Endoprothèse de l’artère carotide

Le traitement traditionnel de la sténose asymptomatique et symptomatique de l’artère carotide de haut grade a été l’endartériectomie carotidienne (ACE). L’endartériectomie carotidienne est une procédure qui consiste à exposer l’artère carotide et à enlever la plaque du bulbe carotidien et de l’artère carotide interne par une incision au cou. Les procédures mini-invasives ont progressé en chirurgie vasculaire, comme dans de nombreux autres domaines chirurgicaux au fil du temps. Des incisions plus petites, moins d’inconfort postopératoire, un risque plus faible de problèmes de plaies post-opératoires et un séjour à l’hôpital plus court sont tous des avantages de ces procédures. L’une de ces procédures est l’endoprothèse de l’artère carotide (CAS), qui peut être effectuée par voie trans-fémorale ou trans-carotidienne.

Anatomie et physiologie

L’arc aortique (à gauche) ou le tronc brachio-céphalique (à droite) donnent naissance à l’artère carotide commune. Celle-ci est divisée en deux artères carotides: carotide interne et externe. L’artère carotide externe fournit du sang au visage, au cuir chevelu et au cou, tandis que l’artère carotide interne fournit du sang au cerveau. À divers endroits, les artères carotides internes et externes développent des collatéraux. Dans le cas où l’une des artères se bouche, cela est utile pour maintenir le flux sanguin à travers la circulation collatérale. Il existe trois formes anatomiques distinctes de l’arc aortique: pour faciliter les choses, une ligne horizontale imaginée est marquée à travers le haut de l’arc aortique et des lignes parallèles imaginaires servent à comparer les origines des grands vaisseaux émergeant de l’arc. Tous les grands vaisseaux commencent près de la ligne horizontale imaginaire tracée à travers le sommet de l’arc aortique dans un arc de type 1. Un arc aortique de type 2 est défini par la naissance de tous les principaux vaisseaux appartenant à la deuxième ligne parallèle. La naissance de tous les principaux vaisseaux se trouve dans la troisième ligne parallèle d’un arc aortique de type 3. L’angulation de l’arc aortique, en ce qui concerne le type d’arc aortique, a un impact significatif sur l'endoprothèse de l'artère carotide.

Indications de stent de l’artère coronaire

Chez les personnes atteintes d’une sténose de l’artère carotide asymptomatique (supérieure à 75 %) ou symptomatique de haut grade, l'endoprothèse de l'artère coronaire (ou stent) est une option viable par rapport à l'endartériectomie carotidienne. Un risque élevé pour les patients chirurgicaux, tels qu’une maladie pulmonaire grave, un infarctus du myocarde en cours, une angine instable ou une insuffisance cardiaque congestive sévère ; des antécédents de radiothérapie antérieure du cou qui devraient rendre difficile la dissection chirurgicale ouverte; la présence d’une trachéostomie, d’une obstruction carotidienne controlatérale; et un antécédent d'endartériectomie carotidienne avec sténose récurrente sont toutes des indications pour la SAE.

Contre-indications de l’endoprothèse coronaire

La structure défavorable de l’arc aortique est la principale contre-indication à l'endoprothèse de l'artère coronaire par voie transfémorale. Un arc aortique sévèrement calcifié ou un arc aortique de type 3 en sont des exemples. Les antécédents de réaction allergique potentiellement mortelle au colorant de contraste intraveineux peuvent être une contre-indication relative. Les patients peuvent toutefois être prémédités pour réduire certains des dangers. Une longueur commune de l’artère carotide inférieure à 5 cm de la clavicule est jugée inappropriée pour une approche trans-carotidienne.

Équipement

Les deux procédures nécessitent une échographie, un équipement d’imagerie fluoroscopique, un blindage au plomb, des rideaux stériles, une solution saline avec anticoagulants, et de l’héparine. Pour confirmer que l’ACT après héparinisation est supérieur à 250 secondes, un appareil pour quantifier l'ACT doit être disponible.

Les éléments suivants sont requis pour l’approche trans-fémorale :

• Kit de micro-ponction pour l’accès percutané de l’artère fémorale commune
• Fils guides de différentes tailles
• Gaines d'introduction courtes et longues de 6 FR
• Cathéters inclinés
• Ballonnets d’angioplastie
• Dispositif de protection contre l'embolie

La technique trans-carotide nécessite les outils suivants:

• Une table d’opération
• Des pinces vasculaires pour l’exposition chirurgicale de l’artère carotide commune à la base du cou et ponction directe avec un kit de micro-ponction,
• Des fils, des gaines et des ballonnets supplémentaires peuvent être utilisés.
• Un dispositif d’inversion de flux qui protège le cerveau de l’embolisation.

