Hepatitis crónica
Visión general
La hepatitis es una inflamación del hígado. Algunos individuos o animales con hepatitis no tienen síntomas, mientras que otros desarrollan ictericia (tinción amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos), pérdida de apetito, vómitos, fatiga, malestar estomacal y diarrea. La hepatitis se clasifica como aguda si desaparece dentro de los seis meses y crónica si dura más de seis meses. La hepatitis crónica puede provocar cicatrices en el hígado (cirrosis), insuficiencia hepática y cáncer de hígado.
¿Qué es la hepatitis crónica?
La hepatitis es una inflamación del hígado. El hígado se encuentra inflamado durante al menos seis meses en la hepatitis crónica. Este trastorno puede ser modesto, produciendo solo daños menores, o severo, causando la destrucción de numerosas células hepáticas. La cirrosis y la insuficiencia hepática pueden ocurrir en algunos casos.
Causas de la hepatitis crónica
Las causas más comunes de hepatitis crónica son:
- Virus de la hepatitis C
El virus de la hepatitis C causa del 60 al 70% de los casos de hepatitis crónica, mientras que al menos el 75% de las infecciones agudas por hepatitis C se vuelven crónicas.
- Virus de la hepatitis B
En los adultos, entre el 5 y el 10% de las infecciones por hepatitis B se desarrollan crónicas, con frecuencia junto con la hepatitis D. La hepatitis B aguda puede desarrollarse crónica en hasta el 90% de los bebés infectados y del 25% al 50% de los niños pequeños.
¡Nota!
La hepatitis D no se desarrolla por sí sola. Solo surge como resultado de una coinfección por hepatitis B.
- Virus de la hepatitis E
El virus de la hepatitis E causa hepatitis crónica en personas con sistemas inmunitarios deteriorados, como las que reciben medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de órganos, las que reciben tratamiento contra el cáncer o las que están infectadas con el VIH. La hepatitis crónica no es causada por el virus de la hepatitis A.
- Hígado graso no debido al consumo de alcohol (esteatohepatitis no alcohólica)
La esteatohepatitis no alcohólica es un tipo de inflamación hepática crónica que comúnmente surge en personas con sobrepeso (obesidad), diabetes y / o tienen cantidades anormales de colesterol y otras grasas (lípidos) en la sangre. Todas estas situaciones llevan al cuerpo a producir más grasa o a digerir (metabolizar) y excretar grasa a un ritmo más lento. Como resultado, la grasa se acumula y se deposita dentro de las células hepáticas (llamadas hígado graso). El hígado graso puede causar inflamación persistente y, eventualmente, cirrosis.
¡Nota!
La enfermedad del hígado graso no alcohólico se refiere al hígado graso causado por afecciones distintas de la ingesta excesiva de alcohol .
- Enfermedad hepática relacionada con el alcohol
Después de ser absorbido en el sistema digestivo, el alcohol se digiere típicamente (metaboliza) en el hígado. Las sustancias que podrían dañar el hígado se crean durante el procesamiento del alcohol. Las personas que beben mucho durante varios meses o años tienen más probabilidades de desarrollar daño hepático relacionado con el alcohol. La enfermedad hepática relacionada con el alcohol se distingue por el hígado graso y la inflamación extensa del hígado, que puede provocar la muerte de las células hepáticas. Si las personas continúan bebiendo, el tejido cicatricial en el hígado puede crecer y eventualmente reemplazar un porcentaje considerable del tejido hepático normal, culminando en cirrosis.
- Causas raras de hepatitis crónica
Con menos frecuencia, la hepatitis crónica resulta de:
- Hepatitis autoinmune
La inflamación crónica en la hepatitis autoinmune es similar a la inflamación generada por el cuerpo que ataca sus propios tejidos. Las mujeres son más propensas que los hombres a tener hepatitis autoinmune.
- Drogas
Ciertos medicamentos, especialmente los que se toman durante un período prolongado de tiempo, pueden inducir hepatitis crónica. Amiodarona, isoniazida, metotrexato, metildopa, nitrofurantoína, tamoxifeno y, en casos raros, paracetamol se encuentra entre ellos.
