Chirurgie endoscopique du cou

La région du cou est composée d’une variété de structures anatomiques bien définies qui sont organisées en couches avec un minimum ou pas de chevauchement vasculaire. Le chirurgien endoscopique a utilisé ces couches bien définies pour établir des plans anatomiques vasculaires afin de créer un environnement de travail pour la manipulation chirurgicale. La chirurgie endoscopique du cou, rapportée pour la première fois en 1996, s’est élargie dans son application, en raison de ses avantages esthétiques. Bien que peu d’études aient rapporté son utilisation dans d’autres structures du cou, telles que la glande sous-maxillaire et la colonne cervicale, la parathyroïde et les glandes thyroïdes ont été les principaux organes cibles. En outre, des techniques endoscopiques complètes (exclusives) (insufflation de CO2). Méthodes endoscopiques et mini-invasives de petite incision avec assistance vidéo. Les approches supra-claviculaires, de la paroi thoracique antérieure, axillaires et péri-aréolaires du sein sont toutes des variations de l’approche endoscopique totale. Dans la méthode endoscopique vidéo-assistée, les trois derniers ont également été essayés.

Chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale est un traitement chirurgical mini-invasif pour le traitement des douleurs chroniques au dos et aux jambes.

Une caméra HD couplée à un endoscope est placée via une incision chirurgicale de 14 pouces vers le générateur de douleur au niveau de votre colonne vertébrale au cours de cette chirurgie de la colonne vertébrale de pointe.

La chirurgie orthopédique endoscopique permet aux chirurgiens de la colonne vertébrale d’opérer de manière plus sûre et plus précise, ce qui se traduit par de meilleurs résultats pour les patients.

Le chirurgien peut utiliser un moniteur HD pour visualiser la colonne vertébrale et travailler avec des micro-instruments hautement spécialisés tels qu’un laser, une sonde de radiofréquence ou des pinces utilisant l’endoscope.

Thyroïdectomie endoscopique

Le carcinome thyroïdien différencié est la tumeur maligne endocrinienne la plus courante, et le traitement s’améliore rapidement au cours des dernières décennies. Au cours des dernières décennies, la thyroïdectomie conventionnelle a été un traitement développé, sûr et efficace pour le cancer différencié de la thyroïde, cependant, une cicatrice d'incision dans le bas du cou antérieur est inévitable. La cicatrice est un défaut permanent qui a un impact sur le résultat esthétique. En outre, en tant qu’inconvénient de la thyroïdectomie standard, une telle cicatrice pourrait provoquer une hyperesthésie cervicale, une paresthésie et des sentiments de conscience de soi.

La chirurgie laparoscopique a évolué pour répondre aux exigences d’esthétique, de récupération et de traumatisme minimal dans pratiquement toutes les spécialités chirurgicales, y compris le traitement du cancer différencié de la thyroïde. En 1996, Gagner a publié le premier rapport sur la chirurgie endoscopique du cou. En 1997, Hüscher et al. ont effectué une lobectomie thyroïdienne assistée par vidéo. Ikeda et al. et Ohgami et al. ont utilisé diverses façons de transformer la thyroïdectomie endoscopique (ET) en une procédure sans cicatrice. Miccoli et al. ont effectué avec succès une thyroïdectomie vidéo-assistée invasive pour le cancer papillaire dans les années 2000. Au cours de la décennie qui a suivi, de nombreuses procédures de thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice ont été introduites. Plusieurs études ont examiné l’efficacité de la la thyroïdectomie endoscopique pour le cancer de la thyroïde. En raison de la grande satisfaction cosmétique et de l’absence de défauts, cette procédure a reçu un intérêt et une attention mondiales.

Avantages de la thyroïdectomie endoscopique

La thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice fournit un meilleur résultat esthétique que la thyroïdectomie traditionnelle. Jiang et al. ont confirmé que cette méthode est plus attrayante visuellement que la thyroïdectomie ouverte. La thyroïdectomie endoscopique a également l’avantage supplémentaire de réduire considérablement l’incidence de l’hyperesthésie, de la paresthésie et de la douleur à la déglutition. De plus, la douleur postopératoire est moins sévère avec la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice. La gravité de la douleur post-opératoire dans le groupe conventionnel était beaucoup plus élevée le premier jour que dans le groupe endoscopique, selon les recherches de Jiang, mais la différence n’était pas évidente après 48 heures.

