Fistule anale

Aperçu

Une fistule ano-rectale relie le canal anorectal à la région péri-anale. C’est une maladie morbide qui apparaît généralement après le drainage d'un abcès péri-anal et qui nécessite une surveillance attentive pour être détectée et traitée. La classification des fistules est essentielle pour diriger le traitement. Le traitement repose principalement sur la prise en charge chirurgicale, bien que la connaissance des médicaments innovants et des techniques de préservation du sphincter, ainsi que l’imagerie préopératoire, soient des aspects essentiels pour fournir aux patients différentes options de traitement, tout en préservant l’intégrité du sphincter.

Définition de la fistule anale

Une fistule anale est un court tunnel qui relie un abcès, une cavité infectée de l’anus, à un trou cutané autour de l’anus.

L’orifice externe par lequel les matières fécales sont évacuées du corps est connu sous le nom d’anus. Plusieurs petites glandes qui produisent du mucus sont situées juste à l’intérieur de l’anus. Ces glandes peuvent parfois se boucher et s’infecter, entraînant un abcès. Une fistule peut se former dans environ la moitié de ces abcès.

Un abcès péri-rectal, qu’il soit drainé chirurgicalement ou spontanément, peut encore entraîner une fistule dans 40% des cas. Cependant, les abcès drainant spontanément ont un plus grand risque de développer une fistule, jusqu’à 66%. L’incidence moyenne s’est avérée être de 8,6 pour 100 000 personnes. L’apparition d’une fistule anale aiguë ou chronique peut être stressante pour les patients et entraîner une diminution de la qualité de vie. Ils sont souvent classés en fonction de leur emplacement anatomique.

Épidémiologie

Les fistules ano-rectales sont assez peu fréquentes, avec une incidence annuelle de 1 à 8 pour 10 000 personnes. La maladie de Crohn peut être responsable jusqu’à 25% des cas dans la région occidentale. La fistule ano-rectale est deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et apparaît généralement dans la troisième à la cinquième décennie de la vie. L’obésité, le diabète, l’hyperlipidémie, des antécédents de chirurgie ano-rectale et même une consommation excessive de sel sont tous des facteurs de risque de fistule péri-rectale.

Le tabagisme a également été lié au développement d’abcès périanaux et de fistules, ainsi qu’à des fistules anales récurrentes dans des opérations spécifiques. Les patients de moins de 40 ans, ainsi que ceux présentant des abcès anaux récurrents, peuvent être sujets à la formation d’une fistule anale.

Physiopathologie

Une fistule anale est une connexion épithélialisée entre le canal anal et la région péri-anale externe avec du tissu inflammatoire et de granulation. La fistule ne peut pas guérir en raison du blocage distal. Parce que les cellules sont constamment renouvelées, les débris s’accumulent dans le trajet de la fistule, provoquant un blocage et empêchant la guérison. L’utilisation d’un séton et la façon dont il permet aux fistules de guérir en sont la preuve, car les sétons permettent un drainage continu de la fistule et entraînent généralement la migration et la réparation de la fistule.

Causes de la fistule anale 

Les abcès anaux et les glandes anales obstruées sont les causes les plus courantes de fistule anale. Une fistule anale peut également se produire en raison des conditions moins répandues suivantes; 

• La maladie de Crohn, une maladie inflammatoire chronique qui affecte l’intestin
• La radiothérapie, un type de traitement du cancer
• Traumatisme
• IST (infections sexuellement transmissibles) 

Pour plus d’informations, voir: Infection à Chlamydia 

• Tuberculose
• Diverticulite (une maladie dans laquelle de petites poches se développent dans le gros intestin puis s’enflamment) 
• Cancer 

Les accouchements vaginaux compliqués avec des déchirures au troisième ou au quatrième degré, ou la nécessité d’une épisiotomie peuvent conduire à une fistule anale; pourtant, ces fistules guérissent souvent spontanément. Le traitement chirurgical des fistules anales associées à une plaie obstétrique non cicatrisée est déterminé par l’emplacement de la fistule ainsi que par l’atteinte vaginale. Une fistule recto-vaginale devient une fistule ano-rectovaginale lorsqu’elle est distale à la ligne dentelée. Le traumatisme obstétrical, qui est généralement accompagné d’un accouchement vaginal traumatique, en est l’une des causes. Les patientes qui ont eu une épisiotomie sont plus susceptibles de souffrir de lésions du sphincter et d’incontinence fécale.

