Disfunción del tracto urinario inferior

Visión general

Más del 10% de los niños tienen disfunción del tracto urinario inferior, que con frecuencia requiere contacto con el sistema de salud para poder solucionarlo. Es fundamental proporcionar terapia ya que la condición es socialmente restrictiva, así como intelectual y físicamente exigente para los niños y sus padres.

La disfunción del tracto urinario inferior, comúnmente conocida como micción disfuncional, es un trastorno que afecta a muchos niños. No es un problema importante, pero ciertamente es desagradable. Se cree que la micción disfuncional es causada por una falta de coordinación entre la vejiga y los mecanismos de vaciamiento. Debido a la rigidez muscular de la vejiga, esta no se vaciará por completo.

Pueden surgir múltiples signos y síntomas, y ningún patrón único se destaca: incontinencia/fuga urinaria, micción dolorosa (disuria), frecuencia, micción poco frecuente, infecciones del tracto urinario, urgencia, vaciado incompleto y estreñimiento son todos síntomas de incontinencia/fuga urinaria. Todos estos signos y síntomas apuntan a un vaciado ineficaz o desorganizado de la vejiga y el intestino.

El propósito de abordar la micción disfuncional es determinar qué características son las más comunes. El tratamiento para la micción disfuncional se centra en aumentar la eliminación de la vejiga y el intestino.

Definiciones y síntomas

La Sociedad Internacional de Continencia en Niños (International Continence in Children Society, ICCS) ha modificado las definiciones estándar de términos ampliamente utilizados para caracterizar las anomalías de la función del tracto urinario inferior en los niños de la siguiente manera:

1. Frecuencia:  La frecuencia puede ser aumentada o reducida. En un niño mayor de 5 años, el aumento de la frecuencia significa 8 o más vaciamientos por día, y la disminución de la frecuencia significa 3 o menos vacíos por día.
2. Incontinencia: Se define como una pérdida de orina incontrolada que puede ser continua o intermitente. La pérdida continua de orina está presente casi exclusivamente en defectos congénitos, mientras que la pérdida intermitente de orina es frecuente en niños mayores de cinco años.
3. Enuresis: Describe la incontinencia intermitente por la noche y se refiere a cualquier fuga discreta de orina por la noche. El término "enuresis diurna" ya no se utiliza; En cambio, "incontinencia diurna" se usa para describir la incontinencia que ocurre durante todo el día.
4. Nocturia: Se define como la necesidad de ir al baño en la noche que puede despertar al paciente en oposición a despertar mojado como resultado de la enuresis. La necesidad repentina e inesperada de orinar se conoce como urgencia.
5. Disfunción miccional: Se ha utilizado como una frase general para explicar DTUI, sin embargo, ya no es un término apropiado.
6. Micción disfuncional: Representa la contracción habitual del esfínter uretral y se ha utilizado cuando se observa o valida un patrón de uroflujo de micción en staccato.  El ICCS ha publicado terminología para la micción disfuncional que amplía los criterios para abarcar casos de disfunción muscular confirmada urodinámicamente asociada con bajo flujo.

Clasificaciones de la DTUI

El ciclo de la vejiga se puede utilizar para clasificar las alteraciones en la función del tracto urinario inferior en niños neurológicamente normales. El síndrome de vejiga hiperactiva, la incontinencia urinaria funcional y la incontinencia de la risa son síntomas de la fase de llenado. La micción disfuncional, el síndrome de vejiga lenta, el síndrome de Hinman y el goteo postmiccional son ejemplos de alteraciones de la fase de vaciado.

Estos síndromes pueden ser difíciles de distinguir, ya que pueden existir como una sola entidad o en combinación, y pueden progresar.

