Absceso de la médula espinal

Visión general

Un absceso de la médula espinal (AME) es una enfermedad poco común que puede resultar en una lesión persistente de la médula espinal y está relacionada con una alta tasa de mortalidad y morbilidad neurológica. Un absceso es una región hinchada de los tejidos que tiene una acumulación de pus. Ocurre cuando los tejidos infectados se dañan. Los glóbulos blancos son enviados por el sistema inmunológico de su cuerpo para ayudar en la batalla contra la enfermedad. Los glóbulos blancos comienzan a llenar el tejido lesionado, causando la formación de pus. Las células muertas, las células inmunes y las bacterias forman el pus.

La infección bacteriana de la médula espinal es la causa más común de AME. Los AME son más comúnmente causados por bacterias de las especies Staphylococcus y Streptococcus. Una vez dentro de su cuerpo, estas bacterias pueden encontrar un hogar y florecer en su médula espinal.

Una AME puede no causar ningún síntoma al principio. Sin embargo, si la infección o el absceso se propagan, podría ejercer presión sobre la médula espinal. La infección y la presión pueden producir síntomas potencialmente catastróficos, como la aparición rápida de dolor, debilidad, la pérdida de sensibilidad por debajo del absceso, la parálisis por debajo del absceso, la pérdida de control de la vejiga y los intestinos, y la fiebre.

Una pronta identificación y tratamiento de esta afección son fundamentales para prevenir una lesión significativa de la médula espinal o la muerte a largo plazo. Los AME se han vuelto extremadamente infrecuentes con el uso generalizado de antibióticos. Si usted desarrolla un AME, lo más probable es que su médico lo trate con cirugía y antibióticos. También pueden aconsejarle que busque tratamiento de rehabilitación para ayudarlo en su recuperación de problemas neurológicos.

¿Es común el absceso de la médula espinal?

Ha habido al menos 120 casos registrados en la literatura médica desde que Hart describió por primera vez el diagnóstico en 1830. El AME tiene una distribución de edad bimodal, con la mayoría de los casos que ocurren en la primera y tercera década de la vida. Los hombres también se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. Se desconoce si esta dolencia es más frecuente en los Estados Unidos per cápita que en otras partes del mundo, o si determinadas razas son más propensas a verse afectadas que otras.

¿Qué causa el absceso de la médula espinal?

La infección bacteriana de la médula espinal es la causa más común de AME. Los AME son más comúnmente causados por bacterias de los géneros Staphylococcus y Streptococcus. Una vez dentro de su cuerpo, estas bacterias pueden encontrar un hogar y florecer en su médula espinal. Su cuerpo envía glóbulos blancos para combatir la infección bacteriana, lo que resulta en la acumulación de pus y la formación de un absceso.

Otras posibles causas de una AME incluyen:

• forúnculos que se desarrollan en la piel, especialmente en la piel de la espalda o el cuero cabelludo.
• septicemia, una infección de la sangre que puede propagarse al sistema nervioso central.
• lesión causada por un objeto extraño, como una bala o un cuchillo.
• complicaciones de una cirugía de espalda o un procedimiento de punción lumbar.
• seno dérmico, un canal que puede formarse entre la piel y el canal espinal mientras se desarrolla en el útero.
• tuberculosis.

¿Cómo se desarrolla?

La médula espinal requiere la circulación sanguínea de sus tejidos para funcionar. Cuando se rompe la piamadre o un paciente desarrolla una infección en el torrente sanguíneo, el patógeno puede pasar a través de la barrera hematológica de la médula.

Como componente del sistema nervioso central, barrera hematológica de la médula es funcionalmente equivalente a la barrera hematoencefálica, lo que pone a un subconjunto de la población, particularmente a los usuarios de drogas inmunocomprometidas o intravenosas, en riesgo de desarrollar una infección de la médula espinal debido a mecanismos similares a los que pueden causar un absceso cerebral.

Factores de riesgo para AME

Las bacterias son la causa más común de un absceso espinal. El organismo más prevalente es Staphylococcus aureus, seguido de Escherichia coli. Una infección fúngica puede inducir un absceso en situaciones raras.

El riesgo de desarrollar un absceso epidural espinal aumenta en las siguientes situaciones:

• Cirugía de espalda reciente o procedimiento invasivo reciente que involucra la columna vertebral.
• Una infección en la sangre.
• Un forúnculo (protuberancia llena de pus debajo de la piel causada por un folículo piloso infectado), especialmente en la espalda o el cuero cabelludo.
• Infecciones óseas de la columna vertebral (osteomielitis vertebral).
• Inmunodeficiencia [por ejemplo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), quimioterapia y medicamentos inmunosupresores administrados a quienes se han sometido a un trasplante de órganos].
• Traumatismo espinal.