Bien que le sphincter interne involontaire représente la majeure partie du tonus anal au repos, le sphincter externe, composé de fibres musculaires volontaires striées, est essentiel au maintien de la continence fécale. Il est innervé par trois branches nerveuses : le nerf périnéal externe antérieurement, le nerf rectal inférieur postérieurement et une branche extra-postérieure émergeant de S4 ou du nerf rectal inférieur dans 31% des cas.

Facteurs de risque de fistule anale 

Vous avez une probabilité de 50% d’avoir une fistule anale si vous souffrez d'un abcès anal. Même si votre abcès disparaît spontanément, vous risquez toujours de développer une fistule. 

En outre, certains troubles affectant votre système digestif inférieur ou votre région anale peuvent vous exposer à un risque élevé. Certains de ces facteurs sont la maladie de Crohn, la colite, la diarrhée chronique, la radiothérapie pour le cancer du rectum. 

Classification des fistules ano-rectales

• Fistule trans-sphinctérienne
• Fistule inter-sphinctérienne haute
• Fistule supra-sphinctérienne
• Fistule extra-sphinctérienne

Les fistules ano-rectales sont caractérisées par leur emplacement dans le trajet par rapport aux sphincters internes et externes. 

Fistules inter-sphinctériennes:

Parce que la plupart des abcès se forment entre ces sphincters, le type le plus fréquent est la fistule inter-sphinctérienne. C’est celle qui passe par le sphincter interne et mène ensuite à l’extérieur de l’anus. Parce que la thérapie n’a pas d’impact sur le sphincter externe, la fistulotomie les règle avec succès, ou la pose ouverte du trajet fistuleux, et provoque rarement l’incontinence. La forme la plus fréquente de fistule est la fistule inter-sphinctérienne, qui représente 50 à 80% de toutes les fistules crypto-glandulaires.

Fistules trans-sphinctériennes:

Une fistule trans-sphinctérienne est une fistule qui s’étend d’un côté du sphincter externe à l’autre côté avant de partir dans la région péri-anale, affectant ainsi les deux sphincters. Pour cette raison, les fistules trans-sphinctériennes constituent un problème de prise en charge et nécessitent souvent un traitement plus sophistiqué ou à plusieurs niveaux.

Cependant, l’utilisation d’un séton pour progressivement « abaisser » le trajet et le rendre moins engagé avec le sphincter externe peut permettre la migration du trajet et la programmation d'une fistulotomie à une date ultérieure, tout en maintenant la continence du patient. Le degré d’atteinte externe du sphincter détermine le risque d’incontinence postopératoire, car une sphinctérotomie partielle est fréquemment tolérée. Cependant, si la fistule implique la majeure partie du sphincter, l’incontinence se produira après une division complète.

Fistules supra-sphinctériennes:

Ces voies de fistule passent au-dessus du sphincter externe, traversent le muscle pubo-rectal, puis se tournent de façon distale vers leur orifice externe. En conséquence, ils contournent le sphincter interne et le muscle pubo-rectal tout en évitant le sphincter externe. Lorsque ces personnes apparaissent avec un abcès péri-rectal, cela peut ne pas être évident lors de l’inspection, mais une douleur à l’examen digital du rectum sera présente.

Encore une fois, en raison de la situation haute de la fistule dans le trajet, l’utilisation d’un séton avant la fistulotomie peut être explorée dans ces cas. Une fistulectomie est similaire à une fistulotomie en ce sens que tout le trajet de la fistule est enlevé, soit brusquement, soit avec cautérisation. Historiquement, la fistulectomie radicale était le traitement principal de la fistule anale; cependant, la fistulotomie a été choisie car elle favorisait une meilleure fonction du sphincter, était une technique moins invasive et guérissait plus rapidement.