- Deficiencia de alfa-1 antitripsina (un trastorno hereditario)
- Enfermedad celíaca
- Hemocromatosis (un trastorno hereditario que hace que el cuerpo absorba demasiado hierro)
- Colangitis biliar primaria
- Trastornos de la tiroides
- Enfermedad de Wilson (un trastorno hereditario raro que implica la retención anormal de cobre en el hígado)
Síntomas de la hepatitis crónica
La hepatitis crónica se desarrolla gradualmente en aproximadamente dos tercios de las personas, generalmente sin mostrar ningún signo de una afección hepática hasta que ocurre la cirrosis. Surge después de un episodio de hepatitis viral aguda que dura o regresa en el tercio restante de los casos (a menudo varias semanas después).
La hepatitis crónica con frecuencia produce síntomas inespecíficos como malestar general, pérdida de apetito y cansancio. Una fiebre de bajo grado y dolor abdominal superior también son comunes en aquellos que están afectados. La ictericia (una coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos causada por la acumulación de bilirrubina) es poco común a menos que ocurra insuficiencia hepática. Muchas personas con hepatitis crónica no presentan ningún síntoma.
Cuando la enfermedad hepática ha progresado y hay evidencia de cirrosis, los primeros síntomas particulares se ven con frecuencia. Los síntomas incluyen:
- Bazo aumentado de tamaño
- Pequeños vasos sanguíneos en forma de araña visibles en la piel (llamados telangiectasia)
- Enrojecimiento de las palmas de las manos
- Acumulación de líquido dentro del abdomen (ascitis)
- Tendencia a sangrar (coagulopatía)
- Ictericia
- Deterioro de la función cerebral (encefalopatía hepática)
Debido a que el hígado gravemente dañado no puede eliminar los compuestos peligrosos de la sangre como debería, la función cerebral sufre. Estas toxinas luego se acumulan en la sangre y van al cerebro. Normalmente, el hígado los elimina de la sangre, los descompone y los excreta como subproductos inofensivos en la bilis (el líquido amarillo verdoso que ayuda a la digestión) o la sangre. El tratamiento para la encefalopatía hepática puede evitar que la función cerebral se deteriore permanentemente.
La sangre no puede coagularse normalmente porque el hígado lesionado ya no puede producir suficientes proteínas que ayudan en la coagulación de la sangre.
Algunos pacientes están experimentando ictericia, picazón y heces de color claro. La ictericia y la picazón surgen como resultado de la incapacidad del hígado dañado para eliminar la bilirrubina de la sangre como debería. La bilirrubina luego se acumula en la sangre y se deposita en la piel. La bilirrubina es un pigmento amarillo que se crea como un subproducto de la descomposición regular de los glóbulos rojos. Debido a que se inhibe el paso de la bilis fuera del hígado, se elimina menos bilirrubina en las heces. La bilirrubina es la sustancia que le da a las heces su característico color marrón.
Los diferentes síntomas de la hepatitis autoinmune pueden incluir otros sistemas corporales. El cese del ciclo menstrual, las molestias e hinchazón en las articulaciones, la falta de apetito y las náuseas son algunos de los síntomas. Las personas que tienen hepatitis autoinmune también pueden tener diabetes tipo 1 , colitis ulcerosa, enfermedad celíaca o enfermedades autoinmunes que causan anemia o inflamación de la glándula tiroides o los riñones.
La hepatitis crónica en muchos pacientes no progresa durante años. En otros, empeora con el tiempo. El pronóstico depende de qué virus es el culpable y si la terapia está disponible:
- La hepatitis C crónica no tratada produce cirrosis en el 20 al 30 % de los pacientes. La cirrosis, por otro lado, puede tardar décadas en desarrollarse. La cirrosis generalmente aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de hígado.
- La hepatitis B crónica empeora con el tiempo, a veces rápido, a veces lentamente, lo que eventualmente conduce a la cirrosis. La hepatitis B crónica aumenta el riesgo de cáncer de hígado, ya sea que se desarrolle o no cirrosis. (En las personas con otros tipos de enfermedad hepática, el cáncer de hígado generalmente es solo una preocupación si se desarrolla cirrosis). La hepatitis B crónica rara vez se cura por sí sola sin terapia.
- La coinfección crónica con hepatitis B y D, si no se trata, causa cirrosis de hasta en un 70% de casos
- La hepatitis autoinmune se puede tratar eficazmente en la mayoría de las personas, pero algunas desarrollan cirrosis.