Signos y síntomas de AME

Tome nota de cualquier infección, trauma, fiebre o cirugía en la columna toracolumbar. Los antecedentes del paciente pueden mostrar una afección que predispone al paciente a la adquisición de infecciones virulentas transmitidas por la sangre o inmunosupresión, como diabetes, VIH positivo o uso de glucocorticoides. 

Tome nota de cualquier exposición a vías de infección intravenosas, como el uso de drogas intravenosas. La historia también puede indicar un traumatismo de la médula espinal, lo que lleva a una ruptura de la piamadre y al compromiso de la barrera de la médula arterial. El absceso epidural espinal, la osteomielitis vertebral o el absceso cerebral son ejemplos de infecciones locales o sistémicas que pueden conducir a AME.

Tome nota de cualquier déficit motor o sensorial, así como de los miotomas y dermatomas que muestran alguna alteración, durante un examen físico. Considere los indicadores vitales que indican fiebre o los hallazgos de laboratorio que indican leucocitosis, teniendo en cuenta la sensibilidad limitada de estos valores. 

Tome nota del lumbago que se localiza en la línea media de la espalda o que se refiere a lo largo de un dermatoma. El dolor en la palpación espinal es poco probable con un AME aunque podría indicar osteomielitis, una fractura por compresión o cáncer. Independientemente de si hay o no un absceso de malestar en la espalda, es necesaria una evaluación adicional a la luz de otros hallazgos positivos en la historia o el examen.

Diagnóstico de AME

La fiebre, la leucocitosis, las molestias en la espalda y las deficiencias neurológicas localizadas deben requerir una evaluación radiográfica urgente de la columna vertebral utilizando una resonancia magnética con gadolinio. Tome nota de cualquier pérdida de continencia de la vejiga o el intestino. La paraparesia progresiva de las extremidades inferiores o la anestesia en silla de montar pueden ser síntomas de anomalías neurológicas focales.

 Esta constelación de síntomas es considerablemente más probable que sea causada por un absceso epidural espinal que por un AME Este análisis, sin embargo, puede revelar que el paciente, de hecho, tiene un AME. Este AME puede ser único o numeroso, aunque es más a menudo solitario. Se observa con mayor frecuencia en la distribución torácica, sin embargo, se puede encontrar en cualquier lugar de la médula espinal.

Estudios de laboratorio:

• Las investigaciones de laboratorio preoperatorias incluyen un recuento de hemograma completo, hemocultivos y hemocultivos. La leucocitosis afecta a alrededor de dos tercios de los individuos.
• Elevación de la VSG (velocidad de sedimentación eritrocitaria): Según un estudio, la VSG promedio fue de 51 mm/h. La VSG puede ser bastante alta.
• La leucocitosis y la elevación de la VSG son resultados de laboratorio inespecíficos que no siempre ocurren. La existencia de estos síntomas, así como el grado de anomalías de laboratorio, no son específicos para el absceso epidural espinal.

Estudios de imagen:

Cuando se sospecha clínicamente el diagnóstico, se requieren imágenes inmediatas de la columna vertebral y la médula espinal.

La resonancia magnética mejorada con gadolinio es el método preferido para detectar un presunto absceso intramedular de la médula espinal. Si hay una alta posibilidad de una anomalía espinal, una resonancia magnética de la región revelará la masa. La resonancia magnética también se puede utilizar para mostrar cualquier proceso de enfermedad relacionado (por ejemplo, infección epidural o subdural, afectación ósea, seno dérmico).

La resonancia magnética no distingue entre diferentes tipos de masas (por ejemplo, tumor vs absceso), mientras que un absceso generalmente tiene realce de anillo y una lesión metastásica generalmente tiene un patrón nodular de realce.

En las imágenes ponderadas en T1, los abscesos de la médula espinal causan una expansión uniforme de la médula espinal, pero una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2. El gadolinio se usa para iluminar el borde del absceso.

Las imágenes ponderadas en difusión (IPD) con un valor b de 1000 y los mapas de coeficiente de difusión aparente (CDA) identifican el absceso y la acumulación de pus de manera temprana y precisa. La resonancia magnética ponderada por difusión puede ayudar a los pacientes con infecciones espinales piógenas y no piógenas no solo a diagnosticar sino también a planificar la terapia.