Fistules extra-sphinctériennes:

Ces fistules se développent fréquemment dans la partie proximale du rectum plutôt que dans l’anus et sont souvent la conséquence d’un traitement. Leur entrée extérieure se trouve dans la région péri-anale, et le trajet monte pour atteindre le canal anal au-dessus de la ligne dentelée.

Signes et symptômes de la fistule anale 

Chez les patients qui n’ont pas récemment eu un abcès péri-rectal drainé, une histoire détaillée, un examen complet des systèmes et un examen physique sont nécessaires pour déterminer l'origine de la fistule. Lors d’un examen abdominal, les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin peuvent être sensibles et avoir des antécédents de diarrhée sanglante, d’inconfort abdominal ou de symptômes systémiques tels qu’une perte de poids ou de la fièvre. Des antécédents sexuels détaillés sont essentiels puisque le lymphogranulome vénérien peut produire une fistule péri-anale dans certains cas.

Des antécédents de malignité ou de radiothérapie pelvienne sont requis, car les fistules de radiothérapie sont fréquemment documentées et le traitement doit être coordonné avec les soins du cancer du patient. Des antécédents d’éruption cutanée ou des antécédents de plusieurs nouveaux partenaires sexuels devraient soulever la possibilité d'une syphilis. Un patient ayant une toux persistante ou des antécédents de tuberculose peut arriver avec une fistule ano-rectale s’il est originaire d’une zone endémique. Les fistules drainantes multiples, les fistules dans des sites inhabituels et les fistules chroniques ou récurrentes devraient éveiller les soupçons d’un processus systémique.

Voici les signes et symptômes de la fistule anale;

• Saignement
• Selles associées à la douleur. 
• Drainage (écoulement de pus) du trou entourant l’anus qui est sanglant ou nauséabond. Après le drainage de la fistule, la douleur peut s’atténuer. 
• Fièvre, frissons et sensation d’épuisement général.
• Abcès anaux fréquents
• Irritation de la peau autour de l’anus due au drainage
• Gonflement et douleur près de l’anus.

Diagnostic de la fistule anale 

Un diagnostic de fistule anale implique généralement l’examen de la région entourant l’anus. Le médecin recherchera dans la peau toute ouverture (le trajet de la fistule). Après cela, il ou elle tentera d’évaluer la profondeur du trajet ainsi que sa direction. Il y aura presque toujours un drainage du trou externe.

D’autres fistules anales ne sont pas visibles à la surface de la peau. Dans ce cas, le médecin pourrait avoir à commander les tests suivants;

• Une anoscopie, qui est une technique qui consiste à regarder à l’intérieur du rectum et de l’anus avec un dispositif spécifique. 
• Une IRM ou une échographie de la région anale pour acquérir une meilleure image du trajet de la fistule. 
• Pour diagnostiquer la fistule, le professionnel de santé peut avoir à vous examiner en salle de chirurgie. Cette procédure est connue sous le nom d’examen sous anesthésie.

Si le médecin découvre une fistule, il ou elle peut demander plus de tests pour évaluer si le problème est associé à la maladie de Crohn, une maladie inflammatoire de l’intestin.

Les fistules se développent chez environ 25% des personnes atteintes de la maladie de Crohn. Les rayons X, les tests sanguins et les coloscopies font partie des tests utilisés dans ces études. 

Une coloscopie est une technique qui consiste à insérer un dispositif flexible et éclairé dans le côlon à travers l’anus. Cela se fait avec la sédation consciente, qui est un type d’anesthésique léger.

