Kaakmisvormingen

Overzicht

Een kaakmisvorming is een aandoening die de vorming, vorm en grootte van de kaak beïnvloedt. Over het algemeen treden afwijkingen in de kaak op wanneer er een verstoring of fout is in de fusie van de mandibulaire processen. 

De onderkaak heeft, meer dan enig ander bot in het menselijk skelet, de meest differentiële typische groeiafwijkingen. Dit komt door variaties in het complexe symmetrische groeipatroon van de onderkaak, omdat het het enige bewegende deel van het gezichtsskelet is, speelt met name de onderkaak een belangrijke rol in het uiterlijk. 

Dit heeft een aanzienlijke invloed op het vermogen van een individu om te spreken en te kauwen, evenals hun algehele esthetische en expressieve kenmerken van het gezicht. Als er afwijkingen zijn in grootte of positie, zal de maxilla met dezelfde problemen worden geconfronteerd. 

Wat is kaakmisvorming?

Een misvorming wordt beschreven als een abnormale vorm, misvorming of gebrek aan natuurlijke rangschikking. Mensen hebben twee kaken, een bovenste en een onderste.

Misvormingen van een of beide kaken worden kaakmisvormingen genoemd. De onderkaak is een enkel bot in de onderkaak, De bovenkaak is een functionele eenheid die bestaat uit vier verschillende botten: de rechter en linker maxillae en de rechter en linker palatine botten, waarbij de laatste verwijst naar de delen van deze botten onder het zygoma.

Klinisch gezien staat de bovenkaak soms bekend als de 'maxilla', wat verwarrend kan zijn omdat het ook verwijst naar een bot.  Sommige kaakmisvormingen ontwikkelen zich in de baarmoeder en zijn duidelijk bij de geboorte, terwijl de andere zich later op volwassen leeftijd ontwikkelen.

Ze worden veroorzaakt door verschillende factoren, waaronder: defecten in de genetica, misvormingen, intra-uteriene stoornissen, infecties, trauma's of onjuiste functie.

Kaakafwijkingen veranderen ten minste één van de geometrische eigenschappen van de kaak:

• Grootte 
• Positie
• Oriëntatie 
• Vorm 
• Symmetrie

Een kaakmisvorming kan het primaire probleem zijn voor een bepaalde patiënt, of het kan secundair zijn aan ziekte, letsel of functionele beperking. 

Een vrouw met een familiegeschiedenis van mandibulair prognathisme die de aandoening tijdens de puberteit ontwikkelde, is een voorbeeld van een patiënt wiens primaire probleem een misvorming is. 

Een jonge man met een voorste open beet als gevolg van condylaire vernietiging veroorzaakt door juveniele artritis (een ziekte), een tiener met retrognathie en gezichtsasymmetrie veroorzaakt door condylar fractuur en Temporomandibulaire Gewricht (TMJ) ankylose tijdens de kindertijd (een verwonding), en een patiënt met anterieure open-beet als gevolg van mondademhaling zijn allemaal voorbeelden van secundaire misvormingen.

Classificatie van kaakmisvormingen

De kaakbeenderen zijn geclassificeerd als zes geometrische kenmerken: grootte, positie, oriëntatie, vorm, symmetrie en volledigheid. Kaakmisvormingen worden geclassificeerd op basis van het attribuut dat ze beïnvloeden.

• Grootte

Grootte misvormingen treden op wanneer de kaak te groot of te klein is. Pathologische vergroting wordt hyperplasie genoemd, terwijl het niet bereiken van de normale grootte hypoplasie wordt genoemd.

Micrognathie is synoniem met mandibulaire hypoplasie, terwijl macrognathie synoniem is met mandibulaire hyperplasie. 

De termen macrogenie en microgenie verwijzen ook naar grootte, waarbij macrogenie verwijst naar een grote kin en microgenie verwijst naar een kleine kin.

• Positie

Abnormale kaakposities zijn te vinden in alle vier de windrichtingen. Prognathisme en retrognathisme zijn anteroposterieure posities die abnormaal zijn.

De anteroposteriorpositie wordt meestal gemeten in relatie tot de schedelbasis. Wanneer een kaak te ver naar voren staat, wordt het prognathisme genoemd, wanneer het te ver naar achteren is, wordt het retrognathisme genoemd. 

