Cirugía endoscópica de cuello

El área del cuello se compone de una variedad de estructuras anatómicas bien definidas que están organizadas en capas con una superposición vascular mínima o nula. El cirujano endoscópico ha utilizado estas capas bien definidas para establecer planos anatómicos vasculares con el fin de crear un entorno de trabajo para la manipulación quirúrgica. La cirugía endoscópica de cuello, reportada por primera vez en 1996, se ha expandido en su aplicación, debido a sus beneficios estéticos. Aunque pocos estudios han informado sobre su uso en otras estructuras del cuello, como la glándula submandibular y la columna cervical, las glándulas paratiroides y tiroides han sido los principales órganos diana. Además, existen técnicas endoscópicas (insuflación de CO2) totales (puras) . Métodos de incisión pequeña endoscópica y mínimamente invasivos con asistencia de video. Los enfoques supraclaviculares, de la pared torácica anterior, axilares y periareolares son variaciones del enfoque endoscópico total. En el método endoscópico asistido por video, también se han probado los tres últimos.

Cirugía endoscópica de la columna vertebral

La cirugía endoscópica de la columna vertebral (CECV) es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para tratar el dolor crónico de espalda y piernas.

Una cámara HD acoplada a un endoscopio se coloca a través de una incisión quirúrgica de 14 pulgadas en el sitio específico donde se genera el dolor en la columna vertebral en esta cirugía de columna vertebral de vanguardia.

La cirugía ortopédica endoscópica permite a los cirujanos de columna operar de manera más segura y precisa, lo que resulta en mejores resultados para los pacientes.

El cirujano puede usar un monitor HD para ver la columna vertebral y trabajar con micro-instrumentos altamente especializados, como un láser, una sonda de radiofrecuencia o pinzas que usan el endoscopio.

Tiroidectomía endoscópica

El carcinoma diferenciado de tiroides es la neoplasia endocrina maligna más común, y el tratamiento está mejorando rápidamente en las últimas décadas. Durante las últimas décadas, la tiroidectomía convencional ha sido un tratamiento desarrollado, seguro y efectivo para el cáncer de tiroides diferenciado , sin embargo, una cicatriz incisional en la parte inferior anterior del cuello es inevitable. La cicatriz es una imperfección cosmética permanente que tiene un impacto en el resultado estético. Además, como un inconveniente de la tiroidectomía estándar, tal cicatriz podría causar hiperestesia cervical, parestesia y sentimientos de inseguridad.

La cirugía laparoscópica ha evolucionado para satisfacer las demandas de estética, recuperación y trauma mínimo en prácticamente todas las especialidades quirúrgicas, incluido el tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado. En 1996, Gagner publicó el primer informe sobre cirugía endoscópica de cuello. En 1997, Hüscher et al., realizaron una lobectomía tiroidea asistida por video. Ikeda et al., y Ohgami et al., utilizaron varias formas de convertir la tiroidectomía endoscópica (TE) en un procedimiento sin cicatrices. Miccoli et al., realizaron una tiroidectomía invasiva asistida por video exitosa para el cáncer papilar en la década de 2000. En la década que siguió, se introdujeron muchos procedimientos de tiroidectomía endoscópica sin cicatrices (TESC). Varios estudios analizaron la efectividad de la TE para el cáncer de tiroides. Debido a la gran satisfacción cosmética y la falta de fallas, este procedimiento ha recibido interés y atención en todo el mundo.

Beneficios de la tiroidectomía endoscópica

La TESC tiene un mejor resultado cosmético que la tiroidectomía tradicional. Jiang et al., confirmaron que la TESC es más atractiva visualmente que la tiroidectomía abierta. La TE también tiene el beneficio adicional de reducir en gran medida la incidencia de hiperestesia, parestesia y dolor al tragar. Además, el dolor postoperatorio con TESC es menos severo. La gravedad del dolor postoperatorio en el grupo convencional fue mucho mayor en el primer día que en el grupo endoscópico, según la investigación de Jiang, pero la diferencia no fue evidente después de 48 horas.