Tomodensitométrie et fistulogramme CT

La tomographie informatisée est bénéfique pour diagnostiquer les abcès et les prélèvements de liquides drainables, car elle est rapide et facile à utiliser dans la grande majorité des cadres cliniques, bien qu'elle ne soit pas aussi sensible ou spécifique que l’IRM pelvienne pour la classification de la fistule anale. Une tomodensitométrie peut être l’imagerie la plus appropriée pour accélérer le diagnostic et le traitement d’un patient dans le contexte clinique si une infection aiguë d’une fistule anale ou d’un abcès sous-jacent est suspectée et qu’un diagnostic rapide est nécessaire.

La tomodensitométrie est une méthode importante et efficace pour trouver les voies de la fistule avant la chirurgie dans la clinique externe. Cependant, les radiologues entraînés doivent lire les images, et un chirurgien qualifié doit être prêt à injecter le produit de contraste pour le scanner. Par rapport à l’IRM, elle peut être moins coûteuse. Lorsque vous essayez d’économiser de l’argent ou chez des patients qui ne veulent pas ou ne peuvent pas passer une IRM, cela doit être pris en compte dans la planification préopératoire compliquée de la fistule anale. Le scanner multi-détecteur a été utilisé avec autant de succès dans la détection des voies fistuleuses et des abcès sous-jacents. 

Traitement de la fistule anale 

Les fistules anales ne guérissent généralement pas spontanément; par conséquent, la chirurgie est nécessaire pour les réparer. Il existe différentes procédures pour résoudre le problème. La solution optimale pour vous sera déterminée par l’emplacement de la fistule anale, ainsi que par le fait qu’il s’agisse d’un seul canal ou de plusieurs ramifications dans plusieurs directions. 

Pour déterminer le traitement optimal, vous aurez peut-être besoin d’une évaluation initiale de la région sous anesthésie générale alors que vous êtes endormi. Le chirurgien discutera avec vous des nombreuses alternatives et vous recommandera celle qui vous convient le mieux. La chirurgie de la fistule anale est normalement réalisée sous anesthésie générale. Dans de nombreuses circonstances, il n’est pas nécessaire de rester à l’hôpital pendant la nuit. 

Le but de la chirurgie est de sceller la fistule et de prévenir les dommages ou les blessures musculaires du sphincter. Les muscles du sphincter sont l’anneau des muscles qui ouvrent et ferment normalement l’anus. Ils pourraient également entraîner des problèmes de contrôle de l’intestin (incontinence intestinale). 

Les principales alternatives de traitement chirurgical de la fistule anale comprennent:

• Fistulotomie

Une fistulotomie est la forme la plus courante de chirurgie pour une fistule anale. Il s’agit notamment de couper la fistule ouverte sur toute sa longueur et de lui permettre de récupérer sous forme de cicatrice plate. 

Une fistulotomie est également le traitement le plus efficace pour la plupart des fistules anales. Pourtant, il n’est généralement approprié que pour les fistules qui ne communiquent pas avec beaucoup de muscles du sphincter, car le risque d’incontinence est plus faible. 

Si un petit morceau du muscle du sphincter anal doit être coupé pendant la procédure, le chirurgien fera tout son possible pour minimiser le risque d’incontinence. Cependant, le médecin peut recommander une autre opération au lieu d'un risque d’incontinence exceptionnellement élevé.

• Technique du lambeau d’avancement

Parfois, une fistule anale passe par les muscles du sphincter anal, et une fistulotomie est susceptible de provoquer une incontinence. Le médecin peut recommander la technique du lambeau d’avancement dans de tels cas. Cela implique de gratter ou de couper la fistule et de sceller l’ouverture où elle pénètre dans l’intestin à l’aide d’un lambeau de tissu. Cela peut être obtenu à partir du rectum, la dernière section du côlon. 

Cette opération a un taux de réussite moindre, contrairement à une fistulotomie; cependant, elle évite de couper les muscles du sphincter anal.

• Approche au séton 

Si la fistule anale traverse une grande partie du muscle du sphincter anal, le chirurgien peut suggérer un séton en première intention. Il s’agit d’un morceau de fil chirurgical qui reste généralement dans la fistule pendant quelques semaines pour aider à maintenir la fistule ouverte. Cela lui permet de drainer et de guérir sans avoir à couper les muscles du sphincter. 