Laterognathia is een misvorming waarbij een kaak in beide richtingen in de dwarsrichting van het middenvlak wordt verplaatst. 

Verticaal kan een kaak te ver naar beneden zijn, wat resulteert in overmatige neerwaartse verplaatsing, of te ver omhoog, wat resulteert in onvoldoende neerwaartse verplaatsing.

• Oriëntatie

Malrotaties treden op wanneer een kaak verkeerd is georiënteerd, de as waarop de abnormale rotatie optreedt, wordt gebruikt om deze malrotaties te classificeren. 

Van een kaak wordt gezegd dat hij een abnormale toonhoogte heeft wanneer deze malroteert rond de transversale gezichtsas, wanneer de kaak malroteert rond de anteroposterior-as, heeft deze een abnormale rol, een aandoening die bekend staat als kan niet. Ten slotte treedt abnormale gier op wanneer een kaak rond de verticale as wordt gemalroteerd.

• Vorm

Vorm is het geometrische kenmerk van een object dat niet de grootte, positie of oriëntatie heeft. Een vervormde kaak is een kaak die een abnormale vorm heeft.

• Symmetrie

Het menselijk gezicht heeft symmetrie in reflectie rond één vlak, de mediaan. 

Er moet aan twee voorwaarden worden voldaan om gezichtssymmetrie te laten bestaan. 

Ten eerste moet elke eenheid van het gezicht symmetrisch zijn, een aandoening die bekend staat als objectsymmetrie. 

Ten tweede moet elke eenheid symmetrisch worden uitgelijnd met het mediane vlak, dat bekend staat als symmetrische uitlijning. 

Kaken kunnen symmetriemisvormingen ontwikkelen als gevolg van objectasymmetrie of verkeerde uitlijning. 

Mandibulaire asymmetrie en maxillaire asymmetrie verwijzen naar afwijkingen in objectsymmetrie, terwijl asymmetrische uitlijning verwijst naar abnormale uitlijning die asymmetrie veroorzaakt.

• Volledigheid

De term "volledigheid" verwijst naar de volledigheid van de kaak. Een kaak kan onvolledig zijn omdat een van zijn processen zich niet volledig heeft ontwikkeld, zoals agenesie van het mandibulaire condylaire proces, dat kan worden gezien bij hemifaciale microsomie. Volledigheid kan ook falen als gevolg van embryologische processen in de kaak die niet fuseren of een verworven defect.

Kaakmisvormingen van verschillende typen (grootte, positie, oriëntatie, vorm, symmetrie en volledigheid) worden vaak geassocieerd. Asymmetrische uitlijning kan bijvoorbeeld niet optreden bij afwezigheid van ten minste één andere misvorming.

Wat is het effect van kaakmisvormingen op de tanden?

Kaakmisvormingen kunnen ook de tanden aantasten. Malocclusie kan optreden wanneer een of meer tanden in de tandboog verkeerd zijn uitgelijnd of wanneer de bovenste en onderste tandbogen niet op elkaar zijn afgestemd.

Misvorming in een tandboog kan van invloed zijn op de uitlijning, nivellering of afstand van de tanden. De rangschikking van tanden in een boog wordt uitlijning genoemd.

De snijkanten van de snijtanden en de buccale-cuspale richels van de hoektanden, premolaren en kiezen vormen een boog in ideale uitlijning.

• Tandverplaatsing, tandheelkundige kantelen en tandheelkundige rotaties kunnen allemaal een verkeerde uitlijning veroorzaken. 
• Een tand wordt fysiek buiten de boog bewogen tijdens verplaatsing.
• Een tand is abnormaal geneigd om te kantelen.
• Een tand is verkeerd uitgelijnd in rotaties als gevolg van abnormale rotatie rond zijn lange as.
• Wanneer een tand infraocclusie of supraocclusie is, bevindt deze zich onder of boven het occlusale vlak.
• Tandnivellering wordt beoordeeld voor de gehele tandboog door de Spee-curve te meten. 

