Colposcopie

Le cancer du col de l’utérus a été diagnostiqué chez 527 500 personnes dans le monde en 2012 et 265 500 personnes en sont mortes, ce qui en fait le quatrième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la quatrième cause de mortalité par cancer chez les femmes. C’est le deuxième cancer le plus fréquent dans les pays en développement et la troisième cause de mortalité après les cancers du sein et du poumon. Cependant, dans les pays à revenu élevé dotés de bons systèmes de dépistage du cancer du col de l’utérus, l’incidence du cancer du col de l’utérus a chuté de >82% au cours des 40 dernières années. Ce déclin peut être lié à l’utilisation généralisée de la cytologie Pap et de la colposcopie pour diagnostiquer et traiter les lésions cervicales précancéreuses. Le cancer du col de l’utérus était le septième cancer le plus répandu chez les femmes en République de Corée en 2014, avec 3 550 femmes diagnostiquées, ce qui représente une variation annuelle en pourcentage de -3,8% d’apparition du cancer du col de l’utérus depuis 2000. Lorsque des résultats anormaux du test Pap sont découverts, la conisation cervicale était systématiquement effectuée dans le passé, mais ces dernières années, l’accent a été mis sur le choix de la meilleure option de traitement en fonction des résultats de la biopsie par colposcopie. La conisation cervicale est devenue moins aveugle à la suite de cela.

Qu’est-ce qu’une colposcopie?

La colposcopie est une pratique dans laquelle le col de l’utérus, le vagin et la vulve sont examinés à l’aide d’un dispositif grossissant éclairé appelé colposcope. La colposcopie a été décrite pour la première fois comme une méthode de dépistage du cancer du col de l’utérus par Hans Hinselmen d’Allemagne dans les années 1920. Il s’agit d’une procédure diagnostique utilisée pour évaluer les femmes qui ont subi un test de papanicolaou (Pap) anormal, les femmes qui ont subi une inspection visuelle à l’acide acétique (VIA), les femmes qui ont été testées positives pour l’ADN du virus du papillome humain (VPH) à haut risque ou les femmes qui ont un col de l’utérus d’apparence suspecte même si le test PAP est normal. Il est également utilisé pour surveiller les patients atteints de carcinome intraépithélial et invasif après le traitement.

Les médecins de pratique avancée, les praticiens en médecine familiale, les gynécologues, les oncologues gynécologiques et certains médecins de médecine interne utilisent la colposcopie. Ce processus manque d’uniformité, ainsi que de formation et de développement basés sur des procédures quotidiennes, mensuelles ou moins régulières. La colposcopie est bien connue pour sa grande variabilité et sa faible fiabilité chez les colposcopistes. Pour répondre à ces préoccupations et à d’autres, l’ASCCP (La Société Américaine de Colposcopie et Pathologie Cervicale) a publié des normes de colposcopie en 2017. L’uniformité de la nomenclature a été adoptée pour faciliter les choses et pour s’assurer que chaque réunion comprenait un examen colposcopique approfondi.

Indications de colposcopie

La nécessité d’une colposcopie dépend du risque encouru. Sur la base de leurs résultats cytologiques, du dépistage du VPH s’il a été effectué et des antécédents personnels de dysplasie cervicale, les femmes référées pour une colposcopie présentent un éventail de risques sous-jacents de lésions précancéreuses du col de l’utérus. Chacun peut être trié de manière appropriée, mais lorsque la colposcopie est nécessaire, elle est utilisée pour déterminer si la dysplasie est présente et déterminer sa gravité.

