Mastectomie

Aperçu

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes aux États-Unis, et les normes de traitement changent continuellement. Le traitement du cancer du sein comprend souvent une chirurgie, comme une chirurgie mammaire conservatrice ou une mastectomie. Une mastectomie est une chirurgie au cours de laquelle tout ou partie du sein est enlevé.

Définition de la mastectomie

Une mastectomie implique l’ablation de tissu d’un ou des deux seins par un chirurgien. L’expression est dérivée du mot grec mastos, qui signifie « sein de femme », et du terme latin ectomia, qui signifie « excision de ». La mastectomie est divisée en quatre types: partielle, simple, radicale modifiée et radicale. La mastectomie épargnant la peau et la mastectomie épargnant le mamelon et l'aréole sont deux autres variantes de la terminologie ou de la méthode qui accompagnent fréquemment la reconstruction mammaire.

Anatomie et physiologie

Le sein est situé sur la paroi thoracique antérieure et au-dessus du muscle pectoral majeur. La bordure supérieure du sein de la femme adulte se rapproche du niveau de la deuxième ou de la troisième côte, puis descend au pli inframammaire. La bordure sternale est la limite médiale du sein. Le sein s’étend latéralement jusqu’à la ligne médio-axillaire. Environ les deux tiers du sein recouvrent le muscle pectoral majeur postérieurement, tandis que la moitié restante recouvre la partie antérieure et supérieure du serratus des muscles obliques abdominaux.

La queue axillaire de Spence fait référence à la région de la partie supérieure de la poitrine qui s’étend latéralement vers l’aisselle. Le sein est divisé en quatre quadrants, ce qui permet une uniformité dans la déclaration des résultats de l’examen physique ou de l’imagerie mammaire. Ce sont le quadrant interne supérieur, le quadrant externe supérieur, le quadrant interne inférieur et le quadrant extérieur inférieur. Le quadrant externe supérieur du sein contient la majeure partie du tissu mammaire, y compris la queue axillaire de Spence. En conséquence, il a la plus forte incidence de cancer du sein. 

Le sein est composé de tissu mammaire entouré de graisse et de tissu sous-cutané, ainsi que de couches fasciales superficielles et profondes. La couche superficielle du fascia pénètre profondément dans le derme et recouvre le sein antérieur avant de s’étendre sur le sein médian et latéral. La couche profonde de fascia superficiel recouvre la surface postérieure du sein et est située avant le fascia majeur du pectoral.

Les ligaments suspenseurs de Cooper sont des bandes fibreuses de tissu conjonctif qui traversent le parenchyme mammaire et pénètrent perpendiculairement au derme à partir de la couche profonde du fascia superficiel. C'est l’affaiblissement de ces ligaments qui provoque la ptose mammaire. Le tissu mammaire est composé de parties parenchymateuses épithéliales ainsi que de tissu stromal.

La composante épithéliale représente environ 10 à 15% du volume total des seins, le reste étant constitué de parties stromales. Le stroma mammaire est composé de 15 à 20 lobes, qui sont subdivisés en 20 à 40 lobules. Les lobules sont constitués de glandes tubulo-alvéolaires qui se ramifient. Le tissu adipeux peut être vu dans les espaces entre les lobes séparés. Chaque lobe s’écoule dans un grand canal lactifère qui s’étend jusqu’au mamelon.

95% du temps, le drainage lymphatique du sein se produit par l’aisselle. Les anatomistes et les chirurgiens diffèrent légèrement dans leurs descriptions des groupes de ganglions lymphatiques. Typiquement, les ganglions axillaires sont définis par leur connexion au muscle petit pectoral. Les ganglions lymphatiques de niveau I sont ceux placés latéralement ou au-dessous de la bordure inférieure du muscle petit pectoral et comprennent souvent les groupes de ganglions lymphatiques mammaires externes, de la veine axillaire et des ganglions lymphatiques scapulaires.