Préparation de l’endoprothèse coronaire

La plupart des cliniciens choisissent de mener une endoprothèse de l’artère carotide sous anesthésie locale avec ou sans sédation dans le cas d’une approche transfémorale pour évaluer l’état neurologique du patient. Une anesthésie locale avec sédation ou anesthésie générale peut être utilisée pour l’approche trans-carotidienne. L’utilisation de l’EEG per-opératoire/cartographie cérébrale doit être recommandée si une anesthésie générale est utilisée.

Les patients doivent être soigneusement observés tout au long de l'intervention, quelle que soit la méthode utilisée. L'endoprothèse de l’artère carotide, comme l'endartériectomie carotidienne, peut induire des altérations significatives de l’état hémodynamique d’un patient, telles que l’hypotension ou la bradycardie. Pour gérer de telles altérations hémodynamiques significatives, les praticiens de l’anesthésie devraient avoir des médicaments vaso-actifs sous la main. Avoir une ligne artérielle in situ pour une surveillance hémodynamique invasive pendant l’opération est également une bonne idée. Les patients doivent prendre de l’aspirine et du Plavix avant la chirurgie, et ils doivent continuer à les prendre après. Dans la salle pré-opératoire, tous les patients doivent être interrogés sur leur utilisation d’aspirine et de Plavix.

Le patient doit être couché et le cou doit être déplacé de l’autre côté pour l’approche transfémorale. Le patient doit être couché avec un roulement d’épaule sous les épaules et le cou déplacé du côté opposé pour l’approche trans-carotidienne. Comme pour toute chirurgie invasive, des précautions stériles complètes doivent être suivies pendant la procédure. Les deux aines doivent être nettoyées et drapées de manière stérile habituelle en cas d'utilisation de la technique transfémorale.

En plus des aines, le cou doit être préparé et drapé pour l’approche trans-carotide.

Procédure d’endoprothèse coronarienne

Endoprothèse transfémorale de l’artère carotide

La méthode trans-fémorale est censée offrir une plus grande polyvalence. Cependant, la structure de l’arc aortique et les calcifications peuvent la limiter. L’artère fémorale commune est atteinte par voie percutanée à l’aide d’un kit de micro-ponction et de la technique Seldinger sous guidage échographique. Une angiographie fémorale est recommandée à ce stade pour déterminer l’entrée anatomique correcte dans l’artère fémorale commune et déterminer l’aptitude à l’utilisation d’un dispositif de fermeture de l’accès vasculaire après la fin de l'intervention. Ensuite, une gaine de 6 Fr est appliquée sur un fil de 0,035 pouce. Le fil est soigneusement inséré dans l’arc aortique. L’artère carotide commune est préférentiellement canulée et cartographiée à l’aide d’un cathéter incliné et d’une projection oblique antérieure gauche sur le système fluoroscopique. Le cathéter est ensuite placé dans l’artère carotide externe une fois que le fil guide a été inséré dans l’artère. Une gaine de guidage est introduite dans l’artère carotide commune sur un fil plus fort. Pour localiser la lésion, des artériographies carotidiennes spécialisées sont effectuées sous différents angles. Après avoir traversé la lésion avec un fil de 0,014 pouce, un dispositif de protection embolique doit être placé. Un ballonnet profilé est utilisé pour dilater la lésion avant la chirurgie. Au cours de cette procédure et par la suite, portez une attention particulière à l’hémodynamique du patient. Un stent de taille appropriée est inséré après pré-dilatation. S’il y a une sténose résiduelle sévère (plus de 35%) après le déploiement de l’endoprothèse, l’angioplastie par ballonnet peut être utilisée pour la corriger. Si les résultats sont favorables, les angiographies carotidiennes et cérébrales sont terminées et les cathéters et les gaines sont retirés. Le site d’artériotomie dans l’artère fémorale commune est ensuite fermé avec un dispositif de fermeture.