La colposcopie est indiquée lorsque:

• Les femmes qui ont eu un test Pap anormal.
• Les femmes qui ont un test d'ADN HPV à haut risque positif.
• Les femmes positives au test à l’acide acétique.
• Même si le frottis de Pap est normal, un col de l’utérus d’apparence suspecte et un saignement post-coïtal / postménopausique doivent être évalués.
• Saignement dans le tractus génital inférieur qui est inexpliqué.
• Cytologie cervicale qui demeure inflammatoire ou insatisfaisante malgré le traitement, en particulier chez les patients présentant des caractéristiques à haut risque de carcinome du col de l’utérus.
• Examen des pertes vaginales anormales chroniques ou du prurit vulvaire.
• Identification et traitement de l’infection à papillomavirus au stade infraclinique.
• Exposition au diéthylstilbestrol (DES) pendant la grossesse
• La néoplasie intraépithéliale est traitée avec prudence.
• Néoplasie cervicale qui s’est propagée à la région vaginale à identifier et à gérer.
• Suivi après le traitement.
• Après le traitement des carcinomes intra épithéliaux et invasifs.
• Suivi après radiothérapie.

En conséquence, bien que de nombreux tests Pap nécessitent une colposcopie, ce n’est pas le cas de tous. Les tests Pap à faible risque, tels que ceux qui révèlent une lésion intra épithéliale squameuse de bas grade (LSIL) ou des cellules squameuses atypiques de signification indéterminée (ASCUS) sans VPH, sont moins susceptibles de révéler des anomalies colposcopiques majeures conduisant à une dysplasie sévère. En conséquence, une colposcopie urgente n’est pas nécessaire et le patient peut subir un test Pap répété un an plus tard.

Contre-indications de la colposcopie 

Si le test Pap persiste anormal l’année suivante, avec LSIL ou ASCUS positif pour le VPH, une colposcopie est suggérée. Certains résultats du test Pap sont plus étroitement corrélés à la dysplasie cervicale sévère que d’autres. Les lésions intraépithéliales squameuses de haut grade (HSIL) et les cellules squameuses atypiques (ASC-H) en font partie; néanmoins, des lésions intraépithéliales de haut grade ne peuvent être exclues. Lorsque des lésions de haut grade sont suspectées, il est possible que le cancer invasif du col de l’utérus soit impliqué. Chez les patients dont les résultats initiaux du test Pap sont plus étroitement associés à une dysplasie cervicale sévère, une colposcopie immédiate est recommandée.

Équipement de colposcopie

À l’exception d’une infection cervicale ou vaginale en cours ou non résolue, il n’y a pas de contre-indications précises à une colposcopie. Certaines étapes de la technique de colposcopie ne sont pas effectuées si une patiente est enceinte. En raison du risque d’effets nocifs sur la grossesse et du manque de bénéfice, l’aspect curetage endocervical n’est pas effectué. En outre, comme les procédures d’excision cervicale sont interdites pendant la grossesse, la grossesse peut limiter les options thérapeutiques. Un spéculum vaginal, un colposcope, l’acide acétique 5%, la solution de Lugol, une pince à biopsie , un spéculum endocervical, une curette kevorkienne ou une brosse endocervicale, et une solution ou des moyens pour arrêter les saignements sont tous nécessaires pour une colposcopie appropriée. Un microscope à dissection qui peut agrandir le tissu cervical, vaginal ou vulvaire est connu sous le nom de colposcope. Les colposcopes sont livrés avec une variété d’options d’objectif, d’images générées par ordinateur, de filtres de lumière et même d’appareils photo pour capturer des photos ou des vidéos. Pour évaluer une lésion, les colposcopes doivent avoir deux réglages: faible puissance et grossissement de haute puissance.

Les grossissements de 10x et 18x sont interchangeables dans la plupart des scopes. Afin d’observer le réseau vasculaire difficile à percevoir avec la lumière blanche, le scope doit contenir à la fois une lumière normale et un filtre de lumière verte. Une boule de coton imbibée d’acide acétique à 5% est placée sur le col de l’utérus et laissée tremper pendant 2 à 3 minutes. Lorsque les cellules dysplasiques sont exposées à l’acide acétique, elles se déshydratent et deviennent acétoblanches. Lors de la première application, cela peut causer un inconfort très léger au patient. Le col de l’utérus et le tissu vaginal supérieur doivent être soigneusement examinés dans toutes les directions. Certains colposcopistes utilisent la solution de Lugol pour accentuer la zone dysplasique, qui jaunira en raison du manque d’absorption de la solution brune. C’est ce qu’on appelle le test de Schiller. Une région qui ne tache pas d’iode est un test de Schiller positif. Afin d’inspecter correctement la jonction endocol-exocol cervicale, un spéculum endocervical peut être nécessaire. Les pinces à biopsie cervicale Tischler, les pinces à biopsie Burke ou une variante de celles-ci sont le type de pince à biopsie le plus couramment utilisé pour la biopsie cervicale.

