전립선의 경요도 절개 (TUIP)

경 요도 전립선 절개 수술 방법 (TUIP)은 19 세기 중반에 확립되었습니다. 첫 번째 설명은 Guthrie가 방광 목을 기계적으로 확장 할 것을 제안한 1834 년에 시작되었습니다. 그러나 중재 횟수나 Guthrie의 결과에 대한 임상 통계는 없습니다. 같은 기간 동안 Bottini는 투열 요법 기반 접근 방식을 제시했습니다. 그러나 TUIP는 당시 전립선 선종 관리를위한 실현 가능한 대안으로 널리 간주되지 않았습니다 .

Keitzer는 작은 전립선 선종이 있는 젊은 환자의 방광하 막힘을 해결하기 위한 내시경 옵션으로 TUIP 절차를 처음 도입했습니다. 이 기술은 전립선 절개 후 수축 톤을 줄임으로써 (TURP의 경우와 같이 조직 제거가 아닌) 폐색을 제거한다는 점에서 전립선의 경 요도 절제술 (TURP)과 다릅니다.

도입 이후 TUIP는 사용 편의성, 낮은 합병증 위험 및 장기적인 효과로 인해 치료 무기고에서 꾸준히 견인력을 얻었습니다. 또한 대부분의 저자는이 전략이 마스터하기 쉽다고 생각합니다. Orandi는 중등도의 전립선 크기 또는 절제를 배제하는 수반되는 질병이 있는 젊은 환자에게 가능한 치료 옵션으로 TUIP를 권장하는 첫 번째 장기 결과를 제시했습니다. 그러나 심각한 폐쇄성 증상이없는 경우 개입이 표시되지 않습니다.

전립선 해부학 및 생리학

전립선은 남성의 주요 골반 장기 중 하나입니다. 총 7 개의 엽이 있습니다 : 후방 2 개, 측면 2 개, 자궁 경부 1 개, 중간 1 개, 전방 1 개. 

발생학에 대한 이해는이 7 개의 엽의 발달과 주변 구조와의 연관성을 이해하는 데 필요합니다. 배뇨 외배엽은 태아 고환의 테스토스테론 생성에 영향을 받아 좁은 상피 세뇨관을 주변 중간 엽으로 방출하여 12 주 된 배아에서 전립선을 생성합니다. 성인 전립선의 다른 엽은 요도와의 근접성으로 구별되는 5 개의 원시 덕트에서 발생합니다.

요도의 꼭대기는 일반적으로 출생 전에 위축되는 전엽을 생성합니다. verumontanum의 양쪽 경계에있는 덕트는 측엽을 생성합니다.  그들은 성인에서 측면과 앞쪽으로 확장 될 때 전방 교합을 생성하기 위해 결합합니다. 방광 목과 사정 덕트 사이에서, 중엽의 anlage는 후 요도의 바닥에서 시작됩니다. 이 세뇨관은 성장하고 병합되며 측엽 조직과 구별 할 수 없게됩니다.

verumontanum의 원위 요도 부분에있는 세뇨관 세트는 후엽을 발생시킵니다. 이 acini는 사정 덕트 뒤에 형성되고 뒤쪽으로 자랍니다. 섬유근 중격은이 엽을 측엽에서 분리하고 성인기까지 지속됩니다.

수포 출구 바로 근위에 위치한 Home의 하위 삼각 땀샘은 비대해진 성인 전립선에서 논쟁의 여지가 있는 중앙 막대 막힘의 원인입니다.

내부 장골 동맥의 말단 지점 인 하부 소포 동맥은 혈류를 제공합니다. 중간 직장의 추가 가지, 상 치질 및 존경심은 전립선의 하부 부분을 공급합니다. 요도 동맥과 캡슐 동맥은 전립선 동맥에서 분기됩니다. 중간 엽의 1 차 공급은 요도 그룹에 의해 제공되며, 요도 그룹은 4시 및 8시 지점에서 측면에서 내측으로 제공됩니다. 전립선 혈관, 특히 요도 그룹은 전립선 비대증으로 크기가 커져 확대 된 조직을 공급합니다.