De cusps van alle tanden moeten een plat vlak of een gebogen vlak inscripteren met een lichte opwaartse concaviteit van de centrale snijtand tot de laatste kies. Een diepe of omgekeerde Spee-curve kan worden veroorzaakt door een tandmisvorming. Wanneer de cusps van de tanden een vlak met een scherpe opwaartse kromming volgen, is de curve van Spee diep. Wanneer de kromming van het vlak neerwaarts concavit is, wordt de kromme omgekeerd. Tanden in een tandboog moeten normaal worden gespreid; dat wil zeggen, aangrenzende tanden moeten elkaar raken zonder te verdringen. Wanneer diastema's bestaan of de boog de tanden niet kan herbergen, is de afstand abnormaal. Overmatige tandheelkundige afstand is de eerste voorwaarde en tanddruk is de tweede. Bovendien kunnen tandmisvormingen optreden wanneer de bovenste en onderste bogen niet synchroon lopen;  het is niet voldoende dat de boven- en ondertanden in een boog worden geplaatst om normale occlusie te laten optreden. De positie, vorm en tandgrootte van de bovenste en onderste tandbogen moeten ook worden gecoördineerd. Malocclusie wordt veroorzaakt door dissonante tandboogposities. Deze discordantie kan optreden in alle drie de kardinale vlakken: anteroposterior, verticaal en transversaal.

Ten slotte kan transversale discrepantie tussen de maxillaire en mandibulaire tandbogen optreden. De buccale cusps van de maxillaire achterste tanden zijn normaal gesproken lateraal aan die van de mandibulaire tanden. 

Een posterieure kruisbeet treedt op wanneer het tegenovergestelde gebeurt. In ernstige gevallen kunnen alle ondertanden vastzitten in de boventanden, een aandoening die bekend staat als Brodie-beet. Daarentegen treedt schaarbeet op wanneer de boventanden zich in de ondertanden bevinden.

Symptomen van kaakmisvormingen

Een persoon met een misvormde kaak lijdt zowel fysiek als psychologisch. Zelfs wanneer het niet in gebruik is, schaadt het eten, ademen, slapen, praten en kaakbewegingen. Deze problemen verschillen afhankelijk van het type aandoening, de pijngrens en leeftijd van de patiënt en de ernst van de aandoening. 

Artsen en deskundigen op dit gebied hebben daarentegen drie significante aandoeningen geïdentificeerd, die hieronder worden beschreven:

• Moeite met kauwen

Kaakafwijkingen zorgen ervoor dat de boven- en onderkaak niet goed overlappen bij het kauwen van voedsel, wat resulteert in pijn en ongemak, evenals onvolledig kauwen, wat kan leiden tot een verscheidenheid aan spijsverteringsproblemen en andere ziekten.

• Abnormale ademhaling

Patiënten met kaakafwijkingen ademen door hun mond, wat gezondheidsproblemen veroorzaakt omdat nasale ademhaling een aanzienlijke hoeveelheid luchtvervuiling verwijdert. Mondademhaling veroorzaakt een verscheidenheid aan kaakproblemen, waaronder de kleine kaak die elders in deze sectie wordt beschreven.

• Abnormaal uiterlijk

Patiënten met kaakafwijkingen hebben de meest zichtbare gezichtsmisvormingen. Malocclusies verschijnen meestal op jonge leeftijd bij baby's die fopspenen gedurende een langere periode hebben gebruikt of die gewend zijn aan duimzuigen. 

Het vervormt niet alleen het gezicht, maar het veroorzaakt ook verlegenheid en gebrek aan zelfvertrouwen.

Behandeling van kaakmisvormingen

Verschillende operaties kunnen worden gebruikt om kaakmisvormingen te corrigeren. Orthognatische chirurgie of afleidingsosteogenese kan worden gebruikt om kaakgrootte, positie, oriëntatie, vorm of symmetriemisvormingen te corrigeren. Kaak volledigheid misvormingen vereisen reconstructieve chirurgie.

Planning Orthognatische Chirurgie

De term orthognatisch is een samengesteld woord dat 'rechte kaak' betekent. Als gevolg hiervan verwijst orthognatische chirurgie naar kaakrichtende chirurgie. Het omvat het verwijderen van een kaak en de verplaatsing van ten minste één van zijn segmenten.

Prechirurgische orthodontie, chirurgie en postoperatieve orthodontie zijn de drie verschillende stadia van orthognatische chirurgische behandeling.