1. Vejiga hiperactiva (VH):  Esta condición se caracteriza por contracciones involuntarias del detrusor e inestabilidad uretral. En las definiciones de ICCS, el término vejiga hiperactiva ha reemplazado a "vejiga inestable de la infancia". Esta condición está presente en un tercio de los niños que tienen reflujo vesicoureteral (RVU) con ITU recurrentes. La VH en los niños es causada por una necesidad repentina y abrumadora de orinar, que requiere una compresión uretral rápida por el suelo pélvico o procedimientos externos como la curva de Vincent. El estreñimiento puede surgir de la contracción persistente de la musculatura pélvica en esta enfermedad. El síndrome de VH se puede diagnosticar en función de un historial de incontinencia relacionado con la urgencia y no necesita evidencia urodinámica de actividad desenfrenada del detrusor.
2. Incontinencia urinaria funcional: es el fracaso del sistema esfinteriano para mantener la continencia en niños físicamente normales. La verdadera incontinencia urinaria de esfuerzo, definida como una insuficiencia anatómica del sistema esfinteriano para retener la orina durante la transmisión de las presiones abdominales a la vejiga, es poco común en los niños.
3. Incontinencia de risa: es una enfermedad poco común en la que la incontinencia de gran volumen ocurre con la risa. Este trastorno puede ser una especie de cataplejía, ya que se ha demostrado que el metilfenidato mejora algunos de los síntomas. Recientemente, se ha descubierto que la rehabilitación muscular del suelo pélvico es un enfoque terapéutico potencial.
4. Micción disfuncional (MD): se define como una contracción aberrante del mecanismo voluntario del esfínter durante la micción, que se considera una condición adquirida que puede conducir a la pérdida de la función total de la vejiga. Las investigaciones de uroflujo revelan staccato y micción fraccionada en estos niños. El estreñimiento es frecuente en estos niños debido a las contracciones aberrantes del suelo pélvico. El término síndrome de eliminación disfuncional (SED) se utiliza con frecuencia para caracterizar esta condición, ya que explica la relación entre los problemas de micción y la defecación causada por la contracción aberrante del suelo pélvico.
5. Síndrome de vejiga perezosa: Se caracteriza por una disminución de la actividad del detrusor que requiere la maniobra de Valsalva para vaciar completamente la vejiga. La micción fraccionada a largo plazo, que resulta en la falta de función normal del detrusor, se considera la etiología de esta condición. La urodinámica puede demostrar una capacidad vesical significativa con presiones de detrusor bajas y presiones abdominales altas durante la micción en niños que tienen antecedentes de grandes vaciamientos raros.
6. Síndrome de Hinman: también conocido como vejiga neuropática oculta, es una descompensación completa del mecanismo miccional. Los niños aparecerán con incontinencia tanto de día como de noche, así como infecciones urinarias persistentes y estreñimiento. La actividad desinhibida del detrusor durante el llenado, las altas presiones de llenado, los grandes volúmenes residuales posteriores a la micción (VRPM) y la actividad musculatura aberrante del suelo pélvico después de la micción son hallazgos comunes en las pruebas urodinámicas. Los hallazgos de los exámenes por imágenes son típicamente aberrantes, con hidroureteronefrosis relacionada con el RVU siendo prevalente.
7. Rebosamiento post-vaciamiento:  Es una afección en la que la incontinencia urinaria ocurre poco después de la micción. Este síndrome es más frecuente en las mujeres y se considera que es causado por orina atrapada en la vagina que se escapa después de estar de pie. Esta condición se considera típicamente como inocua y desaparece con la edad. Se aborda mejor haciendo que el paciente se siente hacia atrás en el inodoro con las piernas separadas. Cuando el niño es capaz de orinar con una corriente limpia en esta postura, él o ella puede orinar normalmente.

Estreñimiento y DTUI

El estreñimiento es descrito por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (NASPGNM, por sus siglas en inglés) como "un retraso o dificultad en la defecación que ha estado presente durante 2 semanas o más y está causando una preocupación considerable al paciente".

El estreñimiento es un cofactor en los trastornos del suelo pélvico que conduce a síntomas miccionales y debe incluirse en los planes terapéuticos. El desarrollo embriológico del suelo pélvico, donde ambos órganos se vacían, y las inervaciones comunes de los nervios espinales sacros demuestran la relación íntima entre la vejiga y la función intestinal. Esta relación puede ser pasada por alto por los médicos y los padres de niños con problemas de enuresis.