천골 및 하복부 신경총 에서 나오는 분비 및 운동 섬유는 전립선을 자극합니다. 전립선 동맥의 요도 가지로 전립선 요도에 도달합니다. 전립선 내에서 Timefeew는 수질 섬유의 입이 넓은 신경총을 확인했습니다. 분비물의 침투와 증식 덕트의 배액 불량으로 인해 생성되는 염증은 이러한 신경 섬유를 자극하여 통증을 유발할 수 있습니다. 하복부 신경총은 방광과 직장의 뒤쪽 표면에서 발생하여 만성 전립선 염 임상 증후군에 기여합니다.

음부 신경의 한 부분 인 회음부 신경의 깊은 분지는 또한 외부 요도 괄약근을 자극합니다. 천골, 회음부, 허리 및 직장 부위에 대한 언급 된 통증은 환자에게 흔합니다.

TUIP 표시

TUIP는 유럽 비뇨기과 협회 지침에 따라 전립선 부피가 30cm3 미만(경직장 초음파로 추정)이고 정중엽이 없는 환자에게 적합합니다. 유럽 비뇨기과 협회 지침은 효능, 수술 중 및 수술 후 합병증 비율 및 장기적인 이점 측면에서 TUIP를 현재 치료 황금 표준인 TURP와 비교한 수많은 무작위 임상 시험의 검토를 기반으로 합니다.

일부 간행물은 TUIP가 젊은 사람이나 다른 치료법을 금기시하는 다른 의학적 문제가있는 환자에서 30cm3 이상의 부피를 가진 선종 치료에서 만족스러운 결과로 수행 될 수 있다고 주장합니다. TUIP는 TURP 또는 개방 수술에 적합하지 않은 작고 폐쇄성 선종 환자를 위한 외과적 치료 옵션으로 처음 도입되었습니다. 폐쇄성 증상이 강하지만 전립선이 현저하게 커지지 않은 젊은 남성이이 대상 그룹을 구성했습니다.

작은 전립선 환자는 간질 증식이 있으며 동일한 증상이 있지만 선 증식이있는 큰 전립선 선종을 가진 남성보다 TURP에 덜 긍정적으로 반응합니다. TUIP는 대규모 선종 환자를 위해 여러 작가에 의해 제안되었습니다. 이 경우 깊은 절개가 이루어졌으며, 이로 인해 항상 정맥동이 열리고 캡슐이 천공되어 혈관 외 유출 및 통제되지 않은 정맥 출혈이 발생했습니다. 일반적으로 이행이 필요하여 수술 후 합병증의 위험이 상당히 높아졌습니다. 경낭 절제술 후 방광 경부의 막힘은 TUIP의 또 다른 징후입니다. 전립선 요도의 중앙 낭종은 TUIP에 대한 다소 드문 징후입니다.

전립선 TUIP 절차의 경요도 절개

마취 및 장비

이 기술은 의심 할 여지없는 이점을 가지고 있습니다 : 배우기 쉽고, 빠르고, 저렴하며, 표시가 정확하면 실용적인 결과가 뛰어납니다. 절차는 일반적으로 척추 마취하에 수행되지만 다른 작가는 전신 마취를 선호합니다. 국소 마취제는 점점 더 많은 저자들에 의해 사용되고 있습니다. 이는 마취 합병증의 위험이 있는 환자와 비용 절감을 원하는 부서에 상당한 이점이 될 수 있습니다. 절제경 또는 30° 망원경이 있는 단단한 요도낭경이 사용되는 항목입니다. 콜드 나이프, 콜링스 루프, 절제 루프, 기화 전극, 레이저 섬유 및 이 절차를 허용하는 기타 보조 기구를 모두 절개에 사용할 수 있습니다.

