Timpanoplastia
La otitis media supurativa crónica (CSOM), que se define como una serie de episodios agudos de otitis media que duran más de 12 semanas, puede alterar la membrana timpánica (TM), lo que conduce a una perforación que no cicatriza. La CSOM es la enfermedad infecciosa más frecuente en niños de todo el mundo. La infección del tracto respiratorio superior, la desnutrición y la falta de higiene son factores de riesgo. La otorrea que fluye hacia el canal auditivo externo a través de la perforación de la MT es un signo de CSOM, al igual que la discapacidad auditiva. La pérdida de audición suele ser una pérdida conductiva modesta; sin embargo, la erosión de la cadena huesecillos puede desarrollarse en algunos casos, lo que resulta en un cambio audiológico más significativo. Las perforaciones en la membrana timpánica pueden ocurrir en la pars tensa o en la pars flaccida (aunque la primera es más común); la perforación también se puede clasificar como marginal o central, así como húmeda o seca (otorrea persistente o sin otorrea activa respectivamente), según su ubicación en relación con el anillo.
El CSOM con colesteatoma es una variante del CSOM. Los colesteatomas son una forma prevalente de la enfermedad adquirida que afecta el oído medio. Están formados por un saco de epitelio escamoso que crece en el ático y puede extenderse más allá de la MT, erosionando el hueso y destruyendo la cadena osicular. El colesteatoma tiene signos y síntomas comparables a los de CSOM, como otorrea maloliente, discapacidad auditiva, perforación de MT y retracción del ático.
La timpanoplastia es un tratamiento quirúrgico que consiste en reparar una MT perforada, ya sea con o sin osiculoplastia, con el objetivo de prevenir la reinfección y restaurar la función auditiva. La indicación más prevalente es CSOM; los colesteatomas invasivos grandes pueden requerir mastoidectomía y reconstrucción de la MT. La historia de la timpanoplastia se remonta a la década de 1950, cuando Wullstein y Zollner fueron pioneros en la técnica de reconstrucción de la MT perforada y la restauración del mecanismo de transmisión del sonido del oído medio con injertos superpuestos. Las técnicas quirúrgicas de timpanoplastia han evolucionado desde entonces.
Anatomía y fisiología relacionadas
La cavidad timpánica, comúnmente conocida como la hendidura del oído medio, se encuentra dentro del hueso temporal petroso. La capa más interna de la MT, la abertura de la trompa de Eustaquio y la cadena de huesecillos (martillo, yunque, estribo) son características anatómicas del oído medio. El antro timpánico y el aditus unen la hendidura del oído medio a las células de aire mastoides posteriormente, mientras que la trompa de Eustaquio une la nasofaringe anteriormente, lo que permite que el oído medio equilibre la presión con el entorno circundante.
La MT constituye la mayor parte de la pared lateral de la hendidura del oído medio. Se compone de tres capas: una capa externa epitelial escamosa estratificada que corre paralela al canal auditivo externo, una capa media del estrato fibroso (lámina propia) que es el componente más dominante y aporta estabilidad a la MT, y una capa interna que corre paralela a la mucosa cuboidal de los oídos medios. Las fibras sólidas de colágeno atraviesan el estrato fibroso, y su capacidad restringida para estirarse permite un alto cumplimiento con desplazamientos de presión acústica minúscula, pero resistencia al estiramiento adicional a presiones elevadas.
Anatómicamente, la MT se divide en la pars flaccida superior y la pars tensa inferior. La pars flaccida se encuentra anterior y posterior a los ligamentos maleolares y es más delgada que la pars tensa porque carece de una capa fibrosa central. La pars tensa, que cubre el área debajo del cuello del martillo, constituye la mayor parte de la MT. El TM se divide en cuatro cuadrantes por dos líneas imaginarias, una que corre horizontalmente a través del umbo y la otra perpendicularmente a través del mango del martillo. Las complejas relaciones espaciales entre los componentes del oído medio son vitales para los cirujanos otológicos, y la cirugía se ve frecuentemente afectada por los aspectos funcionales y anatómicos del oído medio.