- La hepatitis crónica causada por un medicamento a menudo se resuelve por completo una vez que se suspende el medicamento.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una afección crónica de origen desconocido que se distingue por la inflamación hepática persistente y la necrosis. La cirrosis puede desarrollarse como resultado de la fibrosis progresiva. Los indicadores de suero inmunitario, como los autoanticuerpos contra antígenos específicos y no hepáticos específicos del hígado y los niveles elevados de inmunoglobulina G (IgG), se observan con frecuencia. Aunque la hepatitis autoinmune se relaciona con frecuencia con otros trastornos autoinmunes, no puede explicarse por la infección viral persistente, el consumo de alcohol o la exposición a medicamentos o productos químicos hepatotóxicos.
En cada paciente con hepatitis aguda o insuficiencia hepática aguda, los médicos deben examinar la posibilidad de hepatitis autoinmune (definida por la nueva aparición de coagulopatía y encefalopatía hepática). Los autoanticuerpos séricos, la electroforesis de proteínas séricas y las inmunoglobulinas cuantitativas deben probarse en tales individuos. Una biopsia hepática transyugular, si es necesario, puede ayudar a confirmar la sospecha clínica de hepatitis autoinmune aguda.
El inicio rápido de la terapia con corticosteroides en dosis altas puede salvar a las personas cuya hepatitis autoinmune de otro modo habría avanzado a insuficiencia hepática aguda o cirrosis. Las condiciones de otros pacientes empeoran a pesar de la medicación inmunosupresora. Como resultado, debe haber una barrera baja para trasladar a los pacientes con insuficiencia hepática aguda a centros de atención terciaria capaces de realizar un trasplante hepático urgente.
Diagnóstico de la hepatitis crónica
La hepatitis crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de los siguientes:
- Síntomas y signos sugestivos
- Elevaciones observadas incidentalmente en los niveles de aminotransferasa
- Hepatitis aguda previamente diagnosticada
Además, para identificar a las personas asintomáticas, los CDC aconsejan realizar pruebas a todas las personas mayores de 18 años al menos una vez.
Pruebas hepáticas
Si no se han realizado pruebas previas, se requieren niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina.
Las anomalías de laboratorio más comunes son los aumentos de aminotransferasa (valores normales de ALT: 29 a 33 UI/L para los hombres y de 19 a 25 UI/L para las mujeres). Alt es a menudo mayor que AST. Los niveles de aminotransferasa en la hepatitis crónica pueden ser normales si la enfermedad está latente, especialmente con la infección por VHC y la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA).
La fosfatasa alcalina es normalmente normal o ligeramente aumentada, aunque puede estar significativamente elevada, especialmente en la colangitis biliar primaria. A menos que la afección sea grave o progrese, los niveles de bilirrubina son normalmente normales.
Otras pruebas de laboratorio
Si los resultados de laboratorio son consistentes con la hepatitis, se realizan pruebas serológicas virales para descartar el VHB y el VHC. A menos que estas pruebas revelen una etiología viral, se necesitan más pruebas.
Las siguientes pruebas realizadas incluyen:
- Autoanticuerpos (anticuerpo antinuclear, anticuerpo anti-músculo liso, anticuerpo antimitocondrial, anticuerpo microsomal hígado-riñón)
- Inmunoglobulinas
- Saturación de transferrina sérica y ferritina
- Pruebas de tiroides (hormona estimulante de la tiroides)
- Pruebas para la enfermedad celíaca (anticuerpos contra la transglutaminasa tisular)
- Nivel de alfa-1 antitripsina
- Ceruloplasmina
El nivel de ceruloplasmina se usa para evaluar a niños y adultos jóvenes para detectar la enfermedad de Wilson.
Los anticuerpos antinucleares (ANA), antimuscular (ASMA) o anti-hígado/riñón microsomal tipo 1 (anti-LKM1) a títulos de 1:80 (en adultos) o 1:20 (en niños) y generalmente aumentos en las inmunoglobulinas sanguíneas se utilizan para identificar la hepatitis autoinmune. Los anticuerpos antimitocondriales se observan con frecuencia en la colangitis biliar primaria.
La saturación de transferrina sérica en más del 45 % y el aumento de la ferritina son indicadores de hemocromatosis hereditaria y deben ir seguidos de pruebas genéticas para el gen de la hemocromatosis (HFE).
