Milovati

Pregled

Cerebrovaskularne nesreće, često poznate kao moždani udari, česte su u populaciji pacijenata i mogu biti glavni uzrok pobola i smrtnosti. Moždani udari klasificiraju se kao ishemijski, hemoragijski ili subarahnoidi. Razumijevanje moždanog udara može vam pomoći da shvatite kako vaš mozak radi. 

Što je moždani udar?

Moždani udar, poznat i kao cerebrovaskularna nesreća ili CVA, javlja se kada dio mozga izgubi protok krvi i područje tijela koje kontroliraju krvno lišene moždane stanice prestanu raditi. Ovaj gubitak opskrbe krvlju može biti ishemijski (nedostatak protoka krvi) ili hemoragijski (krvarenje u moždano tkivo)

Moždani udar smatra se hitnim medicinskim slučajem jer može rezultirati smrću ili teškim invaliditetom. Postoje terapijske mogućnosti za ishemijske moždane udare, ali one se moraju pokrenuti u prvih nekoliko sati od pojave simptoma. Ako se sumnja na moždani udar, pacijent, obitelj ili promatrači trebaju nazvati 9-1-1 i odmah aktivirati hitnu medicinsku pomoć.

Prolazni ishemijski napad (TIA ili mini-moždani udar) je kratak ishemijski moždani udar u kojem simptomi nestaju sami od sebe. Ova okolnost također zahtijeva trenutni pregled kako bi se smanjila opasnost od budućeg moždanog udara. Moždani udar se klasificira kao TIA ako su svi simptomi nestali u roku od 24 sata.

Koje su vrste moždanog udara?

Moždani udari često se kategoriziraju prema mehanizmu koji je uzrokovao gubitak protoka krvi, bilo ishemijski ili hemoragijski. Moždani udar također se može klasificirati prema tome koji je dio mozga ozlijeđen (na primjer, desni temporalni moždani udar) i koji je dio tijela prestao s radom (moždani udar koji je zahvatio lijevu ruku).

Ishemijski moždani udar

Ishemijski moždani udar nastaje kada arterija u mozgu postane začepljena ili blokirana, sprječavajući krv bogatu kisikom da dođe do moždanih stanica. Arterija se može opstruirati na različite načine. Arterija se s vremenom može suziti zbog taloženja kolesterola, poznatog kao plak, u trombotičkom moždanom udaru. Ako plak pukne, na mjestu se formira ugrušak koji sprječava krv da dođe do moždanih stanica nizvodno, lišavajući ih kisika.

Embolični moždani udar nastaje kada arterija postane blokirana zbog krhotina ili ugruška koji se kreće iz srca ili druge krvne žile. Embolus, također poznat kao embolija, je ugrušak, komad masnog materijala ili druga tvar koja putuje kroz cirkulaciju i zaglavi se u krvnoj arteriji, uzrokujući začepljenje.

U srcu se često formiraju krvni ugrušci koji se emboliziraju. Najčešći uzrok ovih krvnih ugrušaka je fibrilacija atrija, srčana aritmija u kojoj gornje komore srca, atrija, ne kucaju u urednom ritmu. Umjesto toga, atrija se klima poput zdjele želea zbog nepravilnog električnog uzorka. Dok krv i dalje teče u komore (donje komore srca) kako bi se pumpala u tijelo, neka krv može stvoriti minuciozne krvne ugruške duž unutarnjih zidova atrija. Ako se ugrušak odlomi, može putovati do mozga i ometati protok krvi u određeno područje mozga, što rezultira moždanim udarom.

Karotidne arterije su dva velika krvna kanala koja isporučuju krv u mozak. S nakupljanjem kolesterola plaka, ove arterije mogu suziti ili razviti stenozu. Površina plaka je neravnomjerna, a krhotine se mogu odlomiti i embolizirati u mozak, blokirajući krvne vene nizvodno i lišavajući moždane stanice krvi bogate kisikom.

