Trasplante de riñón

Visión general

El trasplante de riñón es el tratamiento preferido para un pequeño número de personas con insuficiencia renal en etapa terminal (ERT). El trasplante de riñón ha evolucionado de un experimento quirúrgico, de nefrología e inmunología al método elegido de terapia de reemplazo renal para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.

Para las personas con enfermedad renal en etapa terminal, el trasplante de riñón es con frecuencia la opción terapéutica elegida. En los últimos 50 años, el campo del trasplante de riñón se ha expandido enormemente. Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que se colocan en una lista de espera y finalmente reciben un trasplante de riñón tienen una tasa de supervivencia a largo plazo superior a la de aquellos que permanecen en diálisis.

¿Qué es el trasplante de riñón?

Una de las operaciones de trasplante de órganos más comunes que se realizan hoy en día es un trasplante de riñón. Los riñones que no funcionan correctamente se reemplazan con un riñón de un donante durante esta operación. El trasplante de riñón se ha realizado desde la década de 1950. 

las personas que se someten a un trasplante con frecuencia tienen una mayor calidad de vida y una ventaja de supervivencia de 10 años sobre las que permanecen en diálisis. El Dr. Joseph Murray realizó el primer trasplante de riñón exitoso en 1954, y los avances importantes en trasplante e inmunología han permitido una gama más amplia de donantes y receptores elegibles.

Anatomía y Fisiología

Los riñones son uno de los órganos retroperitoneales emparejados del cuerpo. El diafragma, junto con la 12ª costilla, colinda con los riñones superior y posteriormente. El riñón derecho está limitado anteriormente por la flexión colónica derecha, el hígado (ligamento hepatorrenal), el duodeno y la cabeza pancreática.

El riñón izquierdo está limitado anterosuperiormente por la flexión esplénica del colon, las arterias esplénicas y el páncreas. El riñón izquierdo también tiene una asociación anteromedial con el bazo, que está unido por el ligamento lienorenal. Ambos riñones se encuentran inferoposteriormente, en y cerca del músculo psoas. Las glándulas suprarrenales se encuentran en el polo superior de ambos riñones. La fascia perinefrica, también conocida como fascia de Gerota, rodea ambos riñones.

Las estructuras hiliares del riñón se organizan de anterior a posterior en la siguiente secuencia en la posición anatómica convencional: vena renal, arteria renal y uréter/pelvis renal. Para alimentar cada riñón, las arterias renales se ramifican desde la aorta lateralmente justo debajo del despegue de la arteria mesentérica superior. La arteria renal derecha ingresa al cuerpo por detrás de la vena cava inferior.

La arteria renal se divide en ramas anteriores y posteriores. La división anterior entrega el 75% de la sangre al riñón, mientras que la división posterior entrega el 25%. Las divisiones arteriales se dividen en segmentos: la división anterior se divide en cuatro segmentos: apical, superior, medio e inferior, y la división posterior se divide en la rama segmentaria posterior.

Debido a que las arterias segmentarias son arterias terminales, no exhiben colateralización. Como resultado, si están heridos u obstruidos, el parénquima que alimentan es vulnerable al daño por isquemia. Finalmente, la ramificación continua de las arterias segmentarias produce arterias interlobares, arterias arqueadas y arterias interlobulares.

La vena renal a menudo se coloca antes de la arteria renal. Los capilares del plexo venoso, al igual que la distribución arterial, se fusionan en venas arqueadas, que posteriormente drenan en venas interlobulares, troncos y, por último, la vena renal. Debido a la colocación ipsilateral de la vena cava, la vena renal derecha es frecuentemente pequeña, se vacía directamente en la cava y no tiene afluentes. Para llegar a la vena cava inferior, la vena renal izquierda viaja anterior a la aorta.

Como resultado, es de dos a tres veces más largo que la vena renal derecha. La vena renal izquierda, a diferencia de la vena renal derecha, tiene varios afluentes, incluyendo la vena gonadal, la vena suprarrenal, las venas frénica inferior, lumbar y paravertebral. Vale la pena señalar que la AME puede localizarse anterior y superior a la vena renal izquierda cuando atraviesa la aorta. Si todos los demás factores son iguales, el riñón izquierdo es preferible en la donación en vida debido a su longitud adicional, lo que hace que la anastomosis sea técnicamente más fácil de ejecutar.

