Hemorragia cerebral

Visão geral

O acidente cerebrovascular (AVC), às vezes conhecido como AVC, é a terceira maior causa de morbidade e mortalidade em muitos países desenvolvidos. Derrames podem ser isquêmicos ou hemorrágicos. Quando o suprimento de sangue para uma parte do cérebro é cortado, um derrame isquêmico se desenvolve. É um tipo bastante comum de derrame. Hemorragia cerebral, muitas vezes conhecida como derrame, é uma condição mortal na qual um hematoma ocorre dentro do parênquima cerebral, com ou sem extensão de sangue nos ventrículos.

O manejo da Hemorragia Cerebral varia de medicação a cirurgia aberta para drenar ativamente o hematoma, com pesquisas em andamento para desenvolver formas menos intrusivas de melhorar o prognóstico. As complicações de uma hemorragia cerebral são comuns. O sangramento impede que as células nervosas se comuniquem com o resto do corpo e retomem a função normal.

O que é hemorragia cerebral?

Um derrame hemorrágico acontece quando uma artéria sanguínea se rompe, resultando em hemorragia cerebral. Hemorragia intracerebral (HIC) e hemorragia subaracnóide (HSA) são dois tipos de AVC hemorrágico (HSA). A HSA ocorre quando o sangue vaza para o espaço subaracnóide, enquanto a HIC ocorre quando o sangue vaza para o parênquima cerebral.

A hemorragia cerebral tem sido associada a considerável morbidade e mortalidade. O avanço de um AVC hemorrágico está associado a resultados piores. A descoberta e o tratamento precoces são cruciais porque contribuem para o aumento rápido característico do sangramento, que causa rápida deterioração da consciência e comprometimento neurológico.

Epidemiologia

A incidência global de AVC, isquêmica e hemorrágica, foi de mais de 33 milhões em 2010, com derrames hemorrágicos representando mais de um terço dos casos e mais da metade de todas as mortes. Apesar de a prevalência global de HIC ser de cerca de 20 casos por 100.000 pessoas por ano, a ocorrência de HIC em países de baixa/média renda é o dobro da de nações mais economicamente desenvolvidas.

Felizmente, a taxa global de fatalidade de tais derrames diminuiu. O maior risco nos países em desenvolvimento pode estar ligado à falta de conhecimento preventivo básico e ao acesso restrito ao tratamento médico.

O AVC, isquêmico e hemorrágico, é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos, representando pouco menos de 20% de todos os eventos cerebrovasculares.

A HIC é mais frequente em idosos (acima de 55 anos) e em homens, com predileção africana e asiática. A frequência de HIC na população japonesa aumentou para 55 casos por 100.000 pessoas, de acordo com a pesquisa, e isso é atribuído a um aumento na prevalência de ingestão de álcool e hipertensão.

O que causa uma hemorragia cerebral?

As hemorragias intracerebrais primárias e secundárias não traumáticas representam 85% de todas as HICs e estão ligadas à hipertensão e à angiopatia amilóide. A hemorragia secundária é hipótese de ser induzida por uma variedade de fatores, incluindo, mas não se limitando à diátese hemorrágica (iatrogênica, congênita ou adquirida), anomalias vasculares, neoplasias, conversão hemorrágica de um derrame isquêmico e abuso de drogas.

A HIC primária ou espontânea é responsável por mais de 85% dos derrames hemorrágicos. Quando nenhuma outra causa clínica ou estrutural é encontrada, um diagnóstico importante de HIC é normalmente de exclusão, e é apoiado por um histórico de hipertensão crônica, aumento da idade e colocação de coágulos. Acredita-se que a lipohialinose e as alterações degenerativas nas artérias penetrantes sejam as causas dos aneurismas Charcot-Bouchard em pequenas artérias que fornecem áreas cerebrais profundas em indivíduos com hipertensão arterial crônica.

A hipertensão causa mais de 60% do sangramento primário, com hematomas mais comumente detectados nas fossas posteriores, ponte, gânglios basais e tálamo. Hemorragias lobares são tipicamente a característica da angiopatia amilóide em idosos. Trata-se de uma desordem degenerativa que se pensa ser causada por variações genéticas apolipoproteínas E que permitem o aumento do acúmulo de amilóide dentro das paredes dos vasos.

Em contraste, a HIC secundária é causada por um problema estrutural subjacente, como anormalidades vasculares ou tecido maligno. Malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, aneurismas cerebrais e fístulas arteriovenosas são geralmente a causa da HIC em jovens saudáveis.