Een orthodontist lijnt en egaliseert de tanden, verwijdert ongewenste compensaties en coördineert de tandbogen in de eerste fase. Chirurgie wordt uitgevoerd in de tweede fase. Een orthodontist voltooit de orthodontische bewegingen in de laatste fase.

Behandelingsplanning is het proces van het bepalen van de specifieke kenmerken van de behandeling. Formele behandelingsplanning is twee keer vereist, eenmaal vóór de orthodontische behandeling (het initiële behandelplan) en één keer vóór de operatie.

• Initieel behandelplan

Voordat met de orthodontische behandeling wordt begonnen, is het eerste behandelplan voltooid. Het primaire doel van de voorlopige planning is het opstellen van een orthodontisch plan. Een voorlopig chirurgisch plan moet worden overeengekomen door de orthodontist en de chirurg. Dit plan is van cruciaal belang omdat het belangrijke orthodontische beslissingen beïnvloedt, zoals tandheelkundige extracties, verwijdering van tandheelkundige compensatie en het creëren van interdentale ruimtes voor osteotomieën.

• Chirurgisch behandelplan

Voordat een operatie kan worden gepland, moet de chirurg bepalen of de patiënt er klaar voor is.

Dit omvat de bevestiging dat de prechirurgische orthodontische doelen werden bereikt en dat de gezondheid van de patiënt werd geoptimaliseerd om het laagst mogelijke chirurgische risico te garanderen. Chirurgen verkrijgen vooruitgang-tandheelkundige-modellen om ervoor te zorgen dat de prechirurgische orthodontiedoelen zijn bereikt.

Zij articuleren de modellen van occlusie van klasse I met de hand om een goede occlusie te garanderen. Wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan, kan een goede occlusie worden bereikt:

• Tandheelkundige voordelen zijn niet langer beschikbaar.
• De tanden zijn goed uitgelijnd, wat resulteert in een gladde boog.
• De bovenste en onderste tandbogen hebben dezelfde vorm en grootte.
• De aangrenzende marginale ruggen zijn geëgaliseerd.
• Interproximale ruimtes zijn gesloten.
• De curve van Spee is vlak of minimaal.
• De labiolinguale helling van de achterste tanden is normaal.
• Normale incisale overjet en overbeet
• Occlusale contacten worden gemaximaliseerd omdat verschillen in tandgrootte (Bolton) zijn aangepakt.

De patiënt is klaar voor een operatie als een goede intercuspatie wordt waargenomen en de risico's van een operatie acceptabel zijn. Door de aanwezigheid van een apicale basismisvorming is een goede intercuspatie niet altijd mogelijk. 

De apicale basis is een deel van het kaakbot dat zich rond de tanden bevindt en de positie van de tandwortels bepaalt.  Maximale intercuspatie kan niet worden bereikt wanneer de apicale bases worden vervormd omdat tandwortels niet buiten het bot mogen worden verplaatst.

Bijvoorbeeld, ondanks adequate prechirurgische orthodontie, wanneer de maxillaire apicale basis smal is, zullen de achterste tanden in kruisbeet terechtkomen. In dergelijke gevallen moet de maxilla worden gesegmenteerd (verdeeld in twee of meer tanddragende botsegmenten) om te worden uitgebreid.

Als een goede intercuspatie niet mogelijk is vanwege een apicale basisprobleem, moet de chirurg de tandheelkundige modellen segmenteren om te zien of een goede occlusie mogelijk is.  Wanneer tandheelkundige modellen in segmenten worden gesneden, wordt elk stuk handmatig in occlusie gearticuleerd voordat het opnieuw wordt gemonteerd en gelijmd. Als de chirurg bevestigt dat de operatie veilig bij de patiënt kan worden uitgevoerd, wordt hij of zij klaar geacht voor een operatie.

Modeling

Tijdens de modelleringsfase wordt een 3D virtueel model van het craniofaciale complex gemaakt. Dit model moet het volgende bevatten:

1. Zorg voor een centrische onderkaak, geef het skelet, de tanden en het zachte weefsel van het gezicht nauwkeurig weer, 
2. Zorg voor een correct referentiekader

CASS 3D virtuele modellen moeten een onderkaak bevatten in een centrale relatie.

