горните и долните зъбни арки също трябва да бъдат координирани. Малоклузията се причинява от несъгласувани позиции на зъбната дъга. Това несъответствие може да възникне и в трите кардинални равнини: предно-задна, вертикална и напречна. 

И накрая, може да възникне напречно несъответствие между максиларните и долночелюстните зъбни арки. Букалните върхове на максиларните задни зъби обикновено са странични на тези на долночелюстните зъби. 

Задна кръстосана захапка се случва, когато се случи обратното. В тежки случаи всички долни зъби могат да бъдат хванати в горните зъби, състояние, известно като ухапване от Броуди. За разлика от това, ножичната захапка се появява, когато горните зъби са вътре в долните зъби. 

Симптоми на деформации на челюстта

Човек с деформирана челюст страда както физически, така и психологически. Дори когато не се използва, той нарушава храненето, дишането, съня, говоренето и движението на челюстта. Тези проблеми се различават в зависимост от вида на разстройството, прага на болката и възрастта на пациента и тежестта на разстройството. 

Лекарите и експертите в тази област, от друга страна, са идентифицирали три значими нарушения, които са описани по-долу:

• Трудност при дъвчене

Аномалиите на челюстта причиняват горната и долната челюст да не се припокриват правилно при дъвчене на храна, което води до болка и дискомфорт, както и непълно дъвчене, което може да доведе до различни храносмилателни проблеми и други заболявания.

• Нарушено дишане

Пациентите с аномалии на челюстта дишат през устата си, което причинява здравословни проблеми, тъй като носното дишане премахва значително количество замърсяване на въздуха. Дишането през устата причинява различни проблеми с челюстта, включително малката челюст, описана другаде в този раздел.

• Необичаен външен вид

Пациентите с аномалии на челюстта имат най-видими деформации на лицето. Малоклузиите обикновено се появяват в ранна възраст при бебета, които са използвали биберони за продължителен период от време или които са свикнали да смучат палеца. 

Не само, че деформира лицето, но и причинява срамежливост и липса на самочувствие.

Управление на деформациите на челюстта

Различни операции могат да се използват за коригиране на деформации на челюстта. Ортогнатичната хирургия или разсейващата остеогенеза може да се използва за коригиране на размера на челюстта, позицията, ориентацията, формата или симетричните деформации. Деформациите за пълнота на челюстта налагат реконструктивна хирургия.

Планиране на ортогнатична хирургия

Терминът ортогнатичен е сложна дума, която означава "права челюст". В резултат на това ортогнатичната хирургия се отнася до операция за изправяне на челюстта. Това води до отстраняване на челюстта и преместване на поне един от нейните сегменти.

Предхирургичната ортодонтия, хирургията и постхирургичната ортодонтия са трите отделни етапа на ортогнатичното хирургично лечение.

Ортодонтът подравнява и изравнява зъбите, премахва нежеланите компенсации и координира зъбните арки в първия етап. Хирургията се извършва във втория етап. Ортодонтът завършва ортодонтските движения в последния етап.

Планирането на лечението е процес на определяне на спецификата на лечението. Формалното планиране на лечението се изисква два пъти, веднъж преди ортодонтското лечение (първоначалния план за лечение) и веднъж преди операцията.

• Първоначален план за лечение

Преди започване на ортодонтско лечение е завършен първоначалният план за лечение. Основната цел на предварителното планиране е да се създаде ортодонтски план.  Предварителният хирургичен план трябва да бъде съгласуван от ортодонта и хирурга. Този план е от решаващо значение, защото влияе върху важни ортодонтски решения като зъбни екстракции, отстраняване на зъбни компенсации и създаване на междузъбни пространства за остеотомии.

• План за хирургично лечение

Преди да може да се насрочи операция, хирургът трябва да определи дали пациентът е готов.

Това включва потвърждаване, че предхирургичните ортодонтски цели са изпълнени и че здравето на пациента е оптимизирано, за да се осигури възможно най-нисък хирургичен риск. Хирурзите получават прогрес-дентални модели, за да гарантират, че предхирургичните ортодонтски цели са изпълнени.