Endoprothèse de l’artère carotide trans-carotidienne

La méthode trans-carotide comprend l’exposition chirurgicale de l’artère carotide commune à la base du cou. En plus des repères anatomiques typiques, l’échographie Doppler peut être utilisée pour concevoir l’incision chirurgicale tout au long de l’artère carotide commune. L’électro-cautérisation de Bovie est utilisée pour effectuer la dissection via les tissus sous-cutanés. Le platysma est séparé et identifié. L’artère carotide commune est alors découverte et disséquée circonférentiellement. L’artère est ensuite enveloppée dans une boucle vasculaire ou un ruban ombilical. Les parties proximale et distale de l’artère carotide commune sont également arrachées. L’artère carotide commune est directement accessible à l’aide d’un kit de micro-ponction et une angiographie est obtenue. La partie artérielle du dispositif d’inversion de flux est ensuite insérée à travers le fil guide dans l’artère carotide commune. La veine fémorale commune est percée à l’aide d’un kit de micro-ponction sous surveillance échographique, et un fil guide de 0,035 est ensuite introduit dans la veine fémorale, suivi de l’implantation de la gaine veineuse du système d’inversion de flux. La gaine veineuse est ensuite reliée à la gaine artérielle, ce qui entraîne un écoulement inverse. De multiples projections d’angiographie carotidienne sont ensuite réalisées. Après avoir traversé la lésion avec un fil guide, une pince est placée sur l’artère carotide commune proximale. Pour traiter la lésion de l’artère carotide, une pré-dilatation et la mise en place d’un stent sont effectuées après cette manœuvre. L’angioplastie par ballonnet est utilisée pour traiter une sténose résiduelle importante après le déploiement de l’endoprothèse (généralement supérieure à 35%). Les fils et les cathéters sont retirés une fois l’angiographie terminée. L’artère carotide commune distale est serrée et l’artériotomie est fermée par suture avec suture Prolene. L’incision dans le cou est fermée en couches. La gaine de la veine fémorale est retirée et une pression manuelle est appliquée pour obtenir une hémostase.

Quel est le temps de récupération pour l’endoprothèse de l’artère carotide?

Après la mise en place d’un stent carotidien, la plupart des gens restent à l’hôpital pendant 24 à 48 heures. Le personnel de l’hôpital gardera un œil sur vos signes vitaux pendant cette période pour s’assurer que vous allez bien. Un examen échographique peut également être effectué pour s’assurer que l’artère est claire.

Les infirmières surveilleront vos signes vitaux tout au long de la nuit pour s’assurer que vous récupérez rapidement. Si aucun problème ne survient dans les 24 heures, vous pourrez probablement quitter l’hôpital. Les patients peuvent être surveillés pendant un jour ou deux supplémentaires dans certaines circonstances.

La majeure partie de la récupération de l’endoprothèse carotidienne se produira à la maison. La plupart des gens devraient se reposer pendant au moins 48 heures et éviter de s’engager dans une activité vigoureuse.

Au cours des prochains jours, vous pourriez avoir de la douleur au site de la plaie. Il s’agit d’un phénomène courant pendant la période de récupération. Pour soulager l’inconfort, le médecin peut prescrire un analgésique. Cependant, de nombreuses personnes trouvent que l’acétaminophène fournit le soulagement qu’elles désirent. Si l’inconfort persiste pendant plus de trois jours, vous devriez consulter un médecin.

Vous pouvez reprendre votre routine normale après un jour à trois. C’est toujours une bonne idée de rester à l’écart des activités intenses pendant environ 6 à 7 jours, ou jusqu’à ce que le site de la plaie soit complètement guéri. Au lieu de cela, faites de brèves promenades pour garder le cœur et le système circulatoire en bon état. Après une semaine de récupération, vous devriez être capable de faire plus d’exercice.