Le groupe des ganglions lymphatiques centraux et probablement certains des ganglions sous-claviers se trouvent profondément dans le muscle petit pectoral dans les ganglions lymphatiques de niveau II. Les ganglions lymphatiques sous-claviculaires sont situés médiaux ou supérieurs à la bordure supérieure du muscle petit pectoral dans les ganglions axillaires de niveau III. Les ganglions de Rotter ou ganglions interpectoraux, qui sont positionnés entre les muscles pectoraux majeurs et mineurs, sont également systématiquement identifiés par les chirurgiens.

Indications de mastectomie 

Le cancer du sein est la raison la plus courante d’une mastectomie. La plupart des cancers du sein nécessitent un traitement chirurgical ciblé (mastectomie ou chirurgie mammaire conservatrice), qui peut être combiné avec un traitement néoadjuvant ou adjuvant, comme la radiothérapie, la chimiothérapie ou les médicaments antagonistes hormonaux, ou une combinaison de ceux-ci.

Les paramètres tumoraux tels que la taille et l’emplacement, ainsi que le désir du patient, jouent un rôle important dans le processus de prise de décision, étant donné que les taux de survie des patients après une mastectomie ou une tumorectomie avec radiothérapie adjuvante sont souvent comparables.

En bref, les cancers du sein peuvent avoir des histologies invasives et non invasives. Le carcinome canalaire invasif est le type de cancer du sein le plus fréquent, représentant environ 85 % de tous les cancers du sein invasifs. En revanche, le carcinome lobulaire invasif et d’autres histologies peu courantes, comme le sarcome du sein ou le lymphome, sont beaucoup moins répandus. Les carcinomes non invasifs du sein comprennent le carcinome canalaire in situ et le carcinome lobulaire in situ. Ce dernier est souvent considéré comme un facteur de risque de cancer du sein futur et peut être mieux classé comme une lésion bénigne précurseur .

Les patientes atteintes de la maladie de Paget du sein peuvent également être candidates à la mastectomie. La maladie de Paget est un type rare de cancer du sein dans lequel des cellules néoplasiques sont observées dans l’épiderme du complexe mamelon-aréolaire. Bien que la maladie puisse être limitée à un seul endroit, 80 à 90% des personnes auront une tumeur maligne associée ailleurs dans le sein affecté.

La méthode habituelle de traitement chirurgical de la maladie de Paget a été la mastectomie totale avec biopsie du ganglion sentinelle axillaire. Lorsqu’elle est associée à une radiothérapie du sein entier, la tumorectomie centrale avec excision complète du complexe mamelon-aréole s’est avérée efficace pour le contrôle local chez les patientes sans cancer de l'autre sein.

En raison de la charge tumorale à l’intérieur des voies lymphatiques dermiques et de l’implication plus répandue du parenchyme mammaire sous-jacent, les patientes atteintes d’un cancer inflammatoire du sein sont traitées par mastectomie en plus de la chimiothérapie systémique et de la radiothérapie.

Les patientes qui ont subi une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie ou mastectomie partielle) et qui ont une atteinte de marge avec les cellules tumorales peuvent être candidates à une mastectomie si la réexcision de la marge échoue ou n’est pas techniquement ou esthétiquement possible. Des marges claires ou négatives après l’ablation d’une tumeur initiale sont un élément important pour réduire la probabilité de récidive. La mastectomie est également recommandée pour les personnes atteintes d’un cancer du sein récidivant qui ont déjà subi une tumorectomie et une radiothérapie.

Dans de rares cas, la mastectomie peut être une option pour la réduction du risque ou la prophylaxie chez les personnes chez lesquelles on n'a pas diagnostiqué de cancer. Les patientes qui présentent une mutation génétique BRCA nocive courent un risque élevé de développer un cancer du sein tout au long de leur vie. Les porteurs des mutations BRCA1 ou BRCA2 ont de 80 à 85 % de chances de développer un cancer du sein. 