Indicaciones del trasplante de riñón

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) es cada vez más común. La diabetes y la hipertensión son las causas más prevalentes de insuficiencia renal. Otras causas de ERC/ESRD se clasifican de la siguiente manera:

• Prerrenal (isquemia crónica o aguda),
• Renal intrínseco (glomerulonefritis),, 
• Glomeruloesclerosis focal-segmentaria, o 
• Categorías postrenales (nefropatía por reflujo, obstrucción). 

Los pacientes que alcanzan la etapa 4 de la enfermedad renal crónica (ERC), que corresponde a una TFG inferior a 30 ml / min / 1,73 m, deben consultar a un nefrólogo y ser informados sobre la insuficiencia renal y las opciones de tratamiento, incluido el trasplante.

En ausencia de contraindicaciones para el trasplante, el nefrólogo recomendará al paciente a un centro de trasplante al tiempo que inicia los procedimientos apropiados para el posible inicio de la diálisis. Existe una clara ventaja de supervivencia para los receptores de trasplante de riñón frente a los pacientes en diálisis. Además, la duración de la diálisis es un factor de riesgo independiente para peores resultados.

Contraindicaciones del trasplante de riñón

La incapacidad para soportar la cirugía debido a una enfermedad cardíaca o pulmonar grave, neoplasia maligna activa, infección activa, uso indebido de drogas activas y trastorno mental no controlado son contraindicaciones absolutas para el trasplante de riñón.

Las contraindicaciones relativas son más variadas y pueden variar según la institución y la región geográfica: obesidad mórbida con un IMC inferior a 40 kg / m, antecedentes de incumplimiento del programa de diálisis o régimen de medicamentos, fragilidad, trastornos psicológicos y una corta esperanza de vida.

Preparación para el trasplante de riñón

• Selección de pacientes

La mayoría de los pacientes con ESRD tienen varias comorbilidades y problemas como resultado de su enfermedad renal. Como resultado, las personas son examinadas a fondo por su capacidad para resistir la cirugía, así como la inmunosupresión que la acompaña que viene con la cirugía de trasplante. El siguiente es un resumen de la evaluación de la condición comórbida:

• Enfermedad cardiovascular: La mayoría de los pacientes con ESRD requieren una evaluación cardiovascular exhaustiva, con pruebas no invasivas para aquellos con alto riesgo o que experimentan síntomas. Se ha demostrado que una ecocardiografía de estrés con dobutamina, por ejemplo, tiene una mayor precisión en la predicción de eventos cardíacos perioperatorios. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad después de la donación de riñón. Como resultado, si las pruebas no invasivas revelan un resultado positivo, estos pacientes deben someterse a una revascularización cardíaca antes de la cirugía de trasplante.

• Enfermedad cerebrovascular: Si un paciente tiene antecedentes de un accidente cerebrovascular, incluido un accidente cerebrovascular isquémico transitorio, debe hacerse la prueba de enfermedad de la arteria carótida. También se recomienda una angiografía por resonancia magnética para detectar aneurismas si hay antecedentes de enfermedad renal poliquística y síntomas concomitantes. Se deben sentir los pulsos femorales y de pedal. En el caso de anomalías en el examen del pulso periférico, se debe explorar una historia sugestiva de PVD y preguntas sobre suficiente afluencia de arteria ilíaca, la ubicación deseada de la implantación, imágenes adicionales (dúplex US y CT) y posiblemente la derivación a cirugía vascular. Cualquier revascularización que se considere requerida idealmente debe tener lugar antes del trasplante.

• Fragilidad: Hay varias pruebas de fragilidad disponibles para establecer la idoneidad de un candidato para el trasplante. La prueba de fragilidad es una breve batería de rendimiento físico que arroja una puntuación objetiva. La pérdida de peso involuntaria, el cansancio autoinformado, la debilidad (fuerza de agarre), la baja velocidad al caminar y la actividad física limitada son todas áreas de los criterios de fragilidad de Fried. Estas escalas son muy beneficiosas en la población mayor, particularmente en aquellos mayores de 60 años.

