Lésion de la moelle épinière

Date de la dernière mise à jour: 24-Apr-2023

Écrit à l'origine en anglais

Lésion de la moelle épinière

Les lésions de la moelle épinière constituent un problème médical grave entraînant souvent une morbidité importante et une déficience permanente. Lorsque les axones des neurones qui traversent la moelle épinière sont endommagés, la fonction motrice et sensorielle est perdue en dessous du point de lésion. Les traumatismes majeurs sont la cause la plus fréquente de blessure, et les blessures primaires sont généralement irréparables. Ces blessures sont très coûteuses et invalidantes parce qu’elles touchent de manière disproportionnée les patients de moins de 30 ans, causent des déficiences fonctionnelles considérables pour le reste de la vie de la personne et exposent la personne à un risque de diverses conséquences augmentant la morbidité et la mortalité. La lésion de la moelle épinière devrait avoir un impact économique de 2,5 à 4 milliards de dollars au cours de la durée d'une vie.

 

Épidémiologie des lésions de la moelle épinière

Chaque année, entre 255 000 et 500 000 personnes dans le monde souffrent d’une lésion de la moelle épinière. La majorité de ces cas sont le résultat de facteurs évitables tels que la violence et les accidents de voiture. Chaque année, environ 17 500 nouveaux cas de lésions de la moelle épinière sont diagnostiqués aux États-Unis, avec une estimation de 280 000 personnes vivant avec une lésion médullaire. La majorité des personnes atteintes d’une lésion médullaire causée par une blessure sportive sont des hommes. Les tranches d’âge de 15 à 30 ans présentent le plus grand risque de lésion médullaire.

 

Lésion de la moelle épinière par niveau

Le site spécifique de survenue des lésions de la moelle épinière est considéré comme le niveau de la blessure. L’identification des nerfs à partir du haut du cou vers le bas détermine les niveaux. Les nerfs cervicaux, thoraciques, lombaires et sacrés définissent les quatre catégories de lésions de la moelle épinière.

L’un de vos nerfs cervicaux (1-7) sera affecté si la moelle épinière de votre cou est endommagée. Ce type de blessure est appelé C1, C2, etc. Si vous endommagez la moelle épinière de votre dos, vous blesserez les nerfs thoraciques (T1-T12) ou les nerfs lombaires (L1-L5). 

 

Physiopathologie des lésions de la moelle épinière

Les traumatismes directs de la moelle épinière et la compression due à des vertèbres cassées ou à des masses telles que des hématomes épiduraux ou des abcès sont les causes les plus courantes de lésions de la moelle épinière. L’altération du flux sanguin, les réponses inflammatoires, les anomalies métaboliques ou l’exposition à des substances toxiques sont toutes des causes moins répandues de lésions de la moelle épinière.

 

Blessure primaire

Blessure primaire

La lésion de la moelle épinière est causée par une lésion initiale au cerveau, telle que des forces mécaniques. C’est ce qu’on appelle la blessure primaire. Un impact direct est la cause la plus fréquente de blessure primaire, et la compression persistante est généralement causée par des fragments osseux dans les blessures de fracture-luxation. Les lésions d’hyperextension, contrairement aux blessures par fracture-luxation, entraînent généralement moins fréquemment un impact seul et une compression temporaire. Les blessures de distraction, un étirement et une déchirure de la moelle épinière dans son plan axial, se produisent lorsque deux vertèbres voisines sont séparées. Enfin et surtout, les lésions de lacération/transsection sont causées par des morceaux d’os tranchants, de graves luxations et des blessures causées par des missiles.

 

Blessure secondaire

Blessure secondaire

La blessure secondaire est un ensemble d’événements biologiques qui commencent en quelques minutes et progressent vers l’auto-immolation des semaines ou des mois après la blessure primaire. Les lésions vasculaires, les déséquilibres ioniques, la production de radicaux libres, la réponse inflammatoire précoce et l’accumulation de neurotransmetteurs (excito-toxicité) font tous partie de la phase aiguë de la lésion secondaire après une lésion de la moelle épinière. La phase subaiguë suit, qui implique la survie de la démyélinisation axonale, la dégénérescence wallérienne, le remodelage de la matrice et la production de cicatrices gliales.