La MT es el conductor vibratorio del aparato del oído medio en términos de función. La energía sonora, en forma de ondas de presión de aire, se transporta desde la MT al fluido dentro del oído interno a través de la cadena de huesecillos, lo que resulta en una onda líquida. La función de la MT y la cadena de huesecillos es magnificar la energía sonora y transferirla a la cóclea, que convierte la energía mecánica en señales nerviosas eléctricas.
Tipos de timpanoplastia
Según la clasificación de Wullstein, hay cinco formas de timpanoplastia:
- Timpanoplastia Tipo I. En circunstancias en las que la cadena de huesecillos es normal, se requiere la reparación de una nueva membrana timpánica; el espacio del oído medio está casi restaurado a su tamaño y geometría originales.
- Timpanoplastia Tipo II. En circunstancias en que el martillo está parcialmente erosionado, se requiere la reparación de una nueva membrana timpánica; la nueva membrana timpánica está conectada al yunque original con o sin el residuo de martillo.
- Timpanoplastia Tipo III. En circunstancias que involucran lesiones de martillo y yunque, se requiere la reparación de una nueva membrana timpánica; la nueva membrana timpánica está unida a la cabeza del estribo.
- Timpanoplastia tipo IV. El procedimiento implica la creación de una nueva membrana timpánica y el establecimiento de una conexión osicular a una placa móvil de estribos sin crura; la nueva membrana timpánica está conectada a la placa del estribo.
- Timpanoplastia Tipo V. En los casos que involucran una placa fija del pie del estapedio, se requiere la reparación de una nueva membrana timpánica y la formación de unión osicular a la rampa vestibular; también se requiere una ventana oval; esto también se conoce como malleovestibulopexia.
Indicaciones de timpanoplastia
El propósito de la timpanoplastia es reconstruir la MT, ya sea con o sin restauración de la cadena de huesecillos, con el fin de prevenir infecciones recurrentes (otorrea) y restaurar la audición. Las indicaciones más comunes son CSOM o CSOM con colesteatoma. La perforación iatrogénica también se ha observado en la literatura como una razón para la timpanoplastia en pacientes pediátricos con inserción de tubo de ventilación para otitis media con derrame. Las perforaciones traumáticas de MT causadas por estrés mecánico que no sanan (las perforaciones agudas normalmente se curan sin terapia en aproximadamente el 82% de los pacientes) pueden requerir reparación.
Contraindicaciones de la timpanoplastia
Las contraindicaciones de la timpanoplastia se pueden clasificar como relativas o absolutas. La edad del paciente (extremos de edad), una trompa de Eustaquio no funcional, un oído sordo, o la consideración de la timpanoplastia en el oído del paciente que tiene mejor audición son todas contraindicaciones relativas. El colesteatoma no controlado, las consecuencias de la otitis media o las complicaciones como el absceso cerebral, la meningitis o la trombosis del seno lateral, el cáncer o las contraindicaciones de anestesia específicas del paciente son todas contraindicaciones absolutas.
Preparación del paciente
Se lleva a cabo una investigación completa de la función del oído medio antes de la operación, y los resultados pueden afectar tanto a la técnica de timpanoplastia utilizada como a los resultados postoperatorios.
Cualquier paciente con otorrea y pérdida de audición debe tener una historia y un examen completos, que deben incluir una evaluación enfocada de la cabeza y el cuello, así como una evaluación del oído con otoscopio / microscopio. Esto revelará información significativa sobre el tamaño del orificio de MT, su ubicación (como se señaló anteriormente, se clasifica en cuadrantes), el tipo de otorrea ('húmeda' o 'seca') y si hay inflamación activa. Para un examen comparativo de la diferencia entre los umbrales de conducción aérea y ósea, se debe realizar una evaluación del diapasón (Rinne y Weber), audiometría de tono puro (PTA) con discriminación del habla y timpanografía antes y después de la cirugía.