En una investigación de niños con enuresis, más de un tercio de los pacientes experimentaron estreñimiento, a pesar de que solo el 14% de los padres informaron problemas de heces. Los niños con estreñimiento pueden tener micción disfuncional, grandes volúmenes residuales y reflujo debido a la distensión intestinal que inhibe la contracción adecuada. El alivio del estreñimiento se ha establecido como un factor de riesgo independiente en el tratamiento del RVU.

El tratamiento del estreñimiento reduce las infecciones urinarias, muy probablemente a través de la alteración de la flora intestinal. El estreñimiento y la distensión de la bóveda rectal pueden causar obstrucción uretral, lo que puede explicar por qué la terapia del estreñimiento reduce los volúmenes de orina restantes.

Evaluación de la DTUI

Los síntomas de micción disfuncional generalmente aparecen inmediatamente después del entrenamiento para ir al baño en los niños. Los niños con frecuencia continúan sufriendo incontinencia durante el día, por la noche o ambos. El primer examen de la historia del paciente debe centrarse en preguntas importantes sobre la frecuencia, los patrones diarios de micción, el volumen de las micciones y las sensaciones de urgencia. Se pueden obtener datos sobre la ingesta de líquidos, incluido el consumo de cafeína .

Los antecedentes de nacimiento, los hitos del desarrollo, la edad del entrenamiento para ir al baño, las dificultades para ir al baño y los déficits conductuales o mentales deben cubrirse en la historia del desarrollo. También es importante tener antecedentes de infección del tracto urinario y reflujo vesicoureteral. Cualquier estrés nuevo, como una mudanza reciente, una interrupción en la vida familiar, la separación reciente de sus seres queridos o el rendimiento escolar, debe examinarse en la historia social. Se deben evaluar las preguntas sobre estreñimiento, suciedad y encopresis.

Los padres a menudo desconocen los hábitos intestinales de sus hijos, incluido el dolor abdominal o la ansiedad asociada con la defecación. Los diarios miccionales son útiles para registrar con precisión la ingesta de líquidos, la frecuencia, los síntomas de urgencia, los episodios de incontinencia, los patrones miccionales y los volúmenes miccionales. 

Se debe realizar un examen físico cuidadoso para descartar cualquier evidencia de anomalías neurológicas. Examinar la espalda en busca de evidencia de disrafismo espinal o agenesia sacra. Un examen neurológico para medir la fuerza y los reflejos de las extremidades, la marcha, la sensación perineal, el tono rectal y el reflejo bulbocavernoso es útil para revelar cualquier deficiencia neurológica. Un examen abdominal puede indicar heces impactadas en el colon. Para garantizar la permeabilidad, un examen genitourinario debe centrarse en el meato uretral. Puede ocurrir suciedad perineal o excoriación de la piel, así como manchas fecales de la ropa interior.

Durante la visita inicial, se debe realizar un análisis de orina con cultivos y sensibilidades. La ecografía de los riñones y la vejiga con volúmenes pre o posmiccionales debe realizarse en niños con DTUI e ITU febriles recurrentes. La ecografía puede detectar paredes vesicales más gruesas, uropatía obstructiva y ureterocele. En individuos con ITU comprobadas, se recomienda un cistouretrograma miccional (CUGM). La deformidad en forma de trompo en mujeres con micción disfuncional, el signo de ojo de cerradura en niños con válvulas uretrales posteriores, RVU, ureterocele y trabeculación vesical son hallazgos significativos.

Las investigaciones urodinámicas completas se consideran invasivas y deben reservarse para niños con disfunción de la vejiga neurogénica, micción disfuncional grave o síntomas que no mejoran con el tratamiento. La uroflujometría menos intrusiva, la electromiografía perineal y la ecografía renal vesical prostática (RVP) son las modalidades recomendadas de cribado y monitorización en el instituto de los autores. Antes del estudio de flujo, se realiza una ecografía vesical para evaluar el volumen apropiado y eliminar a los individuos con sobredistensión de la vejiga. 