Hemoragijski moždani udar

Kada krvna arterija pukne i prolije krv u moždano tkivo, moždane stanice prestaju funkcionirati. Krvarenje ili krvarenje često je uzrokovano loše reguliranim visokim krvnim tlakom, koji s vremenom oštećuje arterijsku stijenku. Aneurizma, kongenitalno slabljenje ili ispupčenje stijenke arterije ili AVM (arteriovenska malformacija), kongenitalna anomalija u kojoj se arterija i vena neprimjereno povezuju, također mogu uzrokovati protok krvi. Krvarenje može stvoriti hematom, koji izravno uništava moždane stanice, kao i oticanje, što više opterećuje okolno moždano tkivo.

Opisivanje moždanog udara anatomijom i simptomima

Četiri glavne arterije opskrbljuju mozak krvlju:

• Desna i lijeva karotidna arterija
• Desna i lijeva kralježačka arterija 
• Karotidne i vertebrobasilarne arterije kombiniraju se kako bi stvorile Willisov krug blizu baze mozga, a arterije se granaju iz ovog kruga kako bi isporučile krv u mozak.

Desna strana tijela kontrolira lijeva strana mozga i obrnuto. Govor se obično postavlja u dominantnu hemisferu, koja je lijevi mozak. Dotok krvi u prednje dvije trećine mozga, uključujući frontalne, parijetalne i vremenske režnjeve, osiguravaju prednje i srednje moždane arterije. Ove regije mozga zadužene su za dobrovoljno kretanje tijela, osjećaj, govor i spoznaju, osobnost i ponašanje.

Vertebralne i bazilarne arterije dio su stražnje cirkulacije i opskrbljuju zatiljni režanj, koji regulira vid, mali mozak, koji upravlja koordinacijom i ravnotežom, i moždani deblo, koji kontrolira nesvjesne moždane procese poput krvnog tlaka, disanja i budnosti.

Moždani udari mogu se klasificirati prema funkciji izgubljenog tijela, kao i prema mjestu oštećenog mozga. Većina moždanih udara koji uključuju mozak uzrokuje simptome na desnoj ili lijevoj strani tijela. Simptomi moždanog udara koji utječe na moždani deblo ili leđnu moždinu mogu se pojaviti na obje strane tijela.

Moždani udari mogu narušiti motoričku funkciju ili sposobnost tijela da se kreće. To može utjecati na dio tijela, poput lica, ruke ili ruke. To može utjecati na potpunu stranu tijela (na primjer, lijevi dio lica, lijevu ruku i lijevu nogu). Hemipareza (Hemi = pola + pareza = slaba) odnosi se na slabost na jednoj strani tijela, dok se hemiplegija (Hemi = pola + plegija = paraliza) odnosi na paralizu.

Osjetilna funkcija ili sposobnost osjećaja također može utjecati na lice, ruku, ruku, trup ili njihovu kombinaciju.

Ostali simptomi kao što su govor, vid, ravnoteža i koordinacija pomažu u pronalaženju dijela mozga koji je prestao raditi i pomoći u kliničkoj dijagnostici moždanog udara. To je važna tema koju treba razumjeti jer nije svaki gubitak neurološke funkcije uzrokovan moždanim udarom, a ako anatomija i fiziologija ne odgovaraju gubitku fizičke funkcije, mogu se istražiti alternativne bolesti koje mogu utjecati i na mozak i na tijelo.

Što uzrokuje moždani udar?

Trombotski moždani udar

Najčešći uzrok moždanog udara je ugrušak koji blokira arteriju u mozgu (tromboza). Naknadno se prekida opskrba krvlju i kisikom u području mozga koje opskrbljuje blokirana krvna arterija. Kao rezultat nedostatka krvi i kisika, stanice u tom području mozga umiru, a dio tijela koji regulira prestaje funkcionirati. Kolesterol plak u jednoj od sićušnih krvnih arterija mozga obično pukne i pokreće proces zgrušavanja. Čimbenici rizika za sužavanje krvnih žila u mozgu isti su kao i oni za sužavanje srčanog krvnog kanala i srčani udar (infarkt miokarda). Ti su čimbenici rizika sljedeći:

• Visoki krvni tlak (hipertenzija),
• Visoki kolesterol,
• Dijabetes, i
• Pušenje.