• Enfermedad gastrointestinal: Cualquier persona mayor de 50 años que tenga antecedentes familiares o personales de cáncer de colon o que tenga más de 50 años debe someterse a una colonoscopia de detección, de acuerdo con las recomendaciones de USPSTF. Cualquier persona que sufra de hepatitis viral activa o enfermedad hepática crónica debe consultar a un hepatólogo sobre la posibilidad de un trasplante combinado de hígado y riñón.

• Trastorno hematológico: Los pacientes con antecedentes de trombosis deben ser examinados para detectar enfermedades hipercoagulables que pueden requerir medicamentos anticoagulantes. Se debe realizar un panel de coagulación completo en pacientes con diátesis hemorrágica.

• Infecciones: La infección activa es un estricto no-no para un trasplante de riñón. La mayoría de las instalaciones proporcionarán un panel serológico completo para detectar una variedad de infecciones virales, tb y otras enfermedades. Las vacunas también deben estar actualizadas.

• Malignidad: Para reducir la probabilidad de recurrencia/metástasis post-trasplante exacerbada por la medicación inmunosupresora, la mayoría de los centros de trasplante necesitarán un período libre de cáncer de 2 a 5 años, dependiendo del tipo de neoplasia maligna.

• Selección/asignación de donantes

Hay dos tipos de donantes de riñón: vivos o fallecidos.

Los donantes fallecidos se dividen en dos grupos: los que tienen muerte cerebral (DBD) y los que dan después de la muerte cardíaca (DCD). Los donantes con muerte cerebral, como su nombre lo indica, son personas que han cumplido con los criterios oficiales para las pruebas de muerte cerebral. Los donantes de DCD son personas que, aunque no cumplen con los criterios para la muerte cerebral formal, los neurólogos consideran poco probable que desarrollen una recuperación neurológica sustancial. En el caso de la donación de DCD, la adquisición no puede comenzar hasta que el corazón haya dejado de latir y un médico imparcial haya declarado al paciente extubado terminalmente.

Incluso cuando se empareja el intercambio renal, que implica el viaje de órganos antes de la implantación, la donación de riñón vivo proporciona la mayor supervivencia del injerto y del receptor. Las edades de 18 a 70 años, el IMC inferior a 35 kg / m, ningún cáncer activo, ninguna infección activa y una buena función renal (TFG > 80) son los criterios de calificación actuales.

El IMC superior a 40 kg/m, la diabetes, la neoplasia maligna activa, el VIH positivo, la TFG inferior a 70 ml/min/1,72 m, la albuminuria, la hipertensión que necesita más de un fármaco, los riñones pélvicos o de herradura y los problemas mentales son contraindicaciones absolutas para la donación de riñón en vida.

Técnica Quirúrgica

La cirugía de trasplante siempre implica dos cirugías, una para el donante y otra para el receptor. El procedimiento se puede realizar de forma mínimamente invasiva o, menos habitualmente hoy en día, con cirugía abierta para el donante vivo. El riñón se implanta en el receptor en un procedimiento abierto, con las arterias anastomosantes a la vasculatura ilíaca externa y el uréter anastomosante a la vejiga. A medida que el peritoneo se retrae medialmente, los vasos ilíacos se exponen preferentemente retroperitonealmente. Sin embargo, la implantación intraperitoneal también es permisible.

La cirugía laparoscópica y / o robótica son procedimientos mínimamente invasivos que se pueden utilizar para obtener cualquiera de los riñones. El acceso al espacio intraperitoneal se logra con el fin de poner un puerto. Después de que el colon izquierdo se libera de sus uniones peritoneales y se rastrea la cefálada para identificar y aislar la vena renal y la arteria, el uréter y la vena gonadal se identifican en el borde pélvico para el riñón izquierdo. La glándula suprarrenal se separa del polo superior del riñón y la vena suprarrenal se divide.

Una vez que el riñón se ha movilizado completamente y solo está conectado por la arteria, la vena y el uréter, se crea una incisión un poco más grande (generalmente el Pfannenstiel) para prepararse para una extracción rápida. El uréter distal está separado por clips, y las arterias hiliares se separan con una grapadora laparoscópica de carga vascular. Hay ciertos cambios en la disección dependiendo del riñón que se obtenga. Para llegar al riñón derecho, el hígado se retrae y el colon derecho y el duodeno se movilizan ligeramente. Después de la extracción, el órgano se extrae del campo y se coloca en la mesa posterior para su implantación.

