Deformări ale maxilarului

Prezentare generală

O deformare a maxilarului este o afecțiune care afectează formarea, forma și dimensiunea maxilarului. În general, anomaliile maxilarului apar atunci când există o întrerupere sau un defect în fuziunea proceselor mandibulare. 

Mandibula, mai mult decât orice alt os din scheletul uman, are cele mai diferențiale anomalii tipice de creștere. Acest lucru se datorează variațiilor modelului complex de creștere simetrică a mandibulei, Deoarece este singura parte în mișcare a scheletului facial, mandibula, în special, joacă un rol important în aparență. 

Acest lucru are un impact semnificativ asupra capacității unei persoane de a vorbi și de a se mastica, precum și asupra caracteristicilor sale estetice și expresive generale ale feței. Dacă există anomalii în dimensiune sau poziție, maxilarul se va confrunta cu aceleași probleme. 

Ce este deformarea maxilarului?

O deformare este descrisă ca o formă anormală, desfigurare sau lipsă de aranjament natural. Oamenii au două fălci, una superioară și una inferioară.

Desfigurările uneia sau ambelor fălci sunt denumite deformări ale maxilarului. Mandibula este un singur os în maxilarul inferior, Maxilarul superior este o unitate funcțională compusă din patru oase diferite: maxilarul drept și stâng și oasele palatine drepte și stângi, acestea din urmă referindu-se la secțiunile acestor oase poziționate sub zigoma.

Din punct de vedere clinic, maxilarul superior este uneori cunoscut sub numele de "maxilar", ceea ce poate fi confuz, deoarece se referă și la un os.  Unele malformații ale maxilarului se dezvoltă in utero și sunt evidente la naștere, în timp ce celelalte se dezvoltă mai târziu la vârsta adultă.

Acestea sunt cauzate de o varietate de factori, inclusiv: defecte de genetică, deformări, tulburări intrauterine, infecții, traume sau funcții necorespunzătoare.

Anomaliile maxilarului modifică cel puțin una dintre proprietățile geometrice ale maxilarului:

• Mărime 
• Poziție
• Orientare 
• Formă 
• Simetrie

O deformare a maxilarului poate fi problema principală pentru un anumit pacient sau poate fi secundară bolii, leziunilor sau tulburărilor funcționale. 

O femeie cu antecedente familiale de prognathism mandibular care a dezvoltat afecțiunea în timpul pubertății este un exemplu de pacient a cărui problemă principală este o deformare. 

Un tânăr cu o mușcătură anterioară deschisă din cauza distrugerii condilare cauzate de artrita juvenilă (o boală), un adolescent cu retrognathia și asimetrie facială cauzate de fractura condilară și anchiloza articulației temporomandibulare (TMJ) în timpul copilăriei (o leziune) și un pacient cu mușcătură deschisă anterioară din cauza respirației bucale sunt toate exemple de deformări secundare.

Clasificarea deformărilor maxilarului

Osurile maxilare sunt clasificate ca având șase atribute geometrice: dimensiune, poziție, orientare, formă, simetrie și exhaustivitate. Deformările maxilarului sunt clasificate în funcție de atributul pe care îl afectează.

• Mărime

Deformările de dimensiune apar atunci când maxilarul este fie prea mare, fie prea mic. Mărirea patologică este denumită hiperplazie, în timp ce eșecul de a atinge dimensiunea normală este denumit hipoplazie.

Micrognația este sinonimă cu hipoplazia mandibulară, în timp ce macrognatia este sinonimă cu hiperplazia mandibulară. 

Termenii macrogenia și microgenia se referă, de asemenea, la dimensiune, macrogenia referindu-se la o bărbie mare și microgenia referindu-se la o bărbie mică.

• Poziție

Poziții anormale ale maxilarului pot fi găsite în toate cele patru direcții cardinale. Prognathismul și retrognathismul sunt poziții anteroposterior care sunt anormale.

