Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới

Tổng quan

Hơn 10% trẻ em bị rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới, thường xuyên phải tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Điều quan trọng là phải cung cấp liệu pháp vì tình trạng này hạn chế về mặt xã hội cũng như đòi hỏi về trí tuệ và thể chất đối với trẻ em và cha mẹ của chúng. 

Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới, thường được gọi là rối loạn chức năng đi tiểu, là một rối loạn ảnh hưởng đến nhiều trẻ em. Nó không phải là một vấn đề lớn, nhưng nó chắc chắn là khó chịu. Rối loạn chức năng đi tiểu được cho là do thiếu sự phối hợp giữa bàng quang và đầu ra của bàng quang. Vì cứng cơ bàng quang, bàng quang sẽ không trống rỗng hoàn toàn. 

Nhiều dấu hiệu và triệu chứng có thể phát sinh, và không có mô hình duy nhất nào nổi bật: Tiểu không tự chủ/rò rỉ, đi tiểu đau đớn (Khó tiểu), tiểu thường xuyên, đi tiểu không thường xuyên, nhiễm trùng đường tiết niệu, không thể nhịn tiểu, trống rỗng không hoàn toàn và táo bón là tất cả các triệu chứng của tiểu không tự chủ/rò rỉ. Tất cả những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ ra việc làm rỗng bàng quang và ruột không hiệu quả hoặc vô tổ chức.

Mục đích của việc giải quyết tình trạng rối loạn chức năng đi tiểu là để xác định những đặc điểm nào là phổ biến nhất. Việc điều trị rối loạn chức năng đi tiểu sau đó tập trung vào việc tăng loại bỏ bàng quang và ruột. 

Định nghĩa & Triệu chứng

Hiệp hội Tiết chế Quốc tế trong Trẻ em (ICCS) đã sửa đổi các định nghĩa tiêu chuẩn của các thuật ngữ được sử dụng rộng rãi để mô tả các bất thường chức năng đường tiết niệu dưới ở trẻ em như sau:

1. Tần suất:  Tần suất có thể tăng hoặc giảm. Ở một đứa trẻ trên 5 tuổi, tần suất tăng lên có nghĩa là 8 lần đi tiểu trở lên mỗi ngày và tần suất giảm có nghĩa là 3 hoặc ít hơn đi tiểu mỗi ngày.
2. Không tự chủ: Nó được định nghĩa là són tiểu không kiểm soát được có thể liên tục hoặc không liên tục. Rò rỉ nước tiểu liên tục hầu như chỉ xuất hiện ở các khuyết tật bẩm sinh, trong khi rò rỉ nước tiểu không liên tục phổ biến ở trẻ em trên năm tuổi.
3. Đái dầm: Nó mô tả sự không tự chủ không liên tục vào ban đêm và đề cập đến bất kỳ sự rò rỉ nước tiểu rời rạc nào vào ban đêm. Thuật ngữ "đái dầm ban ngày" không còn được sử dụng nữa; thay vào đó, "tiểu không tự chủ ban ngày" được sử dụng để mô tả tình trạng không tự chủ xảy ra suốt cả ngày. 
4. Tiểu đêm: Nó được định nghĩa là thức tỉnh để đi tiểu trái ngược với việc thức dậy do đái dầm. Nhu cầu đi tiểu đột ngột và bất ngờ được gọi là không thể nhịn tiểu.
5. Rối loạn chức năng tiểu tiện: Nó đã được sử dụng như một cụm từ tóm tắt để giải thích LUTD, tuy nhiên nó không còn là một thuật ngữ thích hợp nữa.
6. Rối loạn chức năng tiểu tiện: Nó mô tả sự co thắt cơ thắt niệu đạo theo thói quen và đã được sử dụng khi một mô hình dòng nước tiểu của tiểu tiện staccato được nhìn thấy hoặc xác nhận bởi niệu động học. ICCS đã ban hành thuật ngữ cho DV mở rộng các tiêu chí để bao gồm các trường hợp rối loạn chức năng cơ bắp được xác nhận bằng niệu động học liên quan đến lưu lượng thấp. 

