Colangiografía transhepática percutánea

Visión general

Las imágenes no invasivas pueden ser difíciles de evaluar en pacientes con patología biliar obstructiva. La colangiopancreatografía percutánea, en combinación con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es esencial para diagnosticar y tratar patologías particulares.

¿Qué es la colangiografía transhepática percutánea (CTP)?

La colangiografía transhepática percutánea (CTP) es un tratamiento diagnóstico y/o terapéutico que consiste primero en insertar una aguja en el árbol biliar y luego insertar un catéter inmediatamente después (drenaje biliar percutáneo o DBP). El contraste se inyecta en uno o más conductos biliares (colangiografía) y potencialmente en el duodeno en algún momento durante la operación. La CTP se puede realizar con guía fluoroscópica o de ultrasonido (US). 

Anatomía y fisiología

La comprensión de los componentes intrahepáticos y extrahepáticos del sistema biliar es necesaria para el éxito de la CP. Los conductos biliares intrahepáticos son parte de la tríada portal de los lóbulos hepáticos, que también incluye un conducto biliar, una arteria hepática y una vena porta. Hasta que se agrandan patológicamente, a menudo no son visibles en las investigaciones de imágenes estándar. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el conducto cístico, la vesícula biliar y el conducto biliar común son componentes biliares extrahepáticos. Al hacer colangiografía, es fundamental comprender los defectos congénitos probables. Los conductos biliares anormales, la inserción anormal del conducto cístico, los quistes colédocos, el divertículo y la unión anómala de los conductos ductales biliares y pancreáticos son defectos relevantes.

Indicaciones de la CTP

Aunque CTP cumple una función de diagnóstico, los procedimientos menos invasivos para obtener imágenes de los conductos biliares y los tejidos adyacentes deben considerarse procedimientos de diagnóstico de primera línea. Estos son algunos ejemplos:

• Ultrasonido
• Tomografía computarizada (TC)
• Imágenes por resonancia magnética (IRM), incluida la colangiopancreatografía (CPRM)
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La CTP se utiliza generalmente con fines terapéuticos en casos de obstrucción presunta o comprobada de las vías biliares, así como para adquirir muestras diagnósticas, especialmente cuando la CPRE no es una posibilidad o ha sido ineficaz.

Los trastornos que impiden el drenaje biliar se clasifican en dos tipos: malignos y benignos. Las etiologías malignas, especialmente el colangiocarcinoma, son más frecuentes en los Estados Unidos. La estenosis del conducto biliar es causada más comúnmente por trastornos benignos como estenosis relacionadas con el trasplante de hígado y colangitis esclerosante.

No existen estándares de la sociedad médica que otorguen calificaciones objetivas de laboratorio, síntomas o exámenes físicos o cortes para calificar el grado de bloqueo biliar de manera sistemática, o que aborden un estándar para usar la CTP holísticamente con numerosos algoritmos. Algunas organizaciones médicas, sin embargo, establecen una guía genérica en ciertos casos específicos. Hay una indicación de intervención para aliviar la estenosis en el contexto de una presunta estenosis maligna. El futuro remanente hepático es la fracción residual proyectada del hígado (FRH). Cualquier conducto obstruido en la FRH debe vaciarse antes de la hepatectomía en una persona con una FRH proyectada de tamaño inadecuado.

De acuerdo con las directrices de 2012 de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, el drenaje preoperatorio solo se recomienda para pacientes con obstrucción maligna del CBC (conducto biliar común) potencialmente resecable que son candidatos para quimioterapia/radiación neoadyuvante , tienen colangitis aguda, prurito intenso y la cirugía puede retrasarse.

• Los síntomas más frecuentes de la obstrucción de las vías biliares son náuseas, anorexia, malestar y prurito. Los pacientes pueden aparecer con uno o más de estos síntomas. No existen criterios objetivos para determinar qué tan graves deben ser los síntomas clínicos antes de establecer PTC.
• La CTP se puede usar para ayudar a alejar la bilis de la ubicación de una fuga biliar, como después de una colecistectomía.
• La CTP es un método alternativo para acceder a los conductos biliares en los casos en que la CPRE no es posible (por ejemplo, después de la cirugía de Whipple) o ha fallado, como la extracción de cálculos en las vías biliares o la extracción de stent de las vías biliares.