Contre-indications à la mastectomie 

Si elle est médicalement recommandée, la mastectomie peut généralement être effectuée en toute sécurité et facilement. Il y a quelques problèmes critiques à considérer comme des contre-indications chirurgicales. Ceux-ci sont souvent divisés en deux catégories: systémiques et loco-régionales. Chez les personnes atteintes d’une maladie métastatique à distance confirmée, la mastectomie peut être contre-indiquée. En outre, en raison du fardeau de leur état de santé général et de leur faible performance, les patients faibles ou âgés présentant des comorbidités médicales majeures ou une défaillance systémique d’organes peuvent ne pas être candidats à la chirurgie.

Les patients qui présentent un risque élevé de décès par chirurgie ou anesthésie ne conviennent pas à la chirurgie. La mastectomie peut être comparativement contre-indiquée chez les patients atteints d’une maladie loco-régionale avancée au moment du diagnostic s’il y a une atteinte de la peau ou de la paroi thoracique et des préoccupations quant à la capacité de sceller l’incision chirurgicale ou d’obtenir une marge chirurgicale négative. Dans certains cas, la chimiothérapie néoadjuvante, la radiothérapie ou l’hormonothérapie peuvent être bénéfiques pour réduire le volume ou l’étendue de la maladie locale et permettre la chirurgie.

Types de mastectomie

Mastectomie unilatérale vs mastectomie bilatérale

Les patients qui présentent un risque élevé de décès par chirurgie ou anesthésie ne sont pas éligibles à la chirurgie. La mastectomie peut être comparativement contre-indiquée chez les patients atteints d’une maladie locorégionale avancée au moment du diagnostic s’il y a une atteinte de la peau ou de la paroi thoracique ainsi que des préoccupations quant à la capacité de sceller l’incision chirurgicale ou d’obtenir une marge chirurgicale négative. Dans certains cas, la chimiothérapie néoadjuvante, la radiothérapie ou l’hormonothérapie peuvent être bénéfiques pour réduire le volume ou l’étendue de la maladie locale et permettre la chirurgie.

Les mastectomies préventives (prophylactiques) sont également pratiquées bilatéralement chez les personnes à risque élevé, mais qui n’ont pas reçu de diagnostic de cancer du sein. De nombreuses femmes atteintes d’un cancer à un stade précoce au niveau d'un sein ont la possibilité de subir une mastectomie unilatérale ou bilatérale. Ce n’est pas toujours un choix facile.

Certaines femmes choisissent une mastectomie bilatérale même si la mastectomie unilatérale est une option pour elles en raison de: 

• Préoccupations concernant l’apparence esthétique de la poitrine si un seul sein est enlevé ou reconstruit. Peur qu’un nouveau cancer se développe dans le sein non affecté. 
• Préoccupations au sujet du besoin continu de surveillance. Préoccupations concernant la nécessité possible de biopsies futures dans le sein non affecté.

Au cours des deux dernières décennies, un nombre croissant de femmes aux États-Unis ayant reçu un diagnostic de cancer du sein à un stade précoce dans un sein ont opté pour une mastectomie bilatérale. La mastectomie prophylactique controlatérale fait référence à l’ablation de l’autre sein non cancéreux.

Une mastectomie simple implique que le chirurgien enlève tout le tissu mammaire, la peau, le mamelon et l’aréole (la zone sombre autour du mamelon). En règle générale, le chirurgien effectuera également une curation ganglionnaire sentinelle, ce qui implique l’ablation de 1 à 3 ganglions lymphatiques sous le bras du côté de la tumeur pour déterminer si le cancer y a migré. Les ganglions sentinelles sont les premiers ganglions lymphatiques auxquels le cancer peut se propager.