Phân loại LUTD

Chu kỳ bàng quang có thể được sử dụng để phân loại rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới ở trẻ em bình thường về mặt thần kinh. Hội chứng bàng quang hoạt động quá mức, tiểu không tự chủ chức năng và không nhịn tiểu khi cười là tất cả các triệu chứng của giai đoạn làm đầy. DV, hội chứng bàng quang chậm, hội chứng Hinman và nhỏ giọt nước tiểu sau khi tiểu là tất cả các ví dụ về rối loạn giai đoạn làm trống.  

Những hội chứng này có thể khó phân biệt vì chúng có thể tồn tại như một thực thể duy nhất hoặc kết hợp và chúng có thể tiến triển.

1. Bàng quang hoạt động quá mức (OAB):  Tình trạng này được đặc trưng bởi các cơn co thắt cơ bàng quang không tự nguyện và mất ổn định niệu đạo. Trong các định nghĩa của ICCS, OAB đã thay thế "bàng quang không ổn định của thời thơ ấu". Tình trạng này xuất hiện ở một phần ba số trẻ em bị VUR với nhiễm trùng tiết niệu tái phát. OAB ở trẻ em là do nhu cầu đi tiểu đột ngột và quá sức, đòi hỏi phải chèn ép niệu đạo nhanh chóng bởi sàn chậu hoặc các thủ tục bên ngoài như khẽ nhún đầu gối Vincent. Táo bón có thể phát sinh từ sự co cơ vùng chậu kéo dài trong bệnh này. Hội chứng OAB có thể được chẩn đoán dựa trên tiền sử tiểu không tự chủ liên quan đến chứng không nhịn được tiểu và không cần bằng chứng tiết niệu động học về hoạt động cơ bàng quang không kiềm chế. 
2. Tiểu không tự chủ chức năng: đó là sự thất bại của hệ thống cơ thắt để duy trì sự tự chủ ở trẻ em bình thường về thể chất. Sự tiểu không tự chủ thực sự do căng thẳng, được định nghĩa là một bất cập giải phẫu của hệ thống cơ thắt  để giữ lại nước tiểu trong quá trình truyền áp lực bụng đến bàng quang, ít gặp ở trẻ em. 
3. Són tiểu khi cười khúc khích: đó là một căn bệnh không phổ biến trong đó tiểu nhiều không tự chủ xảy ra với tiếng cười. Rối loạn này có thể là một loại chứng ngủ rủ, vì methylphenidate đã được chứng minh là cải thiện một số triệu chứng. Gần đây, PFMR đã được tìm thấy là một phương pháp trị liệu tiềm năng.
4. Rối loạn chức năng tiểu tiện (DV): được định nghĩa là một sự co thắt bất thường của cơ chế cơ thắt tự ý trong quá trình đi tiểu, được coi là một tình trạng mắc phải có thể dẫn đến mất chức năng bàng quang hoàn toàn. Các xét nghiệm dòng chảy nước tiểu cho thấy kiểu đi tiểu phân đoạn và staccato ở những đứa trẻ này. Táo bón phổ biến ở những trẻ em này do co thắt sàn chậu bất thường. Thuật ngữ hội chứng loại bỏ rối loạn chức năng (DES) thường được sử dụng để mô tả tình trạng này vì nó giải thích mối quan hệ giữa các vấn đề đi tiểu và đại tiện do co thắt sàn chậu bất thường.
5. Hội chứng bàng quang lười biếng: Nó được đặc trưng bởi sự giảm hoạt động của cơ bàng quang đòi hỏi phải dùng nghiệm pháp Valsalva để làm trống hoàn toàn bàng quang. Tiểu tiện phân đoạn dài hạn, dẫn đến thiếu chức năng cơ bàng quang bình thường, được coi là nguyên nhân của tình trạng này. Niệu động học có thể cho thấy khả năng bàng quang đáng kể với áp lực cơ bàng quang thấp và áp lực bụng cao trong khi đi tiểu ở trẻ em có tiền sử tiểu nhiều hiếm gặp. 
6. Hội chứng Hinman: còn được gọi là bàng quang bệnh thần kinh kín, là sự mất bù hoàn toàn của cơ chế đi tiểu. Trẻ em sẽ xuất hiện với tình trạng tiểu không tự chủ cả ban ngày và ban đêm, cũng như NTĐTN dai dẳng và táo bón. Hoạt động cơ bàng quang không bị ức chế trong khi đầy bàng quang, áp suất làm đầy cao, thể tích dư lượng sau khi tiểu lớn (PVR) và hoạt động cơ sàn chậu bất thường sau khi đi tiểu là tất cả những phát hiện phổ biến trong các xét nghiệm niệu động học. Các phát hiện của chẩn đoán hình ảnh thường sai, với thận ứ nước liên quan đến VUR là phổ biến. 
7. Nhỏ giọt nước tiểu sau khi tiểu:  Đó là một tình trạng trong đó són tiểu xảy ra ngay sau khi tiểu tiện. Hội chứng này thường gặp hơn ở phụ nữ và được coi là do nước tiểu bị mắc kẹt trong âm đạo bị rò rỉ sau khi đứng. Tình trạng này thường được coi là vô hại và biến mất theo tuổi tác. Nó được giải quyết tốt nhất bằng cách để bệnh nhân ngồi lùi trong nhà vệ sinh với hai chân dang rộng ra xa nhau. Khi trẻ có thể đi tiểu bằng một luồng sạch trong tư thế này, trẻ có thể vô hiệu bình thường.  