Las perforaciones simples de la membrana timpánica rara vez requieren imágenes, pero si lo hacen, la tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen ideal. La tomografía computarizada del hueso temporal se utiliza de forma rutinaria para planificar el tratamiento quirúrgico del colesteatoma.
Los pacientes sometidos a timpanoplastia utilizan cada vez más cuestionarios para medir los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud, además de las evaluaciones clínicas del oído medio. Los síntomas fisiológicos, el funcionamiento psicológico, la discapacidad funcional y la influencia en la vida cotidiana y las interacciones interpersonales son las cuatro dimensiones que miden las encuestas más validadas. Ahora no se requieren como parte del trabajo preoperatorio para la timpanoplastia, pero a medida que avanzan las técnicas de medición psicométrica, es probable que produzcan resultados científicamente efectivos y confiables en el futuro.
Los pacientes darán su consentimiento a la timpanoplastia antes de la cirugía. El dolor, la hemorragia, la infección, la insuficiencia del injerto, la recurrencia, la cirugía posterior, la pérdida progresiva de la audición o la sordera, la desorientación y el daño al nervio facial que conduce a la parálisis facial o la lesión del nervio tímpano de la cuerda que conduce a anomalías del gusto son todos los posibles efectos secundarios. La operación generalmente se realiza bajo anestesia general, y los pacientes tendrán la oportunidad de hablar con un anestesiólogo antes del procedimiento.
Cirugía de Timpanoplastia
Una técnica postauricular se utiliza para la mayoría de las cirugías del oído medio que involucran la MT; También se utilizan procedimientos endaurales (a través del canal auditivo) y transcanal. Cada procedimiento tiene ventajas y desventajas, y el tamaño del orificio de MT, el tamaño del canal auditivo y la elección del médico son elementos a considerar al determinar qué estrategia usar. La cirugía transcanal o endoscópica del oído se ha generalizado, como en otras subespecialidades, debido a una tendencia hacia procedimientos menos invasivos.
Independientemente del procedimiento de timpanoplastia empleado, se realizan las mismas preparaciones pre operatorias. Los antibióticos se usan con frecuencia como medida preventiva (aunque menos durante la cirugía endoscópica). Se usa un soporte para la cabeza para mantener al paciente estable mientras está acostado en decúbito supino en la mesa de operaciones. El vello del paciente se eliminará en el área postauricular si es necesario. Se requiere infiltración local (lidocaína con adrenalina), así como hemostasia local. Antes de comenzar la operación, el canal auditivo se inspecciona y limpia según sea necesario, y la perforación TM y los osículos se evalúan bajo visión microscópica o endoscópica.
Tipos de injertos
Debido a que el material de injerto autólogo está fácilmente disponible, es biocompatible y asequible, hay poca justificación para usar sustitutos sintéticos. Los injertos autólogos se crean más típicamente a partir de la fascia temporal o el pericondrio tragal , sin embargo, la fascia lata, la piel del canal y el periostio también se han utilizado en experimentos. La disminución de la morbilidad relacionada con la recolección de injertos autólogos, es decir, menos molestias y mejores resultados cosméticos sin más cicatrices, es uno de los principales beneficios de emplear injertos aloplásticos como el material dérmico acelular y la esponja de gelatina. Sin embargo, el costo de emplear estos injertos, así como la amenaza de transmisión de enfermedades infecciosas, generalmente superan los beneficios. La mayoría de los otólogos optan por utilizar trasplantes autólogos en la práctica.
La fascia temporal se usa con más frecuencia en la práctica que el cartílago, con tasas de éxito del 94 al 98 por ciento en la timpanoplastia; sin embargo, el cartílago y el pericondrio se pueden recolectar para una mayor estabilidad haciendo una incisión a través del aspecto medial de la piel tragal, el pericondrio y el cartílago. Mientras que el cartílago se ha observado que es más productivo que la fascia temporal en términos de conducción de sonido debido a su resistencia a la tracción y resistencia a la contracción. Debido a la posibilidad de ser identificado erróneamente como colesteatoma postoperatorio y su consistencia rígida, se han planteado preocupaciones sobre sus propiedades de conducción sonora.