Para evaluar la función hepática y la gravedad de la enfermedad, se debe examinar la albúmina sérica, el recuento de plaquetas y la PT; la albúmina sérica baja, un recuento bajo de plaquetas o la PT prolongada pueden indicar cirrosis e incluso hipertensión portal. Si se determina la etiología de la hepatitis, se pueden utilizar diagnósticos no invasivos, como la elastografía por ultrasonido y los marcadores sanguíneos, para determinar la extensión de la fibrosis hepática.
Biopsia
A diferencia de la hepatitis aguda, puede ser necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico o la patogénesis de la hepatitis crónica.
Los casos leves solo pueden exhibir necrosis hepatocelular mínima e infiltración de células inflamatorias, a menudo en áreas portales, con arquitectura acinar normal y poca o ninguna fibrosis. Tales casos rara vez progresan a enfermedad hepática clínicamente significativa o cirrosis.
La biopsia a menudo revela necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares (necrosis fragmentaria), fibrosis periportal variable y crecimiento del conducto biliar en casos más graves. Las zonas de colapso y fibrosis pueden deformar la arquitectura acinar, y la cirrosis puede coexistir con síntomas de hepatitis continua.
La biopsia también se utiliza para clasificar y estadificar la enfermedad.
Detección de complicaciones
Los niveles de crioglobulina y el factor reumatoide deben examinarse si se desarrollan síntomas o indicaciones de crioglobulinemia durante la hepatitis crónica, particularmente con el VHC;
- Altos niveles de factor reumatoide y
- Los niveles bajos de complemento implican crioglobulinemia.
Los pacientes con infección crónica por VHB o cirrosis debido a cualquier trastorno hepático subyacente deben ser examinados para detectar carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante ecografía y, ocasionalmente, medición de alfa-fetoproteína sérica, aunque la rentabilidad de esta práctica, particularmente la medición de alfa-fetoproteína, es discutible.
Tratamiento de la hepatitis crónica
El tratamiento de la hepatitis crónica se centra en tratar la causa subyacente y controlar las consecuencias como la ascitis y la encefalopatía hepática en personas con cirrosis.
Si un medicamento es la razón raíz, el medicamento se suspende. Si otro trastorno es la fuente del problema, se aborda. Si la razón es la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, los médicos prescriben ajustes en el estilo de vida, especialmente la abstinencia de alcohol.
Las personas reciben con frecuencia medicamentos antivirales si su hepatitis B crónica está progresando o si sus niveles de enzimas hepáticas son altos. La hepatitis B puede reaparecer y volverse más grave en algunas personas cuando se suspende la terapia farmacológica. Como resultado, estas personas pueden necesitar tomar un medicamento antiviral indefinidamente.
Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para todas las personas con hepatitis C crónica, a menos que su esperanza de vida sea muy corta. El tratamiento puede durar entre 8 y 24 semanas. El tratamiento de la hepatitis C puede erradicar el virus del cuerpo, deteniendo la inflamación y previniendo la cicatrización y el desarrollo de la cirrosis.
- Esteatohepatitis no alcohólica
El tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica se centra en controlar las circunstancias que conducen a ella. El tratamiento puede, por ejemplo, incluir
- Perder peso
- Comer una dieta saludable (que puede ayudar a controlar el peso, la diabetes y posiblemente los niveles de lípidos)
- Tomar medicamentos para tratar la diabetes
- Tomar medicamentos para reducir los niveles de lípidos
- No tomar medicamentos que puedan contribuir al trastorno (como tamoxifeno, corticosteroides y estrógenos sintéticos)
- Evitar toxinas, como pesticidas
- Hepatitis autoinmune
Los corticosteroides (como la prednisona o la budesonida) generalmente se usan junto con la azatioprina, un medicamento que suprime el sistema inmunitario, para tratar la hepatitis autoinmune. Estos medicamentos reducen la inflamación, alivian los síntomas y aumentan la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la cicatrización en el hígado puede empeorar con el tiempo.
Suspender estos medicamentos con frecuencia hace que la inflamación regrese, por lo que la mayoría de las personas deben tomarlos continuamente. Sin embargo, el uso de corticosteroides durante un período prolongado de tiempo puede tener efectos negativos graves. Como resultado, los médicos generalmente reducen progresivamente la cantidad de corticosteroides para que los pacientes puedan suspender el uso. Posteriormente, a las personas se les prescribe azatioprina o micofenolato (ambos inmunosupresores) para siempre.