La sobredistensión de la vejiga puede ocultar los hallazgos, dando una elevación falsa en los volúmenes residuales postmiccionales en niños normales. Un patrón de uroflujo común en niños con micción disfuncional es un patrón staccato con un bajo caudal sostenido. Los niños con baja actividad del detrusor tienen flujos interrumpidos modestos, esfuerzo abdominal y grandes volúmenes de vaciamiento.

Las anomalías anatómicas deben evaluarse en el examen de varones con síntomas de vejiga hiperactivav(VH) antes de comenzar el tratamiento. Los pacientes varones pueden aparecer con quejas de frecuencia, urgencia o disuria, así como una curva aplanada y sin actividad del suelo pélvico durante las investigaciones de flujo. Un estudio reciente de la institución de los autores encontró que aproximadamente la mitad de estos individuos tenían defectos quirúrgicos corregibles, como válvulas uretrales posteriores, estenosis o válvulas uretrales anteriores. Aunque el SNC tiene un papel en el síndrome de VH, estos hallazgos cuestionan la suposición de que el SNC es la única causa de VH.

Se puede hacer un examen abdominal para evaluar el estreñimiento, aunque los exámenes rectales normalmente no se realizan debido a la alteración emocional del niño. El estreñimiento se puede diagnosticar y cuantificar mediante ecografía abdominal. En raras circunstancias, un diámetro rectal agrandado puede sugerir impactación.

Tratamiento de la DTUI

Los programas de tratamiento más efectivos emplean un programa de tratamiento creciente que comienza con la educación y la modificación del estilo de vida y progresa a la rehabilitación muscular del suelo pélvico y terapia farmacéutica. La atención conservadora es la primera línea de tratamiento para los niños que llegan con el síntoma primario de incontinencia o ITU y sin anomalías anatómicas. Antes de pruebas o técnicas de tratamiento más intrusivas, el enfoque debe estar en cambiar los hábitos urinarios e intestinales del niño en un intento de aliviar la incontinencia y evitar la infección urinaria.

El manejo de la función intestinal en el tratamiento de la DTUI es uno de los principales objetivos en el manejo de los síntomas miccionales, el RVU y las infecciones urinarias. Muchos programas de tratamiento conservador implementan el manejo intestinal como una estrategia de tratamiento para controlar la DTUI. Los programas difieren en el protocolo exacto; Sin embargo, la mayoría enfatiza la educación, el aumento de la hidratación, la micción programada, la corrección del estreñimiento y la higiene adecuada. 

La educación es un componente clave del manejo inicial de DTUI para los hábitos miccionales y la higiene. En un estudio prospectivo, la educación que enfatiza la micción programada, el manejo de líquidos y los ejercicios del piso pélvico tuvo un gran impacto de la incontinencia diurna, con casi el 60% de los pacientes que tuvieron mejoría al final de 5 años de tratamiento. Además, se debe enfatizar la educación sobre la postura adecuada durante la micción para minimizar el esfuerzo de la musculatura abdominal. La investigación ha demostrado el vínculo entre la contracción de la musculatura abdominal y la contracción concomitante del suelo pélvico. La técnica adecuada para sentarse con soporte para los glúteos y los pies y una posición cómoda de la cadera es necesaria para permitir la micción sin reclutamiento de los músculos abdominales.

La educación sobre la higiene también es útil para limitar la irritación local de la piel, lo que puede conducir a maniobras de retención y micción disfuncional. Por lo tanto, la micción coordinada con un suelo pélvico relajado puede facilitarse al comienzo del tratamiento. El estreñimiento se ha destacado como un componente importante en el enfoque conservador para el control de la micción disfuncional. Se ha encontrado que el tratamiento del estreñimiento solo alivia los problemas del tracto urinario inferior. La enuresis fue tratada en el 63 por ciento de los pacientes con estreñimiento e incontinencia en un ensayo realizado por Loening-Baucke, mientras que la incontinencia diurna se resolvió en el 89 por ciento. Resolver el estreñimiento también curó las infecciones urinarias recurrentes en la misma investigación. Si la impactación fecal es evidente, la NASPGN recomienda una terapia vigorosa con laxantes, ablandadores de heces y enemas.