Il existe plusieurs façons de contrôler les saignements après une biopsie, notamment en utilisant la solution de Monsel, le nitrate d’argent ou même la cautérisation bovie. Il existe également une nouvelle technologie appelée colposcopie vidéo numérique, qui utilise une caméra intégrée et une source de lumière puissante pour offrir un grossissement et un éclairage. L’image prise par le colposcope est projetée sur un moniteur vidéo haute résolution et aucune binoculaire n’est nécessaire. Il offre divers avantages, notamment la facilité de manipulation et la co-visualisation simultanée d’images par plusieurs observateurs, dont les formateurs et le patient. Il produit un enregistrement permanent des résultats sous la forme d’une copie de l’image que l’examinateur regarde.

Personnel

Il est essentiel de consulter un colposcopiste qualifié. Avoir un assistant pour manipuler les outils et les conteneurs d’échantillons pendant la procédure est bénéfique, bien qu’ils puissent également être manipulés indépendamment. Comme il s’agit d’une pratique invasive, il devrait toujours y avoir un accompagnateur présent.

Préparez-vous à une colposcopie

La patiente n’a pas besoin de se préparer à la colposcopie; mais, en raison de l’obscurcissement du sang, il peut être difficile de mener si elle est sur son cycle menstruel. La visite de la patiente sera plus courte si l’équipement approprié est facilement disponible dans la chambre.

Colposcopie avec biopsie

Les critères de normalisation de la colposcopie ont été publiés par l’ASCCP (La Société Américaine de Colposcopie et Pathologie Cervicale). L’ASCCP donne des recommandations pour les exigences de colposcopie étendues et minimales. La vulve, le vagin et le col de l’utérus doivent être examinés grossièrement sous leur forme naturelle ainsi qu’après l’ajout d’acide acétique à 5%. Pour des raisons d’adéquation, le col de l’utérus complet et la SCJ (jonction pavimento-cylindrique) doivent être indiqués. Pour détecter toute lésion, le champ visuel doit être éclairé à la fois avec une lumière blanche et un filtre sans lumière rouge.

Chaque constatation aberrante doit être soumise à des biopsies ciblées. L’étendue de la visibilité, la taille, la position et la description de chaque lésion, la présence ou l’absence de blanchiment, la visibilité complète ou incomplète du SCJ, la documentation des biopsies et des sites, si un curetage endocervical a été effectué, et enfin l’empreinte de colposcopie (bénigne-normale/de bas grade/de haut grade/cancer) doivent toutes être documentées dans un format texte minimum. Une fois la colposcopie effectuée et toutes les biopsies obtenues, la solution de Monsel ou le nitrate d’argent doit être utilisé.

Résultats de la colposcopie

Documentez le grade de l’anomalie cytologique, l’adéquation colposcopique, la visibilité et le type de SCJ. Le site, la taille et l’étendue de la lésion, ainsi que toute extension endocervicale ou vaginale, doivent tous être notés. Les observations colposcopiques doivent être documentées en détail par région, et une empreinte colposcopique doit être donnée en termes de lésion de bas grade ou de haut grade, ainsi que de score de Reid / Suédois. La colposcopie seule ne doit jamais être utilisée pour poser un diagnostic histopathologique.

Colposcopie anormale

Vous n’aurez peut-être pas besoin de prendre des mesures immédiatement si le médecin ou l’infirmière découvre des cellules anormales. Vous pouvez parfois avoir besoin de tests ou de traitements supplémentaires. Cela dépend du degré d’aberrance des cellules cervicales.

Le médecin ou l’infirmière peut vous conseiller d’attendre et de voir si les cellules guérissent d’elles-mêmes. Vous subirez un autre test Pap et éventuellement d’autres tests pour surveiller les cellules dans ce cas.