Hematomas cerebrais também podem ser induzidos por uma lesão primária ou metastática, ou por conversão hemorrágica de um derrame isquêmico recente. Além disso,a diátese congênita e hemorrágica adquirida é uma causa comum de HIC, que está se tornando mais comum como resultado da grande população de adultos que usam medicamentos anticoagulantes (varfarina) e antiplaquetários (aspirina).

A presença de angiopatia amilóide cerebral na imagem aumenta as chances de ambas as HICs, lobar e recorrente. A hipertensão descontrolada ou não tratada é um fator de risco gerenciável na população idosa que aumenta o risco de HIC por um fator de dois. Outros fatores de risco modificáveis incluem álcool, nicotina e vício em cocaína.  

Fisiopatologia

Hemorragias dentro do parênquima cerebral são comumente caracterizadas como lesão primária, que se refere aos danos imediatos do tecido produzidos pelo hematoma, e lesão secundária, que se refere à subsequente mudança patológica causada pela hemorragia. Embora a HIC tenha sido considerada uma doença de evento único, ela agora é reconhecida como uma desordem dinâmica com múltiplos estágios, que são os seguintes:

1. A extravasão inicial de sangue no parênquima
2. Sangramento subsequente ao redor do coágulo causando expansão
3. Inchaço ou edema ao redor do hematoma

A HIC aguda causa um rápido aumento da massa dentro do parênquima do cérebro, causando compressão e interrupção do tecido neuronal circundante, potencialmente afetando vias de sinalização celular adjacentes e resultando em disfunção neurológica localizada. O sangue evapora dentro da matéria branca, deixando pequenas manchas de tecido cerebral intacto dentro e ao redor do hematoma que pode ser recuperado.

A indicação inicial de um hematoma no tronco cerebral pode ser perda de consciência, seguida de desconforto cardiorrespiratório ou possivelmente parada cardíaca. A expansão inicial do hematoma, medida por um aumento de volume de 33 a 50% na repetição da tomografia computadorizada, é um determinante importante na determinação do prognóstico e do desfecho funcional dos pacientes. O alargamento do coágulo deste tamanho é visto em menos de 40% das pessoas e está relacionado com o aumento da morbidade e piores desfechos.

Mais de 70% das HICs têm crescido durante as primeiras 24 horas devido a sangramento crônico ou recorrente. Tanto a hipertensão não tratada quanto a diaestese hemorrágica aumentam a chance de formação de hematoma. Acredita-se que a barreira hematoencefálica se rompa, e o impacto em massa do coágulo causa um rápido aumento da pressão intracraniana (PIC), causando distorção da arquitetura do tecido local e interrompendo o fluxo venoso, culminando em ingurgitamento vascular.

O efeito de massa local sobre os tecidos pode causar alongamento e ruptura microscópica da vasculatura circundante (vênulas e arteríolas), permitindo pequenos focos sanguíneos ao redor das fronteiras da HIC. O aumento da PIC causa deslocamento tecidual ou efeito de massa, o que pode resultar em síndromes de hérnia, bem como diminuição das pressões de perfusão cerebral (PPC), o que pode resultar em lesão cerebral secundária.

Sintomas de hemorragia cerebral

Como em outras apresentações agudas, uma história sucinta, mas completa, é crucial para formar um diagnóstico. A duração dos sintomas e o período de ictus são detalhes críticos na história da HIC. A maioria dos episódios vasculares não são previstos e são induzidos por atividades de alta energia, como exercício ou levantamento pesado, bem como o uso de estimulantes como cocaína e álcool. Uma longa história de tabagismo tem ramificações em doenças vasculares, como hipertensão e vasculite, ambas fatores de risco para HIC.

O sinal mais comum de HIC é um comprometimento neurológico localizado de início rápido produzido pelo local do sangramento e edema subsequente. Isso é tipicamente acompanhado de uma diminuição do estado consciente dos pacientes, medida pela escala de coma de Glasgow (ECG)

Outros sintomas e sinais comuns incluem dor de cabeça, náusea/vômito, convulsões (convulsivas e não convulsivas) e pressão arterial diastólica alta (>110 mmHg). A propagação do coágulo nos ventrículos pode causar hidrocefalia obstrutiva, que é caracterizada por sinais e sintomas de pressão intracraniana elevada, como dores de cabeça posturais (pior enquanto estão deitadas ), papilledema, náusea, vômito, diplopia, desorientação e um nível de consciência reduzido.