Táo bón & LUTD

Táo bón được Hiệp hội Tiêu hóa và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGN) mô tả là "sự chậm trễ hoặc khó khăn trong đại tiện đã xuất hiện từ 2 tuần trở lên và đang gây lo ngại đáng kể cho bệnh nhân".

Táo bón là một đồng yếu tố trong PFD dẫn đến các triệu chứng đi tiểu và nên được đưa vào kế hoạch điều trị. Sự phát triển phôi thai của sàn chậu, nơi cả hai cơ quan trống rỗng và sự dẫn truyền thần kinh chung của các dây thần kinh cột sống xương cùng cho thấy mối quan hệ mật thiết giữa chức năng bàng quang và ruột. Mối quan hệ này có thể bị bỏ qua bởi các bác sĩ và cha mẹ của những đứa trẻ có vấn đề về ướt. 

Trong một nghiên cứu về trẻ em bị đái dầm, hơn một phần ba số bệnh nhân bị táo bón, mặc dù chỉ có 14% cha mẹ báo cáo bất kỳ vấn đề về phân nào. Trẻ bị táo bón có thể xuất hiện với DV, dư lượng lớn sau khi tiểu và trào ngược do sự căng thẳng đường ruột ức chế sự co bóp thích hợp. Giảm táo bón đã được thiết lập như một yếu tố nguy cơ độc lập trong điều trị VUR.

Điều trị táo bón làm giảm NTĐTN, rất có thể thông qua việc thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột. Táo bón và trướng vòm trực tràng có thể gây tắc nghẽn niệu đạo, điều này có thể giải thích tại sao liệu pháp táo bón làm giảm lượng nước tiểu còn lại.

Đánh giá LUTD

Các triệu chứng DV thường xuất hiện ngay sau khi đi vệ sinh ở trẻ em. Trẻ em thường xuyên tiếp tục bị tiểu không tự chủ vào ban ngày, ban đêm hoặc cả hai. Lần kiểm tra đầu tiên về tiền sử bệnh nhân nên tập trung vào các câu hỏi quan trọng về tần suất, kiểu đi tiểu hàng ngày, khối lượng tiểu và cảm giác không thể nhịn tiểu. Có thể thu thập dữ liệu về lượng chất lỏng, bao gồm cả việc sử dụng caffeine. 

Tiền sử sinh, các mốc phát triển, tuổi đi vệ sinh, khó khăn trong việc đi vệ sinh và thiếu hụt về hành vi hoặc tinh thần đều phải được đề cập trong lịch sử phát triển. Tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu và trào ngược bàng quang niệu quản cũng rất quan trọng. Bất kỳ căng thẳng mới nào, chẳng hạn như sự chuyển trường gần đây, sự gián đoạn trong cuộc sống gia đình, sự xa cách gần đây với những người thân yêu hoặc kết quả học tập, cần được xem xét trong lịch sử xã hội. Cần đánh giá các câu hỏi về táo bón, bẩn và đại tiện không tự chủ.