Embolični moždani udar

Drugi oblik moždanog udara može se razviti kada se krvni ugrušak ili komad aterosklerotskog plaka (naslage kolesterola i kalcija na unutrašnjosti srca ili arterije) odlomi, putuje cirkulacijom i zaglavi u cerebralnoj arteriji.

Kada se prekine protok krvi, moždane stanice su lišene kisika i glukoze koje trebaju za rad, a razvija se i moždani udar. Embolni moždani udar je medicinski izraz za ovu vrstu moždanog udara. Krvni ugrušak, na primjer, može se razviti u srčanoj komori kao rezultat abnormalnog srčanog ritma, kao što je fibrilacija atrija. Ti ugrušci obično ostaju povezani s unutarnjom sluznicom srca, ali se povremeno mogu osloboditi, kretati se kroz cirkulaciju (embolizirati), blokirati moždanu arteriju i uzrokovati moždani udar.

Embolija, bilo plak ili ugrušak, također može početi u velikoj arteriji (kao što je karotidna arterija, glavna arterija u vratu koja daje krv mozgu), a zatim nastaviti prema dolje kako bi opstruirala sićušnu arteriju u mozgu.

Moždano krvarenje

Kada krvna arterija u mozgu pukne i krvari u okolno moždano tkivo, to se naziva cerebralnim krvarenjem. Moždano krvarenje (krvarenje u mozgu) proizvodi simptome moždanog udara lišavajući područja mozga krvi i kisika na više načina. Neke stanice gube protok krvi. Nadalje, krv je vrlo iritantna i može izazvati oticanje moždanog tkiva (cerebralni edem).

Subarahnoidno krvarenje

Subarahnoidno krvarenje nastaje kada se krv skuplja iza arahnoidne membrane koja povezuje mozak. Krv dolazi iz neispravne krvne žile koja curi ili pukne. To je često uzrokovano aneurizmom (abnormalno napuhavanje iz krvne žile)

Subarahnoidna krvarenja obično su povezana s jakom glavoboljom, mučninom, povraćanjem, osjetljivošću na svjetlost i ukočenim vratom. Velike neurološke implikacije, kao što su koma i moždana smrt, mogu nastati ako se stanje ne dijagnosticira i ne liječi.

Migrenska glavobolja

Ljudi koji pate od migrenskih glavobolja imaju nešto veći rizik od moždanog udara. Mehanizam migrene ili vaskularnih glavobolja uključuje suženje krvnih arterija u mozgu. Neki napadaji migrenske glavobolje mogu čak odražavati simptome moždanog udara, poput gubitka funkcije na jednoj strani tijela ili vizualnih ili govornih problema. Obično simptomi nestaju kao i glavobolja.

Što je prolazni ishemijski napad (TIA)?

Prolazni ishemijski napad (TIA, često poznat kao mini-moždani udar) kratak je moždani udar koji se poboljšava i nestaje sam od sebe. To je kratko (manje od 24 sata) razdoblje prolaznog oštećenja moždane funkcije uzrokovano smanjenjem protoka krvi. TIA rezultira gubitkom funkcije u dijelu tijela koji kontrolira oštećeni dio mozga.

Ugrušak koji se spontano razvija u krvnoj arteriji unutar mozga najčešći je uzrok gubitka protoka krvi u mozgu (tromboza). Međutim, može biti uzrokovana i ugruškom koji potječe negdje drugdje u tijelu, izbacuje se i putuje u kolibu u moždanoj arteriji (emboli). Ostali uzroci TIA uključuju arterijske grčeve i, u rijetkim slučajevima, krvarenje u moždano tkivo. TIA se ponekad naziva "mini-moždanim udarom" od strane mnogih pojedinaca.

Prolazni napad ishemije treba tretirati kao hitan slučaj jer nije sigurno da će se problem sam riješiti i da će se funkcija sama oporaviti bez medicinske intervencije.  

Koji su znakovi i simptomi moždanog udara?

