Resección gástrica total

Para muchas afecciones estomacales benignas y malignas, la resección gástrica representa la opción de tratamiento quirúrgico recomendada. El cáncer de estómago es el quinto cáncer más prevalente del mundo, y la resección gástrica o la gastrectomía total siguen siendo la principal opción de tratamiento para la supervivencia y la curación a largo plazo. Una gastrectomía subtotal elimina el 75-80% del estómago distal, mientras que una gastrectomía total elimina todo el estómago, incluido el píloro.

A pesar de una caída continua en la incidencia y mortalidad del carcinoma gástrico durante el siglo anterior, el número absoluto de casos continúa aumentando cada año a medida que la población envejece. La detección precoz del cáncer de estómago es extremadamente rara y las metástasis ganglionares son frecuentes. Debido a que la diseminación linfática es el marcador pronóstico más importante en el cáncer gástrico, es necesaria una linfadenectomía adecuada tanto para la resección curativa como para la estadificación.

Los cánceres de estómago se clasifican como intestinales o difusos. La infección por Helicobacter pylori, que puede provocar gastritis atrófica y metaplasia intestinal, es la causa subyacente más común de cáncer de tipo intestinal. La fibrosis marcada y la penetración temprana en la submucosa indican cáncer de tipo difuso. La genética (gen CDH1), la infección por H. pylori, las úlceras estomacales, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el consumo de cigarrillos o alcohol, la mala nutrición y la exposición a sustancias químicas son factores de riesgo para el cáncer gástrico.

 

¿Qué es la resección gástrica?

Una resección gástrica (gastrectomía) es un procedimiento quirúrgico que extirpa todo o parte del estómago. Esta técnica se utiliza para extirpar el adenocarcinoma y el linfoma del estómago, así como otras neoplasias benignas y malignas (tumores) del estómago. La gastrectomía parcial también se puede usar para tratar una variedad de tumores benignos menos comunes del estómago o la pared del estómago. Además, el procedimiento se usa ocasionalmente para tratar las úlceras pépticas porque elimina las células parietales secretoras de ácido gástrico en el revestimiento del estómago y detiene la liberación de la hormona estimulante del ácido o gastrina, eliminando los componentes celulares subyacentes que producen una úlcera. La gastrectomía, que una vez fue un tratamiento común para las personas con úlceras dolorosas, ahora solo se usa como último recurso si todas las demás opciones han fallado o si la úlcera está perforada o sangrando.

 

Indicaciones de resección gástrica total

Las siguientes son las razones más frecuentes para la resección gástrica:

• Malignidad. El adenocarcinoma, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), las neoplasias neuroendocrinas, el cáncer gástrico de células en anillo de sello y el cáncer gástrico difuso hereditario (portadores de la mutación CDH1) son todos cánceres que pueden ocurrir en el estómago.
• Enfermedad de úlcera péptica.  La enfermedad de úlcera estomacal refractaria puede provocar sangrado, perforación o estenosis.
• Procedimientos bariátricos.  La cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga o la banda gástrica son operaciones bariátricas.

Para las neoplasias malignas del cuerpo gástrico o el antro, la gastrectomía distal subtotal es el estándar de oro si se puede obtener un borde proximal de 4-6 cm mientras se mantiene una bolsa remanente de tamaño adecuado. Para las neoplasias malignas que afectan a todo el estómago o el área proximal, el cáncer gástrico de células en anillo de sello (invasión submucosa difusa difusa) o el cáncer gástrico difuso hereditario (patrón multifocal), se recomienda la gastrectomía total.

 

Contraindicaciones de resección gástrica total

Cualquier paciente que no sea apto para la anestesia general es una contraindicación absoluta para la resección gástrica. Los pacientes que son ancianos, tienen una insuficiencia cardiopulmonar significativa o tienen una esperanza de vida reducida debido a otras enfermedades crónicas son contraindicaciones relativas para la resección gástrica.