Poziția anteroposterior este de obicei măsurată în raport cu baza craniană. Când o falcă este prea departe înainte, se numește prognathism, când este prea departe înapoi, se numește retrognathism. 

Laterognathia este o deformare în care o maxilară este deplasată departe de planul median în orice direcție în direcția transversală. 

Pe verticală, o maxilară poate fi prea departe în jos, ducând la deplasarea excesivă în jos sau prea departe în sus, ceea ce duce la o deplasare insuficientă în jos.

• Orientare

Malrotările apar atunci când o maxilară este orientată incorect, axa pe care are loc rotația anormală este utilizată pentru a clasifica aceste malrotații. 

Se spune că o maxilară are un pas anormal atunci când este malrotată în jurul axei faciale transversale, când maxilarul este malrotat în jurul axei anteroposterior, are o rolă anormală, o afecțiune cunoscută sub numele de nu se poate. În cele din urmă, girația anormală apare atunci când o maxilară este malrotată în jurul axei verticale.

• Formă

Forma este caracteristica geometrică a unui obiect care nu este dimensiune, poziție sau orientare. O maxilară distorsionată este una care are o formă anormală.

• Simetrie

Fața umană are simetrie în reflexie în jurul unui plan, mediana. 

Trebuie îndeplinite două condiții pentru ca simetria facială să existe. 

În primul rând, fiecare unitate a feței trebuie să fie simetrică, o condiție cunoscută sub numele de simetrie obiect. 

În al doilea rând, fiecare unitate trebuie să fie aliniată simetric la planul median, care este cunoscut sub numele de aliniere simetrică. 

Fălcile pot dezvolta deformări de simetrie ca urmare a asimetriei obiectului sau a nealinierii. 

Asimetria mandibulară și asimetria maxilară se referă la anomalii ale simetriei obiectului, în timp ce alinierea asimetrică se referă la alinierea anormală care provoacă asimetrie.

• Completitudinea

Termenul "exhaustivitate" se referă la caracterul complet al maxilarului. O maxilară poate fi incompletă deoarece unul dintre procesele sale nu sa dezvoltat pe deplin, cum ar fi agenezia procesului mandibular condilar, care poate fi văzut în microsomia hemifacifacială. Completitudinea poate eșua, de asemenea, din cauza proceselor embriologice din maxilar care nu reușesc să fuzioneze sau a unui defect dobândit.

Deformările maxilarului de diferite tipuri (dimensiune, poziție, orientare, formă, simetrie și exhaustivitate) sunt frecvent asociate. Alinierea asimetrică, de exemplu, nu poate avea loc în absența a cel puțin unei alte deformări.

Care este efectul deformărilor maxilarului asupra dinților?

Deformările maxilarului pot afecta, de asemenea, dinții. Malocluzia poate aparea atunci cand unul sau mai multi dinti din arcul dentar sunt nealiniati sau cand arcadele dentare superioare si inferioare nu sunt coordonate.

Deformarea în cadrul unei arcade dentare poate afecta alinierea dinților, nivelarea sau spațierea. Aranjamentul dinților într-un arc este denumit aliniere.

Marginile incisive ale incisivilor și crestele bucale-cusiene ale caninilor, premolarilor și molarilor formează un arc în aliniere ideală.

• Deplasarea dentară, bacșișul dentar și rotațiile dentare pot provoca nealiniere. 
• Un dinte este mutat fizic în afara arcului în timpul deplasării.
• Un dinte este anormal înclinat în basculare.
• Un dinte este nealiniat în rotații din cauza rotației anormale în jurul axei sale lungi.
• Atunci când un dinte este infraocluzie sau supraocluzie, acesta este situat sub sau deasupra planului său ocluzal.
• Nivelarea dentară este judecată pentru întreaga arcadă dentară prin parcurgerea curbei Spee. 