La cartographie lymphatique est effectuée la veille, le matin ou au moment de la chirurgie pour aider le chirurgien à localiser les ganglions sentinelles. Dans cette procédure, un liquide radioactif, un colorant bleu ou les deux à la fois sont injectés sous le mamelon ou près de l’emplacement de la tumeur. Dans la mastectomie radicale modifiée, le chirurgien enlève tout le tissu mammaire, la peau, le mamelon et l’aréole. Le chirurgien fera également un curage ganglionnaire axillaire, ce qui signifie que de nombreux ganglions lymphatiques (généralement environ 10) sous le bras du côté de la tumeur seront enlevés pour voir si le cancer y a migré.

Mastectomie épargnant les seins

Une mastectomie épargnant le mamelon enlève tout le tissu mammaire, mais laisse intact le mamelon, l’aréole et la peau du sein. Les ganglions lymphatiques sont généralement enlevés également afin de déterminer si le cancer a progressé au-delà du sein (à moins que la mastectomie ne soit prophylactique). Selon votre diagnostic exact, un curage ganglionnaire sentinelle ou un curage ganglionnaire axillaire sera effectué. En outre, le tissu sous le mamelon et l’aréole est prélevé pour rechercher des cellules cancéreuses. Si un cancer est découvert dans cette région, le mamelon et, dans la plupart des cas, l’aréole doivent être enlevés.

Cela se fait normalement au cours d'une chirurgie séparée plus tard. Une autre raison pour laquelle le mamelon peut nécessiter un retrait dans un traitement séparé est s’il manque de flux sanguin adéquat et développe une nécrose (dégradation des tissus). Lors d’une mastectomie épargnant le mamelon, les seins sont généralement rapidement reconstruits avec des expanseurs tissulaires, des implants mammaires ou des lambeaux tissulaires. Si les mamelons doivent être enlevés, ils peuvent être reconstruits par la suite par une chirurgie de reconstruction du mamelon, des tatouages de mamelon, ou les deux.

Parce que le traitement produit de superbes résultats esthétiques d’apparence naturelle avec un minimum de cicatrices, la mastectomie épargnant le mamelon avec reconstruction rapide a gagné en popularité. Cependant, si vous subissez une mastectomie épargnant le mamelon, vous ne devriez pas vous attendre à beaucoup (voire même aucune) sensation dans vos mamelons après l’opération. De plus, après cette opération, vos mamelons peuvent sembler être en érection tout le temps. Si vous avez une tumeur près ou affectant le mamelon ou l’aréole, vous n’êtes peut-être pas un candidat pour une mastectomie épargnant le mamelon.

De plus, l’opération n’est pas conseillée pour les personnes atteintes d’un cancer inflammatoire du sein. Le fait d'être fumeur, avoir des cicatrices autour des mamelons dues à des opérations antérieures ou avoir reçu une radiothérapie au sein dans le passé pourraient réduire vos chances d’obtenir un résultat favorable d’une mastectomie épargnant le mamelon. Dans certaines situations, avoir des seins gros et affaissés peut rendre plus difficile l’obtention d’un résultat esthétique décent après une mastectomie épargnant le mamelon.

Il y a un risque, par exemple, que les mamelons ne soient pas au bon endroit. Dans ce cas, votre équipe chirurgicale peut vous conseiller de subir une série de chirurgies. Par exemple, vous pourriez avoir une tumorectomie suivie d’un lifting ou d’une réduction mammaire (ou les deux), puis votre mastectomie épargnant le mamelon comme deuxième opération. 

Mastectomie avec préservation de la peau 

Le chirurgien enlève tout le tissu mammaire, le mamelon et, dans de rares circonstances, l’aréole lors d’une mastectomie épargnant la peau, mais la majorité de la peau au-dessus du sein reste intacte. 