Cuando se pueden lograr márgenes negativos amplios (4 a 6 cm) con gastrectomía parcial, la gastrectomía total está contraindicada, porque la gastrectomía parcial tiene una seguridad significativamente mejor y un perfil de resultado funcional a largo plazo, particularmente en pacientes con edad avanzada, desnutrición y comorbilidades extensas.

 

Equipo

Para que el cirujano pueda llevar a cabo este tratamiento con éxito, es necesario que disponga de una bandeja quirúrgica abdominal típica, abierta o laparoscópica. El kit debe incluir paños quirúrgicos, escalpelos y electrocauterio. Un retractor de retención automática montado en la mesa, como el sistema retractor Book-Walter, es útil para las operaciones abiertas. El tubo de insuflación de gas CO2, los trócares, un laparoscopio de 30 grados con una fuente de luz y un monitor son necesarios para las cirugías laparoscópicas.

Los irrigadores de succión, los captadores intestinales, los retractores hepáticos, las tijeras, el disector ultrasónico (bisturí armónico) y los dispositivos de sellado de vasos son dispositivos de uso frecuente para cirugías abiertas y laparoscópicas. Dependiendo del tipo de método de resección y reconstrucción gástrica empleado, se puede utilizar una grapadora lineal GIA o EEA circular.

 

Personal

Un cirujano con suficiente competencia en cirugía digestiva y oncológica debe ser capaz de realizar una resección gástrica o gastrectomía total. El cirujano, el primer asistente, el anestesista, la enfermera y la enfermera circulante son miembros esenciales del equipo quirúrgico.

 

Preparación de la resección gástrica total

La mayoría de las personas con cáncer de estómago se identifican en una etapa avanzada, lo cual es desafortunado. La pérdida de peso, la caquexia, la anorexia, la saciedad temprana, la indigestión, la obstrucción de la salida gástrica y la desnutrición son síntomas posibles. Se utiliza una variedad de técnicas de diagnóstico para determinar qué personas son candidatas para la resección estomacal durante una prueba de detección de cáncer gástrico. Se deben realizar pruebas de laboratorio de rutina, como la hemoglobina basal, el recuento de plaquetas y el perfil metabólico completo. Los biomarcadores séricos de albúmina y prealbúmina se pueden utilizar para determinar el estado nutricional.

Si se sospecha un tumor estomacal, el proceso de diagnóstico comienza con una esofagogastroduodenoscopia (EGD). La EGD ofrece un diagnóstico histopatológico, así como la ubicación y el tamaño de los tumores. La ecografía endoscópica (EE) se utiliza para determinar la profundidad del tumor (estadio T) y la presencia de cualquier afectación ganglionar. Para descartar la aparición de enfermedad metastásica a distancia o linfadenopatía voluminosa, se debe realizar una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis con contraste oral e intravenoso. Una tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen adicional que se puede utilizar junto con otras modalidades de imágenes para ayudar con la estadificación.

Para establecer la resecabilidad quirúrgica, el plan preoperatorio y el papel de la quimioterapia o radioterapia neoadyuvante , se debe utilizar un enfoque multidisciplinario. Para la optimización médica, es esencial un examen exhaustivo de las comorbilidades del paciente, así como una evaluación del estado funcional del paciente y su capacidad para resistir la cirugía. Además, cualquier factor de riesgo modificable, como el abandono del hábito de fumar antes de la operación, que se ha demostrado que mejora los resultados después de la gastrectomía por neoplasia maligna, debe tratarse antes de la intervención quirúrgica.

 

Procedimiento de resección gástrica total

Es posible una técnica abierta, laparoscópica o asistida por robot para la resección gástrica. La equivalencia oncológica y los resultados favorables de la recuperación postoperatoria con técnicas mínimamente invasivas se han demostrado en ensayos controlados aleatorios que comparan la gastrectomía laparoscópica y abierta. En comparación con las operaciones abiertas, se ha demostrado que la gastrectomía mínimamente invasiva tiene una estancia hospitalaria más corta, menos problemas perioperatorios y menos sangrado intraoperatorio. La preferencia del cirujano, la mayor complejidad quirúrgica, la recurrencia del sitio del puerto y la disección insuficiente de los ganglios linfáticos son factores a considerar al someterse a una gastrectomía abierta.