Les fistules peuvent s'assécher avec des sétons lâches, mais elles ne guériront pas. Des sétons plus serrés peuvent aider à réduire lentement une fistule pour faciliter la guérison. Cela pourrait impliquer un certain nombre d’opérations, dont le chirurgien parlera avec vous. 

Alternativement, ils peuvent recommander de faire de nombreux traitements de fistulotomie, à chaque fois en ouvrant soigneusement le petit morceau de la fistule, ou un traitement complètement différent. 

• Procédure LIFT

La ligature du trajet de la fistule inter-sphinctérienne (LIFT) est une procédure que les médecins utilisent pour traiter les fistules traversant les muscles du sphincter anal. C’est aussi une option appropriée pour les conditions qui sont trop risquées pour être traitées par une fistulotomie.

La technique consiste à créer une coupure dans la peau au-dessus de la fistule et à séparer les muscles du sphincter. Après cela, le chirurgien scellera la fistule à chaque extrémité et l’ouvrira pour la faire reposer à plat. 

Cette méthode a montré des résultats positifs jusqu’à présent. Cependant, comme elle n’est disponible que depuis quelques années, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour voir dans quelle mesure elle est efficace à court et à long terme. 

• Ablation endoscopique 

Un endoscope (un minuscule tube avec une caméra attachée à la pointe) est inséré dans la fistule pendant cette chirurgie. La fistule est ensuite scellée avec une électrode qui passe par l’endoscope. L’ablation endoscopique est généralement efficace et sans problèmes graves de sécurité .

• Colle de fibrine

Le traitement à la colle de fibrine est la seule alternative de traitement non chirurgical pour les fistules anales à l’heure actuelle. La procédure consiste à injecter de la colle dans la fistule anale sous anesthésie générale pour minimiser la douleur. Le but de la colle est de sceller la fistule et favoriser la guérison.

Cependant, il est moins efficace, contrairement à la fistulotomie pour les fistules non compliquées. D’autre part, les effets ne sont pas toujours permanents. Pourtant, c’est une bonne option pour une fistule qui traverse les muscles du sphincter anal car elle ne nécessitent pas leur incision.

La chirurgie fonctionne avec succès pour la majorité des fistules anales. Votre chirurgien peut vous conseiller de tremper la zone endommagée dans un bain chaud, ce qu'on appelle bain de siège. Ils peuvent également recommander de prendre des émollients fécaux ou des laxatifs pendant une semaine après la chirurgie.

Vous pourriez ressentir de la douleur ou de l’inconfort dans la région anale après la chirurgie. Le médecin administrera donc probablement un anesthésique local comme la lidocaïne et prescrira même des analgésiques. 

Si le traitement et la récupération de l’abcès et de la fistule réussissent, il est peu probable qu’ils récidivent.

Complications de la fistule anale 

Le traitement d’une fistule anale, comme toute autre forme de traitement, comporte une gamme de risques et de complications. Voici quelques-uns des principaux dangers: 

• Infection: Parfois, une infection de la zone chirurgicale peut survenir et peut nécessiter un traitement avec des antibiotiques. Dans les cas graves, une hospitalisation pourrait être nécessaire. 
• Récidive de fistule:  Malgré une intervention chirurgicale, la fistule peut parfois réapparaître.
• Incontinence fécale: La plupart des formes de traitement de la fistule anale ont le risque d’incontinence fécale. Cependant, l’incontinence sévère est rare et des efforts peuvent être faits pour l’éviter.

Le niveau de risque auquel vous faites face sera déterminé par des facteurs tels que l’emplacement de la fistule et l’opération que vous subissez. Consultez le chirurgien sur les risques éventuels associés à la chirurgie qu’il prescrit.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la fistule anale comprend, d’abord et avant tout, tous les troubles ano-rectaux typiques rencontrés dans le cabinet d’un praticien de soins primaires ou d’un chirurgien général ou colorectal.