Centric relationship (CR) verwijst naar de positie van de condyls in de glenoïde fossa.

Het is een belangrijke referentiepositie in de orthognatische chirurgie omdat het de enige reproduceerbare tandonafhankelijke mandibulaire positie is. Bovendien kunnen de condyloezieën ongeveer 20 graden draaien rond een as die in deze positie in de buurt van het midden van beide condylusen passeert. 

Autorotatie is de rotatie van de onderkaak rond de scharnieras.

• Planning

Chirurgie in CASS wordt gepland met behulp van een VTO-benadering, wat betekent dat chirurgie wordt gesimuleerd totdat het gewenste eindresultaat is bereikt. Chirurgische simulatie wordt uitgevoerd op driedimensionale composietmodellen met behulp van gespecialiseerde software. Deze programma's kunnen drie basisdingen doen: botten snijden en verplaatsen, tanden articuleren en zacht weefsel vervormen.

• Botten snijden en verplaatsen

Een computerbewerking die een osteotomie simuleert, staat bekend als botsnijden. Een eenvoudig vlak of een driedimensionale reeks aangrenzende vlakken kan worden geselecteerd als snijgereedschap. 

Positie, oriëntatie, grootte en dikte zijn allemaal in beide opties instelbaar. Een operator maakt een snede door eerst het snijgereedschap in de geplande osteotomie in te brengen en vervolgens het snijcommando te activeren. 

Met deze bewerking verdeelt u een object in twee nieuwe objecten die kunnen worden onderscheiden door de kleur of naam te wijzigen. Wanneer botten bewegen, ondergaan ze twee soorten transformaties: translatie en rotatie. 

• Translatie verwijst naar beweging zonder rotatie (glijden)
• Rotatie verwijst naar het draaien rond een punt.

Beide soorten transformaties zijn vereist tijdens de planning. 

Translatie kan worden uitgevoerd in de richting van de assen van het coördinatensysteem, terwijl rotatie rond elk draaipunt kan worden uitgevoerd.  Met de software kan de gebruiker het rotatiecentrum selecteren.

• Tandheelkundige articulatie

Traditionele planning omvat hand-articulerende stenen tandheelkundige modellen om de uiteindelijke occlusie te bepalen. Deze manoeuvre is snel en betrouwbaar, vroege contacten zijn gemakkelijk te identificeren, waardoor occlusale aanpassingen gemakkelijker worden. Het digitaal vaststellen van de uiteindelijke occlusie is echter moeilijk. 

Bovenste en onderste digitale tandheelkundige modellen zijn overlappende afbeeldingen. Bovendien is er geen tactiele sensatie in CASS, noch zijn er real-time botsingsbeperkingen. Vanwege deze factoren kost het tijd om twee tandheelkundige modellen in occlusie te plaatsen. De uiteindelijke occlusie wordt voor het eerst vastgesteld op stenen modellen in de huidige CASS-routine.

Daarna worden de modellen gescand in definitieve occlusie om een digitale-finale-occlusie-sjabloon te maken. Deze sjabloon is een door de computer gegenereerd object dat de boven- en ondertanden in hun uiteindelijke occlusie weergeeft.

Het is verdeeld in twee secties: 

1. Boventanden 
2. Bodem (ondertanden). 

Eenmaal gemaakt, wordt de sjabloon geïmporteerd in de CASS-software en gebruikt om de kaken van het samengestelde model uit te lijnen tot uiteindelijke occlusie. De uitlijning is een procedure in twee stappen. De sjabloon wordt eerst uitgelijnd met een van de kaken. De andere kaak wordt vervolgens uitgelijnd met de sjabloon. 

De boven- en ondertanden bevinden zich in de uiteindelijke occlusie, zoals in het sjabloon; door een deel van de sjabloon uit te lijnen op één kaak en vervolgens de tegenovergestelde kaak op de sjabloon, worden de kaken automatisch in de uiteindelijke occlusie geplaatst.

• Morphing van zacht weefsel

Huidige softwarepakketten kunnen veranderingen in zacht weefsel simuleren die worden veroorzaakt door de beweging van osseuze of dento-osseuze segmenten, en ze gebruiken verschillende strategieën om dit te doen. De simulatiemethoden moeten nauwkeurig en snel zijn. 