La mayoría de las técnicas de diagnóstico convencionales son ineficaces para detectar un absceso. Las radiografías simples simplemente revelan cambios óseos (si están presentes). La mielografía a menudo demuestra la expansión de la médula espinal.

Otras pruebas:

Si se sospecha un absceso epidural espinal, la punción lumbar (PL) a menudo está contraindicada. Sin embargo, la PL puede ser necesaria para descartar meningitis en el diagnóstico diferencial. La punción lumbar expone al paciente a la posibilidad de introducir material patógeno en el espacio subaracnoideo. Si se sospecha un absceso epidural espinal, algunos recomiendan extender con precaución la aguja con una aspiración suave con jeringa; si se encuentra material purulento, debe aspirarse suavemente para adquirir muestras de laboratorio, y la aguja no debe avanzarse más.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede contener células inflamatorias, que a menudo son una mezcla de células polimorfonucleares y mononucleares. Los recuentos celulares suelen ser elevados, oscilando entre 10-1.000 leucocitos/L. La proteína del LCR normalmente se eleva a 100 mg/dL, aunque puede ser mayor, especialmente si hay un bloqueo espinal. Los niveles de glucosa en el LCR son normalmente normales; la depresión puede sugerir la presencia de meningitis concomitante .

Posibles complicaciones

El absceso puede lesionar la médula espinal por presión directa. O bien, puede cortar el suministro de sangre a la médula espinal.

• Las complicaciones pueden incluir:
• Regreso de la infección.
• Dolor de espalda.
• Pérdida del control de la vejiga/intestino.
• Pérdida de sensibilidad.
• Impotencia masculina.
• Debilidad, parálisis.

Tratamiento/Manejo

• Terapia Médica:

El tratamiento consta de tres componentes: drenaje quirúrgico de la cámara del absceso, identificación del organismo infeccioso y administración de antibióticos adecuados durante un período de tiempo adecuado.

Los esteroides se administran durante toda la terapia para minimizar la hinchazón de la médula espinal y el edema causado por el absceso.

Los cultivos de la cavidad del absceso deben incluir pruebas de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, hongos y TB (tuberculosis), como se indica en estudios de laboratorio. También se aconsejan pruebas para buscar parásitos.

Antes de identificar el organismo, se debe administrar una penicilina de amplio espectro.

Se pueden proporcionar antibióticos una vez que se han identificado los organismos y se han determinado sus sensibilidades.

Las complicaciones del AME incluyen incontinencia intestinal y vesical, paraplejia, disestesia y debilidad.

También es posible consultar con neurólogos, neurocirujanos, expertos en enfermedades infecciosas y especialistas en medicina física y rehabilitación. 

• Terapia quirúrgica:

Una vez que el absceso ha sido localizado a través de resonancia magnética, se realiza una laminectomía para exponer la lesión y la médula circundante. Para la visibilidad total del absceso, una laminectomía se realiza con frecuencia 1 nivel por encima y por debajo de los bordes del absceso. La duramadre se abre y la ubicación de la afectación de la médula espinal se diagnostica por edema, sangrado y venas dilatadas.

En este momento, la lesión se aspira para el cultivo de organismos aeróbicos y anaeróbicos, así como para la infección por hongos y las pruebas de TB. También se debe realizar una tinción de Gram completa y una preparación con tinta India. Después de eso, se realiza una mielotomía a lo largo del absceso, con drenaje completo de la cavidad del absceso. Finalmente, la incisión y la cavidad del absceso se tratan con una solución antibiótica y se logra realizar un cierre por capas anatómicas. No se requiere un drenaje.

La dexametasona se usa para minimizar la hinchazón de la médula durante el período preoperatorio. La dosis estándar es de 4-10 mg cada 6 horas.

Después de la cirugía, se administra tratamiento antibiótico intravenoso durante un mínimo de 6 semanas. La dexametasona, al igual que en el período preoperatorio, se puede administrar para minimizar la hinchazón de la médula durante el período postoperatorio. La dosis estándar es de 4-10 mg cada 6 horas. Los esteroides se reducen gradualmente con el tiempo (por ejemplo, después de 2 semanas de tratamiento).

Se realizará una resonancia magnética de seguimiento para identificar el retorno del absceso. Sin embargo, lo más probable es que la cavidad se mejore durante varias semanas.

Resultado

El estado neurológico del paciente poco antes de la cirugía es el predictor más importante del resultado neurológico final. A menos que surjan dificultades perioperatorias, el estado neurológico final en pacientes con un absceso epidural espinal adecuadamente descomprimido es tan bueno o mejor que la condición preoperatoria.