Simptomi moždanog udara variraju ovisno o tome koji je dio mozga prestao raditi zbog nedostatka protoka krvi. Često će pacijent pokazivati brojne simptome, uključujući sljedeće:

• Akutna promjena razine svijesti ili zbunjenosti
• Akutni početak slabosti ili paralize polovice ili dijela tijela
• Utrnulost jedne polovice ili dijela tijela
• Djelomični gubitak vida
• Dvostruki vid
• Poteškoće u govoru ili razumijevanju govora
• Poteškoće s ravnotežom i vrtoglavicom

Iako su simptomi ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara slični, osobe s hemoragijskim moždanim udarom mogu osjetiti veću glavobolju i povraćanje.

Koji testovi dijagnosticiraju moždani udar?

Što duže moždani udar ostane nedijagnosticiran i neliječen, to su dulje moždane stanice lišene krvi bogate kisikom i veći je broj moždanih stanica koje umiru i ne mogu se zamijeniti.

• Američko udruženje za srce i Američko udruženje za moždani udar savjetuju svima da budu svjesni FAST-a kada je u pitanju prepoznavanje moždanog udara: Opušteno lice, slabost ruku, poteškoće u govoru 
• Medicinske sestre i liječnici u hitnoj pomoći mogu koristiti Nacionalni institut za zdravstvenu ljestvicu moždanog udara za temeljitiju i standardiziraniju neurološku procjenu.

Klinička dijagnoza moždanog udara općenito se postavlja nakon povijesti i fizičkog pregleda od strane liječnika. Iako je pravovremenost kritična u postizanju dijagnoze, jednako je kritično razumjeti događaje koji su doveli do posjeta pacijenta. Na primjer, jedan pacijent počeo je brbljati svoj govor prije otprilike sat vremena, dok drugi pacijent od sinoć brblja svoje riječi.

Dijagnoza se mora postaviti što je prije moguće, a mora se uzeti u obzir terapija trombolitičkim lijekovima (terapije razbijanjem ugrušaka) kako bi se "preokrenuo" moždani udar. Prozor za intervenciju je ograničen, a može biti samo 3 do 4 12 sati nakon početka simptoma. Kao rezultat toga, od članova obitelji ili promatrača može se zahtijevati da potvrde činjenice, posebno ako pacijent nije potpuno svjestan ili ima govorni hendikep.

Raspitajte se o tome koji su simptomi prisutni, kada su počeli i poboljšavaju li se, napreduju ili ostaju isti. Prethodna povijest bolesti tražit će čimbenike rizika za moždani udar, lijekove, alergije i sve nedavne bolesti ili postupke. Povijest lijekova je kritična, pogotovo ako je pacijent na antikoagulansima.

Fizički pregled uključuje određivanje vitalnih znakova i razinu budnosti pacijenta. Provodi se neurološki pregled, koji općenito uključuje uporabu standardizirane ljestvice moždanog udara. Također se ispituju srce, pluća i trbuh.

Ako je akutni moždani udar još uvijek mogućnost, preporučuju se krvni testovi i CT glave. Testovi se, međutim, ne koriste za određivanje dijagnoze, već za pomoć u planiranju liječenja. Ipak, CT se često koristi za razlikovanje ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara jer su pristupi liječenju bitno različiti.

CT se koristi za traženje krvarenja ili tumora u mozgu, kao i za određivanje koliko moždanog tkiva ima smanjenu opskrbu krvlju. CT perfuzijsko skeniranje, koje koristi ubrizganu boju za procjenu moždanog protoka krvi, također se može provesti kako bi se utvrdilo koliko je mozga u opasnosti (perfuzija). Može se indicirati MRI mozga, iako ova tehnika nije široko dostupna u mnogim institucijama.

Potpuna krvna slika (CBC) za mjerenje broja crvenih krvnih stanica i trombocita, elektrolita, glukoze u krvi i funkcije bubrega, kao i krvni testovi za mjerenje funkcije zgrušavanja krvi, međunarodni normalizirani omjer (INR), vrijeme protrombina (PT) i djelomično tromboplastinsko vrijeme (PTT), svi su primjeri krvnih testova. Drugi krvni testovi mogu se preporučiti ovisno o individualnom stanju pacijenta.

EKG se može provesti kako bi se procijenio tempo i ritam srca. Monitor srca često se stavlja na pacijenta.

Koji je tretman za moždani udar?