Inconvénients de la thyroïdectomie endoscopique

La thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice est une opération techniquement difficile avec une courbe d’apprentissage importante. Del Rio et al. ont montré leur courbe d’apprentissage de la thyroïdectomie endoscopique mini-invasive. Le temps opératoire moyen pour les 50 premiers cas (un total de 100 cas) était significativement plus long que pour les 50 derniers cas. Tan et al. ont examiné les études actuelles et ont conclu que la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice (par l’aisselle ou le sein) n’est pas une procédure mini-invasive, mais seulement sans cicatrice dans le cou. Il prend plus de temps à effectuer, provoque plus d’inconfort postopératoire et cause des dommages plus graves que la méthode standard. Certains patients qui subissent une thyroïdectomie endoscopique sont toujours confrontés à la possibilité de se passer à la chirurgie ouverte. Par rapport à la chirurgie conventionnelle, les méthodes endoscopiques rendent le traitement des saignements artériels et des grosses tumeurs plus difficile. Le groupe cervical avait un taux de conversion de 2,2 %, ce qui était plus élevé que le groupe extra-cervical (0,42%). D’autre part, les études prospectives multicentriques à grand échantillon donnent des preuves minimales que la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice peut fournir un taux de récidive satisfaisant.

Indications endoscopiques de thyroïdectomie

Les avantages de la chirurgie utilisant des procédures mini-invasives ont été bien prouvés. Ce type de chirurgie a également été introduit dans le domaine du traitement différencié du cancer de la thyroïde à diverses fins, y compris une vision améliorée et une bonne esthétique. Au début, la thyroïdectomie endoscopique n’était utilisée que pour traiter les tumeurs bénignes de la thyroïde, les tumeurs malignes étant l’une des contre-indications. Les indications pour la thyroïdectomie endoscopique sont toujours étendues et complétées à mesure que l’équipement d’exploitation et les compétences personnelles s’améliorent. Au fil des ans, de nombreux rapports ont révélé diverses indications de thyroïdectomie endoscopique pour le cancer de la thyroïde.

Contre-indications de la thyroïdectomie endoscopique 

Les éléments suivants sont considérés comme des contre-indications relatives: (1) malignité avec thyroïdite; 2° des antécédents cliniques de radiothérapie ou de chirurgie du cou. Les contre-indications absolues comprennent (1) une tumeur d’un diamètre supérieur à 3,5 cm; 2° un volume de glande thyroïde supérieur à 30 mL; 3° la preuve de métastases locales ou distantes; et (4) l’âge supérieur à 50 ans. Si le carcinome thyroïdien a plusieurs foyers, s’infiltre dans la membrane thyroïdienne ou les muscles jugulaires antérieurs, ou des métastases ganglionnaires, la thyroïdectomie endoscopique n’est pas recommandée.

Procédure endoscopique de thyroïdectomie

La technique opératoire est divisée en dix étapes chirurgicales, chacune d’entre elles étant vue d’ensemble et dans l’ordre chronologique:

• Accès chirurgical, ports et formation de l’espace opératoire.  L’accès chirurgical est divisé en deux catégories: voies cervicales et extra-cervicales. Les accès trans-axillaires (TA), thoracique et aisselles-seins sont les voies extra-cervicales les plus courantes. Il est trop tôt pour dire si une stratégie est meilleure qu’une autre. Un port de caméra et deux ports de travail sont généralement utilisés, avec un port supplémentaire disponible en alternative.
• Atteindre la glande thyroïde dans l’espace viscéral du cou.  Dans la thyroïdectomie endoscopique, le goitre thyroïdien peut être atteint par la ligne médiane entre les muscles de la sangle ou l’approche latérale entre le muscle de la sangle et le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM), identique à la thyroïdectomie ouverte. Parce qu’il s’agit d’un plan avasculaire qui évite les veines jugulaires antérieures et aide au contrôle direct de la veine thyroïdienne moyenne, cette technique latérale est très utile au cours d'une thyroïdectomie endoscopique. Le fascia profond à travers ce plan est coupé par diathermie et le SCM est rétracté. Pour plus d’espace, le tiers latéral des muscles de la sangle peut être coupé. Les clips sont utilisés pour contrôler la veine thyroïdienne moyenne.
• Mobilisation de la glande thyroïde.  La ligne avasculaire entre le lobe thyroïdien et la gaine carotidienne est en outre ouverte jusqu’au fascia pré-vertébral. Près du goitre thyroïdien, le fascia pré-trachéal à travers le lobe thyroïdien est étiré et tourné médialement. Cette procédure est répétée jusqu’à ce que la partie latérale du pédicule thyroïdien supérieur soit visible.
• Contrôle du pédicule thyroïdien supérieur.  Le muscle de la sangle recouvrant le goitre thyroïdien est rétracté et le tiers latéral du muscle est coupé si nécessaire. Une fois que les vaisseaux sanguins du pédicule supérieur ont été identifiés, ils doivent être décharnés en utilisant la diathermie bipolaire pour enlever le fascia pré-trachéal et les fibres musculaires de la sangle. Les vaisseaux sanguins pédiculaires coupés individuellement sont doublement coupés du côté proximal et coupés individuellement vers le goitre thyroïdien. Ils sont divisés afin de dévasculariser le goitre thyroïdien plus efficacement.
• Contrôle du pédicule thyroïdien inférieur.  La trachée sous la jonction isthmo-lobaire ipsilatérale est observée à l’aide d’un mélange de dissection émoussée et aiguë assistée par diathermie. Du côté médian au côté latéral, les multiples veines thyroïdiennes inférieures doivent être décharnées. Les veines thyroïdiennes inférieures individuelles sont coupées et divisées. Étant donné que la veine thyroïdienne inférieure la plus latérale est parallèle au nerf laryngé récurrent (RLN), elle doit être identifiée avant d’être divisée. En cas de doute, divisez la veine thyroïdienne inférieure latérale uniquement après la démonstration du nerf laryngé récurrent. Il est plus facile de reconnaître la veine thyroïdienne inférieure du nerf laryngé récurrent avec un grossissement endoscopique qu’avec une chirurgie ouverte.
• Identification du nerf laryngé récurrent (RLN).   Étant donné que la thyroïdectomie endoscopique est fréquemment effectuée sur des goitres plus petits, le nerf laryngé récurrent se trouve généralement dans son emplacement normal. Il court entre les branches de l'artère thyroïdienne inférieure dans le sillon trachée-œsophagien. Le  nerf laryngé récurrent est observé comme une structure blanche en forme de corde dorsale au goitre thyroidien avec un vasa nervosum l’accompagnant sous grossissement endoscopique. Pour diviser les structures vasculaires, un courant de diathermie à faible ampérage est utilisé à au moins 2 mm du  nerf laryngé récurrent. Le nerf laryngé récurrent est suivi jusqu’à ce qu’il atteigne la bordure inférieure du constricteur pharyngé inférieur.
• Glandes parathyroïdes (PT).  Pour reconnaître les glandes parathyroïdes (PT), vous aurez besoin de beaucoup de compréhension anatomique et embryologique, ainsi que de beaucoup d’expérience en chirurgie de la thyroïde. Ils doivent être trouvés dans les sites anatomiques habituels. Chez plus de 80% des personnes, la glande parathyroïde supérieure, qui est la plus constante, se trouve postérieure au nerf laryngé récurrent . Pour protéger la glande parathyroïde, une dissection capsulaire près de la capsule du goitre thyroïdien est réalisée avec une hémostase minutieuse en utilisant la diathermie bipolaire. Le pôle inférieur de la thyroïde est divisé et préservé de la même manière que la glande parathyroïde supérieure, qui est placée antéro-infériorité au nerf laryngé récurrent.
• Ligament de Berry.  La division du ligament suspenseur postérieur de la thyroïde, communément appelé ligament de Berry, est la huitième et dernière étape de la thyroïdectomie endoscopique. Parce que le ligament de Berry est une structure vasculaire, il est séparé près du goitre thyroïdien et en dehors du nerf laryngé récurrent en utilisant la diathermie bipolaire une fois que le nerf laryngé récurrent est identifié tout au long de son trajet.
• Séparation du goitre du lit thyroïdien.  Après les étapes précédentes, la seule connexion du goitre thyroïdien dans le cou est fragile, le tissu aréolaire hypovasculaire entre le goitre et le périchondre trachéal. Après avoir soulevé le goitre de la trachée, celui-ci est séparé par une dissection aiguë à l’aide de ciseaux.
• Extraction d'échantillons.  Pour la thyroïdectomie totale, la procédure est répétée du côté opposé. Après avoir prolongé l’incision de 1 à 2 cm, l’échantillon de thyroïdectomie est extrait du port de la caméra sous la vue. La mise en place d’un drain est facultative après évaluation de l’hémostase dans le lit thyroïdien.

Risques endoscopiques de thyroïdectomie

Le CO2 a une capacité de diffusion élevée. Parce que la zone est dépourvue de membrane séreuse, le corps peut absorber plus de CO2 pendant la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice que pendant la chirurgie abdominale. Les patients qui ont une pression supérieure à 6 mmHg peuvent développer une hypercapnie, un emphysème sous-cutané et un emphysème médiastinal. La liquéfaction des graisses, la déhiscence de l’incision, l’infection des plaies et l’ecchymose peuvent toutes résulter de la séparation du tissu sous-cutané.

