Aterectomía rotacional

Los depósitos de calcio de una arteria coronaria son un signo de inflamación, curación y cicatrización previas. Una enfermedad arterial coronaria (CAD) aterosclerótica considerable se correlaciona con una calcificación significativa. La calcificación coronaria puede distribuirse de forma difusa por toda la zona coronaria.arterias, y cuando se obtienen imágenes del vaso, una calcificación considerable puede rodearlo por completo. Cuando se utiliza una angioplastia con balón estándar, la estenosis coronaria con calcificación vascular circunferencial o sustancial es rígida y generalmente no se puede dilatar. En lesiones coronarias gravemente calcificadas, la dilatación del stent y la aposición máxima de la pared del vaso con frecuencia se ven comprometidas. Los stents colocados en vasos muy calcificados sin aterectomía a menudo trombosan, producen reestenosis e incluso fracturas. La angioplastia con balón todavía tiene una calcificación significativa como un inconveniente importante, al igual que la colocación exitosa de stents en arterias gravemente dañadas. Los inflados de globos a alta presión y que no se adaptan aún pueden no lograr dilatar lo suficiente y preparar una arteria sustancialmente calcificada para la colocación del stent en situaciones con lesiones muy calcificadas.

En este ejemplo, el calcio es el material de bloqueo y la aterectomía se refiere a su eliminación. La distensibilidad de la pared del vaso en lesiones calcificadas o fibróticas aumenta al eliminar la calcificación significativa o cambiar la placa aterosclerótica calcificada, y el diámetro de la luz obtenido al usar este dispositivo será significativamente mejor que el obtenido al usar una angioplastia con balón simple. Una de las varias técnicas para realizar una aterectomía en un vaso coronario es la aterectomía rotacional. Es la herramienta de aterectomía más popular y elimina la placa de ateroma mediante corte diferencial, que implica eliminar la placa calcificada inelástica con chips microscópicos de diamante implantados en la superficie de una fresa en forma de oliva que gira rápidamente (150.000 a 200.000 rpm). El sistema reticuloendotelial elimina las micropartículas de 2 a 5 micrómetros que se producen como consecuencia de esta abrasión después de haber recorrido la microcirculación coronaria. La fresa tiene un diámetro de 1,25 a 2,50 mm y se desplaza sobre una guía especializada. Inicialmente se deben utilizar tamaños de fresa más pequeños en casos con calcificación severa, seguidos de fresas más grandes en incrementos de 0,25 a 0,50 mm hasta el 70% del diámetro del vaso de referencia. A principios de la década de 1980, David Auth comenzó a investigar el potencial de emplear una herramienta rotatoria para reducir la placa aterosclerótica. En 1988, Fourier et al. realizó el primer procedimiento de AR en una arteria coronaria humana.

¿Qué es la aterectomía rotacional?

La aterectomía rotacional es una operación de cateterismo altamente especializada que se utiliza para eliminar la placa de una arteria que se ha calcificado hasta tal punto que se ha estrechado u obstruido. Cuando la angioplastia con balón no puede o no es apropiada para desbloquear una arteria obstruida, generalmente se utiliza este procedimiento. La aterectomía rotacional es un procedimiento que destapa la placa calcificada de una arteria coronaria desalojándola con una herramienta giratoria llamada Rotablator. Los médicos ofrecen esta terapia a los pacientes adecuados como parte de una intervención coronaria compleja.

Indicaciones de aterectomía rotacional

La principal indicación de la AR es la modificación de una estenosis coronaria de novo sustancialmente calcificada que es poco probable que se ensanche lo suficiente mediante angioplastia con balón para permitir la expansión completa del stent. Anteriormente se utilizaba la fluoroscopia para detectar calcificaciones coronarias significativas, pero se ha demostrado que este método es menos sensible que las imágenes intravasculares para la detección de calcio. En la fluoroscopia, se ha informado de calcificación coronaria grave como radiopacidades observadas en ambos lados de la pared arterial antes de la inyección de contraste, pero sin movimiento cardíaco .