Los medicamentos orales como el aceite mineral o el polietilenglicol son efectivos. Se recomiendan los enemas de soda de fosfato, solución salina o aceite mineral porque no tienen el riesgo potencial de toxicidad que conllevan la espuma de jabón, el agua del grifo o los enemas de magnesio. Los tratamientos rectales orales e invasivos son igualmente efectivos, aunque los enemas tienen una resolución más rápida de la impactación.

Para ser eficaz, la impactación fecal debe abordarse antes de comenzar la medicación de mantenimiento. Para mantener un objetivo de un movimiento intestinal voluminoso por día, se recomienda una dieta equilibrada, suplementos de fibra y laxantes. Después de que se hayan probado los tratamientos conservadores, la rehabilitación muscular del suelo pélvico con terapia de biorretroalimentación es el siguiente paso. Los objetivos de la terapia de biorretroalimentación varían según el tipo de DTUI, pero el objetivo básico en cada caso es aumentar la conciencia del suelo pélvico para cambiar los comportamientos miccionales del paciente.

La terapia de biorretroalimentación se centra en relajar y restaurar el flujo normal en niños con suelo pélvico hiperactivo. El uso de la respuesta protectora de la musculatura del piso pélvico para preservar la continencia durante las contracciones desenfrenadas puede ayudar a los niños con vejiga hiperactiva e incontinencia. Además, la biorretroalimentación puede educar a los niños pequeños sobre cómo vaciar adecuadamente y prevenir la descompensación del músculo detrusor, que es común en el síndrome de vejiga perezosa.

No existe una metodología estándar para enseñar correctamente el biofeedback, aunque hay dos técnicas en general. El primero modifica el flujo combinando las tasas de flujo en tiempo real observadas por el paciente con ejercicios del suelo pélvico. Este enfoque se sugiere para los niños que tienen hiperactividad del suelo pélvico pero no tienen síntomas de VH.

El procedimiento requiere el uso de un medidor de flujo sofisticado con retroalimentación inmediata. En algunas personas, este tipo de biorretroalimentación puede resultar en el alivio de los síntomas en menos sesiones. El segundo enfoque emplea electromiografía de superficie pélvica y abdominal (EMG) para monitorear la actividad y ofrecer retroalimentación al paciente sobre cómo se utilizan estos grupos musculares. El beneficio de utilizar esta estrategia es que puede enseñar una respuesta de protección además de la relajación del piso pélvico durante la micción. Esta forma de terapia de biorretroalimentación puede ayudar más a los niños con micción disfuncional mixta.

Seguimiento

La estrecha vigilancia es esencial para el tratamiento eficaz de la incontinencia urinaria pediátrica. Los niños deben ser seguidos en el servicio de atención primaria una o dos veces al mes para garantizar que la familia entienda la terapia y que se mantengan los niveles de motivación. 

Para permitir que se evalúe la terapia, se debe mantener un diario para registrar la información pertinente (p. ej., noches húmedas/secas, fugas diurnas, frecuencia de evacuaciones intestinales). Si la terapia no da lugar a una mejoría con el tiempo, el niño puede ser enviado a un especialista de acuerdo con las normas de establecimiento de prioridades de la Dirección de Salud.

Conclusión

La DTUI es una condición prevalente que los padres y los médicos pueden no informar. Aunque el pronóstico es generalmente favorable, pueden ocurrir consecuencias significativas a largo plazo, como insuficiencia renal.

Una historia completa, un examen físico y una evaluación paso a paso establecerán las mejores opciones de terapia. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología subyacente de esta afección generalizada han dado lugar a un cambio de paradigma en la atención, alejándose de medicamentos y operaciones costosos y posiblemente peligrosos y hacia ajustes de comportamiento no invasivos y exitosos.