Préparation à la mastectomie

La mastectomie est souvent une opération élective, et les patients doivent se présenter à l’hôpital ou à l’établissement chirurgical le jour de leur intervention. Les patients ayant subi une mastectomie, avec ou sans chirurgie axillaire ou reconstruction, devraient recevoir des antibiotiques préopératoires pour réduire le risque d’infection du site chirurgical. À moins que le patient ne soit allergique ou qu’il ait des antécédents d’infection à Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline, une céphalosporine de première génération est l’antibiotique de choix pour la prophylaxie.

Après l’administration de l’anesthésie, le patient est placé dans une posture couchée dans la salle d’opération et le sein, la paroi thoracique, l’aisselle et le haut du bras sont exposés. De nombreux chirurgiens incluront le sein controlatéral dans la zone chirurgicale. Le champ chirurgical est préparé de façon stérile à l’aide d’un agent qui réduit la présence de flore cutanée et le risque d’infection du site chirurgical. Pour l’antisepsie chirurgicale, les préparations cutanées à base d’alcool telles que le gluconate de chlorhexidine sont couramment utilisées.

Les chirurgiens doivent préparer les patients à leur chirurgie et discuter avec eux de l’évolution et des soins postopératoires attendus en péri-opératoire. De nombreux chirurgiens choisissent d’insérer un drain pendant la mastectomie pour enlever tous les liquides qui peuvent s’accumuler dans le lit de la plaie et pour améliorer l’adhérence du lambeau à la paroi thoracique. Les patients bénéficient d’un enseignement sur l’entretien des drains et de la tenue d’un journal de sortie précis. Les patients doivent également être conseillés sur les restrictions postopératoires telles que le levage, la conduite et toute autre limite dans la période de récupération initiale.

Technique chirurgicale

Alors que l’excision chirurgicale du sein remonte au 18ème siècle, William Halsted a détaillé son approche de mastectomie radicale en 1894, déclarant que « le tissu suspecté devrait être enlevé en un seul morceau ». Cette procédure agressive est une résection totale en bloc du sein, y compris le muscle pectoral majeur et les lymphatiques régionaux.

Avec cette méthode, une grande quantité de peau a été perdue et une greffe de peau était souvent nécessaire pour couvrir le défaut de la paroi thoracique. Les femmes se sont retrouvées avec des malformations et des déficiences majeures à la suite de ce traitement. En conséquence, diverses améliorations ont été apportées à la procédure afin de réduire la morbidité de la chirurgie. David Patey a amélioré la mastectomie radicale de Halsted dans les années 1940 en maintenant le muscle pectoral, et ses résultats étaient bons pour moins de problèmes postopératoires tels que l’inconfort, le lymphœdème et les troubles du mouvement des membres supérieurs.

En 1972, John Madden a décrit la norme actuelle pour une mastectomie. Cette méthode consiste à créer une incision elliptique autour du sein, incluant le complexe aréolaire du mamelon, et à préserver l’emplacement de la tumeur en tant que marqueur focal. Le tissu mammaire est séparé des lambeaux de peau et retiré à travers le fascia pectoral majeur, tandis que les deux muscles pectoraux sont préservés. En conséquence, des dommages minimes des tissus neuro-vasculaires et lymphatiques voisins sont nécessaires.

La procédure de mastectomie radicale modifiée de Madden comprenait à l’origine une lymphadénectomie axillaire de niveau I à III à des fins de stadification, et cela a été supposé avoir un avantage thérapeutique également. La mastectomie totale, contrairement à cette approche de mastectomie radicale modifiée, fait référence à l’ablation chirurgicale de tissu mammaire entier. Cependant, la dissection du nœud axillaire n’est pas nécessaire.

La mastectomie épargnant le mamelon enlève le tissu mammaire et le fascia pectoral tout en laissant intact le complexe mamelon-aréole et toute l’enveloppe cutanée du sein. Seules les patientes ayant une reconstruction mammaire urgente reçoivent cette méthode chirurgicale. Il est crucial de maintenir le flux sanguin vers le complexe mamelon-aréole en utilisant cette méthode pour éviter l’ischémie du lambeau ou l’effondrement.