Se predice que los pacientes sometidos a cirugía en las etapas 1 o 2 permanecerán neurológicamente intactos y pueden tener una menor probabilidad de molestias en la espalda y radiculares, pero aquellos en la etapa 3 pueden no tener o tener menos debilidad después de la cirugía que antes de la cirugía. Los pacientes en etapa 4 que han estado paralizados durante 24 a 36 horas es probable que recuperen alguna función neurológica después de la cirugía.

Como era de esperar, no hay datos publicados que comparen el pronóstico postoperatorio en individuos que estuvieron paralizados durante períodos de tiempo variables a lo largo de la ventana de oportunidad quirúrgica de 24 a 36 horas. En ciertos pacientes con enfermedad virulenta y empeoramiento rápido de su estado neurológico, la cirugía temprana puede estar asociada con un mejor pronóstico. Del mismo modo, el empeoramiento neurológico entre el ingreso y el diagnóstico correcto puede resultar en un peor pronóstico.

Aunque los hallazgos de la RM (relacionados con la longitud del absceso y la extensión de la estenosis del canal espinal), el grado de leucocitosis y el nivel de elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria o la proteína C reactiva se correlacionaron con el resultado, estas relaciones potenciales se identificaron mediante análisis univariados que no tuvieron en cuenta el estado neurológico previo al tratamiento y, por lo tanto, debe investigarse más a fondo.

Aproximadamente el 5% de los pacientes con absceso epidural espinal mueren, principalmente como resultado de sepsis no controlada, la progresión de la meningitis u otros trastornos subyacentes. El resultado neurológico final y la capacidad funcional de los pacientes deben evaluarse al menos un año después de la terapia, ya que los pacientes pueden continuar recuperando alguna función neurológica y beneficiarse de la rehabilitación hasta entonces. Las úlceras por presión, la infección del tracto urinario, la trombosis venosa profunda y la neumonía en individuos con absceso cervical son las consecuencias más prevalentes del daño de la médula espinal.

Se requiere un enfoque multidisciplinario bien coordinado que involucre a especialistas en medicina de emergencia, hospitalistas, internistas, médicos de enfermedades infecciosas, neurólogos, neurocirujanos, cirujanos ortopédicos, enfermeras y terapeutas físicos y ocupacionales para obtener el mejor resultado posible.

Conclusión

El absceso de la médula espinal es una afección poco común, especialmente en los niños. Los abscesos de la médula espinal extradurales, subdurales e intradurales (intramedulares o extramedulares) son posibles, siendo los intramedulares extremadamente raros.

Los abscesos de la médula espinal se forman en el parénquima de la médula espinal y pueden ser únicos o numerosos, contiguos o aislados, crónicos o agudos, dependiendo del organismo y del paciente en particular. Las lesiones solitarias, como se predijo, son más prevalentes y es más probable que surjan en la porción medular torácica.

La causa de AME es principalmente infecciosa. Una infección del parénquima de la médula espinal se puede adquirir de dos maneras: por transferencia hematológica o por contacto con tejido contaminado o líquido cefalorraquídeo. Aunque el AME es causado principalmente por EAE, se han identificado varias etiologías. La endocarditis de la válvula aórtica es un caso. En otro caso, el AME se relacionó con una fístula arteriovenosa dural espinal, que facilitó la infección hematógena de la médula espinal.

Los signos y síntomas varían según la ubicación y la duración del absceso, al igual que con otros trastornos del SNC. Los síntomas de infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos, dolor de espalda, malestar general) son típicos en una presentación aguda. La debilidad, la parestesia, la disestesia, la incontinencia vesical e intestinal y la paraplejia aguda son ejemplos de síntomas y signos neurológicos. La ubicación del absceso en la médula espinal determina los signos y síntomas neurológicos; la médula espinal torácica es el sitio más común para un absceso intramedular. Los signos clínicos son comparables a los observados en individuos con abscesos epidurales, aunque no hay molestias por percusión.

En casos más crónicos, los signos y síntomas son similares a los de un tumor intramedular, y los síntomas neurológicos superan en número a los de una infección sistémica. La progresión neurológica es lenta. Se requiere un alto nivel de conciencia para diagnosticar el absceso crónico de la médula espinal; Los abscesos agudos, por otro lado, se observan típicamente en individuos críticamente enfermos que reportan la aparición repentina de dolor de espalda.