Con la ecografía intravascular, la calcificación grave se describe como un amplio arco de calcio superficial que afecta a 3 cuadrantes, lo que es indicativo de una ecodensidad brillante que atenua las estructuras más profundas. Las áreas de calcificación coronaria en la tomografía de coherencia óptica (OCT) parecen muy definidas y con poca señal.Las mediciones de calcificación coronaria por OCT con una longitud >5 mm, un arco >180° y un espesor máximo >0,5 mm son indicadores de una expansión insuficiente del stent. Cuando hay calcificación grave, la AR se puede emplear como técnica primaria o como plan de respaldo si la angioplastia coronaria no logra ampliar la lesión. Aunque los resultados a largo plazo de la AR planificada y la AR de rescate son similares, la AR planificada está relacionada con tiempos de operación y fluoroscopia más cortos, menos contraste y menos MACE intrahospitalarios. Debido a esto, los operadores deben tener un umbral bajo para realizar un abordaje de AR planificado en lesiones muy calcificadas si existe una alta posibilidad de su utilización antes del procedimiento. También existe la posibilidad de que se produzca una disección de la íntima no reconocida al realizar AR en una lesión que ha recibido una angioplastia agresiva con balón, aunque esto es poco común.

Contraindicaciones de la aterectomía rotacional

La aterectomía rotacional funciona mejor en lesiones calcificadas e inelásticas; No se recomienda su uso en lesiones blandas que contienen trombos, como las que se encuentran en el infarto agudo de miocardio o en lesiones de injerto de vena safena con una carga trombótica significativa.

Equipo de aterectomía rotacional

Un catéter largo con una fresa de forma ovalada y una punta superficial cubierta con pequeñas partículas de diamante constituye el dispositivo de aterectomía rotacional. Se introduce una solución lubricante en el catéter para disminuir la generación de calor y el atrapamiento de rebabas durante todo el proceso. La fresa tiene un extremo liso y plano en el extremo proximal. El operador puede extender y retraer la rebaba dentro del vaso extendiendo y retrayendo el extremo posterior del catéter, que está unido a un avance. El avance está conectado a una consola externa y se empuja aire o nitrógeno a través de una manguera neumática, lo que hace girar la turbina interna del avance, que a su vez hace girar el eje impulsor y la fresa. El operador puede encender la fresa y comenzar a girarla con un pedal. En la consola externa se modifica la velocidad de giro de la fresa al valor deseado.

El alambre guía coronario sobre el que viaja el catéter de rotablación tiene una punta de 0,014 pulgadas y un diámetro de cuerpo de 0,009 pulgadas. La punta del alambre de mayor diámetro evita que la rebaba avance una vez que cruza la sección de 0,009 pulgadas del alambre. Se coloca un clip de alambre en la parte posterior del alambre cuando la rebaba gira activamente para evitar que el alambre guía gire y dañe potencialmente el vaso. Cuando se realiza una aterectomía rotacional, la bolsa de lavado se lubrica con una emulsión lipídica lubricante para disminuir la fricción entre la fresa y el alambre guía. El aceite de oliva, los fosfolípidos, el desoxicolato de sodio, el EDTA disódico, el hidróxido de sodio y el agua constituyen el lubricante de aterectomía rotatoria.

Preparación de la aterectomía rotacional

Se administran tratamientos farmacológicos similares a pacientes sometidos a aterectomía rotacional y angioplastia con balón. Es necesaria la administración de heparina o bivalirudina para mantener el tiempo de coagulación activado por encima de los 300 segundos. La aparición de retraso en el flujo coronario o fenómenos de ausencia de flujo es uno de los efectos secundarios potencialmente peligrosos de la aterectomía rotacional. En ausencia de una disección oclusiva evidente o un espasmo, esto se caracteriza como una reducción o interrupción del flujo sanguíneo. Se cree que la embolización de micropartículas distales inducida por aterectomía rotacional causa flujo lento y anomalías coronarias sin flujo. Por lo general, se administran por vía intracoronaria verapamilo, diltiazem, nicardipina, adenosina o nitroprusiato. La microcirculación es donde actúan estos medicamentos. Los laboratorios de cateterismo utilizan con frecuencia una combinación de nitroglicerina, verapamilo y heparina, ya que se ha demostrado que reduce la probabilidad de espasmos y flujo lento o nulo.