Un enfoque quirúrgico abierto para la obtención de donantes vivos implica hacer una incisión subcostal y exponer la región retroperitoneal. Antes de la extracción, el uréter se rastrea hasta los vasos ilíacos y, finalmente, se separa allí. Cuando el equipo receptor está listo, la arteria renal y la vena se transectan y el órgano se transporta al banco trasero. Después de eso, los tocones tributarios se ligan o se tuercen en exceso. A medida que el riñón se prepara para la implantación, se recorta cualquier grasa perinefrica restante.

Preservación de órganos

Una vez obtenidos los riñones, deben conservarse antes de ser implantados. Los riñones sufren de isquemia durante todo este procedimiento (y tan pronto como el corazón del donante deja de latir y se termina la perfusión circulatoria normal). La isquemia fría comienza cuando cesa la perfusión normal y concluye hasta que el riñón se reperfunde en su receptor: el riñón debe estar en el hielo durante la mayor parte de este período como sea posible para reducir la demanda metabólica y el daño.

Se cree que la isquemia caliente es más dañina para el órgano. Tradicionalmente se conoce como el período de "coser", que comienza cuando el órgano se toma del almacenamiento en frío y termina cuando se reperfunde después de la anastomosis vascular.

Es vital tener en cuenta que hay una fase inicial de isquemia caliente en el procedimiento de donación de DCD entre el momento en que el paciente entra en paro cardíaco y la aorta se canula y se enjuaga con la solución conservante y los órganos se enfrían tópicamente con hielo Durante la isquemia fría, el órgano se conserva en una solución fría estática, que es ampliamente utilizado en los Estados Unidos.

Los órganos también se pueden preservar mediante perfusión a máquina. Esta es una técnica más nueva, y los estudios muestran que el uso de perfusión de máquina pulsátil reduce el riesgo de retraso en la función del injerto. Los diagnósticos de perfusión de máquina ("la bomba renal") también se pueden emplear para probar la permeabilidad vascular del órgano, con especial énfasis en el flujo y la resistencia. Estos criterios objetivos pueden ayudar en la selección de órganos, especialmente para los donantes de DCD (se permite que la sangre se estanque durante la interrupción circulatoria hasta que se desarrolle el enrojecimiento) y los donantes mayores con enfermedad aterosclerótica.

Tasa de éxito del trasplante de riñón

Según los datos del Registro Científico de Receptores de Trasplantes (SRTR) de agosto de 2020, la tasa de supervivencia nacional prevista a 1 año para un trasplante de riñón de donante vivo es del 98,11 %. El trasplante de donante muerto tuvo una tasa de éxito del 94,88 %.

Recuperación del trasplante de riñón

Dentro de las ocho semanas posteriores a su trasplante, la mayoría de los pacientes con trasplante de riñón pueden regresar al trabajo y otras actividades típicas. Se debe evitar levantar cualquier cosa que pese más de 10 libras, al igual que cualquier ejercicio que no sea caminar hasta que la incisión haya sanado (generalmente aproximadamente seis semanas después de la cirugía). Mantenga controles regulares mientras se recupera. 

Complicación del trasplante de riñón

• Hemorragia 

La hemorragia es siempre una posibilidad durante la cirugía vascular, tanto en la mesa de operaciones como en el postoperatorio temprano. Las indicaciones clásicas de sangrado pueden o no estar presentes. Debido a que con frecuencia toman betabloqueantes, los pacientes pueden no exhibir taquicardia convencional en reacción a la hipovolemia. Además, debido a la compresión parenquimatosa, pueden ser hipertensos en lugar de hipotensos.

Con frecuencia informan molestias graves en el flanco de nueva aparición, y puede haber un bulto palpable o protuberancia alrededor de la incisión. Se debe mantener un alto nivel de sospecha clínica, lo que puede requerir un regreso al quirófano. Es vital recordar que el espacio segmentado del riñón en el retroperitoneo puede causar sangrado por taponamiento, lo que no se esperaría después de la implantación intraperitoneal del aloinjerto.