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de operaciones y se prepara y cubre de la manera estéril habitual para todos los métodos. Se administran antibióticos antes de la cirugía y se inserta una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica. Los procesos clave para la cirugía de resección gástrica se describen a continuación.

• Estadificación laparoscópica e inspección general

Para excluir una posible enfermedad metastásica oculta del hígado o el peritoneo, primero se debe realizar una laparoscopia diagnóstica  . El cirujano puede proceder con la resección gástrica si no hay signos de enfermedad metastásica grave. El lóbulo izquierdo del hígado puede movilizarse y retraerse utilizando un retractor hepático.

• Movilización de la curvatura mayor del estómago y entrada en el saco menor

El paciente está en una posición de Trendelenburg parcialmente inversa, y el ligamento gastrocólico se divide, lo que permite el acceso al saco menor. La lesión del mesenterio y la vasculatura del colon transverso debe evitarse a toda costa. Se diseccionan la arteria gastroepiploica izquierda y las arterias gástricas cortas, así como la flexión esplénica. Los ganglios linfáticos del hilio esplénico se dejan intactos para ser recogidos con las muestras. Los vasos gastroepiploicos derechos se separan y la omentectomía se realiza lateralmente por el colon transverso hacia el hígado. La disección se lleva a cabo hasta que el píloro está a unos 2 cm de distancia.

• Movilización del estómago y curvatura menor del duodeno

La curvatura menor del estómago se desplaza hacia el esófago y el diafragma hacia la derecha. Se divide el ligamento gastrohepático y, si es posible, se evita una arteria hepática derecha accesoria. Se separan los vasos gástricos del lado izquierdo y derecho. Tras las arterias hepáticas común y propia, se moviliza el tejido linfático y se recoge junto con la muestra. La disección del esófago intraabdominal se realiza durante la gastrectomía total. La muestra se diseca junto con los ganglios linfáticos pericárdicos (estaciones 1 y 2). A nivel del hiato esofágico, se debe dividir el epiplón gastrohepático.

• Linfadenectomía

En el caso del cáncer de estómago, la disección ganglionar D2 es el estándar de oro. Los ganglios perigástricos se recogen en bloque con las muestras gástricas en las estaciones 1-7. La linfadenectomía continúa a través de la arteria hepática adecuada hasta la arteria hepática común (estación 8) y luego hasta el eje celíaco (estación 9) y la arteria esplénica (estación 11p y 11d). Después de eso, la disección se lleva hasta el ligamento hepatoduodenal, donde se cosechan los ganglios linfáticos acompañantes (estación 12a).

• Transacción gástrica

Después de retirar la sonda nasogástrica, el duodeno se divide con una grapadora GIA lineal. Los nodos pilóricos inferior y superior (estaciones 5 y 6) se toman junto con el duodeno. Una vez identificado el tumor, se utiliza una grapadora lineal GIA para transectar el estómago o el esófago distal para establecer márgenes proximales oncológicos aceptables de 4-6 cm.

• Reconstrucción

Para la resección gástrica, se han descrito diversos procedimientos de reconstrucción. La reconstrucción con gastroduodenostomía Billroth 1, gastroyeyunostomía Billroth 2 o gastroyeyunostomía en Y de Roux es una opción para la gastrectomía total. Para reconstruir una gastrectomía total se puede utilizar una esofagoyeyunostomía en Y de Roux o una bolsa yeyunal de Hunt-Lawrence. En los ensayos controlados aleatorios se ha comprobado que la reconstrucción en Y de Roux tiene una tasa más baja de resultados postoperatorios a largo plazo después de la resección gástrica.