Cupele tuturor dinților ar trebui să înscrie fie un plan plat, fie un plan curbat, cu o ușoară concavitate în sus de la incisivul central până la ultimul molar. O curbă a Spee profundă sau inversă poate fi cauzată de o deformare dentară. Când paharele dinților trasează un plan cu curbură ascuțită în sus, curba Spee este profundă. Când curbura planului este în jos concavit, curba este inversată. Dinții dintr-o arcadă dentară ar trebui să fie distanțați în mod normal;adică, dinții adiacenți ar trebui să atingă fără aglomerație. Când există diasteme sau arcul nu poate găzdui dinții, spațierea este anormală. Spațierea excesivă a dinților este prima condiție, iar aglomerația dentară este a doua. În plus, deformările dentare pot apărea atunci când arcadele superioare și inferioare nu sunt sincronizate.  Nu este suficient ca dinții superiori și inferiori să fie aranjați într-un arc pentru ca ocluzia normală să apară. Poziția, forma și dimensiunea dinților arcadelor dentare superioare și inferioare trebuie, de asemenea, coordonate. Malocluzia este cauzată de pozițiile discordante ale arcului dentar. Această discordanță poate apărea în toate cele trei planuri cardinale: anteroposterior, vertical și transversal.

În cele din urmă, poate apărea discordanța transversală între arcadele dentare maxilare și mandibulare. Cupele bucale ale dintilor posteriori maxilari sunt in mod normal laterale fata de cele ale dintilor mandibulari. 

Un crossbite posterior apare atunci când se produce opusul. În cazurile severe, toți dinții inferiori pot fi prinși în interiorul dinților superiori, o afecțiune cunoscută sub numele de muscatura Brodie. În schimb, mușcătura foarfecă apare atunci când dinții superiori se află în interiorul dinților inferiori.

Simptomele deformări maxilarului

O persoană cu o maxilară deformată suferă atât fizic, cât și psihologic. Chiar și atunci când nu este utilizat, afectează mâncarea, respirația, somnul, vorbirea și mișcarea maxilarului. Aceste probleme diferă în funcție de tipul de tulburare, pragul de durere al pacientului și vârsta și severitatea tulburării. 

Medicii și experții în acest domeniu, pe de altă parte, au identificat trei tulburări semnificative, care sunt descrise mai jos:

• Dificultate de mestecat

Anomaliile maxilarului determină maxilarele superioare și inferioare să nu se suprapună în mod corespunzător atunci când mestecați alimente, ducând la durere și disconfort, precum și la mestecat incomplet, ceea ce poate duce la o varietate de probleme digestive și alte boli.

• Respirație anormală

Pacienții cu anomalii ale maxilarului respiră prin gură, ceea ce cauzează probleme de sănătate, deoarece respirația nazală elimină o cantitate semnificativă de poluare a aerului. Respirația gurii provoacă o varietate de probleme ale maxilarului, inclusiv maxilarul mic descris în altă parte în această secțiune.

• Aspect anormal

Pacienții cu anomalii ale maxilarului au cele mai vizibile deformări faciale. Malocluziile apar de obicei la o vârstă fragedă la bebelușii care au folosit suzete pentru o perioadă lungă de timp sau care sunt obișnuiți să sugă degetul mare. 

Nu numai că deformează fața, dar provoacă și timiditate și lipsă de încredere în sine.

Gestionarea deformărilor maxilarului

Diferite operații pot fi utilizate pentru a corecta deformările maxilarului. Chirurgia ortognatică sau osteogeneza de distragere a atenției pot fi utilizate pentru a corecta dimensiunea maxilarului, poziția, orientarea, forma sau deformările de simetrie. Deformările de exhaustivitate a maxilarului necesită o intervenție chirurgicală reconstructivă.

Planificarea chirurgiei ortognatice

Termenul ortognatic este un cuvânt compus care înseamnă "maxilar drept". Ca urmare, chirurgia ortognatică se referă la chirurgia de îndreptare a maxilarului. Aceasta implică îndepărtarea unei maxilare și relocarea a cel puțin unuia dintre segmentele sale.