La sepsis causada por la obstrucción de las vías biliares es un signo de un esfuerzo para aliviar la obstrucción. Los líquidos intravenosos y los antibióticos deben administrarse inicialmente. No hay estudios basados en la evidencia que indiquen si el drenaje debe realizarse inmediatamente o después de una espera corta, como 8 a 12 horas después de iniciar los antibióticos.

Algunos cirujanos optan por tratar la obstrucción del conducto biliar antes de realizar una operación no emergente o de re-operación. En el caso de la ligadura involuntaria del CBC, por ejemplo, los conductos biliares intrahepáticos se pueden vaciar percutáneamente antes de la cirugía correctiva.

Contraindicaciones

La CP está contraindicada principalmente cuando el riesgo de consecuencias probables es alto o la probabilidad de éxito es baja. Varias características del paciente y de la enfermedad influyen en la seguridad y la tasa de éxito. Las contraindicaciones absolutas para la CP incluyen coagulopatía irreversible o uso continuo de clopidogrel que no se puede detener. El uso de aspirina, ascitis de gran volumen e inestabilidad hemodinámica son contraindicaciones relativas. La mayoría de los pacientes están gravemente enfermos, y los médicos deben tratar de revertir cualquier contraindicación siempre que sea posible.

Preparación del paciente

En algunos casos, la CTP debe evitarse o posponerse. Al igual que con cualquier operación, es mejor comenzar con el método de terapia menos dañino. La corrección de obstrucciones multisegmentadas con múltiples áreas de estrechamiento puede no ser aconsejable o incluso posible; En cambio, solo se debe corregir el mínimo requerido para proporcionar un resultado terapéutico tolerable. Si se espera que la supervivencia del paciente sea muy corta, el procedimiento debe ser reconsiderado.

La CPRE debe considerarse como una terapia potencial de primera línea para las estenosis/obstrucciones que son accesibles mediante este procedimiento, ya que puede evitar problemas no deseados como el sangrado y la necesidad de la implantación de un catéter que solo puede drenar la bilis externamente. La CPRE es el tratamiento de primera línea para las lesiones ductales extrahepáticas. Actualmente no hay recomendaciones de la sociedad médica para determinar qué pacientes deben tener CPRE primero para las lesiones ductales intrahepáticas.

Intentar CTP en un sistema ductal no dilatado, como cuando el propósito es redirigir la bilis lejos de una fuga del CBC o del conducto cístico, aumenta drásticamente la probabilidad de falla. La CTP se puede retrasar brevemente si existe la probabilidad de que los conductos se expandan con una breve espera.

Ciertas consideraciones, como los riesgos de sangrado y problemas sedantes, deben considerarse antes de realizar la cirugía, y tales riesgos deben evitarse si es posible. La Sociedad de Radiología Intervencionista (SRI) presenta una lista de recomendaciones para la interrupción de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes para los procedimientos de radiología intervencionista, que clasifica del nivel 1 al nivel 3 en función de las preocupaciones de sangrado. La CTP está clasificado como un procedimiento de categoría 2 por el SRI. El SRI aconseja un INR de no más de 1,5 y un recuento de plaquetas de al menos 50.000 células/microlitro para tales tratamientos.

¿Cómo se realiza la CTP?

La CP a menudo se realiza en un departamento de radiología con capacidades intervencionistas. La colocación de catéter percutáneo guiado por imágenes requiere capacitación adicional para los radiólogos intervencionistas. Los pacientes que requieren CP suelen tener conductos biliares dilatados como resultado de la enfermedad y los bloqueos. Esta dilatación facilita la identificación de los conductos biliares en la ecografía transabdominal o con cualquier modalidad de imagen transversal, incluida la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la tomografía computarizada.

Dependiendo de la discreción del médico, hay varios enfoques para el árbol biliar, incluida una combinación de procedimientos fluoroscópicos y guiados por ultrasonido. Estas investigaciones por imágenes son importantes y necesarias para organizar todas las fases del procedimiento. El CP puede estar técnicamente restringido y vinculado con una mayor frecuencia de problemas si no hay dilatación visible de los canales biliares intrahepáticos.

• Posición y preparación del paciente
  El paciente debe estar en una posición supina que permita un acceso adecuado al hígado. La parte superior del abdomen superpuesta debe tratarse y cubrirse estérilmente.
  