Cha mẹ thường không biết về thói quen đi tiêu của con mình, bao gồm đau bụng hoặc lo lắng liên quan đến đại tiện. Nhật ký đi tiểu rất hữu ích để ghi lại chính xác lượng chất lỏng, tần suất, các triệu chứng không thể nhịn tiểu, các đợt són tiểu, kiểu đi tiểu và thể tích đi tiểu. 

Cần thực hiện khám lâm sàng cẩn thận để loại trừ bất kỳ bằng chứng nào về các bất thường về thần kinh. Khám lưng để tìm bằng chứng về dị tật hở cung sau đốt sống hoặc bất sản xương cùng. Khám thần kinh để đo sức mạnh và phản xạ của chi, dáng đi, cảm giác đáy chậu, trương lực trực tràng và phản xạ hành-hang rất hữu ích trong việc tiết lộ bất kỳ sự thiếu hụt thần kinh nào. Khám bụng có thể cho thấy phân bị ảnh hưởng trong đại tràng. Để đảm bảo sự thông suốt, kiểm tra sinh dục tiết niệu nên tập trung vào lỗ niệu đạo. Làm bẩn đáy chậu hoặc tróc da, cũng như nhuộm phân quần lót, có thể xảy ra.   

Trong lần khám đầu tiên, cần thực hiện phân tích nước tiểu với nuôi cấy và độ nhạy cảm. Siêu âm thận và bàng quang với thể tích trước hoặc sau khi đi tiểu cần được thực hiện trên trẻ em bị LUTD và NTĐTN do sốt tái phát. Siêu âm có thể phát hiện thành bàng quang dày hơn, bệnh tiết niệu tắc nghẽn và sa lồi niệu quản. Ở những người bị NTĐTN đã được chứng minh, khuyến cáo sử dụng chụp bàng quang niệu đạo đi tiểu (VCUG). Biến dạng con xoay ở phụ nữ bị DV, dấu hiệu lỗ khóa ở bé trai có van niệu đạo sau, VUR, sa lồi niệu quản và tạo bè bàng quang đều là những phát hiện quan trọng.

Các xét nghiệm niệu động học đầy đủ được coi là xâm lấn và cần được dành riêng cho trẻ em bị rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh, DV nặng hoặc các triệu chứng không cải thiện khi điều trị. Đo lưu lượng niệu ít xâm nhập hơn, điện cơ đáy chậu và PVR là các phương thức sàng lọc và theo dõi được khuyến nghị tại tổ chức của các tác giả. Trước khi nghiên cứu dòng chảy, siêu âm bàng quang được thực hiện để đánh giá thể tích thích hợp và loại bỏ các cá nhân bị căng quá mức của bàng quang.

Sự căng thẳng quá mức của bàng quang có thể che giấu các phát hiện, làm tăng thể tích PVR sai ở trẻ em bình thường. Một kiểu tiểu tiện phổ biến ở trẻ em bị DV là một kiểu staccato với tốc độ dòng chảy duy trì thấp. Trẻ em bị cơ bàng quang hoạt động kém có lưu lượng gián đoạn khiêm tốn, căng bụng và thể tích nước tiểu lớn. 

Dị thường giải phẫu phải được đánh giá trong việc kiểm tra nam giới có triệu chứng OAB trước khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân nam có thể xuất hiện với các phàn nàn về tần suất, không thể nhịn tiểu hoặc khó tiểu, cũng như đường cong dẹt và không có hoạt động của sàn chậu trong quá trình điều tra lưu lượng. Một nghiên cứu gần đây từ tổ chức của các tác giả cho thấy khoảng một nửa số người này có khiếm khuyết phẫu thuật có thể sửa chữa được như van niệu đạo sau, chít hẹp hoặc van niệu đạo trước. Mặc dù CNS có vai trò trong hội chứng OAB, nhưng những phát hiện này đặt ra câu hỏi về giả định rằng CNS là nguyên nhân duy nhất của OAB.  