Те ръчно артикулират моделите в клас I оклузия, за да осигурят правилна оклузия. Когато са изпълнени следните условия, може да се постигне добра оклузия:

• Стоматологичните ползи вече не са налични.
• Зъбите са правилно подравнени, което води до гладка арка.
• Горните и долните зъбни арки са с еднаква форма и размер.
• Прилежащите маргинални хребети са изравнени.
• Междупроксималните пространства са затворени.
• Кривата на Шпее е плоска или минимална.
• Лабиолингвалният наклон на задните зъби е нормален.
• Нормален рез overjet и overbite
• Оклузалните контакти са максимални, тъй като са разгледани несъответствията в размера на зъбите (Болтън).

Пациентът е готов за операция, ако се наблюдава добра интеркуспация и рисковете от операцията са приемливи. Поради наличието на апикална базова деформация, доброто интеркуспиране не винаги е възможно. 

Апикалната основа е част от челюстната кост, която се намира около върховете на зъбите и определя позицията на зъбните корени. Максимална интеркуспация не може да се постигне, когато апикалните основи са деформирани, защото зъбните корени не трябва да се преместват извън костта. 

Например, въпреки адекватната предоперативна ортодонтия, когато максиларната апикална основа е тясна, задните зъби ще се окажат в кръстосана захапка. В такива случаи максила трябва да бъде сегментирана (разделена на два или повече зъбоносни костни сегмента), за да бъде разширена.

Ако доброто интеркуспиране не е възможно поради проблем с апикалната база, хирургът трябва да сегментира зъбните модели, за да види дали е възможна добра оклузия.  Когато денталните модели се нарязват на сегменти, всяко парче се съчленява ръчно в оклузия, преди да бъде сглобено отново и залепено. Ако хирургът потвърди, че операцията може да се извърши безопасно на пациента, той или тя се счита за готов за операция.

Моделиране

По време на фазата на моделиране се създава 3D виртуален модел на краниофациалния комплекс. Този модел трябва да включва:

1. Имат центрична мандибула, точно изобразяват скелета, зъбите и лицевата мека тъкан, 
2. Имайте правилна референтна рамка

CASS 3D виртуалните модели трябва да включват мандибула в центрична връзка.

Центричната връзка (CR) се отнася до позицията на кондилите в гленоидната ямка.

Това е важна референтна позиция в ортогнатичната хирургия, тъй като е единствената възпроизводима независима от зъбите мандибуларна позиция. Освен това, кондилите могат да се въртят на около 20 градуса около ос, която преминава близо до центъра на двата кондилата в това положение. 

Авторотацията е въртенето на мандибулата около оста на пантата.

• Планиране

Хирургията в CASS се планира с помощта на VTO подход, което означава, че операцията се симулира до постигане на желания краен резултат. Хирургичната симулация се извършва на триизмерни композитни модели с помощта на специализиран софтуер. Тези програми могат да правят три основни неща: рязане и преместване на кости, артикулирани зъби и морфиране на меките тъкани. 

• Рязане и преместване на кости

Компютърна операция, която симулира остеотомия, е известна като рязане на кости. Като режещ инструмент може да бъде избрана проста равнина или триизмерен масив от съседни равнини.  

Позицията, ориентацията, размерът и дебелината са регулируеми и в двата варианта. Операторът прави разрез, като първо поставя режещия инструмент в планираната остеотомия и след това активира командата за рязане. 

Тази операция разделя обект на два нови обекта, които могат да бъдат диференцирани чрез преоцветяване или преименуване. Когато костите се движат, те претърпяват два вида трансформации: превод и въртене. 

• Преводът се отнася до движение без въртене (плъзгане)
• Въртенето се отнася до завъртане на точка.

И двата вида трансформации са необходими по време на планирането. 

Преводът може да се извърши по посока на осите на координатната система, докато въртенето може да се извърши около всяка опорна точка.  Софтуерът позволява на потребителя да изберете центъра на въртене.

• Артикулиране на зъбите

Традиционното планиране включва ръчно артикулиращи каменни дентални модели за определяне на крайната оклузия. Тази маневра е бърза и надеждна, ранните контакти лесно се идентифицират, което прави оклузалните корекции по-лесни. Въпреки това, установяването на окончателна оклузия дигитално е трудно. 

Горните и долните цифрови дентални модели са припокриващи се изображения. Освен това няма тактилно усещане в CASS, нито има ограничения за сблъсък в реално време. Поради тези фактори поставянето на два зъбни модела в оклузия отнема време. Окончателната оклузия се установява за първи път върху каменни модели в настоящата CASS рутина.

След това моделите се сканират в крайна оклузия, за да се създаде цифрово-окончателен-оклузионен шаблон. Този шаблон е компютърно генериран обект, който изобразява горните и долните зъби в крайната им оклузия.