Moždani udar je hitna medicinska pomoć, ali brzo liječenje može vratiti cirkulaciju krvi u mozgu ako osobe koje pate od moždanog udara potraže liječenje što je prije moguće.

Početni fokus, kao iu mnogim situacijama, su CAB-ovi (cirkulacija, dišni put i disanje, prema trenutnim standardima oživljavanja) kako bi se osiguralo da pacijent ima protok krvi, da nema začepljenja dišnih putova i može disati, nakon čega slijedi pravilno upravljanje krvnim tlakom. Sposobnost mozga da kontrolira disanje, krvni tlak i otkucaje srca može se izgubiti u teškim moždanim udarima, posebno onima koji uključuju moždani deblo.

Intravenske linije bit će postavljene kod pacijenata, osigurat će se kisik, provesti krvni testovi i izvršiti nesporni CT. Istovremeno, zdravstveni djelatnik procjenjuje kliničku dijagnozu moždanog udara i odlučuje je li trombolitička terapija (tPA, lijek za razbijanje ugruška) ili uzimanje ugruška (mehaničko uklanjanje ugruška kroz katetere navojene u blokiranu arteriju) opcija za liječenje moždanog udara.

• Kako se liječi moždani udar?

Ako je dijagnosticiran ishemijski moždani udar, postoji vremenski okvir tijekom kojeg trombolitičko liječenje tPA -om (tkivni aktivator plazminogena) može biti opcija. tPA uklanja ugrušak koji ometa moždanu arteriju i vraća protok krvi.

Hemoragijske moždane udare teško je liječiti, stoga je ključno gotovo jednom posjetiti stručnjaka (neurokirurga) kako bi se vidjelo ima li pacijent neke terapijske alternative (moguće izrezivanje aneurizme, evakuacija hematoma ili druge tehnike). Za razliku od ishemijskih moždanih udara, hemoragijski moždani udari ne liječe se tPA ili drugim trombolitičkim lijekovima jer mogu pogoršati krvarenje, pogoršati simptome hemoragijskog moždanog udara i uzrokovati smrtnost. Kao rezultat toga, prije početka terapije ključno je razlikovati hemoragijski moždani udar od ishemijskog moždanog udara.

• Koliko pacijenata s moždanim udarom prima tPA?

Izbor davanja tPA pravom pacijentu (postoje različiti razlozi zašto se lijek ne savjetuje čak i ako pacijent dođe na vrijeme) je onaj o kojem pružatelji zdravstvenih usluga raspravljaju s pacijentom i obitelji jer tPA ima potencijal uzrokovati krvarenje u mozgu. Iako postoji potencijalna prednost, jer su krvne žile krhke, postoji 6% šanse da će ishemijski moždani udar napredovati do hemoragijskog moždanog udara s krvarenjem u mozgu. Ta se opasnost smanjuje ako se lijek daje rano i odabere se odgovarajući pacijent.

Neki pacijenti s moždanim udarom ispunjavaju uvjete za mehaničku trombektomiju, koja uključuje umetanje sićušnog katetera u začepljenu arteriju u vrat ili mozak i isisavanje ugruška. Mehanička trombektomija može se smatrati do 24 sata nakon početka simptoma, ovisno o pacijentu, opsegu moždanog udara, mjestu blokade u mozgu i funkciji mozga. Mehanička trombektomija nije dostupna u mnogim bolnicama i nije prikladna za sve pacijente. Ove operacije trebaju stručnost intervencijskog neuroradiologa, neurologa ili neurokirurga.

Kada tPA i druge terapije nisu izvedive ili potrebne, pacijent se često prima u bolnicu radi praćenja, potporne skrbi i upućivanja na rehabilitaciju.

Endovaskularno liječenje

Mehanička trombektomija, ili uklanjanje krvnog ugruška koji uzrokuje ishemijski moždani udar, održiva je terapija za začepljenje velike arterije, poput srednje moždane arterije. Ova tehnika je sigurna i učinkovita ako se izvodi u roku od 12 sati od početka simptoma. Nije smanjio rizik od smrtnosti, ali je smanjio invalidnost u usporedbi s intravenskom trombolizom, koja se obično koristi kod osoba koje se procjenjuju za mehaničku trombektomiju. Trombektomija može biti korisna u određenim situacijama do 24 sata nakon početka simptoma.