Procedimiento de aterectomía rotacional

La ablación de placa y la pulverización mediante fresa abrasiva recubierta de diamante son las piedras angulares de la aterectomía rotacional mecánica de alta velocidad. Debido a la idea de corte diferencial, el dispositivo de aterectomía rotacional puede eliminar selectivamente tejido inelástico preservando al mismo tiempo la integridad del tejido elástico. El corte diferencial implica eliminar selectivamente un material manteniendo la integridad de otro. Esto da como resultado un lumen liso y pulido y se basa en una composición de sustrato distinta.

La inclusión de verapamilo y nitroglicerina en la solución de lavado, el lento avance de la fresa, una fresa que pica hacia adelante y hacia atrás, tiempos de funcionamiento más cortos (de 15 a 20 segundos), velocidades más bajas de la fresa (de 150.000 rpm a 160.000 rpm y evitar cuidadosamente caídas significativas de rpm) ejemplos de mejoras en la técnica. La incidencia de espasmos de las arterias coronarias y sin reflujo ha disminuido significativamente como resultado de estos avances y tratamientos complementarios.

Recuperación de la aterectomía rotacional

Lo transportarán a un área de recuperación para observación y seguimiento después de la cirugía. Para detener el sangrado, es fundamental permanecer acostado durante varias horas. Se puede aplicar presión en el área para detener el sangrado si la cirugía se realizó en la ingle. Si el catéter se introdujo a través de la muñeca, podrá ponerse de pie después del tratamiento. El sitio de inserción se cubrirá con un vendaje.

Es posible que pase uno o más días en el hospital, dependiendo de su salud. Podrá ducharse, volver a trabajar y retomar sus actividades normales horas después del procedimiento. La herida punzante le resultará dolorosa durante algún tiempo. Puede tener un pequeño bulto y un leve hematoma. Lo más probable es que su médico le recomiende medicamentos para prevenir los coágulos de sangre . Es fundamental tomar los medicamentos anticoagulantes según lo prescrito por su médico.

La enfermedad de las arterias coronarias no se curará con este procedimiento, pero ayudará a abrir las arterias bloqueadas. Debe comprometerse a llevar un estilo de vida saludable para el corazón. Podrás modificar tu dieta, dejar de fumar , hacer ejercicio frecuentemente, seguir todas tus visitas y participar activamente en tu tratamiento.

Riesgos de la aterectomía rotacional

Sin reflujo y flujo lento

El flujo lento/sin reflujo es una complicación del infarto de miocardio periprocedimiento y está causado por embolización microvascularde desechos ateroscleróticos y trombos, activación plaquetaria y mediadores vasoactivos. Según una teoría, el flujo lento y la falta de reflujo también son causados ​​por microcavitaciones producidas por la fresa RA que gira a través de la lesión. El efecto de contraste del eco cardíaco mejorado se ha utilizado para demostrar este fenómeno temporal de microcavitación in vivo. La velocidad de rotación, el tamaño de las rebabas y la duración están estrechamente relacionados con este fenómeno. Según estimaciones recientes, este problema puede ocurrir hasta un 2,5% de las veces. El uso de fresas más grandes, recorridos más largos y desaceleraciones bruscas son aspectos técnicos que aumentan este problema. Las medidas preventivas incluyen el uso de la mejor técnica, una solución de lavado continuo y un tratamiento antitrombótico. La piedra angular del tratamiento es la administración de vasodilatador intracoronario, idealmente en forma distal mediante un microcatéter. Además, es fundamental mantener una presión de perfusión coronaria saludable mediante la hidratación, el uso de vasopresores o, si es necesario, BCIA.