Het bereiken van beide is echter een uitdaging omdat deze kenmerken omgekeerd gerelateerd zijn; hoe nauwkeuriger het model, hoe langer het duurt om voor te bereiden en uit te voeren.  De gezichtsenvelop van zacht weefsel is een heterogene structuur die bestaat uit verschillende soorten weefsel, elk met zijn eigen mechanische eigenschappen: huid, vet, bindweefsel, spieren en slijmvliezen. 

Bovendien zijn de eigenschappen gecompliceerd omdat ze niet-lineair en anisotroop zijn.

• Planningsalgoritmen

Orthognatische chirurgie wordt gebruikt om misvormingen in een of beide kaken te corrigeren. Een operatie met één kaak is gemakkelijker te plannen dan een operatie met dubbele kaak. De secties die volgen, presenteren planningsalgoritmen voor operaties met één en dubbele kaak, te beginnen met het eenvoudigste scenario en door te gaan naar het meest complexe.

• Maxillaire chirurgie met één kaak

De eenvoudigste operatie om te plannen in CASS is een maxillaire operatie met één kaak, die wordt uitgevoerd wanneer de maxilla is misvormd, maar de onderkaak normaal is.

De planner neemt in dit scenario drie beslissingen: uiteindelijke occlusie, verticale maxillaire positie (d.w.z. de positie van het bovenste tandheelkundige middelpunt) en een beoordeling om de noodzaak van complementaire genioplastie te bepalen.

• Mandibulaire chirurgie met één kaak

De volgende moeilijkste procedure is een mandibulaire operatie met één kaak, die wordt uitgevoerd wanneer de onderkaak is vervormd, maar de maxilla normaal is.  Ervan uitgaande dat het gaat om mandibulaire ramus osteotomieën (sagittale, verticale of omgekeerde L-osteotomieën).

Er moeten vier beslissingen worden genomen:

1. Uiteindelijke occlusie,
2. Rechter proximale segmentuitlijning
3. Linker proximale segmentuitlijning
4. Laatste symmetrie.

• Dubbele kaakchirurgie 

Wanneer beide kaken misvormd zijn of de opening tussen de kaken zo groot is dat beide kaken moeten worden bewogen, zelfs als er een normaal is, is een dubbele kaakoperatie vereist.  Een operatie met dubbele kaak is een ingewikkeld proces met meerdere stappen.

Plannen zonder strategie verspilt tijd, leidt tot fouten en levert onbevredigende resultaten op.  De auteurs creëerden een planningsalgoritme om chirurgen in dit proces te helpen.

• Voorbereiding op de uitvoering van het plan

Planning is nutteloos als het niet kan worden geïmplementeerd tijdens de operatie.  Het uiteindelijke doel is om hetzelfde chirurgische resultaat te bereiken als gepland. Dit wordt bereikt bij orthognatische chirurgie wanneer de botsegmenten precies naar hun beoogde locatie worden verplaatst.

Hiervoor zijn verschillende procedures en apparaten ontwikkeld die allemaal voorafgaand aan de operatie moeten worden voorbereid. Dentate en non-dentate beweegbare botsegmenten kunnen het gevolg zijn van kaakosteotomie. De locatie van de osteotomieën bepaalt het type en het aantal geproduceerde segmenten.

Bij een genioplastie ontstaat bijvoorbeeld één beweegbaar non-dentaatsegment.  Een enkel dentaatsegment wordt geproduceerd in een standaard LeFort I-osteotomie. Drie segmenten worden gecreëerd in mandibulaire ramusosteotoën: één distale en twee proximale; het distale is dentaat, maar de proximale niet.

Conclusie

Kaakmisvormingen zijn een veel voorkomende aandoening die kan variëren van milde tot ernstige defecten die chirurgisch kunnen worden gecorrigeerd. In sommige gevallen kan de boven- of onderkaak, of beide, te langzaam of te snel groeien, wat resulteert in malocclusie of onjuiste tanduitlijning ten opzichte van de eerste kiezen.

Kaakmisvormingen kunnen worden veroorzaakt door genetische factoren, trauma en bepaalde geboorteafwijkingen, naast groeiverschillen tussen uw boven- en onderkaak.