La biopsie peut également servir comme traitement. En effet, pendant la biopsie, le médecin peut être en mesure d’enlever toutes les cellules suspectes. Vous n’aurez plus besoin de traitement si c’est le cas. Vous commencerez à subir des examens pelviens, des tests Pap et / ou des tests HPV sur une base régulière. Le médecin ou l’infirmière vous conseillera sur la fréquence à laquelle vous devriez les obtenir.

Vous pourriez éventuellement avoir besoin d’un traitement supplémentaire. Il existe quatre traitements très efficaces pour éliminer les cellules aberrantes et éviter le cancer du col de l’utérus.

• Cryothérapie.  C’est la congélation de cellules aberrantes.
• Procédure d’excision électrochirurgicale en boucle (LEEP).  Dans lequel les cellules aberrantes sont éliminées en faisant passer un courant électrique à travers une boucle de fil étroite.
• Thérapie au laser.  Un laser est utilisé pour éradiquer les cellules malsaines.
• Biopsie conique.  Un coin en forme de cône est sculpté dans le col de l’utérus pour éliminer les cellules anormales lors d’une biopsie conique.

Il est essentiel de continuer à subir des examens pelviens réguliers après avoir été traité pour des cellules anormales, quel que soit le traitement que vous recevez. Même si ces techniques sont très efficaces, les cellules aberrantes peuvent réapparaître occasionnellement.

Effets secondaires de la colposcopie

Selon les antécédents du patient, les complications de la colposcopie sont susceptibles d’être attribuables à un champ visuel obscurci, à une atrophie importante ou à des cicatrices. Une hémorragie importante, une infection et une morbidité à long terme sont tous des risques minimes pour la procédure. L’anxiété et l’inconfort du patient sont de mauvais effets secondaires de l’opération qui ne doivent pas être négligés, bien qu’il puisse être difficile de déterminer si les émotions négatives sont liées au concept d’infection par le HPV ou à la procédure elle-même. La colposcopie effectuée par un médecin inexpérimenté peut causer des blessures.

La compétence en colposcopie exige une formation et une expérience continues. La colposcopie a un taux de faux négatifs de 14 % à 70 % (carcinome intraépithélial / invasif épidermoïde de haut grade manqué). Avec la cytologie, les tests moléculaires du HPV et les évaluations basées sur les risques, il existe maintenant de meilleures techniques de dépistage. En conséquence, les tests de diagnostic sont moins nécessaires avec la colposcopie, ce qui nécessite l’engagement d’un colposcopiste plus expérimenté et professionnel.

Sources des erreurs en colposcopie

Chaque image colposcopique reflète un motif tissulaire unique formé par l’interaction de l’épithélium de surface et du stroma. L’erreur la plus répandue dans la colposcopie est une mauvaise interprétation des modèles. Une lésion acétoblanche plate et légère de grade 1 qui imite l’épithélium métaplasique immature ou actif chez les jeunes femmes, l’épithélium régénératif, l’infection infraclinique au HPV et la zone de transformation congénitale est plus susceptible d’être surdiagnostiquée. Ces lésions doivent être biopsiées en cas d’incertitude. La colposcopie doit être évitée pendant que l’épithélium se régénère après une ablation au laser CO2, une cryochirurgie ou un traumatisme. Dans les cas où le col de l’utérus est caché de la vue par un polype endocervical ou un gros kyste de rétention, ou s’il y a une sténose de l’orifice interne du col, ou dans les cas d’une vue incomplète de la jonction pavimento-cylindrique, le colposcopiste aura du mal à poser le diagnostic.