  
• AnestesiaLa cirugía incluye medidas desagradables, como un catéter percutáneo que pasa a través de la epidermis, los músculos intercostales y la cápsula hepática. Como resultado, la cirugía debe llevarse a cabo bajo anestesia local y sedación suave. La sedación es especialmente crucial cuando se requieren procedimientos adicionales como biopsias o colocación de stents.
  
  
• Profilaxis antibiótica
  El sistema biliar obstruido requiere bacterias gramnegativas y tratamiento con antibióticos enterocócicos.

¿Qué sucede durante una colangiografía transhepática percutánea?

• Después de que a su hijo (CHECK MAIN ARTICLE: is this for children only?) se le haya administrado un medicamento para relajarse o dormir, el área sobre su abdomen se lava con una solución de yodo específica y se cubre para evitar infecciones.
• Su piel se inyecta con un anestésico local (droga de congelación). Una vez que la región está adormecida, el radiólogo intervencionista guía la aguja hacia uno de los conductos biliares mediante ecografía o imágenes de rayos X.
• El medio de contraste se inyecta en los conductos biliares una vez que la aguja está en una ubicación favorable. La inyección de contraste permite al radiólogo examinar todos los conductos biliares en el hígado e identificar cuáles están inusualmente obstruidos o hinchados. También indica la presencia de cálculos biliares u otro material aberrante dentro de los conductos biliares.
• Para resaltar todos los conductos biliares, se adquieren una serie de imágenes de rayos X en varios lugares. Para permitir una inyección más exacta o para vaciar la bilis, el radiólogo puede reemplazar la aguja con un pequeño catéter (tubo).

Tres posibles opciones terapéuticas que se pueden realizar a través del catéter al mismo tiempo o durante procedimientos futuros incluyen:

• Dilatación con balón del estrechamiento en los conductos biliares
• Eliminación de cálculos biliares con un dispositivo de canasta especial
• Colocación de un stent (tubo de malla metálica) a través de un conducto biliar bloqueado

Alternativamente, el radiólogo puede decidir dejar un catéter blando especial en su lugar para continuar drenando la bilis.

¿Qué sucede después de la colangiografía transhepática percutánea?

• Su hijo será transportado a la Unidad de Atención Postanestésica de Radiología Intervencionista por una enfermera (URPA). Se le permitirá visitar el área de rehabilitación.
• La enfermera observará de cerca a su hijo hasta que sea admitido o regrese a su cama de hospital.
• El radiólogo intervencionista discutirá el procedimiento con usted.

¿Es segura una colangiografía transhepática percutánea?

Cuando es realizada por un radiólogo intervencionista adecuadamente calificado y experimentado, la colangiografía transhepática percutánea es una técnica segura que generalmente se realiza bajo sedación o anestesia general. Las complicaciones y los efectos adversos son posibles con cualquier operación invasiva. Estos se le explicarán detalladamente antes de dar su consentimiento.

Durante el proceso, su hijo estará expuesto a radiación ionizante (rayos X). Creemos que el beneficio para la salud de su hijo supera el riesgo de la colangiografía transhepática percutánea. Hemos sido líderes en la adaptación de equipos y procesos para proporcionar la dosis más baja posible a pacientes jóvenes, ya que los niños son más vulnerables a la exposición a la radiación que los adultos.

Complicaciones

La incidencia de problemas graves para CTP y DBP está entre 2% y 10%. La inducción de sepsis, otra infección grave (como un absceso), fuga de bilis/biloma, sangrado (hematoma subcapsular, seudoaneurisma), neumotórax y muerte son consecuencias importantes.

La transgresión de los vasos sanguíneos es de esperar durante la CTP. La coagulación es normalmente eficaz, y el sangrado se detiene por completo en 2 a 3 días. Si se deja un orificio lateral del catéter en comunicación con un vascular hepático o se desarrolla un pseudoaneurisma, puede producirse sangrado a través del catéter.

• Hemodinámicamente estable

Si el sangrado es visible (como sangre pulsátil roja brillante que fluye fuera del tubo) en individuos hemodinámicamente estables, el paciente debe ser llevado para una embolización angiográfica urgente.

Si se sospecha sangrado, como lo demuestra la hemobilia, una disminución del nivel de hemoglobina o signos vitales inestables, la angiografía por TC (ATC) es una técnica de diagnóstico de primera línea. Si se encuentra evidencia de sangrado en la ATC, la angiografía por sustracción digital (ASD) a través de la punción arterial se puede realizar más tarde para la terapia de embolización. Cuando hay una alta sospecha clínica de sangrado en ausencia de hemorragia en ATC, se debe realizar un tractografía fluoroscópica (CHECK MAIN ARTICLE: correct term: fluoroscopic tractography) a continuación.