선택한 절삭 공구는 가장 저렴한 절차를 선호해야 하며, 문헌에 따르면 공구나 기술 모두 다른 공구보다 우수한 결과를 제공하지 않습니다. 결과적으로 TUIP에 값 비싼 장비를 사용할 필요가 없으며 이러한 자원은 상당한 치료 효과를 얻을 수있는 절차에 전념해야합니다. Orandi는 Aboulker와 Steg의 전립선 박리 개념에서 수정 한 수술 절차를 처음으로 설명했습니다. 결과적으로 그는 내시경 전립선 절개가 배설만큼 효과적 일 수 있지만 위험은 적다는 가설을 세웠습니다. 처음에는 회음부 요도 절개술을 사용하여 방광에 접근했습니다.

전립선 절개

절제술은 5시와 7시 방향에 절단을 생성하는 데 사용되며, 요관 구멍에서 멀리 떨어진 곳에서 시작하여 전립선 요도까지 계속되고 verumontanum의 양쪽에 근위부로 끝납니다. Orandi는 사정을 유지하려는 젊은 환자를 위해 방법을 채택하여 방광 목까지 확장되지 않고 전립선 요도에 국한된 표면 절단을 생성했습니다. 다른 저자들은 주로 전립선 요도 수준에서 5시와 7시에 짧고 얕은 절개를 수행하고 섬유질 캡슐과 접촉하여이 수정을 채택했습니다. 대부분의 환자에서 이로 인해 최대 소변 유속이 크게 증가하고 정상적인 사정을 유지하면서 증상이 크게 감소했습니다.

여러 저자가 TUIP에 대한 단일 절개의 사용을 설명하는 절차를 개선했습니다. 단일 절개는 일반적으로 5시, 6시 또는 7시 방향에 이루어졌으며 verumontanum의 양쪽으로 확장되었습니다. 대부분의 저자들은 정중선에 단일 절개를 사용할 때 고전적인 절차와 비교할 수있는 환자 결과뿐만 아니라 역행 사정의 발생률이 상당히 감소한 것을 관찰했습니다. 다른 연구자들은 절개가 단일 또는 다중 인지 여부에 관계없이 결과가 동일하다고 생각합니다. 현재로서는 단일 또는 다중 절개를 선호하는 권장 사항을 뒷받침하는 임상 적 증거가 없습니다.

사용 가능한 데이터에 따르면 단일 절개는 일반적으로 6시 방향에서 수행되는 반면 다중 절개는 5시에서 7시 사이에 가장 자주 수행됩니다. 다른 작가들은 Nd:Yag 또는 Ho:Yag 레이저를 사용하여 절개를 하는 것을 문서화했지만 그 우수성을 검증하기 위한 비교 연구는 없었습니다. 일부 의사는 전립선 주변의 여러 위치에서 더 많은 수의 절개를 사용한다고 주장하지만 이 주장을 뒷받침하는 임상적 증거는 없습니다. TUIP와 4시와 8시 방향의 전립선 후방 절제술 사이의 연결은 매력적인 기술적 대안을 나타냅니다.

저자에 따르면,이 접근법은 전립선의 절개 된 부분 사이에 유착이 형성되는 것을 방지하여 전립선 캡슐까지 깊은 절개를 유지하기가 더 쉽습니다. 다른 의사들은 내시경 절제술을 사용하여 전립선 조직에 도관을 만들어 조직 분석을 위해 전립선 조직 표본을 검색 할 수있었습니다. 그들은 TUIP와 동등한 효능을 가지고 있지만 수술 후 요폐로 인해 더 큰 재개입률을 발견했습니다. 시술이 끝날 때 요도 카테터를 배치하는 것이 더 쉬웠고 방광 경부 수축이 적고 역행 사정이 적었기 때문에 방광 경부 절개와 결합된 최소 경요도 전립선 절제가 표준 TURP보다 우수한 것으로 나타났습니다. 그러나 이것은 다른 증거에 의해 뒷받침되지 않는 일회성 경험이었습니다.

기술적 인 대안은 방광 목에 대한 절개를 제한하여 verumontanum 또는 원위쪽으로 확장하는 것이 무의미하다고 주장합니다. 장점은 수술 시간과 카테터 삽입 기간이 짧고 장기적인 결과가 동일하다는 것입니다. 어떤 기술적 대안이 선택되든; 절개는 깊이면에서 전립선 캡슐까지 이루어져야합니다. 이 구조는 내시경 모양으로 인해 쉽게 식별 할 수 있으며 전립선 조직과 크게 다릅니다.