Enfoque microscópico
Cuando la timpanoplastia se realiza bajo un microscopio, los enfoques postauriculares y transcanales se utilizan comúnmente. En la timpanoplastia actual, el método endaural de Lempert es significativamente menos común. El cirujano hace un corte semicircular de aproximadamente 1 cm dorsal al pliegue de la piel de la aurícula, y la oreja se dobla anteriormente. Este corte se lleva hacia abajo a través del musculo-periostio, formando un colgajo musculo-perióstico que se eleva hacia el canal auditivo membranoso, permitiendo el acceso al canal auditivo óseo. Hasta que el médico alcanza las incisiones del colgajo timpanometal, se eleva la piel a lo largo de la porción posterior del canal óseo. El colgajo timpanometal se puede levantar, permitiendo el acceso al oído medio. Si es necesario, se puede realizar una osiculoplastia en este momento para restaurar la cadena osicular. Con tijeras o pinzas de copa, el borde de perforación TM se rejuvenece. Para reparar la MT, se emplea una técnica de subsuelo, en la que se socava el limbo, se eleva la MT y se rellena la perforación con un injerto medialmente. El injerto autólogo debe llenar tanto el orificio de LA MT como estar unido al canal auditivo para obtener la estabilidad y obtener los mejores resultados. Al levantar el limbo de su surco óseo, se debe tener cuidado de no dañar la cuerda del tímpano en la parte posterior.
Abordaje endoscópico
Las técnicas postauriculares y endaurales tradicionales para la reparación de la perforación de la MT son más invasivas que el tratamiento endoscópico. Puede proporcionar a los médicos una mejor visión de la estructura del oído medio sin tener que hacer incisiones externas, lo que reduce el tiempo quirúrgico y de recuperación. En comparación con la timpanoplastia microscópica, los estudios han demostrado tasas de curación por perforación iguales y recuperación audiológica. Las manipulaciones quirúrgicas, incluida una mano, son una desventaja de la operación endoscópica del oído medio, al igual que la posibilidad de que la generación de calor de la fuente de luz de los endoscopios lesione las estructuras adyacentes.
Se utiliza una técnica transcanal para la timpanoplastia endoscópica. Como antes, los bordes de la perforación se desepitelizan según sea necesario. El colgajo y el anillo timpanomeatal se levantan, dando acceso al oído medio a través de un corte en el canal auditivo (endaural, circunferencial lateral o puerta batiente). El martillo se despega de la MT, y la cadena osicular se reconstruye si es necesario (osiculoplastia). El injerto se inserta lateral al martillo y medialmente al remanente de TM. En el canal auditivo medio y externo, se introducen esponjas de espuma de gel. Últimamente se ha publicado en la literatura un procedimiento de timpanoplastia de cartílago de mariposa, que no implica la elevación de un colgajo timpanometal. Se coloca un injerto transcranealmente, medial a la MT, y se colocan esponjas de espuma de gel alrededor del borde del injerto una vez que ha alcanzado una posición adecuada.
Monitorización postoperatoria
Los adultos y la mayoría de los niños pueden someterse a la timpanoplastia como una operación ambulatoria. Se debe usar un diapasón para verificar la audición postoperatoria en el área de recuperación. Dependiendo de la decisión del cirujano, se debe retirar un apósito a presión el primer o segundo día postoperatorio.