 

Lésion de la moelle épinière : la réponse immunitaire

Lésion immunitaire de la moelle épinière

Après une lésion médullaire, la neuro-inflammation peut être utile ou nocive en fonction du moment et de l’état des cellules immunitaires. Les processus inflammatoires au cours des trois premiers jours après la lésion médullaire comprennent le recrutement de neutrophiles à diffusion hématogène, de microglies résidentes et d’astrocytes sur le site de la blessure. La deuxième phase, qui commence trois jours après la blessure, implique le recrutement de macrophages, de lymphocytes B et T dans la zone blessée. Les cellules présentatrices d’antigènes activent les lymphocytes T auxiliaires CD4+, qui produisent des cytokines qui conduisent les lymphocytes B à fabriquer et à libérer des anticorps, exacerbant la neuro-inflammation et la mort des tissus. Dans la phase aiguë de la lésion de la moelle épinière, la neuro-inflammation est plus agressive.

L’inflammation peut durer des années aux stades subaigu et chronique, et même pour le reste de la vie d’un patient. La composition et le phénotype des cellules inflammatoires changent en fonction du stade de l’inflammation et des signaux présents dans le micro-environnement de la lésion. Les lymphocytes T, les lymphocytes B et les microglies/macrophages ont la capacité de devenir pro-inflammatoires ou anti-inflammatoires pro-régénératifs.

Les fonctions motrices et sensorielles sont perdues en dessous du degré de blessure lorsque les axones nerveux passant par les voies de la moelle épinière sont perturbés. La gravité des dommages et les voies rachidiennes touchées déterminent le schéma de déficience.

La partie antérieure de la moelle épinière contient des voies spino-thalamiques. L’information sensorielle de la douleur et de la température est portée par ces axones nerveux. Les dommages à ces voies provoquent un manque de douleur et de sensibilité à la température du côté opposé. Les parties latérales de la moelle épinière contiennent des voies corticospinales. La fonction motrice est contrôlée par les axones de ces nerfs. La faiblesse ou la paralysie ipsilatérale résulte de dommages au niveau de ces voies. Les axones se déplaçant vers les membres supérieurs sont adjacents au centre de la moelle épinière dans la colonne cervicale.

Les axones qui vont vers les membres inférieurs, d’autre part, se trouvent à la périphérie. Les colonnes dorsales sont situées à l’arrière de la moelle épinière. Les sensations tactiles (toucher), proprioceptives (conscience kinesthésique) et vibratoires sont toutes portées par ces voies. Les dommages causés à ces voies entraînent une perte de la sensibilité tactile, de la conscience kinesthésique et de la sensation vibratoire du côté opposé.

 

Causes de lésions de la moelle épinière

Causes de lésions de la moelle épinière

Depuis 2005, les deux principales causes de lésions de la moelle épinière sont demeurées les mêmes : les accidents de la route et les chutes, ces dernières étant plus fréquentes chez les personnes âgées de 45 ans et plus. La violence interpersonnelle (principalement les blessures par balle), qui est la cause la plus fréquente dans divers contextes métropolitains américains, a une propension aux fractures vertébrales dues à des chutes avec lésion médullaire concomitante chez les femmes âgées atteintes d’ostéoporose. Une lésion pénétrante de la moelle épinière s’est avérée pire qu’un traumatisme contondant chez les patients qui avaient été agressés; ainsi que le sport (la plongée étant la cause la plus fréquente ). Une lésion traumatique de la moelle épinière a des conséquences fonctionnelles, médicales et financières importantes pour la personne blessée, ainsi qu’un impact significatif sur son bien-être psychologique.