절차 완료

전립선 캡슐을 넘어 확장되는 절개는 직장 손상 또는 관개 액 유출의 위험을 증가시킵니다. 방광 목의 측면은 시술이 완료되면 검사되며 내시경은 전립선 요도 말단에 위치합니다. 방광 목의 명백한 막힘이없는 경우, 요도 - 소포 카테터를 삽입하여 절차를 완료 할 수 있으며, 이는 국소 해부학 적 특징 및 기타 요인에 따라 1-3 일 동안 유지됩니다. 일부 작가들은 요도 - 소포 카테터의 사용을 피함으로써 기능적 결과가 유지되는 동안 수술 후 출혈이 크게 감소한다고 주장합니다. 그러나 최소 카테터 삽입 기간의 권장 사항을 뒷받침하는 임상 데이터는 없습니다.

시술 직후에는 어떻게됩니까?

수술 후 전립선 부위에서 약간의 출혈이 발생할 수 있으며 방광을 청소 하고 혈전 형성을 피하기 위해 방광을 통과하는 액체로 방광을 비우는 카테터가 있습니다 .

어떤 사람들은 더 오래 혈액을 잃지만 소변은 일반적으로 반나절 이내에 혈액을 제거합니다. 방광 경부 절개 후 수혈의 필요성은 드뭅니다.

준비가 되면 수술 당일에 마시고 먹을 수 있습니다. 수술 후 카테터는 일반적으로 2-3  일 후에 철회됩니다. 카테터 제거 후 처음 1-2일 동안은 오줌이 다시 피투성이가 되는 것은 드문 일이 아닙니다. 수술 후 몇 주 후에 소변에서 약간의 혈액이 관찰 될 수 있습니다.

오줌을 지나가는 것은 처음에는 불편하고 불편할 수 있습니다. 정제 또는 주사는 통증을 줄일 수 있으며 잦은 배뇨는 일반적으로 몇 주 내에 해결됩니다. 반면에 소변을 자주 통과하고, 긴급하고, 밤에 일어나서 소변을 보는 것은 일부 환자에서 완전히 해결되는 데 수개월이 걸릴 수 있습니다. 이는 이러한 증상이 과도한 방광 활동으로 인해 발생하는 반면 폐쇄 증상 (주저 및 부적절한 흐름)은 거의 빠르게 개선되기 때문입니다.

오줌을 통과 할 수없고 불편한 경우 지정된 간호사에게 알려주십시오. 일부 환자는 수술 후 소변을 전혀 통과 할 수 없으며,이 경우 일반적으로 새로운 방광 카테터가 삽입됩니다. 이것은 방광이 회복되고 내부 팽만감이 가라 앉는 데 도움이됩니다. 이 경우 카테터를 제자리에 놓고 집으로 보내지고 적절한 두 번째 카테터 제거를 위해 일주일 후에 다시 볼 수 있습니다. 병원에서의 일반적인 입원 기간은 1-2 일입니다.

TUIP 합병증

일반적으로 표준 치료에 대한 적절한 대안으로 간주되는 모든 절차는 위험이 적으면서 비슷한 효능을 가져야합니다. 가장 흔한 TURP 결과는 수전 분해 장애와 수술 중 출혈입니다. 발기 부전 과 역행 사정은 TURP 이후에 발생할 수있는 두 가지 성기능 변화입니다. TURP에 비해 TUIP의 주요 이점은 역행 사정의 발생률이 크게 감소한다는 것인데, 이는 특히 젊은 환자에게 필수적이지만 노인에서도 평가해야 합니다. TURP에 대해 역행 사정의 55-95 % 발생률이 인식되면이 값은 TUIP 중에 급격히 떨어지며 심지어 12 % 미만으로 떨어집니다.