Reconstrucción en Y de Roux.  El yeyuno se separa entre 30 y 50 cm del ligamento de Treitz, con la rama de Roux en la parte proximal y la rama biliopancreática en la parte distal, utilizando una grapadora lineal GIA. A 60-70 cm a lo largo de la rama de Roux, se realiza una yeyuno-yeyunostomía. Se alinean los márgenes antimesentéricos de las ramas biliopancreática y de Roux, y se establecen enterotomías para la grapadora GIA lineal. Se utiliza una grapadora TA para establecer la anastomosis. Para evitar hernias internas, el defecto mesentérico se sella con una sutura absorbible. De forma antecólica o retrocólica, la rama de Roux se lleva hasta el estómago o esófago proximal. La anastomosis de extremo a extremo de la esofagoyeyunostomía o de la gastroyeyunostomía se grapa o se cose a mano. Para descartar una fuga, se realiza una prueba de burbuja de agua. En el día quirúrgico 5, se puede realizar un estudio de contraste gastrointestinal superior soluble en agua para asegurar la integridad de la anastomosis antes de iniciar la ingesta oral.

• Colocación de sonda de alimentación distal

Los pacientes con pérdida de peso preoperatoria o factores de riesgo para una recuperación postoperatoria problemática o retrasada deben recibir una atención especial. En tales circunstancias, se puede recomendar un tubo de alimentación de yeyunostomía, insertado en el yeyuno distal de una manera Stamm o Witzel. Por lo general, no se recomienda una sonda de yeyunostomía de alimentación, aunque puede ser necesaria para pacientes con déficits nutricionales preoperatorios graves o si la nutrición postoperatoria es una preocupación.

 

Recuperación total de la resección gástrica

Después de una gastrectomía, a veces se coloca temporalmente una sonda nasogástrica a través de la nariz y se conecta al área del estómago para permitir el drenaje de líquido intestinal y gases, así como para reducir las náuseas y los vómitos. Sin embargo, en los últimos años, la necesidad de emplear una sonda nasogástrica se ha convertido en una fuente de debate.

El paciente es alimentado por vía intravenosa en los días posteriores a la cirugía. Después de aproximadamente una semana, el paciente generalmente regresa a una dieta ligera, comiendo comidas más pequeñas con más frecuencia que antes.

En el transcurso de unos pocos meses, el paciente recupera gradualmente la capacidad de consumir una dieta normal y se siente cómodo consumiendo una cantidad típica de alimentos en una sola ingesta. Después de una cirugía de resección gástrica, es probable que el paciente necesite hacer algunas modificaciones en la dieta, como comer menos fibra y tomar ciertos suplementos vitamínicos y minerales.

 

Riesgos de la resección gástrica total

Existe el peligro de sangrado, infección y lesión de las estructuras adyacentes con cualquier procedimiento quirúrgico. Los pacientes de alto riesgo pueden ser más susceptibles a las complicaciones, lo que puede conducir a una morbilidad sustancial o incluso a la mortalidad. El consumo de tabaco, la desnutrición preoperatoria, la gastrectomía total, la resección por razones no malignas y las transfusiones de sangre se han asociado con un mayor riesgo de morbilidad.

Complicaciones tempranas (días a semanas):

• Fuga anastomótica
• Íleo postoperatorio de obstrucción intestinal
• Reventón de muñón duodenal
• Retraso en el vaciamiento gástrico

Complicaciones tardías (después de 6 semanas):

• Gastritis por reflujo biliar
• Síndrome de dumping
• Síndrome de la extremidad aferente y eferente
• Desnutrición y deficiencias nutricionales
• Hernia interna o hernia de Peterson
• Estenosis anastomótica
• Ulceraciones marginales
• Recurrencia del cáncer

Los déficits nutricionales, el síndrome de dumping, el pequeño remanente gástrico, la diarrea post-vagotomía, el vaciamiento gástrico retrasado, el síndrome del asa aferente o eferente y la gastritis por reflujo biliar son los problemas post-gastrectomía más prevalentes.