Perforación y Disección

En la era de los stents liberadores de fármacos (DES), la prevalencia de disección coronaria con AR oscila entre el 2% y el 6%. Cuando se descubre una disección importante, se debe suspender la AR y, en cambio, se debe centrar la atención en mantener el alambre en la luz correcta y finalizar la PCI con angioplastia con balón y colocación de stent. El procedimiento podría pausarse si el flujo anterógrado se mantiene intacto y podría reanudarse tres o cuatro semanas después de que la disección haya cicatrizado.

La perforación coronaria como consecuencia de la rotablación es poco común, con una frecuencia reportada de hasta el 2%, y típicamente es causada por una técnica deficiente, como un sobredimensionamiento de la fresa o un avance contundente. Sin embargo, las tasas de perforación de miocardio después de una ICP en pacientes con AR son más altas que las de una ICP en pacientes sin AR (alrededor de un 0,4% más). Se descubrió que la AR es un predictor independiente de perforación coronaria después de una ICP de arterias nativas en pacientes con CABG previa. en un informe de la base de datos de la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular (BCIS). La tortuosidad extrema, la angulación, la gran longitud de la lesión y la posición en la CD o en la arteria circunfleja izquierda son predictores de perforación específicos de la lesión durante la AR. Al utilizar el alambre RA más flexible, se puede reducir la desviación del alambre causada por la angulación o tortuosidad del vaso, que conduce tanto a la disección como a la perforación. El uso de stents cubiertos, embolización con espirales, taponamiento con balón y cese de la anticoagulación son algunas opciones de tratamiento. En caso de taponamiento pericárdico, también puede ser necesaria una pericardiocentesis urgente.

Atrapamiento de rebabas

Una complicación importante de la AR llamada alojamiento de rebabas dentro de una lesión puede requerir tratamiento quirúrgico. La ablación retrógrada no es posible una vez que la fresa RA se ha atascado dentro de una lesión porque hay astillas de diamante en la parte frontal de la fresa RA pero no en la parte posterior. Debido a su forma fusiforme, que podría provocar un movimiento brusco hacia adelante si no se libera la tensión en el sistema antes de comenzar la RA, este problema es más probable con fresas de 1,25 mm. El atrapamiento de las rebabas se puede evitar utilizando una técnica cuidadosa y conservadora, tamaños de rebaba pequeños, recorridos cortos, ablación breve de segmentos y movimientos de picoteo. Las opciones para el rescate percutáneo incluyen empujar y tirar del eje impulsor mientras se tira de la punta de resorte de 0,014 pulgadas del alambre RA, dilatación con balón proximal a la fresa atrapada con varios catéteres guía desde un sitio de acceso diferente, intubación profunda del catéter guía, corte de la fresa eje impulsor con catéter madre-niño, y seguimiento subintimal y reingreso con dilatación con balón junto a la rebaba atrapada. Se requerirá una consulta de cirugía cardíaca si falla la recuperación utilizando las técnicas basadas en catéter antes mencionadas.

Tasa de éxito de la aterectomía rotacional

La placa cubierta de grasa que se acumula en las paredes de la arteria a medida que se deteriora puede hacer que la arteria se endurezca, se contraiga o experimente oclusiones completas persistentes. La cantidad de placa recolectada determina la probabilidad de éxito, que puede determinarse mediante una tomografía computarizada (puntuación de calcio coronario por tomografía computarizada).

Conclusión

Existe un interés creciente en el uso de métodos ateroblativos para la mejor preparación de la lesión antes del despliegue del stent debido a la complejidad del grupo de pacientes que se presentan para PCI y la detección mejorada de calcificación coronaria significativa con el uso de imágenes intravasculares. Las mejores prácticas en un método óptimo que minimice los problemas relacionados sin comprometer la eficacia se han basado en la experiencia colectiva en el uso de la AR durante las últimas décadas. Los datos aleatorios han demostrado que la AR se relaciona con un mejor éxito del procedimiento en el tratamiento de lesiones sustancialmente calcificadas, a pesar de la ausencia de evidencia concluyente que respalde resultados clínicos superiores en la era moderna de los DES. Como resultado, la AR sigue siendo un elemento importante para las PCI complejas en la actualidad.