Risques de l’endoprothèse de l’artère coronaire

• Instabilité hémodynamique.  les barorécepteurs du bulbe carotidien régulent les fonctions sympathiques et parasympathiques. Avec l’angioplastie et l’installation d’un stent, ces récepteurs sont étirés/comprimés, ce qui inhibe l’activité sympathique et augmente le tonus parasympathique vagal, entraînant des troubles cardiovasculaires. Bien que la bradycardie et l’hypotension puissent survenir chez 5 à 10% des patients, les étapes de routine précédant l'intervention telles que l’évitement des bêta-bloquants près du temps d’intervention et la prescription d’atropine avec une faible fréquence cardiaque de base (moins de 60 battements par minute) peuvent aider à minimiser les changements hémodynamiques substantiels. Bien que la majorité de ces altérations soient transitoires et ne nécessitent pas de traitement à long terme, certaines personnes peuvent recevoir un traitement vasopresseur à court terme. Les médecins choisissent la dopamine IV parce que c’est un vasopresseur aux caractéristiques inotropes qui améliore le flux sanguin rénal et hépato-splanchnique et augmente le débit cardiaque plus que la noradrénaline.
• Lésion vasculaire iatrogène. Le vasospasme est généralement bénin, de courte durée et n’est perceptible que dans 12 à 15% des cas en raison d’une lésion vasculaire iatrogène. Les dissections vasculaires, la thrombose ou la perforation, de l’autre côté, sont plus dangereuses et peuvent servir de nidus pour la thrombose; néanmoins, ils sont moins fréquents.
• Sténose de l’artère carotide externe.  Elle peut se produire à la suite du redressement et de la dilatation de l'artère carotide interne causés par la mise en place de l’endoprothèse, cependant,elle est considérée comme cliniquement sans conséquence.
• Dysfonctionnement de l’appareil.  La défaillance du dispositif est rare, survenant dans moins de 1% des cas, et peut inclure la migration de l’endoprothèse, la torsion ou la fracture, ce qui peut entraîner une angulation vasculaire et une resténose.
• Resténose ou thrombose de stent.  La resténose ou la thrombose d’un stent peut entraîner une hypoperfusion et une thromboembolie. L’hyperplasie intimale est une conséquence post-angioplastie et cicatrisante de l’intervention vasculaire. La matrice extracellulaire et les muscles lisses vasculaires sont généralement affectés, ce qui entraîne un élargissement de la couche de paroi des vaisseaux intimaux. Une hyperplasie intimale excessive peut restreindre le flux sanguin luminal, entraînant une resténose dans l’endoprothèse. Une plus grande longueur de stent, un rayon d’endoprothèse, une atteinte multi-vaisseaux, une dissection sous-jacente résiduelle ainsi qu’une mauvaise apposition à la paroi des vaisseaux, un âge avancé, le sexe féminin, une pression artérielle systolique et diastolique élevée, une consommation antérieure ou active de tabac, un diabète non insulino-dépendant , un taux de cholestérol sérique élevé et une sténose carotidienne controlatérale de grade supérieur font partie des facteurs techniques et démographiques liés à cela. Un essai randomisé récent a révélé que l’utilisation du cilostazol pour prévenir la sténose carotidienne dans l’endoprothèse ont eu des résultats encourageants.
• Syndrome d’hyperperfusion cérébrale.  Les personnes présentant une altération de la réactivité vasomotrice au début et durant l'intervention, ainsi qu’une hypertension non traitée et une sténose carotidienne controlatérale obstruée ou sévère, courent un risque plus élevé d’hémorragie intracrânienne post-procédurale. Les patients les plus à risque de syndrome d'hyperperfusion cérébrale peuvent être identifiés avec des tests préalables à l'intervention pour déterminer la présence d’une réserve cérébro-vasculaire endommagée. Le Doppler transcrânien avec mesure des débits moyens de l’artère cérébrale moyenne avant et après la revascularisation peut être utilisé pour titrer les niveaux de pression artérielle postopératoire.
• Infarctus du myocarde.  On estime que l’infarctus du myocarde survenant pendant l'intervention représente 2 à 4% de tous les infarctus du myocarde. En plus de l’inconfort thoracique ou des signes ECG d’ischémie, l’infarctus du myocarde se caractérise par un doublement des limites supérieures de la plage normale de créatine kinase MB ou de troponine. On pense que le déséquilibre hémodynamique au cours de l’angioplastie ou la pose de stent est la principale cause de l’ischémie myocardique.
• Problèmes d’accès au site.  Les blessures d’accès transfémoral sont les conséquences les plus courantes. La douleur est le problème le plus courant, mais les infections, les pseudo-anévrismes ou les fistules artérioveineuses, l’hématome au site de ponction et l’hémorragie rétropéritonéale nécessitant une transfusion sanguine sont moins fréquents. L’accès à l’artère trans-radiale pour les traitements neuro-endovasculaires, tels que l’endoprothèse carotidienne, devient de plus en plus courant, et il peut être plus sûr que l’accès transfémoral.