• Hernia interna. Las hernias internas son una causa documentada de dolor abdominal agudo en pacientes con resección gástrica y reconstrucción en Y de Roux.. En estos pacientes, tres formas de hernias trans-mesentéricas son frecuentes. La hernia a través de la brecha quirúrgica en el mesocolon transverso, a través del cual desciende la extremidad alimentaria, se conoce como hernia transmesocólica. La hernia de Peterson es una hernia que surge detrás de la extremidad alimentaria, en el espacio potencial entre el mesenterio de la extremidad de Roux y el mesocolon. Finalmente, el colon puede herniarse a través del mesenterio del intestino delgado, especialmente en el sitio de la yeyunostomía.
• Síndrome de Dumping. Es un grupo de síntomas gastrointestinales y vasomotores causados por el vaciado rápido del contenido hiperosmolar desde el estómago hacia el intestino proximal. El dolor abdominal, la diarrea, la hinchazón, las náuseas, el enrojecimiento, las palpitaciones, la sudoración excesiva, la taquicardia, el síncope y la hipertensión son todos síntomas del dumping temprano, que ocurre dentro de los 30 minutos después de comer. El vertido tardío ocurre de 2 a 4 horas después de una comida y es causado predominantemente por síntomas vasomotores relacionados con la hipoglucemia. Los cambios en la dieta, el tratamiento médico con análogos de somatostatina y la intervención quirúrgica para casos refractarios son los tratamientos más comunes para el síndrome de dumping.
• Gastritis por reflujo biliar. E produce por la pérdida del píloro, que expone el remanente gástrico a las secreciones biliopancreáticas con el tiempo. Las molestias epigástricas, las náuseas con vómitos y el dolor relacionado sólo parcialmente con las comidas son síntomas. En situaciones extremas, los hallazgos endoscópicos de bilis e inflamación en el estómago distal o las observaciones de la gammagrafía HIDA de acumulación de bilis en el estómago o el esófago pueden servir para hacer el diagnóstico. La mayor parte del tratamiento es la corrección quirúrgica, que implica la conversión a una gastroyeyunostomía en Y de Roux con al menos una rama de Roux de 60 cm para desviar los materiales biliopancreáticos fuera del remanente gástrico.
• Síndromes de asa aferente y eferente. Los problemas de resección gástrica como los síndromes de asa aferente y eferente son bien conocidos. La hernia interna, las úlceras marginales, las adherencias, la neoplasia maligna recurrente o la invaginación intestinal pueden causar el síndrome del asa aferente en pacientes que se han sometido a una gastrectomía Billroth II. Los síntomas incluyen dolor posprandial agudo y calambres, seguidos de vómitos, que alivian los síntomas por completo. Se debe detectar el síndrome de asa aferente aguda, que se desarrolla de 1 a 2 semanas después de la cirugía y puede conducir a una fuga del muñón duodenal. La estenosis anastomótica, las úlceras marginales, la neoplasia maligna recurrente o las adherencias pueden causar el síndrome del asa eferente, que es un bloqueo mecánico en la gastroyeyunostomía. La emesis biliosa y el retraso en el vaciado del estómago son síntomas comunes.

 

Conclusión

Para muchos trastornos estomacales, como el cáncer, la úlcera péptica y las cirugías bariátricas, la resección gástrica sigue siendo la opción terapéutica quirúrgica recomendada. En comparación con las operaciones abiertas, se ha demostrado que la gastrectomía mínimamente invasiva tiene una estancia hospitalaria más corta, menos problemas perioperatorios y menos sangrado intraoperatorio. Los síndromes posteriores a la gastrectomía como las hernias internas, el síndrome de dumping, la gastritis por reflujo biliar y los síndromes de asa aferente o eferente son complicaciones comunes después de la resección gástrica.