Desventajas de la tiroidectomía endoscópica

La TESC es una operación técnicamente difícil con una curva de aprendizaje significativa. Del Rio et al., mostraron su curva de aprendizaje de tiroidectomía endoscópica mínimamente invasiva. El tiempo quirúrgico medio para los primeros 50 casos (un total de 100 casos) fue significativamente más largo que para los últimos 50 casos. Tan et al., revisaron los estudios actuales y concluyeron que la TESC (a través de la axila o el seno) no es un procedimiento mínimamente invasivo, sino que solo no tiene cicatrices en el cuello. Tarda más en realizarse, causa más molestias postoperatorias y causa daños más graves que el método estándar. Ciertos pacientes que se someten a la TE todavía se enfrentan a la posibilidad de convertirse a cirugía abierta. En comparación con la cirugía convencional, los métodos endoscópicos dificultan el tratamiento del sangrado arterial y los tumores grandes. El grupo cervical tuvo una tasa de conversión del 2,2 por ciento, que fue más alta que el grupo extracervical (0,42 por ciento). Por otro lado, los estudios prospectivos multicéntricos y de muestra grande dan evidencia mínima de que la TESC puede proporcionar una tasa de recurrencia satisfactoria.

Indicaciones de tiroidectomía endoscópica

Los beneficios de la cirugía que emplea procedimientos mínimamente invasivos han sido bien probados. Este tipo de cirugía también se ha introducido en el campo del tratamiento diferenciado del cáncer de tiroides para una variedad de propósitos, incluida la visión mejorada y una buena cosmesis. Al principio, la TE solo se usaba para tratar tumores tiroideos benignos, siendo los tumores malignos una de las contraindicaciones. Las indicaciones para TE siempre se están extendiendo y completando a medida que mejoran el equipo operativo y las habilidades personales. A lo largo de los años, muchos informes han revelado diferentes indicaciones de TE para el cáncer de tiroides.

Contraindicaciones de la tiroidectomía endoscópica 

Las siguientes se consideran contraindicaciones relativas: (1) neoplasia maligna con tiroiditis ; (2) una historia clínica de radiación o cirugía de cuello. Las contraindicaciones absolutas incluyen (1) un tumor con un diámetro superior a 3,5 cm; (2) un volumen de la glándula tiroides superior a 30 ml; (3) evidencia de metástasis locales o a distancia; y (4) edad superior a 50 años. Si el carcinoma de tiroides tiene varios focos, infiltrados en la membrana tiroidea o en los músculos yugulares anteriores, o metástasis en los ganglios linfáticos, no se recomienda la TE.

Procedimiento de tiroidectomía endoscópica

La técnica quirúrgica se divide en diez pasos quirúrgicos, cada uno de los cuales está resumido y en orden cronológico:

• Acceso quirúrgico, puertos y formación del espacio operativo.  El acceso quirúrgico se divide en dos categorías: vías cervicales y extracervicales. Los accesos transaxilares (TA), pared torácica (PT) y axila-mama (AM) son las vías extracervicales más comunes. Es demasiado pronto para decir si una estrategia es mejor que la otra.  Normalmente se utiliza un puerto de cámara y dos puertos de trabajo, con un puerto adicional disponible como alternativa.
• Llegar a la glándula tiroides en el espacio visceral del cuello.  En la TE, el bocio tiroideo (BT) se puede alcanzar a través de la línea media entre los músculos infrahioideos o el enfoque lateral entre los músculo infrahioideos y el músculo esternocleidomastoideo (ECM), idéntico a la tiroidectomía abierta. Debido a que es un plano avascular que evita las venas yugulares anteriores y ayuda en el control directo de la vena tiroidea media, esta técnica lateral es muy útil en la TE. La fascia profunda a través de este plano se corta mediante diatermia, y el ECM se retrae. Para aumentar el espacio, se puede cortar el tercio lateral de los músculos infrahioideos. Los clips se utilizan para controlar la vena tiroidea media.
• Movilización de la glándula tiroides.  La línea avascular entre el lóbulo tiroideo y la vaina carotídea se abre aún más a la fascia prevertebral. Cerca de la glándula tiroides, la fascia pretraqueal a través del lóbulo tiroideo se estira y gira medialmente. Este procedimiento se repite hasta que la parte lateral del pedículo tiroideo superior sea visible.
• Control del pedículo tiroideo superior.  Los músculos infrahioideos que superponen la glándula tiroides se retraen, y el tercio lateral de los músculos se corta si es necesario. Una vez que se han identificado los vasos sanguíneos pediculares superiores, deben esqueletizarse mediante el uso de diatermia bipolar para eliminar la fascia pretraqueal y las fibras musculares de los músculos infrahioideos. Los vasos sanguíneos pediculares recortados individualmente se recortan doblemente en el lado proximal y se recortan individualmente hacia la tiroides. Se dividen para desvascularizar la tiroides de manera más efectiva.
• Control del pedículo tiroideo inferior.  La tráquea debajo de la unión istmolobar ipsilateral se ve utilizando una mezcla de disección roma y afilada asistida por diatermia. Desde el lado medial hasta el lateral, las múltiples venas tiroideas inferiores (VTI) deben ser esqueletizadas. Las VTI individuales se recortan y dividen. Debido a que la VTI más lateral corre paralela al nervio laríngeo recurrente (NLR), debe identificarse antes de dividirse. En caso de duda, divida la VTI lateral solo después de la demostración del NLR. Es más fácil reconocer la VTI del NLR con aumento endoscópico que con la cirugía abierta.
• Identificación del nervio laríngeo recurrente (NLR).  Debido a que la TE se realiza con frecuencia en bocios más pequeños, el NLR generalmente se encuentra en una ubicación normal. Corre entre las ramas de la arteria torácica interna (ATI) en el surco tráqueo-esofágico. El NLR se observa, bajo aumento endoscópico, como una estructura blanca en forma de cuerda dorsal a la tiroides con un vasa nervosum que la acompaña. Para dividir las estructuras vasculares, se utiliza una corriente de diatermia de bajo amperaje al menos a 2 mm de distancia del NLR. El  NLR se sigue hasta que alcanza el borde inferior del constrictor faríngeo inferior.
• Glándulas paratiroides (PT).  Para reconocer las glándulas paratiroides (PT), necesitará mucha comprensión anatómica y embriológica, así como mucha experiencia en cirugía de tiroides. Deben encontrarse en los sitios anatómicos habituales. En más del 80% de las personas, la PT superior, que es la más consistente, se encuentra posterosuperior al NLR. Para proteger la PT, se realiza una disección capsular cerca de la cápsula de la tiroides con una hemostasia cuidadosa utilizando la diatermia bipolar. El polo inferior de la tiroides se divide y se conserva de manera similar a la PT superior, que se coloca anteroinferior al NLR.
• Ligamento de Berry.  La división del ligamento suspensorio posterior de la tiroides, comúnmente conocido como el ligamento de Berry, es el octavo y último paso de la TE. Debido a que el ligamento de Berry es una estructura vascular, se separa cerca de la glándula tiroides y aparte del NLR utilizando diatermia bipolar una vez que se identifica el NLR a lo largo de su curso completo.
• Separación de la glándula tiroides del lecho tiroideo.  Después de los pasos anteriores, la única conexión de la tiroides en el cuello es frágil, tejido areolar hipovascular entre la glándula y pericondrio traqueal. Después de levantar la tiroides de la tráquea, se separa con una disección aguda utilizando tijeras.
• Extracción de muestras.  Para la tiroidectomía total, el procedimiento se repite en el lado opuesto. Después de extender la incisión de 1 a 2 cm, la muestra de tiroidectomía se extrae del puerto de la cámara bajo la vista. La colocación del drenaje es opcional después de evaluar la hemostasia en el lecho tiroideo.

Riesgos de la tiroidectomía endoscópica

El CO2 tiene una alta capacidad de difusión. Debido a que el área está desprovista de una membrana serosa, el cuerpo puede absorber más CO2 durante la TESC que durante la cirugía abdominal. Los pacientes que tienen una presión superior a 6 mmHg pueden desarrollar hipercapnia, neumohipodermia y enfisema mediastínico. La licuefacción de grasa, la dehiscencia de la incisión, la infección de la herida y la equimosis pueden ser el resultado de la separación del tejido subcutáneo.