Le nerf laryngé récurrent et la lésion de la glande parathyroïde sont deux des conséquences les plus graves de la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice. Le risque d’avoir une lésion transitoire ou permanente du nerf laryngé récurrent varie considérablement, allant de 0% à 11%. Parce que les outils chirurgicaux utilisés dans la thyroïdectomie vidéo-assistée et les chirurgies conventionnelles sont similaires, ils ont des problèmes similaires. Raffaelli et al. ont rapporté une étude avec une population assez importante. Dans 359 cas de thyroïdectomie vidéo-assistée, 11 patients ont eu une paralysie aiguë du nerf laryngé récurrent, 90 ont eu une hypocalcémie temporaire et 4 ont développé une hypocalcémie permanente. Il n’y a pas de différence statistique entre la thyroïdectomie vidéo-assistée et la chirurgie traditionnelle. Chung et al. ont constaté que 25 % des patients ayant subi une thyroïdectomie endoscopique totale souffraient d’hypocalcémie transitoire, tandis que 1 % développaient une hypocalcémie permanente. Le taux de paralysie temporaire du nerf laryngé récurrent est de 25 %, ce qui est plus élevé que l’opération standard, bien qu’aucun d’entre eux ne soit permanent. En conséquence, la thyroïdectomie endoscopique sans cicatrice offre une alternative sans risque à la chirurgie ouverte de la thyroïde.

Parathyroïdectomie endoscopique

Les glandes parathyroïdes, selon Gagner en 1996, sont accessibles à un traitement endoscopique en raison de leur taille. Leur position changeante est un inconvénient. La parathyroïdectomie mini-invasive a progressé à mesure que les techniques d’imagerie et de localisation se sont améliorées, permettant une approche plus ciblée.

Évaluation préopératoire de la parathyroïdectomie endoscopique

Examens d’imagerie pré-opératoire chez les patients candidats à une parathyroïdectomie endoscopique mini-invasive (MIVAP) assistée par vidéo. Les images au Tc-99m-sestamibi et SPECT-CT, respectivement, montrent une lésion parathyroïdienne postérieure au pôle inférieur de la thyroïde droite. L’échographie transversale et longitudinale a montré une lésion hypoéchoïque postérieure à la thyroïde inférieure droite, qui était en concordance.

Étant donné que 80% des patients venant pour une chirurgie parathyroïdienne ont une hyperparathyroïdie primaire sporadique causée par un seul adénome, la parathyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée doit être envisagée dans la majorité des cas. La plupart des auteurs, cependant, affirment que les candidats à la MIVAP sont approuvés en moins grand nombre que prévu, avec des pourcentages d’éligibilité allant de 35 à 80%. L’incidence du cancer de la thyroïde dans une population de patients, la fiabilité des techniques d’imagerie préopératoire dans chaque établissement spécifique et la disponibilité de dosage d’hormone parathyroïdienne peropératoire (IOPTH) jouent tous un rôle dans l’éligibilité des patients à la parathyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée.

L’expertise du chirurgien et sa familiarité avec la procédure détermineront également l’admissibilité. Certains chirurgiens ont progressivement élargi les critères d’inclusion pour inclure les patients atteints d’adénomes intra-thymiques, de maladies polyglandulaires nécessitant une chirurgie bilatérale, de maladies thyroïdiennes nodulaires ou de chirurgies controlatérales antérieures du cou. Le taux d’éligibilité a été rapporté jusqu’à 80 % lorsque les critères d’inclusion sont en outre élargis pour inclure les patients présentant une imagerie non localisée ou discordante.

Procédure de parathyroïdectomie endoscopique

L’approche d’incision minuscule mini-invasive ciblée est l’approche mini-invasive la plus populaire pour effectuer une parathyroïdectomie. Il existe peu de publications disponibles pour la parathyroïdectomie endoscopique totale, faisant état d’un petit nombre de patients. Actuellement, la technique d’accès minimal, également connue sous le nom de parathyroïdectomie mini-invasive (MIP), est utilisée pour un peu moins de la moitié de toutes les parathyroïdiectomies. Des critères de sélection tels qu’une pathologie unilatérale (idéalement un adénome unique), l’absence d’élargissement de la thyroïde, l’absence de chirurgie antérieure du cou et aucun antécédent de radiothérapie dans la région du cou limitent son application.