O primeiro exame do paciente deve incluir uma verificação da patência das vias aéreas e respiração normal. Para sustentar a perfusão cerebral, primeiro avaliar a circulação e oferecer amplo acesso venoso e, ao mesmo tempo, apontar para metas de pressão arterial sistólica de 120 a 140 mmHg. Um nível de consciência muito baixo (ECG 8) requer atenção imediata, e estabelecer uma via aérea em um paciente com baixo nível de consciência é uma alta prioridade. O paciente deve fazer uma inspeção e exame periférico abrangente, incluindo avaliação dos alunos, pois a dilatação e inatividade dos alunos é um indicador de hérnia cerebral e deve ser tratada o mais rápido possível.

Uma vez que o paciente esteja clinicamente estável, confirmar um histórico claro de anticoagulantes/antiplaquetários ou problemas de coagulação, bem como avaliar a função de coagulação do paciente e outros exames de sangue de rotina. Qualquer anormalidade de coagulação deve ser avaliada por um hematologista e tratada conforme apropriado. 

Diagnóstico de Hemorragia Cerebral

Uma tomografia computadorizada sem contraste continua sendo a modalidade de imagem padrão-ouro no primeiro diagnóstico de HIC, uma vez que está amplamente disponível e rápida. Uma tomografia de cabeça pode diferenciar-se entre muitos tipos de doenças cerebrais, incluindo hemorragia subaracnóide, derrame isquêmico e HIC. Também pode sugerir a magnitude da hemorragia, edema circundante, efeito de massa, extensão de coágulo intraventricular e alta pressão intracraniana. Embora leve mais tempo e seja menos geralmente disponível, a ressonância magnética é uma ferramenta eficaz de imagem para detectar uma HIC e pode ajudar a encontrar coágulos antigos.

A HIC aguda é mostrada na TC da cabeça como uma área de hiperdensidade dentro do parênquima com hipodensidade circundante, indicando edema perivascular. Volumes aproximados de coágulos podem ser calculados multiplicando a profundidade máxima, altura e comprimento do coágulo em centímetros por dois.

A detecção de uma anomalia vascular também pode ser útil antes da evacuação do coágulo no contexto de emergência, já que os cirurgiões frequentemente preferem tratar malformações vasculares em um ambiente mais eletivo/planejado. 

Manejo

A maioria dos cuidados na situação pré-hospitalar é de vias aéreas, respiração e suporte circulatório, com o objetivo de levar o paciente ao pronto-socorro mais próximo. Uma narrativa abrangente de qualquer testemunha ou família/cuidadores na cena da ocorrência é sempre valiosa, pois pode revelar informações significativas sobre trauma, histórico médico e histórico de drogas.

Os primeiros cuidados médicos agressivos em um ambiente hospitalar agudo tem sido provado ter uma influência direta sobre a morbidade e a morte após uma hemorragia cerebral. Após o diagnóstico, o objetivo imediato é reduzir o risco de ressurgimento e crescimento de hematoma nas primeiras 24 a 72 horas. Com a orientação dos hematologistas, toda e qualquer irregularidade de coagulação deve primeiro ser corrigida, incluindo a terapia de déficits de fatores conhecidos e a reversão de quaisquer medicamentos anticoagulantes em que o paciente esteja.

O aumento da pressão arterial está presente na maioria das apresentações de Hemorragia Intracerebral (HIC) para uma variedade de causas fisiológicas, incluindo desconforto, estresse, histórico de pressão arterial elevada e PIC elevada. Como o crescimento de um hematoma é um resultado provável do aumento consistente da pressão arterial sistólica, os cuidados médicos precoces devem incluir o tratamento da pressão arterial excessiva. No entanto, a redução da pressão arterial deve levar em conta a pressão arterial normal dos pacientes, uma vez que um paciente hipertenso pode ser incapaz de sustentar a perfusão cerebral em uma pressão muito menor.

Em pessoas com pressões variando de 150 a 220 mmHg, as diretrizes americanas de avc recomendam a redução da pressão arterial para 140 mmHg. No grupo de pacientes com HIC com pressão > 220 mmHg, ainda é importante reduzir sua pressão arterial, mas de forma mais controlada utilizando uma infusão com monitoramento contínuo.

O rigoroso monitoramento da glicemia demonstrou melhorar o prognóstico da HIC, no entanto, pesquisas adicionais encontraram um aumento da mortalidade em pacientes com hipoglicemia cerebral. Como resultado, as diretrizes recomendam a regulamentação, evitando estritamente a hipoglicemia. Pacientes com convulsões que se apresentam aos hospitais devem ser tratados com medicamentos antissépticos, como fenitoína ou levetiracetam. No entanto, não há indicação de que o medicamento anticonvulsivo preventivo reduz o risco de convulsões relacionadas à HIC.