• Fissure anale
• Verrues anales
• Condylome acuminé
• Hémorroïdes
• Abcès péri-anal
• Syndrome de l’ulcère rectal solitaire

En plus de ceux-ci, il existe des processus infectieux, bénins et malins qui peuvent se présenter comme ou apparaître comme une fistule anale tels que:

• Maladie de Crohn
• Hidradénite suppurée
• Cancer de l’anus
• La fistule ano-rectale peut être causée par une présentation inhabituelle d’infections anales sexuellement transmissibles. Les maladies sexuellement transmissibles ano-rectales comprennent la syphilis, l’herpès, la gonorrhée et la chlamydia, ainsi que le granulome inguinal causé par la granulomatose de Calymmatobacterium.
• Chez les personnes séropositives qui arrivent avec des symptômes de fistule anale, un diagnostic probable de sarcome de Kaposi ainsi que de lymphome est posé. 

Pronostic

Le pronostic d’une fistule ano-rectale varie en fonction de la cause. Les taux de guérison des fistules anales crypto glandulaires simples approchent les 80%, tandis que ceux des fistules compliquées sont d’environ 60% après la chirurgie du maintien du sphincter. Les sétons ont été utilisés avec une grande efficacité, avec des taux de récupération allant de 80 à 90% après six mois. En général, une fistule traitée par une fistulotomie ou une fistulectomie doit être complètement guérie dans les 12 semaines, selon l’étendue de la lésion.

Si la décharge augmente ou se prolonge jusqu’à la douzième semaine, la fistule a récidivé ou ne s’est pas complètement fermée. Une division incomplète de la fistule lors d’une fistulotomie ou une résection incomplète ou une oblitération du trajet lors d’une fistule sont deux causes d’échec chirurgical. L’échec de l’opération LIFT peut résulter du fait de laisser une longue fistule derrière ou d’une fermeture insuffisante de la fistule.

Si le lambeau échoue dans la technique du lambeau d’avancement cutané anal ou rectal, la fistule ne guérira pas ou se reproduira. Le tabagisme est un facteur de risque d’échec du traitement par lambeau ainsi que de la maladie de Crohn. Cela est souvent dû à l’apport sanguin insuffisant du lambeau, comme l’indique l’augmentation des taux de guérison lorsque la couche musculaire est utilisée pour le lambeau.

L’échec des bouchons de fistule anale pour permettre aux fistules de guérir peut être dû à une variété de facteurs, y compris une couverture interne inadéquate du bouchon, un débridement insuffisant du trajet de la fistule et un délogement précoce du bouchon de fistule. Si le trajet n’a pas suffisamment migré pour permettre à la fistule de guérir, les sétons enlevés trop tôt peuvent entraîner la non-réparation de la fistule. Certains sétons peuvent provoquer une fistule inférieure, ce qui nécessite une fistulotomie pour une guérison complète.

Des opérations supplémentaires sont effectuées pour traiter la fistule récurrente en fonction de la chirurgie initiale effectuée. Lorsqu’une fistule récidive, une IRM peut aider à détecter sa progression, et un examen anesthésique peut aider à décrire le trajet de la fistule. Le traitement est déterminé sur le type de fistule présente, qui peut différer entre la fistule récurrente et compliquée. Parce que les procédures ano-rectales répétées augmentent le risque d’incontinence, une méthode de préservation du sphincter est mieux utilisée dans le traitement de la fistule récurrente, surtout si une fistulotomie ou une fistulectomie a été le premier traitement.

Conclusion 

Une fistule anale est un minuscule tunnel qui se forme autour de l’anus entre l’extrémité de l’intestin et la peau. Ils sont souvent causés par une infection autour de l’anus, ce qui entraîne une collecte de pus (abcès) dans les tissus adjacents.

Les fistules anales peuvent causer une variété de symptômes désagréables, y compris l’inconfort et l’irritation de la peau. De plus, ils disparaissent spontanément. Dans la plupart des cas de fistule anale, la chirurgie est conseillée.