Ortodontia prechirurgicală, chirurgia și ortodontia postchirurgicală sunt cele trei etape distincte ale tratamentului chirurgical ortognatic.

Un medic ortodont aliniază și nivelează dinții, îndepărtează compensațiile nedorite și coordonează arcadele dentare în prima etapă. Chirurgia se efectuează în a doua etapă. Un medic ortodont completează mișcările ortodontice în etapa finală.

Planificarea tratamentului este procesul de determinare a specificului tratamentului. Planificarea formală a tratamentului este necesară de două ori, o dată înainte de tratamentul ortodontic (planul inițial de tratament) și o dată înainte de intervenția chirurgicală.

• Planul inițial de tratament

Înainte de începerea tratamentului ortodontic, planul inițial de tratament este finalizat. Scopul principal al planificării preliminare este de a crea un plan ortodontic. Un plan chirurgical preliminar ar trebui să fie convenit de către medicul ortodont și chirurg. Acest plan este critic deoarece influențează decizii ortodontice importante, cum ar fi extracțiile dentare, îndepărtarea compensațiilor dentare și crearea de spații interdentare pentru osteotomii.

• Planul de tratament chirurgical

Înainte de intervenția chirurgicală poate fi programată, chirurgul trebuie să determine dacă pacientul este gata.

Aceasta include confirmarea faptului că obiectivele ortodontice prechirurgicale au fost îndeplinite și că sănătatea pacientului a fost optimizată pentru a asigura cel mai mic risc chirurgical posibil. Chirurgii obțin modele progres-dentare pentru a se asigura că obiectivele ortodontice prechirurgicale au fost îndeplinite.

Ele articulează manual modelele din ocluzia clasei I pentru a asigura ocluzia corespunzătoare. Atunci când sunt îndeplinite următoarele condiții, se poate obține o bună ocluzie:

• Beneficiile dentare nu mai sunt disponibile.
• Dintii sunt aliniati corespunzator, rezultand o arcada neteda.
• Arcadele dentare superioare si inferioare au aceeasi forma si marime.
• Crestele marginale adiacente au fost nivelate.
• Spațiile interproximale au fost închise.
• Curba lui Spee este plană sau minimă.
• Înclinația labiolingvă a dinților posteriori este normală.
• Overjet incisiv normal și overbite
• Contactele ocluzale sunt maximizate deoarece au fost abordate discrepanțele dintre dimensiunea dinților (Bolton).

Pacientul este pregătit pentru intervenție chirurgicală dacă se observă o intercuție bună și riscurile intervenției chirurgicale sunt acceptabile. Din cauza prezenței unei deformări a bazei apicale, o bună intercuție nu este întotdeauna posibilă. 

Baza apicală este o secțiune a osului maxilar care se află în jurul apicelor dinților și determină poziția rădăcinilor dentare.  Intercuția maximă nu poate fi realizată atunci când bazele apicale sunt deformate, deoarece rădăcinile dentare nu trebuie mutate în afara osului.

De exemplu, în ciuda ortodontiei prechirurgicale adecvate, atunci când baza apicală maxilară este îngustă, dinții posteriori vor ajunge în crossbite. În astfel de cazuri, maxilarul trebuie segmentat (împărțit în două sau mai multe segmente osoase purtătoare de dinți) pentru a fi extinsă.

Dacă o bună intercuție nu este posibilă din cauza unei probleme de bază apicală, chirurgul ar trebui să segmenteze modelele dentare pentru a vedea dacă este posibilă o ocluzie bună.  Atunci când modelele dentare sunt tăiate în segmente, fiecare piesă este articulată manual în ocluzie înainte de a fi reasamblată și lipită. Dacă chirurgul confirmă că operația poate fi efectuată în siguranță asupra pacientului, acesta este considerat pregătit pentru o intervenție chirurgicală.