Signification clinique

Endoprothèse de l’artère carotide et endartériectomie carotidienne ont été comparés chez des patients symptomatiques et asymptomatiques dans un certain nombre d’études. L’endartériectomie carotidienne a tendance à augmenter le risque d’ischémie myocardique, tandis que l'endoprothèse de l’artère carotide semble augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). Après deux ans, les taux de resténose semblent être comparables entre l’endartériectomie carotidienne et l'endoprothèse de l’artère carotide. Les patients âgés de 70 ans et plus, ainsi que ceux présentant un poids important de lésions de la substance blanche sur les scintigraphies cérébrales, semblent avoir de moins bons résultats avec l'endoprothèse de l’artère carotide en tant que technique. Par conséquent, la sélection des patients est essentielle dans les endoprothèses de l’artère carotide. En cas d’arc aortique hostile, l’approche trans-carotidienne de l'endoprothèse de l’artère carotide peut réduire le risque d’embolisation. Dans les études en cours, on note actuellement un gain d’expérience avec cette méthode. L’hospitalisation liée à l’endartériectomie carotidienne et à l'endoprothèse de l’artère carotide ainsi que les dépenses à long terme semblent identiques.

Endoprothèse coronarienne : Orientations futures

L’endoprothèse carotidienne, bien qu’elle soit une méthode bien établie avec d’excellents résultats lorsqu’elle est effectuée par des opérateurs expérimentés dans des centres très fréquentés, a du mal à obtenir une acceptation scientifique. L’écart indéniable dans les résultats entre les deux techniques démontrées dans les études cliniques randomisées a freiné l’enthousiasme initial pour l'endoprothèse de l’artère carotide en tant que substitut viable et moins invasif à l’endartériectomie carotidienne. Des exigences inadéquates en matière d’expertise endovasculaire, qui pourraient contribuer à un taux d'incidents élevé en raison à la fois de capacités techniques insuffisantes et d’une mauvaise sélection des patients, ont été identifiées comme la principale cause de résultats défavorables en cas d'endoprothèse de l’artère carotide. Malgré le fait que des registres multicentriques de haute qualité et des expériences monocentriques à volume élevé ont indiqué à plusieurs reprises des résultats FAVORABLES, la communauté des neurologues n’a pas jugé les données suffisantes pour prescrire des endoprothèses de l’artère carotide. En outre, la chirurgie n’a été financée que dans le cadre d'intervention d’étude dans plusieurs pays, y compris les États-Unis. Au cours des dernières années, le nombre de chirurgies effectuées est resté stable, voire en baisse, tandis que les investissements des entreprises dans la recherche, le développement et les études cliniques ont été considérablement réduits. Malheureusement, peu de nouvelles données randomisées comparant l'endoprothèse de l’artère carotide à l’endartériectomie carotidienne sont attendues au cours des prochaines années. Ce n’est que si les technologies prometteuses décrites ont la possibilité d’être testées dans le cadre d’études cliniques de puissance appropriée, qui nécessitent un financement important de la part de l’industrie, d’institutions privées ou publiques, qu’elles seront en mesure d’inverser la tendance défavorable actuelle pour l'endoprothèse de l’artère carotide.

Conclusion

L'endoprothèse de l’artère carotide a considérablement évolué au cours des deux dernières décennies, mais elle continue de faire l’objet de discussions et d’un examen minutieux. De vastes études menées au cours de la dernière décennie ont prouvé que l'endoprothèse de l’artère carotide peut offrir une option sûre et durable pour la revascularisation de la sténose carotidienne lorsqu’elle est effectuée par des opérateurs formés. Certains diront que l'endoprothèse de l’artère carotide est actuellement la norme thérapeutique pour certains patients à haut risque. Bien que les résultats obtenus de l'endoprothèse de l’artère carotide soient comparables à ceux de l’endartériectomie carotidienne, d’autres améliorations, en particulier dans la réduction du taux d’AVC périopératoire, sont susceptibles d’être nécessaires avant que le traitement puisse être considéré comme équivalent ou standard de soins pour tous les patients. À l’avenir, d’autres données, y compris des comparaisons avec les meilleurs traitements médicaux, seront nécessaires, en particulier chez l’individu asymptomatique. Compte tenu des améliorations considérables apportées à la meilleure thérapie médicale au cours des dernières décennies, ces travaux devraient aider à définir complètement le rôle des endoprothèses de l’artère carotide.