Kraniektomija

Moždani udari koji oštećuju značajna područja mozga mogu rezultirati znatnim edemom mozga, kao i naknadnom ozljedom mozga u okolnom tkivu. Ovaj sindrom je najčešći kod moždanih udara koji ozljeđuju moždano tkivo koje ovisi o srednjoj moždanoj arteriji za protok krvi, a poznat je i kao "maligni cerebralni infarkt" zbog loše prognoze. Lijekovi se mogu koristiti za ublažavanje pritiska, ali neki pacijenti zahtijevaju hemkranijektomiju, što je privremeno kirurško uklanjanje lubanje s jedne strane glave. To smanjuje vjerojatnost smrtnosti, ali neki ljudi koji bi inače umrli žive s invaliditetom.

Kakva je prognoza za osobu koja pretrpi moždani udar?

Moždani udar je još uvijek vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama i širom svijeta. U Sjedinjenim Državama, 20% žrtava moždanog udara umire u roku od godinu dana. Cilj je, s obzirom na sposobnost intervencije trombolitičkim liječenjem kako bi se preokrenuo moždani udar i snažnija rehabilitacija, poboljšati preživljenje i funkciju pacijenta nakon oporavka.

Utvrđeno je da bolnice sa specijalistima, opremom i resursima za hitnu i agresivnu reakciju u liječenju moždanog udara poboljšavaju preživljavanje moždanog udara, kao i funkciju i oporavak pacijenta. Saznanje koje su bolnice u vašoj regiji označeni kao centri za moždani udar koristit će vam jer će imati stručnost i opremu potrebnu za smanjenje rokova dijagnoze za liječenje.

Mnoge poteškoće mogu se pojaviti kod pacijenata s moždanim udarom, a neki se možda neće moći vratiti na posao s punim radnim vremenom zbog invaliditeta. Pacijenti imaju fizičke simptome kao što su smanjena tjelesna funkcija, mentalni simptomi poput oslabljene spoznaje i emocionalni simptomi poput depresije i anksioznosti.

Povratak u funkciju određen je stupnjem moždanog udara, dijelovima mozga i tijela koji su prestali raditi i svim problemima koji se pojave. Pacijenti koji su izgubili sposobnost gutanja mogu dobiti aspiracijsku upalu pluća, koja se javlja kada udišu hranu ili slinu u pluća i zaraze se. Pacijenti koji imaju problema s kretanjem mogu razviti rane pod pritiskom i infekcije kao rezultat raspada kože.

Do 10% pojedinaca može doživjeti napadaje kao posljedicu. Vjerojatnije je da će se napadaji pojaviti ako je moždani udar ozbiljan.

Je li oporavak nakon moždanog udara moguć?

Brza intervencija u akutnom moždanom udaru i obnavljanje protoka krvi u moždanom tkivu poboljšavaju šanse za spašavanje pacijenata s moždanim udarom i smanjenje oštećenja mozga. U bolesnika koji pate od fizičkih, mentalnih i emocionalnih poteškoća kao posljedica moždanog udara, rehabilitacija pruža obećanje poboljšane funkcije i povratka na razinu aktivnosti prije moždanog udara.

Opet, prevencija i smanjenje čimbenika rizika ne samo za moždani udar, već i za srčani udar i periferne vaskularne bolesti (PAD) najbolji su tretmani moždanog udara.

Zaključak 

Moždani udar nastaje kada se protok krvi u dio mozga iznenada prekine, uzrokujući da prestane raditi i na kraju ošteti moždane stanice. Tijekom moždanog udara stanice u pogođenom dijelu mozga počinju umirati, a taj dio mozga postaje nesposoban ispravno funkcionirati. To može narušiti sposobnost osobe da hoda, govori, jede, vidi, čita, druži se ili obavlja zadatke koje je mogla obavljati prije moždanog udara. Mnoge žrtve moždanog udara imaju umor, kao i poteškoće u jasnom pamćenju, razumijevanju ili razmišljanju.