Modelare

În timpul fazei de modelare, se creează un model virtual 3D al complexului craniofacial. Acest model ar trebui să includă:

1. Au o mandibulă centrată, redați cu precizie scheletul, dinții și țesutul moale facial, 
2. Aveți un cadru de referință corect

Modelele virtuale CASS 3D ar trebui să includă o mandibulă într-o relație centrată.

Relația centrată (CR) se referă la poziția condililor în fosa glenoidă.

Este o pozitie de referinta importanta in chirurgia ortognatica deoarece este singura pozitie mandibulara reproductibilă independenta de dinti. În plus, condilii se pot roti timp de aproximativ 20 de grade în jurul unei axe care trece în apropierea centrului ambelor condili în această poziție. 

Autorotarea este rotația mandibulei în jurul axei balamalei.

• Planificare

Chirurgia în CASS este planificată folosind o abordare VTO, ceea ce înseamnă că intervenția chirurgicală este simulată până când se obține rezultatul final dorit. Simularea chirurgicală se realizează pe modele compozite tridimensionale cu ajutorul unui software specializat. Aceste programe pot face trei lucruri de bază: tăierea și mișcarea oaselor, articularea dinților și transformarea țesuturilor moi.

• Tăierea și mutarea oaselor

O operație pe calculator care simulează o osteotomie este cunoscută sub numele de tăiere osoasă. Un plan simplu sau o matrice tridimensională de planuri adiacente pot fi selectate ca instrument de tăiere. 

Poziția, orientarea, dimensiunea și grosimea sunt toate reglabile în ambele opțiuni. Un operator face o tăietură prin introducerea mai întâi a instrumentului de tăiere în osteotomia planificată și apoi activarea comenzii de tăiere. 

Această operațiune împarte un obiect în două obiecte noi care pot fi diferențiate prin recolorare sau redenumire. Când oasele se mișcă, ele suferă două tipuri de transformări: traducerea și rotația. 

• Traducerea se referă la mișcare fără rotație (alunecare)
• Rotația se referă la întoarcerea în jurul unui punct.

Ambele tipuri de transformări sunt necesare în timpul planificării. 

Traducerea poate fi efectuată în direcția axelor sistemului de coordonate, în timp ce rotația poate fi efectuată în jurul oricărui punct de pivotare.  Software-ul permite utilizatorului să selecteze centrul de rotație.

• Articularea dentară

Planificarea tradițională implică modele dentare din piatră articulată manual pentru a determina ocluzia finală. Această manevră este rapidă și fiabilă, contactele timpurii sunt ușor de identificat, făcând ajustările ocluzale mai ușoare. Cu toate acestea, stabilirea digitală a ocluziei finale este dificilă. 

Modelele dentare digitale superioare și inferioare sunt imagini care se suprapun. În plus, nu există senzație tactilă în CASS și nici nu există constrângeri de coliziune în timp real. Din cauza acestor factori, punerea a două modele dentare în ocluzie necesită timp. Ocluzia finală este stabilită pentru prima dată pe modelele de piatră în rutina CASS actuală.

După aceea, modelele sunt scanate în ocluzie finală pentru a crea un șablon digital-final-ocluzie." Acest șablon este un obiect generat de computer care descrie dinții superiori și inferiori în ocluzia lor finală.

Acesta este împărțit în două secțiuni: 

1. Partea de sus (dinții superiori) 
2. Partea de jos (dinții inferiori). 

Odată creat, șablonul este importat în software-ul CASS și utilizat pentru a alinia fălcile modelului compozit în ocluzie finală. Alinierea este o procedură în doi pași. Șablonul este aliniat mai întâi cu una dintre fălci. Cealaltă maxilară este apoi aliniată la șablon. 

Dinții superiori și inferiori sunt în ocluzie finală, ca în șablon; alinierea unei părți a șablonului la o maxilară și apoi maxilarul opus la șablon plasează automat fălcile în ocluzie finală.

• Transformarea țesuturilor moi

Pachetele software actuale pot simula modificările țesuturilor moi cauzate de mișcarea segmentelor osoase sau dento-osoase și folosesc diverse strategii pentru a face acest lucru. Metodele de simulare trebuie să fie precise și rapide. 