El nervio laríngeo recurrente (NLR) y la lesión de la glándula paratiroides son dos de las consecuencias más graves de la TESC. La probabilidad de tener una lesión transitoria o permanente de NLR varía sustancialmente, oscilando entre el 0% y el 11%. Debido a que las herramientas quirúrgicas utilizadas en la TVA (tiroidectomía videoasistida) y las cirugías convencionales son similares, tienen problemas similares. Raffaelli et al., informaron sobre un estudio con una población algo grande. En 359 casos de TVA, 11 pacientes tenían parálisis aguda del NLR, 90 tenían hipocalcemia temporal y 4 desarrollaron hipocalcemia permanente. No hay diferencia estadística entre la TVA  y la cirugía tradicional. Chung et al., encontraron que el 25 por ciento de los pacientes con TET (tiroidectomía endoscópica transoral) tenían hipocalcemia transitoria, mientras que el 1 por ciento desarrolló hipocalcemia permanente. La tasa de parálisis temporal del NLR es del 25 por ciento, que es más alta que la operación estándar, aunque ninguna de ellas es permanente. Como resultado, la TESC proporciona una alternativa libre de riesgos a la cirugía abierta de tiroides.

Paratiroidectomía endoscópica

Las glándulas paratiroides, según Gagner en 1996, son accesibles para el tratamiento endoscópico debido a su tamaño. Su posición cambiante es una desventaja. La paratiroidectomía mínimamente invasiva ha progresado a medida que las técnicas de imagen y localización han mejorado, lo que permite un enfoque más específico.

Evaluación preoperatoria de la paratiroidectomía endoscópica

Pruebas de imagen preoperatorias en pacientes que son candidatos para una paratiroidectomía endoscópica mínimamente invasiva asistida por video (MIVAP, por sus siglas en inglés). Las imágenes Tc-99m-sestamibi y SPECT-CT (tomografía computarizada por emisión de un fotón único), respectivamente, muestran una lesión paratiroidea posterior al polo inferior de la tiroides derecha. Las imágenes de ultrasonido transversal y longitudinal mostraron una lesión hipoecoica posterior a la tiroides inferior derecha, que estaba en concordancia.

Debido a que el 80 por ciento de los pacientes que acuden a la cirugía paratiroidea tienen hiperparatiroidismo primario esporádico causado por un solo adenoma, la MIVAP debe considerarse en la mayoría de los casos. La mayoría de los autores, sin embargo, afirman que los candidatos a MIVAP son aprobados en números más bajos de lo esperado, con porcentajes de elegibilidad que oscilan entre el 35 y el 80 por ciento. La incidencia de cáncer de tiroides en una población de pacientes, la confiabilidad de las técnicas de imagen preoperatorias en cada instalación específica y la disponibilidad de pruebas de hormona paratiroidea intraoperatoria (HPTIO) juegan un papel en la elegibilidad del paciente para MIVAP.

La experiencia y familiaridad del cirujano con el procedimiento también determinarán la elegibilidad. Algunos cirujanos han ampliado gradualmente los criterios de inclusión para incluir a pacientes con adenomas intratímicos, enfermedad multiglandular que requiere cirugía bilateral, enfermedad tiroidea nodular o cirugía de cuello contralateral previa. La tasa de elegibilidad se ha reportado hasta un 80 por ciento cuando los criterios de inclusión se amplían adicionalmente para incluir a pacientes con imágenes no localizantes o discordantes.

Procedimiento de paratiroidectomía endoscópica

El enfoque de incisión diminuta mínimamente invasiva dirigida es el enfoque mínimamente invasivo más popular para realizar la paratiroidectomía. Hay pocas publicaciones disponibles para la paratiroidectomía endoscópica total, que informan sobre un pequeño número de pacientes. Actualmente, la técnica de acceso mínimo, también conocida como paratiroidectomía mínimamente invasiva (PTMI), se utiliza para poco menos de la mitad de todas las paratiroxidecectomías. Los criterios de selección como la patología unilateral (idealmente un solo adenoma), la ausencia de agrandamiento de la tiroides, la ausencia de cirugía previa de cuello y la ausencia de antecedentes de radiación en la región del cuello limitan su aplicación.