Si no se ocluyen arterias o se descubre que los orificios laterales del catéter de drenaje están fuera del tracto biliar, se debe reubicar el catéter y repetir la tractografía. Se debe explorar un procedimiento angiográfico con embolización. Si se opacifica una vena, el catéter debe agrandarse para taponarla. Se debe dar tiempo para ver si la intervención fue efectiva. Si una arteria está ocluida, el catéter debe agrandarse para taponarla. Si todavía se puede aspirar sangre a través del catéter más grande, la embolización angiográfica de la rama de la arteria hepática afectada debe realizarse lo antes posible.

• Hemodinámicamente inestable

El radiólogo y el cirujano deben ponerse de acuerdo sobre si el paciente debe someterse a cirugía, angiografía o ambas si la angiografía se puede realizar en la sala de operaciones.

• Hemorragia
1. El sangrado tumoral es posible, especialmente en tumores hiliares. Es difícil de tratar y puede no responder a la embolización o la implantación de catéter, lo que requiere cirugía.
2. El sangrado puede ocurrir después de la retirada programada del catéter en casos raros. En este caso, el sangrado es prácticamente invariablemente venoso y no puede ser tratado por angiografía (es decir, arteriografía). Se puede usar CPRE o un segundo CTP para tratar de embolizar el primer tracto.

Incluso pequeñas cantidades de bilis que recubren la piel, el peritoneo o la pleura pueden producir molestias considerables en algunas personas, aunque una fuga importante puede causar un dolor mínimo en otras. Si la bilis se filtra desde el catéter o lo rodea hacia el abdomen (peritonitis) o el tórax (pleuritis), el catéter debe reubicarse, desobstruirse y/o ampliarse para taponar la fuga. La producción de biloma y/o hematoma subcapsular no requiere tratamiento en sí mismo porque el cuerpo puede reabsorber el líquido; Sin embargo, si el líquido se vuelve incómodo o infeccioso, se puede drenar percutáneamente.

Si se produce un agotamiento electrolítico como resultado de un drenaje externo de alto rendimiento, los electrolitos deben reponerse y el catéter debe convertirse en drenaje interno tan pronto como sea posible.

La CTP +/- DBP sirve como una vía para que los microorganismos entren en el sistema biliar desde fuentes externas. Los métodos preventivos incluyen cambiar el catéter cada 2 a 3 meses y utilizar un catéter con una alta posibilidad de permanecer patente. Los antibióticos se usan para tratar la colestasis.

Aunque la CTP se puede utilizar para tratar la obstrucción que está causando la sepsis, también puede inducir sepsis. En el contexto de una unidad de cuidados intensivos, se deben considerar antibióticos, líquidos intravenosos, oxígeno y vasopresores.

• Desalojo del catéter

El desprendimiento del catéter puede ocurrir incluso después de que el paciente haya sido educado sobre cómo evitar (CHECK MAIN ARTICLE: avoid traction) que se aplique tracción en el catéter. Por lo general, se emplea una sutura de seguridad en la superficie de la piel y/o un catéter con un mecanismo de autoretención. El primer catéter de drenaje tarda de 4 a 6 semanas en crear un tracto permeable estable, por lo que es fundamental tomar precauciones para evitar el desprendimiento del catéter durante este período.

Si el catéter se ha desprendido parcialmente, generalmente se puede volver a instalar simplemente sobre un alambre guía. Si se ha retirado completamente del hígado, reemplazarlo se vuelve considerablemente más difícil. Si el tracto del catéter se puede opacificar con contraste, generalmente se puede utilizar un catéter de tipo angiográfico y un alambre guía para navegar por la ruta transhepática antes de volver a insertar un nuevo catéter de drenaje a través del tracto original.

Conclusión 

La colangiografía percutánea es una herramienta importante para identificar y tratar los trastornos biliares. Se debe explorar la CPRE y/o la colangiografía percutánea en pacientes que aparecen clínicamente con ictericia o síntomas de enfermedad biliar obstructiva, dependiendo de la presentación clínica. La colangiografía percutánea puede ayudar con el diagnóstico y puede guiar la terapia futura del paciente.