Тя е разделена на две части: 

1. Горна част (горни зъби) 
2. Дъно (долни зъби). 

Веднъж създаден, шаблонът се импортира в софтуера CASS и се използва за подравняване на челюстите на композитния модел в крайна оклузия. Подравняването е двуетапна процедура.  Шаблонът първо се подравнява с една от челюстите. След това другата челюст се подравнява с шаблона.  

Горните и долните зъби са в крайна оклузия, както в шаблона; Подравняването на една част от шаблона към една челюст и след това противоположната челюст на шаблона автоматично поставя челюстите в крайна оклузия.

• Морфиране на меките тъкани

Настоящите софтуерни пакети могат да симулират промени в меките тъкани, причинени от движението на костни или денто-костни сегменти, и те използват различни стратегии за това. Методите за симулация трябва да бъдат точни и бързи. 

Постигането и на двете обаче е предизвикателство, защото тези характеристики са обратно свързани; колкото по-точен е моделът, толкова по-дълго време отнема подготовката и изпълнението.  Обвивката на лицевата мека тъкан е хетерогенна структура, съставена от различни видове тъкани, всяка със свои собствени механични свойства: кожа, мазнини, съединителна тъкан, мускули и лигавица. 

Освен това свойствата са сложни, защото са нелинейни и анизотропни.

• Алгоритми за планиране

Ортогнатичната хирургия се използва за коригиране на деформации в едната или двете челюсти. Операцията с една челюст е по-лесна за планиране от операцията с двойна челюст. Разделите, които следват, представят алгоритми за планиране на операция с една и двойна челюст, като се започне с най-простия сценарий и се премине към най-сложния.

• Максиларна хирургия с една челюст

Най-простата операция за планиране в CASS е едночелюстна максиларна хирургия, която се извършва, когато максила е деформирана, но мандибулата е нормална.

Планиращият ще вземе три решения в този сценарий: окончателна оклузия, вертикална максиларна позиция (т.е. позицията на горната зъбна средна точка) и оценка за определяне на необходимостта от допълнителна гениопластика.

• Едночелюстна мандибуларна хирургия

Следващата най-трудна процедура е мандибуларна хирургия с една челюст, която се извършва, когато долната челюст е деформирана, но максила е нормална.  Ако приемем, че включва остеотомии на долночелюстния рамус (сагитални, вертикални или обърнати L остеотомии).

Трябва да се вземат четири решения:

1. Окончателна оклузия,
2. Дясно проксимално подравняване на сегменти
3. Подравняване на левия проксимален сегмент
4. Окончателна симетрия.

• Двойна челюстна хирургия 

Когато и двете челюсти са деформирани или пролуката между челюстите е толкова голяма, че и двете челюсти трябва да бъдат преместени, дори ако едната е нормална, се налага операция на двойна челюст.  Операцията с двойна челюст е сложен, многоетапен процес.

Планирането без стратегия губи време, води до грешки и дава незадоволителни резултати.  Авторите са създали алгоритъм за планиране, който да подпомага хирурзите в този процес.

• Подготовка за изпълнение на плана

Планирането е безполезно, ако не може да се осъществи по време на операцията.  Крайната цел е да се постигне същият хирургичен резултат, както е планирано. Това се постига при ортогнатичната хирургия, когато костните сегменти са прецизно преместени на предвиденото им място.

За тази цел са разработени няколко процедури и уреди и всички те изискват подготовка преди операцията. Зъбните и незъбните подвижни костни сегменти могат да бъдат резултат от остеотомии на челюстта.  Местоположението на остеотомиите определя вида и броя на произведените сегменти.

При гениопластиката например се създава един подвижен недентатен сегмент.  Един дентатен сегмент се произвежда в стандартна остеотомия LeFort I. Три сегмента се създават в остеотомиите на долночелюстната рама: един дистален и два проксимален; дисталният е дентатен, но проксималните не са. 

Извод

Деформациите на челюстта са често срещано състояние, което може да варира от леки до тежки дефекти, които могат да бъдат хирургично коригирани. В някои случаи горната или долната челюст, или и двете, могат да растат твърде бавно или твърде бързо, което води до запушване или неправилно подравняване на зъбите по отношение на първите кътници.

Деформациите на челюстта могат да бъдат причинени от генетични фактори, травма и някои вродени дефекти, в допълнение към разликите в растежа между горната и долната челюст.