Toutes les procédures de mastectomie mentionnées ci-dessus génèrent des lambeaux uniformes en disséquant juste au-dessus de la couche superficielle du fascia superficiel du sein. L’épaisseur appropriée du lambeau a fait l’objet de vifs débats, l’objectif ultime étant d’éliminer tout le tissu mammaire possible tout en conservant la viabilité de la peau. Comme indiqué précédemment, quel que soit le style ou l’emplacement de l’incision cutanée utilisée, la dissection de mastectomie doit se poursuivre jusqu’aux bords anatomiques du sein.

Pendant que le chirurgien rétracte le tissu mammaire loin du tissu environnant, les lambeaux sont soulevés et rétractés à angle droit par rapport à la paroi thoracique. Le lambeau de peau est élevé de manière supérieure à la clavicule, latéralement à la limite antérieure du latissimus dorsi, médialement à la bordure sternale et inférieur en dessous du pli inframammaire. Une fois que les lambeaux superposés ont été disséqués, le sein est excisé avec le muscle pectoral majeur, travaillant du supéro-médial à la bordure inféro-latérale. Un drain d’aspiration fermé est fréquemment implanté dans le lit de la plaie derrière les lambeaux de peau, et l’incision est fermée en deux couches à l'aide d'une suture résorbable.

Complications de la mastectomie

Dans la plupart des cas, la mastectomie est effectuée avec succès, avec peu de morbidité et de décès. Cependant, diverses difficultés sont envisageables. Le développement d’un sérome ou d’un hématome, l’infection des plaies, la désintégration ou la nécrose des lambeaux de peau et le lymphœdème en sont des exemples. Un sérome est une collection de liquide dans une cavité produite chirurgicalement causée par la transsection artérielle et lymphatique.

Pour ralentir la croissance des séromes, la plupart des chirurgiens ont utilisé des drains d’aspiration fermés sous les lambeaux de peau. L’infection du site chirurgical affecte environ 8% des personnes après une chirurgie mammaire. Staphylococcus aureus et Streptococcus epidermis sont les organismes les plus répandus impliqués, et les infections doivent être traitées avec un antibiotique approprié, avec ou sans ouverture de la plaie. De même, la nécrose du lambeau affecte environ 8% des patients et est associée à un flux sanguin insuffisant vers le lambeau, à la fermeture de la plaie sous tension, à l’obésité et au style d’incision. La nécrose est traitée par débridement et, si nécessaire, par greffe de peau.

Le lymphœdème est moins répandu depuis l’introduction des méthodes de mastectomie modifiées. Avec une prévalence rapportée de plus de 20%, le curage ganglionnaire axillaire est le facteur de risque le plus important pour le développement du lymphœdème. Le lymphœdème se développe chez 3,5 à 11 % des personnes qui bénéficient d'une biopsie du ganglion sentinelle. Une intervention précoce avec une thérapie physique et des techniques de massage décompresseur chez les personnes qui contractent un lymphœdème peut aider à prévenir le développement et, dans certaines situations, à minimiser le lymphœdème.

Conclusion 

La mastectomie est la seule option chirurgicale pour le cancer du sein chez certaines femmes. L’ablation chirurgicale de l’ensemble du sein est connue sous le nom de mastectomie. Depuis que Halsted a initialement rapporté sa chirurgie drastique à la fin des années 1800, il y a eu des percées considérables dans les soins aux patientes atteintes d’un cancer du sein. La conservation du sein devient de plus en plus populaire, et diverses études ont été menées pour évaluer l’efficacité de la chirurgie mammaire conservatrice aux approches traditionnelles de mastectomie.

Certaines femmes ont le choix entre la mastectomie et la tumorectomie (communément appelée chirurgie mammaire conservatrice) plus la radiothérapie, et celles-ci choisissent la mastectomie.