Khám bụng có thể được thực hiện để đánh giá táo bón, mặc dù khám trực tràng thường không được tiến hành do rối loạn cảm xúc của trẻ. Táo bón có thể được chẩn đoán và định lượng bằng siêu âm bụng. Trong một số ít trường hợp, đường kính trực tràng mở rộng có thể gợi ý tác động.

Điều trị LUTD

Các chương trình điều trị hiệu quả nhất sử dụng một chương trình điều trị ngày càng tăng bắt đầu bằng giáo dục và thay đổi lối sống và tiến tới PFMR và liệu pháp dược phẩm. Chăm sóc bảo tồn là phương pháp điều trị đầu tiên cho trẻ em đến với triệu chứng chính là tiểu không tự chủ hoặc NTĐTN và không có bất thường về giải phẫu. Trước khi có nhiều kỹ thuật xét nghiệm hoặc điều trị xâm nhập hơn, cần tập trung vào việc thay đổi thói quen đi tiểu và đi tiêu của trẻ nhằm giảm bớt chứng tiểu không tự chủ và tránh NTĐTN.  

Quản lý chức năng ruột trong điều trị LUTD là một trong những mục tiêu chính trong việc kiểm soát các triệu chứng đi tiểu, VUR và UTI. Nhiều chương trình điều trị bảo tồn thực hiện quản lý ruột như một chiến lược điều trị để quản lý LUTD. Các chương trình khác nhau về giao thức chính xác; tuy nhiên, hầu hết nhấn mạnh giáo dục, tăng hydrat hóa, đi tiểu theo thời gian, điều chỉnh táo bón và vệ sinh đúng cách. 

Giáo dục là một thành phần quan trọng trong việc quản lý ban đầu đối với LUTD để làm mất thói quen và vệ sinh. Trong một nghiên cứu tiền cứu, giáo dục nhấn mạnh vào việc đi tiểu theo thời gian, quản lý chất lỏng và các bài tập sàn chậu có tác động lớn đến chứng tiểu không tự chủ vào ban ngày, với gần 60% bệnh nhân cải thiện sau 5 năm điều trị. Ngoài ra, giáo dục liên quan đến tư thế thích hợp trong quá trình đi tiểu nên được nhấn mạnh để giảm thiểu căng cơ bụng. Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa co thắt cơ bụng và co thắt sàn chậu đồng thời. Kỹ thuật ngồi đúng cách với hỗ trợ mông và chân và tư thế hông thoải mái là cần thiết để cho phép đi tiểu mà không cần đến cơ bụng.  

Giáo dục về vệ sinh cũng hữu ích để hạn chế kích ứng da cục bộ, có thể dẫn đến việc tổ chức các thao tác và DV. Do đó, việc phối hợp đi tiểu với sàn chậu thoải mái có thể được tạo điều kiện thuận lợi khi bắt đầu điều trị. Táo bón đã được nhấn mạnh như một thành phần quan trọng trong cách tiếp cận thận trọng để kiểm soát DV. Điều trị táo bón một mình đã được tìm thấy để làm giảm bớt các vấn đề đường tiết niệu dưới. Đái dầm được điều trị ở 63% bệnh nhân bị táo bón và tiểu không tự chủ trong một thử nghiệm của Loening-Baucke, trong khi tiểu không tự chủ ban ngày đã được giải quyết ở 89%. Giải quyết táo bón cũng chữa khỏi NTĐTN tái phát trong cùng một nghiên cứu. Nếu rõ ràng là có tác động phân, NASPGN khuyến cáo điều trị mạnh mẽ bằng thuốc nhuận tràng, chất làm mềm phân và thụt.

Các loại thuốc uống như dầu khoáng hoặc polyetylen glycol có hiệu quả. Khuyến cáo sử dụng nước muối photphat, nước muối hoặc dầu khoáng vì chúng không có nguy cơ nhiễm độc tiềm ẩn mà xà phòng, nước máy hoặc thụt magiê mang theo. Phương pháp điều trị trực tràng đường uống và xâm lấn có hiệu quả như nhau, mặc dù thụt tháo có độ phân giải tác động nhanh hơn. 