As consequências urgentes da HIC incluem extensão intraventricular e hidrocefalia; Este último ocorreu mais rapidamente em hemorragias posteriores de fossa devido à proximidade física do quarto ventrículo e, como resultado, sua tendência a ficar ocluída. Nestas circunstâncias, o desvio do LCR é a terapia primária, e um dreno ventricular externo (DVE) pode ser implantado, mais tipicamente no ventrículo lateral direito. Isso resulta em uma diminuição da PIC e da hérnia.

A evacuação cirúrgica de um coágulo dentro da fossa posterior melhora os resultados em candidatos cirúrgicos favoráveis se o coágulo for maior que 3 cm e causar compressão do tronco cerebral, redução do nível de consciência e/ou hidrocefalia. Pacientes com maior ECG e menor quantidade de sangue no momento da operação apresentaram melhor prognóstico após a cirurgia.

Cirurgia

Para reduzir o efeito de massa induzido por uma HIC supratentorial, grande, alguns cirurgiões podem contemplar uma craniectomia descompressiva (com ou sem evacuação de coágulos) para pacientes escolhidos que não demonstram nenhum progresso com o tratamento medicinal. Um estudo sistemático da craniectomia descompressiva na configuração da HIC supratentorial constatou que as taxas de sobrevivência aumentaram, embora a morbidade tenha permanecido elevada.

Recentemente, a terapia de HIC empregando procedimentos minimamente invasivos tem sido desenvolvida e usada globalmente, com o benefício de menos danos cerebrais parenquimatosos e menor tempo de cirurgia. As abordagens atuais utilizam orientação estereotáxica e a inserção de um cateter que pode administrar trombólise no coágulo, ao mesmo tempo em que permite aspiração, se necessário.

Diagnóstico Diferencial

Muitas doenças podem se manifestar agudamente com sintomas e indicações comparáveis à HIC aguda. Outras hemorragias intracranianas, como uma hemorragia subaracnóide (HSA) e uma hemorragia subdural (aguda e crônica), neoplasias (primárias e secundárias) e infecção, estão frequentemente associadas aos sintomas comuns de dor de cabeça e náusea, bem como manifestações clínicas de diminuição da consciência, confusão, convulsões e déficit neurológico focal.

O início rápido patognomônico, dor de cabeça intensa "como ser golpeado na parte de trás da cabeça" é o principal sintoma de uma HSA. Além dessa característica, que nem sempre pode ser transmitida de forma eloquente, os indivíduos podem apresentar-se de forma semelhante aos que têm HIC aguda. Uma tomografia de cabeça em uma HSA mostraria sangue no espaço subaracnóide e cisternas ventriculares em vez do parênquima, como em uma HIC.

Sintomas de um hematoma subdural agudo podem ser semelhantes. A característica distintiva importante, no entanto, é a história de trauma recente antes da aparição. Hemorragias subdurais crônicas são mais frequentes entre os idosos, especialmente aqueles com medicação para diluir o sangue, com histórico de quedas repetidas seguidas por um período mais longo de dores de cabeça, desorientação e/ou deficiência neurológica localizada. Hematomas subdural agudos e crônicos podem ser distinguidos em uma tomografia de cabeça simples pela presença de uma coleção extra-axial crescente que seja hipodensa na situação crônica e hiperdensa no ambiente agudo.

Cânceres cerebrais normalmente se manifestam insidiosamente. A maioria dos pacientes pode compensar devido ao seu crescimento gradual até que a pressão intracraniana seja alta o suficiente para causar sintomas como dor de cabeça, náuseas, vômitos, convulsões e diminuição da ECG. Quando a história é examinada mais de perto, normalmente há evidências de uma leve história progressiva, e a imagem computadorizada contrastada é frequentemente necessária para fazer um diagnóstico.

Em certos casos, pacientes com lesões neoplásicas podem apresentar hemorragias em um tumor cerebral principal ou secundário . Isso pode levar à ambiguidade diagnóstica, que frequentemente requer imagens atrasadas, como a ressonância magnética, para fornecer um diagnóstico mais preciso da doença subjacente.

Prognóstico

A HIC aguda pode ser fatal, com a morte prevista principalmente pelo tamanho do hematoma, localização e ECG dos pacientes no momento da internação. Aos 30 dias, a taxa de mortalidade pode chegar a 50%, com a maioria dessas mortes acontecendo dentro de 24 horas após o primeiro choque, com sangue intraventricular e hidrocefalia frequentemente desempenhando um papel significativo no declínio do paciente.