Voici quelques-unes des autres causes de lésion de la moelle épinière:

  • Problèmes vasculaires
  • Tumeurs
  • Maladies infectieuses
  • Spondylose
  • Fractures vertébrales liées à l’ostéoporose
  • Troubles du développement
  • Dommages iatrogènes, notamment suite à des injections rachidiennes et à l’installation d’un cathéter épidural

Les fractures osseuses, l’inconscience et les lésions cérébrales traumatiques altérant le fonctionnement émotionnel et cognitif sont toutes des blessures courantes associées à une lésion grave de la moelle épinière.

L’intoxication alcoolique est fréquente chez ceux qui ont eu des lésions de la moelle épinière, avec 15-50% d’entre eux étant ivres.

 

Symptômes de lésion de la moelle épinière

Symptômes de lésion de la moelle épinière

Les patients sont vus généralement après un événement traumatique majeur, tel qu’un accident de voiture, une chute d’une grande hauteur ou une blessure par balle. Bien que des lésions cervicales élevées puissent provoquer une hypotension et une bradycardie en raison d’un manque de tonus sympathique, les signes vitaux sont rares pour être anormaux. L’évaluation physique indiquera la faiblesse et les déficiences sensorielles qui sont liées au schéma de blessure et aux systèmes rachidiens affectés. Plusieurs modèles de blessures bien connus sont soigneusement documentés.

 

Lésion complète de la moelle épinière

  • En dessous du niveau de blessure, ces lésions montrent généralement une perte totale bilatérale du contrôle moteur, une sensation de douleur, une sensation de température, une proprioception, une sensation vibratoire et un sens tactile.
  • La paralysie et le manque de sensibilité dans les membres inférieurs sont des symptômes courants des blessures lombo-sacrées. La perte de contrôle de l’intestin et de la vessie, ainsi que la dysfonction sexuelle, peuvent survenir à la suite de ces blessures.
  • Les lésions thoraciques ont les mêmes déficiences que les blessures lombo-sacrées, mais elles peuvent également entraîner une perte de fonction dans les muscles thoraciques, ce qui rend difficile le maintien d’une bonne posture.
  • Les lésions cervicales provoquent les mêmes déficiences que les blessures thoraciques, mais elles peuvent également entraîner une perte de la fonction des membres supérieurs, entraînant une quadriplégie. En raison de l’absence d’innervation du diaphragme, des blessures supérieures à C5 peuvent entraîner une déficience respiratoire.

 

Lésion complète de la moelle épinière

  • Syndrome du cordon central

Le type le plus répandu de lésion incomplète de la moelle épinière est le syndrome de la moelle centrale, qui représente 20 à 25% de toutes les lésions médullaires incomplètes. Il se développe généralement lorsque la zone médiane de la moelle épinière est endommagée à la suite d’une hyperextension du cou. Les traumatismes graves causés par des accidents de voiture sont une cause fréquente du syndrome du cordon central, en particulier lorsque la force de l’accident provoque la poussée du cou vers l’avant.

La présence de faiblesse dans les bras plus que dans les jambes est une caractéristique du syndrome du cordon central. Parce que les neurones contrôlant les mouvements des bras sont plus centraux que les nerfs contrôlant les mouvements des jambes, qui sont situés plus en périphérie, c’est le scénario. Des pertes de sensibilité sont fréquemment détectées dans le haut du dos et l’arrière des bras, malgré le fait que les carences sensationnelles varient. Les altérations des sensations de douleur et de température, ainsi que les altérations des sensations de toucher léger, sont courantes.

  • Syndrome du cordon antérieur

Lorsque les deux tiers antérieurs de la moelle épinière sont blessés, il se développe un syndrome de la moelle antérieure. Celui-ci provoque fréquemment un déficit complet de la fonction motrice et une sensibilité altérée en dessous du niveau de blessure.

Les lésions de l’artère spinale antérieure, qui limitent le flux sanguin à ce niveau, sont une cause fréquente de lésions incomplètes de la moelle épinière. Cela peut également se produire si la colonne vertébrale est déplacée vers l’avant. Dans certains cas, la moitié inférieure de la colonne vertébrale comprime la face antérieure de la moelle épinière, entraînant le syndrome de la moelle antérieure.