Des tests de parathormone rapide per-opératoires, un examen extemporané et une évaluation clinique solide, suivis d’une surveillance postopératoire du taux de Ca++ et de PTH sériques, ont tous été utilisés pour obtenir une résection complète du tissu parathyroïdien hyperfonctionnel dans la MIP. La parathyroïdectomie mini-invasive en ambulatoire avec anesthésie locale a également été rapportée dans quelques études. Ces installations utilisent des techniques telles que le test chimiluminescence pour le niveau de PTH intact (PTH rapide), qui a un taux de réussite de 96 à 98%, pour s’assurer que le patient est guéri avant d’être libéré. Les patients atteints de maladie monoglandulaire, en revanche, montrent les meilleurs résultats. Qu’un dosage peropératoire de PTH soit effectué ou non, une MIP guérira le patient si une sélection préopératoire minutieuse du patient est entreprise.

Résultats de la parathyroïdectomie endoscopique

Le succès de la MIVAP dépend de la sélection minutieuse des patients, de la compétence et de l’expertise du chirurgien, ainsi que de l’utilisation et de la compréhension précises des compléments périopératoires, y compris les outils d’imagerie et le dosage peropératoire de PTH. Il a été prouvé que les taux de guérison avec MIVAP égalent ou dépassent le taux de réussite de 95% avec l’exploration bilatérale typique du cou lorsque ces aspects sont couplés. Del Rio et al n’ont trouvé aucune différence significative dans les taux de récidive entre la MIVAP et l’exploration traditionnelle à quatre glandes dans l’une des rares études rapportées (2,6% contre 3,7%, respectivement). Lorsque la MIVAP est effectuée sur des patients avec des examens d’imagerie localisés et des dosages peropératoires de PTH, d’autres auteurs ont systématiquement signalé des taux de guérison supérieurs à 97%.

Par rapport à la chirurgie ouverte unilatérale sans dosage peropératoire de PTH, l’utilisation systématique du dosage peropératoire de PTH améliore le taux de guérison et réduit le temps opératoire dans la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive, y compris la MIVAP. La sensibilité du dosage peropératoire de PTH dans la MIVAP est de 97 %, avec une spécificité de 87 %, une valeur prédictive positive de 99,5 % et une précision de 97 %. Le dosage peropératoire de PTH a directement amélioré les taux de guérison dans la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive de 91 à 99%, selon Barczyski et al, et est particulièrement utile chez les patients qui n’ont eu qu’un seul scan de localisation préopératoire positif. Par rapport à l’exploration bilatérale standard du cou, le dosage peropératoire de PTH dans la MIVAP réduit l’ablation involontaire des glandes parathyroïdes physiologiquement normales et peut contribuer à la plus faible incidence d’hypocalcémie trouvée dans la parathyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée.

Risques de parathyroïdectomie endoscopique

• Lésion du nerf laryngé récurrent.  Dans la MIVAP, les lésions récurrentes du nerf laryngé sont peu fréquentes, avec des blessures temporaires survenant dans jusqu’à 2,5% des cas et des blessures permanentes survenant dans seulement 0,9 % des cas. Ces faibles taux se comparent favorablement à l’exploration bilatérale traditionnelle du cou et sont très probablement attribuables à la vue agrandie de l’endoscope du nerf laryngé récurrent et au degré limité de dissection autour du nerf.
• Hypocalcémie.  Chez environ 13% des patients, la chirurgie bilatérale traditionnelle de la parathyroïde provoque une hypocalcémie postopératoire temporaire; ce taux monte à 24% si les glandes sont biopsiées. Après une exploration bilatérale, jusqu’à 2,5 % des individus développent une hypocalcémie permanente. Lorsqu’une seule glande est traitée dans des procédures mini-invasives spécialisées comme la MIVAP, le risque d’hypocalcémie est réduit. Après la MIVAP, jusqu’à 11% des patients souffrent d’hypocalcémie transitoire, tandis que seulement 0,5 % des patients souffrent d’hypocalcémie permanente. Par rapport à la chirurgie traditionnelle, la chirurgie unilatérale de la parathyroïde s’accompagne d’une hypocalcémie moins sévère et de besoins en calcium postopératoires plus faibles.

Conclusion

La chirurgie endoscopique du cou présente un avantage esthétique distinct par rapport à la chirurgie traditionnelle du cou. Cette opération serait effectuée dans un plus grand nombre de centres à mesure que l’expertise et la demande des patients augmenteraient. Cependant, il est recommandé de choisir soigneusement les patients. Bien que quelques instituts aient rapporté des résultats positifs dans le cancer de la thyroïde, le rôle de l’endoscopie dans le cancer de la thyroïde est encore débattu. D’autres structures du cou, telles que la glande sous-maxillaire, en sont encore au stade expérimental en ce qui concerne les approches endoscopiques.