Se utilizaron pruebas de paratohormona rápida intraoperatoria, sección congelada y buen juicio clínico, seguidas de monitoreo postoperatorio los niveles de Ca++ y nivel de PTH en suero , para lograr la resección completa del tejido paratiroideo hiperfuncional en PTMI. La PTMI de atención diurna con anestésico local también se ha reportado en algunos estudios. Tales instalaciones utilizan técnicas como el ensayo quimioluminiscente para el nivel de PTH intacto (PTH rápida), que tiene una tasa de éxito del 96-98%, para garantizar que el paciente se cure antes de ser dado de alta. Los pacientes con enfermedad uniglandular, por otro lado, muestran los mejores resultados. Ya sea que se realice o no un ensayo de PTH intraoperatorio, un PTMI curará al paciente si se realiza una cuidadosa selección preoperatoria del paciente.

Resultados de la paratiroidectomía endoscópica

El éxito de MIVAP depende de la cuidadosa selección del paciente, la competencia y experiencia del cirujano, y el uso preciso y la comprensión de los complementos perioperatorios, incluidas las herramientas de imágenes y el ensayo de HPTIO Se ha demostrado que las tasas de curación con MIVAP igualan o superan la tasa de éxito del 95 por ciento con la exploración bilateral típica del cuello cuando estos aspectos están acoplados. Del Rio et al no encontraron diferencias significativas en las tasas de recurrencia entre MIVAP y la exploración tradicional de cuatro glándulas en uno de los pocos estudios informados (2,6 por ciento vs. 3,7 por ciento, respectivamente). Cuando MIVAP se lleva a cabo en pacientes con exploraciones por imágenes localizadas y pruebas HPTIO, otros autores han informado consistentemente tasas de curación de más del 97 por ciento.

En comparación con la cirugía abierta unilateral sin una prueba de HPTIO, el uso rutinario de la prueba de HPTIO mejora la tasa de curación y reduce el tiempo quirúrgico en la cirugía paratiroidea mínimamente invasiva, incluida mivap. La sensibilidad de HPTIO en MIVAP es del 97 por ciento, con una especificidad del 87 por ciento, un valor predictivo positivo del 99,5% y una precisión del 97 por ciento. El HPTIO mejoró directamente las tasas de curación en la cirugía paratiroidea mínimamente invasiva del 91 al 99 por ciento, según Barczyski et al, y es especialmente útil en pacientes que solo tuvieron una exploración de localización preoperatoria positiva. En comparación con la exploración bilateral estándar del cuello, las pruebas de HPTIO en MIVAP reducen la extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides fisiológicamente normales y pueden contribuir a la menor incidencia de hipocalcemia encontrada en MIVAP.

Riesgos de la paratiroidectomía endoscópica

• Lesión recurrente del nervio laríngeo.  En MIVAP, la lesión recurrente del nervio laríngeo es poco frecuente, con lesiones temporales que ocurren en hasta el 2,5% de los casos y lesiones permanentes que ocurren en solo el 0,9 por ciento de los casos. Estas bajas tasas se comparan favorablemente con la exploración bilateral tradicional del cuello, y lo más probable es que sean atribuibles a la visión ampliada del endoscopio de la NLR y al grado limitado de disección alrededor del nervio.
• Hipocalcemia.  En aproximadamente el 13% de los pacientes, la cirugía paratiroidea bilateral tradicional causa hipocalcemia postoperatoria temporal; esta tasa se eleva al 24% si se biopsian las glándulas. Después de la exploración bilateral, hasta el 2,5 por ciento de los individuos desarrollan hipocalcemia permanente. Cuando solo se trata una glándula en procedimientos especializados mínimamente invasivos como MIVAP, el riesgo de hipocalcemia se reduce. Después de MIVAP, hasta el 11 por ciento de los pacientes experimentan hipocalcemia transitoria, mientras que solo el 0,5 por ciento de los pacientes experimentan hipocalcemia permanente. En comparación con la cirugía tradicional, la cirugía paratiroidea unilateral se acompaña de hipocalcemia menos grave y menores necesidades de calcio postoperatorio.

Conclusión

La cirugía endoscópica de cuello tiene un beneficio cosmético distinto sobre la cirugía de cuello tradicional. Esta operación se realizaría en más centros a medida que aumente la experiencia y la demanda de pacientes. Sin embargo, se recomienda que los pacientes sean cuidadosamente elegidos. Aunque algunos institutos han reportado resultados positivos en el cáncer de tiroides, el papel de la endoscopia en el cáncer de tiroides todavía se debate. Otras estructuras del cuello, como la glándula submandibular, todavía están en la etapa experimental cuando se trata de enfoques endoscópicos.