Để có hiệu quả, tác động của phân phải được giải quyết trước khi bắt đầu dùng thuốc duy trì. Để duy trì mục tiêu một lần đi tiêu nhiều mỗi ngày, nên có chế độ ăn uống cân bằng, bổ sung chất xơ và thuốc nhuận tràng. Sau khi các phương pháp điều trị bảo tồn đã được thử, PFMR với liệu pháp phản hồi sinh học là bước tiếp theo. Mục tiêu của liệu pháp phản hồi sinh học khác nhau tùy thuộc vào loại LUTD, nhưng mục tiêu cơ bản trong mỗi trường hợp là nâng cao nhận thức về sàn chậu để thay đổi hành vi đi tiểu của bệnh nhân.

Liệu pháp phản hồi sinh học tập trung vào việc thư giãn và khôi phục dòng chảy bình thường ở trẻ em có sàn chậu hoạt động quá mức. Sử dụng phản ứng bảo vệ của cơ sàn chậu để duy trì sự tiết chế trong các cơn co thắt không kiềm chế có thể giúp trẻ bị bàng quang hoạt động quá mức và tiểu không tự chủ. Hơn nữa, phản hồi sinh học có thể giáo dục trẻ nhỏ cách làm trống đúng cách và ngăn ngừa mất bù của cơ bàng quang, vốn phổ biến trong hội chứng bàng quang lười biếng.

Không có phương pháp tiêu chuẩn để giảng dạy phản hồi sinh học một cách chính xác, mặc dù có hai kỹ thuật nói chung. Kỹ thuật đầu tiên điều chỉnh lưu lượng bằng cách kết hợp tốc độ dòng chảy thời gian thực mà bệnh nhân quan sát được với các bài tập sàn chậu. Phương pháp này được đề xuất cho trẻ em bị tăng động sàn chậu nhưng không có triệu chứng OAB. 

Thủ thuật này đòi hỏi phải sử dụng một lưu lượng kế tinh vi với phản hồi ngay lập tức. Ở vài người, loại phản hồi sinh học này có thể giúp giảm triệu chứng trong ít phiên hơn. Phương pháp thứ hai sử dụng điện cơ ký vùng chậu và bề mặt bụng (EMG) để theo dõi hoạt động và đưa ra phản hồi cho bệnh nhân về cách các nhóm cơ này đang được sử dụng. Lợi ích của việc sử dụng chiến lược này là nó có thể dạy một phản ứng bảo vệ ngoài việc thư giãn sàn chậu trong quá trình đi tiểu. Hình thức trị liệu phản hồi sinh học này có thể hỗ trợ trẻ em bị DV hỗn hợp nhiều hơn.  

Theo dõi

Theo dõi chặt chẽ là điều cần thiết để điều trị hiệu quả chứng tiểu không tự chủ ở trẻ em. Trẻ em nên được theo dõi trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu một hoặc hai lần một tháng để đảm bảo rằng gia đình hiểu liệu pháp và mức độ động lực được duy trì. 

Để cho phép đánh giá liệu pháp, cần duy trì nhật ký để ghi lại thông tin thích hợp (ví dụ: các đêm ẩm ướt/khô ráo, rò rỉ ban ngày, tần suất đi tiêu). Nếu liệu pháp không mang lại sự cải thiện theo thời gian, trẻ có thể được gửi đến bác sĩ chuyên khoa theo các tiêu chuẩn thiết lập ưu tiên của Tổng cục Y tế. 

Kết Luận

LUTD là một tình trạng phổ biến mà cha mẹ và bác sĩ có thể báo cáo thiếu. Mặc dù tiên lượng nói chung là thuận lợi, nhưng hậu quả lâu dài đáng kể, chẳng hạn như suy thận, có thể xảy ra. 

Tiền sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng và đánh giá từng bước sẽ thiết lập các lựa chọn trị liệu tốt nhất. Những tiến bộ trong kiến thức về sinh lý bệnh học cơ bản của tình trạng phổ biến này đã dẫn đến sự thay đổi mô hình trong chăm sóc, chuyển từ các loại thuốc và phẫu thuật tốn kém và có thể nguy hiểm và hướng tới các điều chỉnh hành vi thành công, không xâm lấn.