Os pacientes que chegam ao hospital com uma ECG de 9 e um tamanho de coágulo de 60 ml ou mais têm uma taxa de mortalidade de quase 90%. Devido à propensão para o desenvolvimento de hidrocefalia obstrutiva e perda da função de sustentação da vida, hemorragias posteriores de fossa e tronco cerebral têm um prognóstico pior. Aos 6 meses após a hemorragia aguda, menos de 20% dos indivíduos que sobrevivem são considerados autônomos. Além disso, variáveis como idade e comorbidades dos pacientes influenciam os desfechos após a HIC.

Complicações

Uma extensão do coágulo nos ventrículos é encontrada em cerca de 30% a 50% dos indivíduos com HIC. Devido à relação física com o terceiro ventrículo e a inclinação natural para que o sangue viaje medianamente, é considerado mais frequente em hemorragias talâmicas. Pacientes com hemorragia intraventricular têm resultados funcionais mais baixos, que podem ser devido à compressão e dano do tecido periventricular, reação do mediador inflamatório a produtos sanguíneos dentro do sistema ventricular, hidrocefalia obstrutiva e sequelas associadas.

Hidrocefalia obstrutiva é uma consequência da  hemorragia intraventricular que pode resultar em complicações potencialmente fatais devido à PIC elevada. É mais comum em pessoas que têm um volume sanguíneo maior dentro dos canais ventriculares. As granulações de Pacchioni dentro das vilosidades aracnóide podem ficar parcialmente bloqueadas por produtos sanguíneos intraventriculares, resultando na comunicação de hidrocefalia, que pode causar morbidade grave mais uma vez.

As convulsões são frequentemente associadas aos sintomas iniciais da HIC, embora também possam ser uma consequência posterior em pacientes raros (duas horas após hemorragia). Aproximadamente 70% das convulsões ocorrem dentro de 24 horas após o primeiro ictus, e a grande maioria (90%) ocorre dentro de 72 horas. As convulsões precoces (aquelas que ocorrem dentro de duas horas após a primeira HIC) são causadas por alterações na arquitetura dos tecidos neuronais, bem como falha metabólica, enquanto convulsões são mais prováveis causadas por gliose e cicatrizes teciduais.

Tromboembolismo venoso (TEV), também conhecido como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), é uma complicação frequente encontrada na maioria dos pacientes hospitalizados, embora ocorra a uma taxa entre 3% e 7% em indivíduos com HIC. Os TVPs sintomáticos são menos prevalentes, enquanto os TVPs assintomáticos podem ocorrer com uma incidência de até 17%. O alto risco de TEV é mais provável devido à imobilidade dos pacientes com HIC, já que muitos terão hemiplegia/hemiparesia.

Como parte da reação normal de estresse do corpo, aproximadamente 60% dos pacientes com HIC desenvolvem hiperglicemia temporária no ambiente agudo, com duração de até 72 horas. De acordo com estudos, há uma associação significativa entre os níveis de glicose no sangue e o tamanho do hematoma, o crescimento do hematoma e o edema circundante, tornando a glicemia elevada um preditor independente de resultados funcionais ruins.

Apesar de não ter esse histórico antes da internação, aproximadamente 70% dos pacientes são hipertensos (PA maior ou igual a 140/90 mmHg) durante o período agudo após uma HIC. As razões para este fenômeno são desconhecidas, embora uma hipótese seja que, como parte da resposta ao estresse à PIC elevada, pode haver ativação de vias neuroendócrinas (sistema nervoso simpático, eixo renina-angiotensina) e maior produção cardíaca.

Conclusão 

A hemorragia intracerebral, que ocorre como resultado da ruptura da artéria sanguínea no cérebro, é um grande problema de saúde pública que causa alto risco de mortalidade e incapacidade em adultos. Trauma cerebral, aneurismas, malformações arteriovenosas e cânceres cerebrais são todas as causas possíveis.

O tratamento é fortemente influenciado pelo tipo de HIC. Para estabelecer uma terapia ideal, uma tomografia rápida e outras técnicas de diagnóstico são empregadas. Se o hematoma tiver mais de 3 cm, há uma lesão vascular estrutural, ou há sangramento lobar em uma criança pequena, a cirurgia é indicada. Quando uma lesão cerebral traumática ocorre no tronco cerebral, o risco de mortalidade por uma hemorragia intraparenquimal é muito significativo.