- Tratamiento de complicaciones
La hepatitis crónica, la cirrosis, la insuficiencia hepática y las secuelas asociadas requieren terapia independientemente de la causa o el tipo. La ascitis se trata limitando el consumo de sal y tomando un medicamento que ayuda a los riñones a arrojar más sodio y agua a la orina (un diurético). Tomar medicamentos para ayudar al cuerpo a eliminar los compuestos dañinos que podrían causar que la función cerebral se degrade es parte del tratamiento de la encefalopatía hepática.
Las personas con insuficiencia hepática grave pueden ser candidatas para el trasplante de hígado.
Pronóstico de la hepatitis crónica
El pronóstico para los pacientes con hepatitis crónica es muy diverso y con frecuencia se basa en la etiología y la disponibilidad de la terapia. La hepatitis crónica inducida por un medicamento con frecuencia se resuelve por completo cuando se suspende la sustancia causante.
Sin terapia, los casos de VHB podrían resolverse (raramente), desarrollarse rápidamente o proceder lentamente durante décadas a la cirrosis. La resolución con frecuencia comienza con un breve aumento en la gravedad de la enfermedad, seguido de la seroconversión del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) al anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) (anti-HBe). La coinfección por VHD produce el tipo más grave de infección crónica por VHB; sin tratamiento, la cirrosis se desarrolla en hasta el 70% de los individuos coinfectados.
La cirrosis es causada por hepatitis crónica no tratada causada por el VHC en el 20 al 30 % de las personas, sin embargo, el desarrollo puede tomar décadas y varía, ya que comúnmente está relacionado con otros factores de riesgo de un paciente para la enfermedad hepática crónica, como el consumo de alcohol y la obesidad.
La hepatitis autoinmune crónica normalmente responde al tratamiento, sin embargo, ocasionalmente puede conducir a fibrosis progresiva y, finalmente, cirrosis. La infección crónica por VHB aumenta la probabilidad de desarrollar carcinoma hepatocelular. Otros problemas hepáticos (por ejemplo, infección por VHC, EHGNA) también aumentan el riesgo, pero principalmente cuando se ha producido cirrosis o fibrosis grave.
Prevención
La hepatitis crónica a menudo es causada por una infección con el virus de la hepatitis B o C. Estos virus generalmente se transmiten de persona a persona a través del contacto sexual o el contacto con sangre u otros fluidos corporales cuando se comparten agujas o se realizan transfusiones de sangre. Se desconoce por qué algunos casos de hepatitis viral progresan a hepatitis crónica, mientras que otros no.
Si estas pruebas revelan evidencia de inflamación o insuficiencia hepática, se le hará la prueba de hepatitis B y C, así como de anticuerpos que indican hepatitis autoinmune. Su médico examinará cualquier medicamento que esté tomando ahora o que haya tomado anteriormente para ver si son la fuente de su hepatitis crónica. Si la causa aún se desconoce, se solicitarán más análisis de sangre para descartar factores inusuales. Para determinar el tamaño del hígado, se puede realizar una ecografía o una tomografía computarizada (TC). La cirrosis está indicada por un pequeño hígado que parece tener cicatrices.
Se puede recomendar una biopsia de hígado. Se tomará un poco de tejido del hígado durante una biopsia.
Conclusión
La hepatitis crónica se caracteriza como una enfermedad hepática crónica generalizada que ha durado al menos 6 meses. La cirrosis es un seguimiento. Tiene varias etiologías. Se requiere una biopsia hepática para un diagnóstico y pronóstico precisos. La hepatitis crónica causada por la hepatitis B progresa lentamente. El tratamiento con corticosteroides es ineficaz. El tratamiento antiviral actual convierte alrededor del 50% de los pacientes con antígeno e hepatitis B positivo en anti-HBe. Falta un marcador de diagnóstico para la hepatitis crónica no A, no B viral relacionada con la hepatitis.
No existe una terapia actual que haya demostrado ser beneficiosa. El perfil bioquímico e inmunológico de la hepatitis crónica activa lupoide autoinmune es particularmente activo. El medicamento con prednisolona prolonga la vida, pero no previene el desarrollo de la cirrosis. Las asociaciones reconocen la enfermedad hepática relacionada con los medicamentos. La retirada de la sustancia es seguida por la recuperación. Las muertes ocurren con frecuencia como resultado del uso continuo del fármaco.