Los pacientes podrán lavarse el cabello mientras mantienen una bola de algodón con vaselina en el canal para precauciones de oído seco, a pesar de que el oído debe mantenerse generalmente seco. El paracetamol y / o el ibuprofeno se usan comúnmente para tratar el dolor. Cuando se utiliza un método post-auricular, los narcóticos como la hidrocodona se administran comúnmente. Los antibióticos orales se pueden administrar durante 6-7 días, dependiendo de la opinión del cirujano. Para hemorragia o drenaje, se cambia una bola de algodón en el meato auditivo externo según corresponda. Después de la operación, las gotas oticas generalmente se administran durante 9-21 días después de la cirugía y luego se repiten hasta la primera cita postoperatoria. Algunos proveedores pueden retrasar el inicio de las gotas por unos días o semanas.
El oído se inspecciona bajo un microscopio en la primera visita postoperatoria. Se retiran la pomada antibiótica restante y el empaquetamiento del canal lateral. Todo el embalaje se puede retirar aproximadamente 4 semanas después de la cirugía, y se puede realizar una buena evaluación de la curación y neovascularización de los injertos. Se maneja el tejido de granulación de los colgajos timpanometales. A medida que el injerto sana, las gotas ototópicas continúan. Las pruebas audiométricas postoperatorias se posponen hasta que el paciente se haya recuperado completamente (generalmente de 7 a 12 semanas). Se planean citas de seguimiento para confirmar la curación completa y la recuperación auditiva.
Complicaciones de la timpanoplastia
Se ha demostrado que la timpanoplastia tiene éxito en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes en estudios (en pacientes sometidos a timpanoplastia primaria con injerto de fascia temporal). Sin embargo, pueden surgir problemas con cualquier procedimiento. La recurrencia (incluida el rechazo del injerto), la discapacidad auditiva conductiva , la perforación de la MT y la colocación del tubo de ventilación intraoperatorio o postoperatorio son los problemas de timpanoplastia más comunes.
La recurrencia de la perforación de la MT en el 3,8 por ciento al 4,5 por ciento de los pacientes (pacientes con colesteatoma y perforaciones de alto riesgo, respectivamente) y los problemas auditivos conductivos que exigen la revisión en el 2 por ciento (perforaciones de alto riesgo con / sin colesteatoma) al 12 por ciento de los pacientes se observaron en una serie de casos grandes que analizaron a más de 1000 pacientes que se sometieron a timpanoplastia de cartílago (pacientes sometidos a reconstrucción de TM para mejorar la audición). Aparte del método y el tipo de injerto, las comorbilidades del paciente como la diabetes, el tabaco y la inmunosupresión son factores contribuyentes importantes que pueden afectar los resultados postoperatorios.
El nervio facial y el cuerda del tímpano son dos estructuras neuronales significativas que atraviesan el oído medio. El nervio facial se origina en el hueso temporal y continúa por encima de la ventana oval a lo largo del lado posterior de la cavidad timpánica. Debido a la considerable capacitación de los cirujanos otológicos que realizan timpanoplastia, el riesgo de traumatismo iatrogénico en el nervio facial es relativamente bajo. Durante la cirugía del oído medio, la cuerda tímpana siempre estará presente, y en CSOM con colesteatoma, es posible que tenga que ser destruida para lograr el aclaramiento completo de la enfermedad.
Conclusión
Una timpanoplastia es un tratamiento quirúrgico que cura las perforaciones crónicas en la membrana timpánica. La membrana timpánica restante se levanta a través de una incisión quirúrgica detrás de la oreja o a través de la piel de EAC. Luego, un injerto se coloca lateral a la cabeza del martillo y medial o lateral a la membrana timpánica natural, más típicamente fascia postauricular. El EAC está lleno de pequeñas esponjas de gelatina para mantener el injerto en su lugar. Si el orificio de la membrana timpánica es causado por causas infecciosas, la timpanoplastia se combina con frecuencia con una mastoidectomía, que elimina el tejido infectado de los glóbulos de aire mastoides y mejora la aireación del espacio del oído medio. Aproximadamente el 90-97 por ciento de los pacientes que se someten a una timpanoplastia tendrán la perforación completamente cerrada con una reducción en la brecha aire-hueso. Si la primera operación no logra curar completamente la perforación, puede intentarlo nuevamente con el mismo enfoque.