• Trombosis 

La trombosis de la vena renal es afortunadamente poco común, pero está relacionada con un riesgo significativo de pérdida del injerto. Esta condición puede surgir como hematuria de nueva aparición, oliguria / anuria de inicio repentino y / o fracaso del injerto en la fase postoperatoria temprana. La trombosis arterial es mucho más rara, sin embargo, puede ser igual de mortal y presentarse de manera idéntica en el receptor. El ultrasonido es frecuentemente diagnóstico y debe realizarse si la UOP de un aloinjerto previamente funcional cae precipitadamente. Debido a fallas técnicas y / o daños en la pinza, se debe mantener un alto nivel de sospecha de problemas vasculares en el período postoperatorio temprano.

• Infección 

Las infecciones son frecuentes porque los pacientes son puestos en inmunosupresión poco después de la cirugía. Son más inmunosuprimidos en los primeros 3-6 meses después de la cirugía, lo que los pone en un mayor riesgo de infección en ese momento. Las infecciones nosocomiales y bacterianas convencionales, como las infecciones urinarias y las infecciones del sitio quirúrgico, son más frecuentes en el primer mes después del trasplante (ISQ)

Se debe mantener un alto nivel de sospecha de infecciones inusuales u oportunistas, especialmente en los meses siguientes. El citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el poliomavirus se encuentran entre las infecciones virales examinadas con mayor frecuencia. En los primeros 3-6 meses, los pacientes reciben con frecuencia antivirales preventivos y antibióticos para reducir la posibilidad de infección.

• Estenosis arterial

Este es un problema tardío que a menudo es asintomático. Con frecuencia se descubre como resultado de un control de ecografía en el contexto de una función de injerto deteriorada (creatinina sérica elevada). La angiografía se puede utilizar tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, y se puede realizar una angioplastia transluminal.

• Lymphocele

Este problema se desarrolla como resultado de la interrupción de los linfáticos relacionados durante la exposición vascular ilíaca. Cuando sea posible, se debe realizar una ligadura cuidadosa del tejido linfático durante esta disección. Los pacientes pueden tener molestias e hinchazón sobre el riñón trasplantado. Alternativamente, la colección podría contaminarse, lo que resultaría en la constricción del injerto y la disminución de la función. El drenaje percutáneo se usa para tratar los linfocitos sintomáticos. Para descartar una fuga de orina, el aspirado de drenaje debe analizarse para detectar creatinina líquida. El drenaje de la ventana peritoneal se puede usar para tratar el linfocele persistente.

• Urinoma 

Esto es más común dentro de la primera semana después del trasplante. Los pacientes con linfocele pueden tener molestias y edema cerca de la incisión, función reducida del injerto como resultado de la compresión o infección. En la mayoría de los casos, un aumento del nivel de creatinina en el aspirado de líquido apoya el diagnóstico. Para prevenir esta complicación, así como la complicación retardada de la estenosis ureteral, varios centros colocaron un stent ureteral en el momento de la anastomosis. En el caso de una fuga de orina, la descompresión de la vejiga con la instalación de un catéter Foley suele ser todo lo que se requiere. Sin embargo, puede ser necesaria la intervención quirúrgica y la corrección de la urebereocistostomía.

Costo del trasplante de riñón

El trasplante de riñón promedio costó $ 442,500 en 2020. Los cargos por la admisión al trasplante, incluida la cirugía, son la partida más cara, ya que representan el 34% del costo total.

Conclusión 

La cirugía de trasplante de riñón es un procedimiento importante en el que una persona con insuficiencia renal recibe un riñón nuevo de un donante vivo o fallecido. Un trasplante de riñón exitoso es lo más parecido a la función renal natural y a menudo se considera el tratamiento más efectivo para la ESRD, brindando la oportunidad de una vida más larga y saludable.

El trasplante es un procedimiento multidisciplinario. Los pacientes son vistos inicialmente por nefrólogos y hepatólogos antes de ser enviados a un cirujano de trasplante. Hay muchas etapas adicionales antes de que se asigne un órgano una vez que se realiza una referencia y el paciente se coloca en una lista de trasplantes. Cuando un órgano está disponible, los coordinadores de trasplante ayudan a emparejar y asignar el órgano.

Después de eso, el paciente es hospitalizado para una cirugía, que es realizada por cirujanos, anestesiólogos, técnicos de quirófano y, más tarde, médicos de la unidad de cuidados críticos, enfermeras, farmacéuticos y trabajadores sociales.