Stent da artéria carótida

O tratamento tradicional para estenose arterial da carótida assintomática e sintomática tem sido a endarterectomia de carótida (CEA). A endarterectomia de carótida é um procedimento que envolve a exposição da artéria carótida e a remoção da placa do bulbo carotídeo e da artéria carótida interna através de um corte no pescoço. Procedimentos minimamente invasivos têm progredido na cirurgia vascular, como em muitos outros campos cirúrgicos ao longo do tempo. Cortes menores, menos desconforto pós-operatório, menor risco de problemas de feridas pós-operatórias e uma internação hospitalar mais curta são todas as vantagens desses procedimentos. Um desses procedimentos é o stent da artéria carótida (CAS), que pode ser feito através de uma rota transfemoral ou ttranscarótida.

Anatomia e Fisiologia

O arco aórtico (esquerda) ou o tronco braquiocefálico (direita) dão origem à artéria carótida comum. É dividida em duas artérias carótidas: carótida interna e externa. A artéria carótida externa fornece sangue para a face, couro cabeludo e pescoço, enquanto a artéria carótida interna fornece sangue ao cérebro. Em vários pontos, as artérias carótidas internas e externas desenvolvem ramos colaterais. No caso de qualquer artéria ficar entupida, isso é útil para manter o fluxo sanguíneo através da circulação colateral. Existem três formas anatômicas distintas do arco aórtico. Para facilitar as coisas, uma linha horizontal imaginária é marcada através do topo do arco aórtico e linhas paralelas imaginárias são feitas para comparar as origens dos grandes vasos emergindo do arco. Todos os grandes vasos começam perto da linha horizontal imaginária desenhada através do topo do arco aórtico em um arco tipo 1. Um arco aórtico tipo 2 é definido pelas origens de todos os principais vasos que caem dentro da segunda linha paralela. As fontes de todos os principais vasos estão dentro da terceira linha paralela para um arco aórtico tipo 3. A angulação do arco aórtico, no que se refere ao tipo de arco aórtico, tem um impacto significativo no CAS.

Indicações de stent da artéria coronária

Em indivíduos com estenose arterial carotídea assintomática de alto grau (maior que 75%) ou sintomática, o CAS é uma opção viável para a CEA. Alto risco de Paciente cirúrgico de alto risco, como doença pulmonar grave, infarto atual do miocárdio, angina instável ou insuficiência cardíaca congestiva grave; uma história prévia de radiação do pescoço que deverá tornar a dissecção cirúrgica aberta desafiadora; a presença de uma traqueostomia, obstrução carotídea contralateral; e CEA anterior com estenose recorrente são todas indicações para CAS.

Contraindicações de stent da artéria coronária

A estrutura desfavorável do arco aórtico é a contraindicação primária ao CAS através de uma rota transfemoral. Um arco aórtico severamente calcificado ou um arco aórtico tipo 3 são exemplos disso. A história de reação alérgica com risco de vida ao corante de contraste intravenoso pode ser uma contraindicação relativa. Os pacientes podem, no entanto, ser pré-medicados para reduzir alguns dos perigos. Um comprimento de artéria carótida comum de menos de 5 cm da clavícula é considerado inadequado para uma abordagem transcarótida.

Equipamento

Ambos os procedimentos requerem um ultrassom, equipamento de imagem fluoroscópica, blindagem de chumbo, campos cirúrgicos estéreis, soro fisiológico anticoagulante e heparina. Para confirmar que o tempo de coagulação ativado (TCA) após a heparinização é superior a 250 segundos, um monitor de TCA deve estar disponível.

Os seguintes itens são necessários para a abordagem transfemoral:

• Kit de micro punção para acesso percutâneo da artéria femoral comum
• Fios de vários tamanhos
• 6 bainhas French curtas e longas
• Cateteres angulares
• Balões de angioplastia
• Dispositivo de proteção embólica

A técnica transcarótida requer o seguinte:

• Uma mesa de operação
• Grampos vasculares para a exposição cirúrgica da artéria carótida comum na base do pescoço e punção direta com um kit de microperfuração,
• Podem ser empregados fios, bainhas e balões adicionais.
• Um dispositivo de reversão de fluxo que protege o cérebro da embolização.

Preparação de stent da artéria coronária

A maioria dos médicos opta por realizar CAS sob anestésico local com ou sem sedação no caso de uma abordagem transfemoral para avaliar a condição neurológica do paciente. A anestesia local com sedação ou anestesia geral pode ser usada para a abordagem transcarótida. O uso de EEG/mapeamento cerebral intraoperatório deve ser recomendado se for utilizada anestesia geral.

Os pacientes devem ser observados minuciosamente durante todo o procedimento, independentemente do método utilizado. O CAS, como a CEA, pode induzir alterações significativas na hemodinâmica do paciente, como hipotensão ou bradicardia. Para gerenciar tais alterações hemodinamicamente substanciais, os anestesiologistas devem ter drogas vasoativas em mãos. Ter uma linha arterial in situ para monitoramento hemodinâmico invasivo durante a operação também é uma boa ideia.  Na sala de espera pré-operatória, todos os pacientes devem ser questionados sobre o uso de aspirina e Plavix.

O paciente deve estar supino e o pescoço deve ser deslocado para o outro lado para a abordagem transfemoral. O paciente deve estar supino com um rolo de ombro sob os ombros e o pescoço movido para o lado oposto para a abordagem transcarótida. Como em qualquer cirurgia invasiva, devem ser seguidas precauções estéreis completas durante o procedimento. Ambas as virilhas devem ser limpas e drapeadas da maneira usual estéril se a técnica transfemoral for empregada.