La colposcopie chez les femmes ménopausées peut être difficile, 26% des femmes ayant une colposcopie insatisfaisante en raison d’une visibilité insuffisante de la jonction pavimento-cylindrique et d’une atrophie vaginale. En raison des changements physiologiques et morphologiques qui se produisent pendant la grossesse, des erreurs sont possibles. Pendant la grossesse, la vasodilatation et la congestion provoquent des motifs colposcopiques exagérés avec des mosaïques et des ponctuations plus proéminentes, ainsi qu’un effet accru de l’acide acétique, qui peut ressembler à des lésions paranéoplasiques. Les changements colposcopiques au niveau du col pendant la grossesse ont un grade plus élevé que chez les femmes non enceintes, donc l’utilisation d’un grand spéculum enveloppé d’un préservatif, l’interprétation quadrant par quadrant, et se rappeler que les anomalies colposcopiques pendant la grossesse sont un grade plus élevé que le col de l’utérus de la femme non enceinte aidera à les réduire. Si une biopsie colposcopique est nécessaire pendant la grossesse, elle est sans danger, par contre le curetage endocervical ne l’est pas. L’utilisation d’une brosse endocervicale pour la cytologie est sans danger pendant la grossesse.

Signification clinique

La colposcopie est une procédure diagnostique utilisée lorsqu’un test de dépistage du col de l’utérus ou un examen révèle une lésion visible sur le col de l’utérus. Ce processus de diagnostic aide à la formation d’une stratégie de gestion basée sur les résultats de la pathologie de biopsie, ou l’absence de celui-ci. En général, tous les résultats peuvent être observés ou gérés, et ils sont tous basés sur des données scientifiques. Les algorithmes de lignes directrices de l’ASCCP peuvent être utilisés pour surveiller et gérer les lésions de bas grade. Le traitement des lésions de haut grade est déterminé par l’âge et le désir de grossesse de la patiente.

À moins qu’il n’y ait un risque spécifique de lésion invasive, le traitement d’une patiente enceinte sera reporté après l’accouchement. Une colposcopie jugée insuffisante pour diverses raisons peut nécessiter une collecte plus agressive du tissu cervical suivie d’une procédure excisionnelle du col de l’utérus pour confirmer le diagnostic. Les options de traitement pour les lésions invasives doivent être discutées avec un gynécologue oncologue.

Améliorer les résultats de la colposcopie

La colposcopie est un art en voie de disparition, mais c’est une étape essentielle dans la lutte contre le cancer du col de l’utérus. Plusieurs types de médecins praticiens peuvent apprendre à effectuer cette opération. Les services colposcopiques sont disponibles dans diverses structures aux États-Unis, y compris les milieux universitaires et non universitaires, les établissements de soins primaires dans les régions urbaines et rurales et les établissements  privés et publics.

En raison de l’amélioration des tests de dépistage, des recommandations fondées sur les risques et de la consolidation de l’information par des organisations comme l’ASCCP, il y a moins de patients disponibles et la formation d’un éventail de praticiens devrait être encouragée et perpétuée. Afin d’optimiser les soins aux patients, les cliniciens doivent respecter l’uniformité et la documentation des procédures prescrites. La normalisation de la technique et de la documentation améliorera la communication entre les praticiens et les pathologistes de la même manière que la normalisation du vocabulaire. Les progrès technologiques peuvent continuer à améliorer la fiabilité et la validité de la procédure de colposcopie.

Conclusion

Le cancer du col de l’utérus et les lésions précancéreuses ont commencé à diminuer au fur et à mesure que la santé publique et la propreté ont augmenté, ainsi que l’introduction de la vaccination contre le HPV. Il a été prouvé qu’une diminution du nombre de patients nécessitant une colposcopie avait un impact sur l’éducation en colposcopie, nécessitant le développement de nouvelles approches de l’enseignement de la colposcopie. De plus, des biopsies sur deux emplacements ou plus sont indiquées pour améliorer la précision de la colposcopie. Cette année marque le dixième anniversaire de la sortie des vaccins contre l’HPV. En République de Corée, les filles qui atteignent l’âge de 11 ans reçoivent gratuitement la vaccination contre le cancer du col de l’utérus depuis l’année dernière. En raison du vaccin contre le cancer du col de l’utérus, les lésions précancéreuses associées aux types 16 et 18 du HPV devraient diminuer encore plus à l’avenir. Lors de la colposcopie, des lésions associées au HPV de type 16 sont visibles, mais à mesure que le nombre de lésions diminue, les pratiques de colposcopie sont susceptibles de devenir plus difficiles.