수전 분해 질환은 수술 기간이 비교적 짧기 때문에 TUIP에서 관찰되지 않으며 주요 연구에서 설명되지 않습니다. TUIP는 TURP보다 빠른 절차이며 세척에 필요한 액체의 양은 훨씬 적습니다. TUIP 환자는 수혈이 필요한 심각한 출혈을 거의 경험하지 않습니다. Dorflinger et al.에 따르면, TURP 환자의 12 %에서 수혈이 필요했지만 TUIP 환자에게는 수혈이 필요하지 않았습니다. Edwards에 따르면 TUIP 환자의 수혈률은 1.5%인 반면 TURP 환자는 수혈률이 19.5  %였습니다. Orandi의 연구에서 6 명의 환자 (거의 1 %)가 수혈을 받았습니다.

Edwards에 따르면 혈전으로 인한 유지율은 TUIP 그룹에서 1.2%, TURP 그룹에서 2.4  %였습니다. Dorflinger는 TUIP 또는 TURP의 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정 된 43 명의 성적으로 활동적인 환자를 평가했습니다. TUIP 환자 19 명 중 2 명만이 수술 후 1 년 후에 역행 사정을 보였고 TURP 환자 24 명 중 13 명과 대조적이었다. Larsen은 TUIP 환자 7 명 중 3 명이 역행 사정을 한 반면 TURP 환자 8 명 중 8 명이이 문제를 가지고 있음을 발견했습니다. Christensen에 따르면 TUIP 그룹은 역행 사정 발생률이 14 %이고 TURP 그룹은 38 %의 발생률을 보였습니다.

알아야 할 다른 사항

수술 전에 규칙적인 발기를 하는 한 전립선 절개는 성생활에 부정적인 영향을 미치지 않아야 합니다. 성행위는 편안함을 느끼 자마자 재개 할 수 있으며, 일반적으로 시술 후 3-4 주입니다.

수술 후 가능한 한 빨리 골반저 강화 운동을 시작하는 것은 집에 도착했을 때 통제력을 향상시키기 때문에 유익합니다. 이 운동에 대해 궁금한 점이 있으면 와드 직원이나 전문 간호사에게 문의하십시오. 소변 흐름은 빠르게 개선되지만 과민성 방광의 증상 (빈도 및 긴급성)은 해결하는 데 최대 3개월이 걸릴 수 있습니다.

대부분의 환자는 직장에 복귀하기 전에 집에서 3-4주의 재활 기간이 필요합니다  . 활동으로 돌아가기 전에, 특히 육체적으로 힘든 경우 3-4 주를 쉬는 것이 좋습니다. 이 시점에서 무거운 물건을 드는 것은 피해야 합니다.

결론

만성 전립선 염, 전립선의 중엽 비대 또는이 둘의 조합은 모두 경 요도 절개로 외과 적으로 치료할 수 있습니다. 절차가 시작된 이래로 그 결과로 사망한 사람은 기록되지 않았습니다.

만성 감염과 양성 전립선 비대증은 전립선 암의 가능한 기여자로 제안되었습니다. 다른 사람들은 방광 출구의 만성 폐쇄와 방광의 이행 세포 암종 사이의 연관성을 제안했습니다. 추가 연구에는 TUIP 환자에서이 두 암의 발병률을 확립하기위한 25-30 년의 추적 기간이 포함되어야합니다.

일부 외과의 사는 전립선 암을 놓칠 까봐 두려워 TUIP를 수행하는 것을 주저했습니다. 환자의 연령대는 40 세에서 71세 사이였습니다.  대다수는 50 세 미만이며이 연령대의 실제 암종 발병률은 매우 낮습니다. Murphy는 일련의 사례에서 49 세의 전립선 암을 앓고있는 50 세 미만의 환자 한 명을 기록했습니다. 이러한 위험을 배제하기 위해 모든 환자는 수술 전에 직장 검사를 받고 걱정스러운 결절을 흡인하거나 생검합니다. 수술 을받은 환자는 향후 가능한 한 면밀히 모니터링하여 이것이 문제인지 확인할 것입니다. 현재까지 수술 후 전립선 암이 발생한 TUIP 환자는 없습니다. 매년 직장 검사가 모든 환자에게 수행됩니다.