Les dommages aux voies spino-thalamiques affectent généralement les systèmes sensoriels qui transportent des données sur la douleur et la température.

  • Syndrome du cordon postérieur

Lorsque la partie postérieure de la moelle épinière est endommagée, il se développe une affection connue sous le nom de syndrome de la moelle postérieure. Il en résulte généralement une perte de proprioception (votre sens de l’endroit où vous êtes et comment vous bougez), des difficultés à distinguer deux points de contact avec la peau et une perte de capacité à ressentir un toucher profond en dessous du niveau de la lésion.

La puissance et votre capacité à analyser la douleur, la température et les sensations tactiles légères, d’autre part, ne sont généralement pas affectées.

  • Brown-Sequard Syndrome

Le syndrome de Brown-Sequard est un type rare de lésion incomplète de la moelle épinière qui affecte 3 à 4% de toutes les lésions de la moelle épinière. Il se produit lorsqu’un côté de la moelle épinière (gauche ou droite) est blessé.

La perte de mouvement du même côté de la blessure, ainsi que la diminution de la proprioception et de la sensation de vibration, sont des symptômes courants de cette forme de lésion incomplète de la moelle épinière. Les perceptions de la douleur et de la température du côté opposé de la blessure sont fréquemment affectées parce que les voies spino-thalamiques se croisent au centre de la moelle épinière.

 

Syndrome du cône terminal

  • Une lésion de la partie terminale de la moelle épinière, proximale de la queue de cheval, provoque ce syndrome.
  • Il se manifeste généralement par un manque de fonctionnement de la racine du nerf sacré. Il est possible de remarquer une perte des réflexes du tendon d’Achille, un dysfonctionnement de l’intestin et de la vessie et un dysfonctionnement sexuel.

 

Choc neurogène

  • Elle est causée par de graves traumatismes cervicaux qui altèrent les ganglions cervicaux, entraînant un manque de tonus sympathique.
  • Un état de choc est caractérisé par une hypotension et une bradycardie lorsque le tonus sympathique est perdu.

 

Diagnostic différentiel des lésions de la moelle épinière

Sur la base de la présentation du patient, qui se produira presque certainement après un événement traumatique important, le diagnostic de lésion de la moelle épinière sera relativement précis. Cependant, lorsque le moment d’apparition et les événements antérieurs ne sont pas clairs, un différentiel plus large pour les anomalies motrices et sensorielles doit être évalué.

  • Accident vasculaire cérébral (AVC)
  • Paralysie de Todd
  • Migraine hémiplégique
  • Sclérose en plaques
  • Syndrome de Guillain-Barré
  • Myélite transverse
  • Paralysie des tiques
  • Myasthénie grave
  • Toxicité des organophosphates
  • Botulisme
  • Hypoglycémie
  • Paralysie périodique hypokaliémique
  • Hypocalcémie
  • Neuropathie diabétique
  • Trouble de conversion

 

Diagnostic de lésion de la moelle épinière

Diagnostic de lésion de la moelle épinière

Les spécialistes vous interrogeront sur ce qui s’est passé et feront une évaluation approfondie après un traumatisme. Les spécialistes peuvent évaluer la capacité des patients à bouger différentes parties de leur corps et leur capacité à ressentir des sensations fortes ou légères dans des segments distincts de leur corps s’ils sont conscients. Ces tests sont utilisés pour voir si la blessure a altéré le mouvement et la sensation. Les spécialistes se renseigneront sur tout problème de cou ou de dos.

Les patients auront besoin de tests d’imagerie tels qu’une radiographie, une tomodensitométrie ou une IRM si les spécialistes ne peuvent pas exclure une lésion de la moelle épinière.