Cu toate acestea, realizarea ambelor este o provocare, deoarece aceste caracteristici sunt invers legate; cu cât modelul este mai precis, cu atât este nevoie de mai mult timp pentru a se pregăti și a rula.  Învelișul facial al țesuturilor moi este o structură eterogenă formată din diferite tipuri de țesut, fiecare cu propriile sale proprietăți mecanice: piele, grăsime, țesut conjunctiv, mușchi și mucoasă. 

În plus, proprietățile sunt complicate deoarece sunt neliniare și anizotrope.

• Algoritmi de planificare

Chirurgia ortognatică este utilizată pentru a corecta deformările la una sau ambele fălci. O operație cu o singură maxilară este mai ușor de planificat decât o operație cu două fălci. Secțiunile care urmează prezintă algoritmi de planificare pentru chirurgia cu o singură fălci și dublu, începând cu cel mai simplu scenariu și progresând spre cel mai complex.

• Chirurgie maxilară cu o singură maxilară

Cea mai simplă intervenție chirurgicală de planificat în CASS este chirurgia maxilară cu o singură maxilară, care se efectuează atunci când maxilarul este deformat, dar mandibula este normală.

Planificatorul va lua trei decizii în acest scenariu: ocluzia finală, poziția maxilară verticală (adică poziția punctului de mijloc dentar superior) și o evaluare pentru a determina necesitatea genioplastiei complementare.

• Chirurgie mandibulară cu o singură maxilară

Următoarea procedură cea mai dificilă este chirurgia mandibulară cu o singură maxilară, care se efectuează atunci când mandibula este deformată, dar maxilarul este normal.  Presupunând că implică osteotomii ramus mandibulare (osteotomii sagitale, verticale sau inversate L).

Trebuie luate patru decizii:

1. Ocluzia finală,
2. Alinierea segmentului proximal drept
3. Alinierea segmentului proximal stâng
4. Simetria finală.

• Chirurgie cu maxilar dublu

Când ambele fălci sunt deformate sau diferența dintre fălci este atât de mare încât ambele fălci trebuie mutate, chiar dacă una este normală, este necesară o intervenție chirurgicală cu două fălci.  O operație cu două fălci este un proces complicat, în mai multe etape.

Planificarea fără o strategie pierde timp, duce la greșeli și dă rezultate nesatisfăcătoare.  Autorii au creat un algoritm de planificare pentru a ajuta chirurgii în acest proces.

• Pregătirea pentru executarea planului

Planificarea este inutilă dacă nu poate fi implementată în timpul intervenției chirurgicale.  Scopul final este de a obține același rezultat chirurgical ca și cel planificat. Acest lucru se realizează în chirurgia ortognatică atunci când segmentele osoase sunt mutate cu precizie în locația dorită.

În acest scop, au fost elaborate mai multe proceduri și aparate și toate necesită pregătire înainte de intervenția chirurgicală. Segmentele osoase mobile dentate și non-dentate pot rezulta din osteotomiile maxilarului. Localizarea osteotomiilor determină tipul și numărul de segmente produse.

Într-o genioplastie, de exemplu, se creează un segment mobil non-dentat.  Un singur segment dentat este produs într-o osteotomie LeFort I standard. Trei segmente sunt create în osteotomiile ramusului mandibular: unul distal și două proximale; distala este dentată, dar proximalele nu sunt.

Concluzie

Deformările maxilarului sunt o afecțiune comună care poate varia de la defecte ușoare până la severe care pot fi corectate chirurgical. În unele cazuri, maxilarul superior sau inferior, sau ambele, pot crește prea încet sau prea repede, ducând la malocluzie sau alinierea necorespunzătoare a dinților în raport cu primii molari.

Deformările maxilarului pot fi cauzate de factori genetici, traume și anumite malformații congenitale, pe lângă diferențele de creștere dintre maxilarele superioare și inferioare.