  • Radiographie (film standard).   Un test qui produit des images d’os en utilisant des faisceaux d’énergie électromagnétique invisibles (rayons X). Sur les radiographies, les structures des tissus mous telles que la moelle épinière, les nerfs spinaux, le disque et les ligaments, ainsi que la plupart des cancers, des maladies vasculaires et des kystes, ne sont généralement pas visibles. Les rayons X sont utilisés pour déterminer la structure globale des os, ainsi que la courbure et l’orientation de la colonne vertébrale. Les rayons X peuvent être utilisés pour évaluer la luxation ou le glissement de la colonne vertébrale (également connu sous le nom de spondylolisthésis), la cyphose, la scoliose, ainsi que l’équilibre local et global de la colonne vertébrale. Les radiographies à film ordinaire peuvent également détecter des anomalies squelettiques spécifiques telles que des éperons osseux, une constriction de l’espace discale, une fracture du corps vertébral, un collapsus ou une érosion. Des radiographies dynamiques ou de flexion/extension (rayons X montrant la colonne vertébrale avec mouvement) peuvent être prises pour évaluer s’il y a un mouvement anormal ou excessif ou une instabilité dans les niveaux blessés de la colonne vertébrale.
  • Scanner.  Il s’agit d’un processus de diagnostic qui utilise un mélange de rayons X et de technologie informatique pour créer des images détaillées de n’importe quelle région du corps, y compris les os, les muscles, la graisse et les organes. Les tomodensitogrammes fournissent plus d’informations que les radiographies standard.
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM).  Il s’agit d’un processus de diagnostic qui produit des images complètes des organes et des structures du corps à l’aide d’une combinaison d’aimants puissants, de radiofréquences et d’un ordinateur. L’IRM est l'examen le plus utile pour l’imagerie de la moelle épinière.

 

Lésion de la moelle épinière : score ASIA

Lésion de la moelle épinière : score ASIA

Le score de l’American Spinal Injury Association Impairment Scale est une évaluation neurologique standardisée que l’équipe de réadaptation utilise pour mesurer les niveaux sensoriels et moteurs qui ont été affectés par la lésion de la moelle épinière. Il y a cinq niveaux de gradation, allant de la perte complète de la fonction cérébrale dans la zone touchée à la normalité complète. Les résultats aident l’équipe à déterminer des objectifs fonctionnels en fonction du niveau neurologique de déficience. Selon l'agence National Institutes of Health, l’échelle d'évaluation comprend les éléments suivants:

  • Grade A.  La déficience est totale. En dessous du niveau de dommage, il ne reste aucune fonction motrice ou sensorielle.
  • Grade B.  La déficience n’est que partiellement présente. En dessous du niveau neurologique (le premier niveau normal au-dessus du point de blessure), la fonction sensorielle est préservée mais pas la fonction motrice. Une certaine sensation est conservée dans les segments sacrés S4 et S5.
  • Grade C.  La déficience n’est que partiellement présente. Bien que la fonction motrice soit intacte en dessous du niveau neurologique, plus de la moitié des principaux muscles ont une puissance musculaire inférieure à 3 (c’est-à-dire qu’ils ne sont pas assez forts pour se déplacer contre la gravité).
  • Grade D.  La déficience n’est que partiellement présente. En dessous du niveau neurologique, la fonction motrice est intacte et au moins la moitié des principaux muscles ont une puissance musculaire de 3 ou plus (c’est-à-dire que les articulations peuvent être déplacées contre la gravité).
  • Grade E.  Les activités du patient sont normales et toutes les fonctions sensorielles et motrices ne sont pas affectées.

 

Traitements des lésions de la moelle épinière

Traitements des lésions de la moelle épinière

Le traitement commence sur les lieux de l’accident, et les ambulanciers paramédicaux et le personnel des services médicaux d’urgence peuvent aider à la stabilisation avant d’être transportés à l’hôpital. La stabilisation peut aider à prévenir la détérioration des blessures existantes. Traiter toute menace vitale ou blessure traumatique concomitante dès que possible en cas de traumatisme grave.

L’hypotension et le choc exacerberont les effets de toute lésion médullaire antérieure et réduiront les chances de récupération neurologique. Pour maintenir la stabilité respiratoire et hémodynamique, une action immédiate est nécessaire. Si possible, une décompression chirurgicale peut être nécessaire pour réduire la gravité de la blessure. Cette opération aide à la stabilisation de la colonne vertébrale, à la prévention de l’inconfort, à la réduction de la déformation et au soulagement de la compression causée par une hernie discale, un caillot sanguin ou un corps étranger.

Les patients atteints de lésion de la moelle épinière doivent être traités dans des centres de soins intensifs neurologiques spécialisés. Pour transférer et soigner ces patients, des centres de traumatologie spécialisés doivent être identifiés et établis.

La réadaptation est une composante importante du processus de guérison, et ces patients bénéficient d’une réadaptation intensive sous la supervision de physiatres, de physiothérapeutes et d’ergothérapeutes. Une fois que le patient est prêt à rentrer chez lui de l’unité de réadaptation des patients hospitalisés, la réadaptation sera maintenue en consultation externe.

Plusieurs médicaments ont été testés pour voir s’ils peuvent aider dans l'issue de la lésion médullaire, cependant, les résultats n’ont pas démontré d’améliorations substantielles. Les effets de la nimodipine, de la gacyclidine, de l’hormone thyréotrope, du riluzole, des gangliosides, de la minocycline, du magnésium et du facteur de croissance des fibroblastes acides ont tous été examinés au cours des essais. Pour la dernière fois, davantage d’études sur ces médicaments sont nécessaires, et les stéroïdes à forte dose sont la pierre angulaire du traitement des lésions médullaires aiguës .

 

Complications des lésions de la moelle épinière

Complications des lésions de la moelle épinière

Les infections des voies urinaires, les escarres, la thrombose veineuse profonde, la dysréflexie autonome et la douleur chronique sont toutes des séquelles courantes de lésions de la moelle épinière.

Les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière au niveau 6 (T6) de la colonne vertébrale thoracique ou au-dessus de celui-ci souffrent de dysréflexie autonome. L’hypotension orthostatique est un problème fréquent de cette atteinte. Les symptômes d’hypotension orthostatique sont généralement difficiles à traiter. Le corset abdominal, la contention élastique, les médicaments vasoconstricteurs périphériques tels que la midodrine et les minéralo-corticoïdes tels que la fludrocortisone peuvent tous aider à soulager les symptômes. Une consommation accrue de sel peut également être bénéfique pour l’expansion du volume et la prise en charge des symptômes. La pneumonie et la septicémie sont les principales causes de décès. Les dépenses indirectes comprennent la mobilité réduite, l’incapacité de travailler et une charge importante de soignants.

 

Pronostic des lésions de la moelle épinière

Pronostic des lésions de la moelle épinière

Les patients atteints de lésions de la moelle épinière présentent un mauvais pronostic. Malheureusement, il n’existe pas de traitement curatif pour la lésion médullaire. Seulement environ 1,5 % des personnes atteintes de lésion médullaire retrouvent leur pleine fonction avant de quitter l’hôpital. Les blessures situées à un plus haut niveau entraînent une déficience plus importante et un risque plus élevé de complications, les blessures de niveau plus élevé entraînant une invalidité plus grave et des taux de complications plus élevés. Les patients atteints de lésion médullaire ont un taux de mortalité beaucoup plus élevé au cours de la première année suivant la blessure, et ceux qui survivent ont une espérance de vie plus courte. Seulement 14% de ceux qui terminent leurs études vont travailler, et moins de la moitié de ceux qui finissent leur cursus se marient.

 

Conclusion

Une lésion de la moelle épinière peut changer votre vie et la rendre difficile à gérer. Les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière, d’autre part, peuvent participer à des activités qu’elles aiment et vivre une vie pleine et enrichissante avec l’aide du personnel de santé, des amis et de la famille.