Além das virilhas, o pescoço deve ser preparado e drapeado para a abordagem transcarótida.

Procedimento de stent da artéria coronária

Stent da Artéria Carótida Transfemoral

Acredita-se que o método transfemoral proporciona maior versatilidade. No entanto, a estrutura do arco aórtico e as calcificações podem limitá-lo. A artéria femoral comum é alcançada percutaneamente usando um kit de micro-punção e a técnica Seldinger sob orientação de ultrassom. Recomenda-se uma angiografia femoral neste momento para determinar a entrada anatômica correta na artéria femoral comum e determinar a adequação para o uso de um dispositivo de fechamento de acesso vascular após a conclusão do procedimento. Depois disso, uma bainha de 6 Fr é aplicada sobre um fio de 0,035 polegadas. O fio é cuidadosamente inserido no arco aórtico. A artéria carótida comum é preferencialmente canulada e mapeada usando um cateter angular e uma projeção oblíqua anterior esquerda no sistema fluoroscópico. O cateter é então colocado na artéria carótida externa uma vez que o fio-guia tenha sido inserido na artéria. Uma bainha de transporte é introduzida na artéria carótida comum sobre um fio mais forte. Para localizar a lesão, arteriografias de carótidas especializadas são realizadas sob diversas perspectivas. Depois de atravessar a lesão com um fio de 0,014 polegadas, um dispositivo de proteção embólica deve ser colocado. Um balão de perfil pequeno é usado para dilatar a lesão antes da cirurgia. Durante este procedimento e depois, preste muita atenção à hemodinâmica do paciente. Um stent de tamanho adequado é inserido após a pré-dilatação. Se houver estenose residual grave (mais de 35%) após a implantação do stent, a angioplastia de balão pode ser usada para corrigi-lo. Se os resultados forem favoráveis, as angiografias de carótidas e cerebrais são concluídas, e os cateteres e bainhas são removidos. O local da arteriotomia na artéria femoral comum é então fechado com um dispositivo de fechamento.

Stent da Artéria Carótida Transcarótida (Angioplastia)

O método transcarótida inclui expor cirurgicamente a artéria carótida comum na base do pescoço. Além dos marcos anatômicos típicos, a ultrassonografia duplex pode ser utilizada para projetar a incisão cirúrgica ao longo do curso da artéria carótida comum. O bisturi elétrico Bovie é usado para realizar a dissecção através dos tecidos subcutâneos. O platisma é separado e identificado. A artéria carótida comum é então descoberta e dissecada circunferencialmente. A artéria é subsequentemente envolta em um laço vascular ou fita umbilical. As porções proximais e distais da artéria carótida comum também são liberadas. A artéria carótida comum é diretamente acessível usando um kit de microperfuração, e a angiografia é obtida.  A veia femoral comum é perfurada usando um kit de microperfuração sob supervisão de ultrassom, e um fio-guia de 0,035 é então introduzido na veia femoral, seguido pela implantação da bainha venosa do sistema de reversão de fluxo. A bainha venosa é posteriormente conectada à bainha arterial, resultando em fluxo reverso. Projeções múltiplas de angiografia de carótida são então conduzidas. Após atravessar a lesão com um fio-guia, um grampo é colocado sobre a artéria carótida comum proximal. Para tratar a lesão da artéria carótida, a pré-dilatação e a colocação do stent são realizadas após esta manobra. Angioplastia de balão é usada para tratar estenose residual significativa após a implantação do stent (geralmente superior a 35%). Os fios e cateteres são retirados após o término da angiografia. A artéria carótida comum distal é pinçada, e a arteriotomia é mediada por sutura fechada com sutura Proline. A incisão no pescoço está fechada em camadas. A bainha da veia femoral é retirada, e pressão manual é aplicada para alcançar hemostasia.

Qual é o tempo de recuperação do stent da artéria carótida?

Após a colocação do stent de carótida, a maioria das pessoas permanece no hospital por 24 a 48 horas. O pessoal do hospital ficará de olho em seus sinais vitais durante este período para ter certeza de que você está bem. Um exame de ultrassom também pode ser realizado para garantir que a artéria esteja livre.

As enfermeiras monitorarão seus sinais vitais durante toda a noite para garantir que você se recupere rapidamente. Se nenhum problema for descoberto dentro de 24 horas, você provavelmente terá alta do hospital. Os pacientes podem ser monitorados por mais um ou dois dias em algumas circunstâncias.

A maior parte da recuperação do stent de carótida ocorrerá em casa. A maioria das pessoas deve descansar por pelo menos 48 horas e evitar se envolver em atividades vigorosas.

Nos próximos dias, você pode ter dor no local da ferida. Esta é uma ocorrência comum durante o período de recuperação. Para aliviar o desconforto, o médico pode prescrever um analgésico. Muitos indivíduos acham que o acetaminofeno proporciona o alívio que desejam. Se o desconforto persistir por mais de três dias, você deve procurar orientação médica.

Você pode retomar sua rotina normal depois de um a três dias. É uma boa ideia ficar longe de atividades extenuantes por cerca de 6 a 7 dias, ou até que o local da ferida esteja completamente curado. Em vez disso, faça  breves caminhadas para manter o coração e o sistema circulatório em bom estado. Depois de uma semana de recuperação, você deve ser capaz de se exercitar mais.

Riscos do stent da artéria coronária

• Instabilidade hemodinâmica.  barorreceptores no bulbo carotídeo regulam funções simpáticas e parassimpáticas. Com angioplastia e instalação de stent, esses receptores são esticados/comprimidos, o que inibe a atividade simpática e aumenta o tom parassimpático vagal, resultando em distúrbios cardiovasculares. Embora a bradicardia e a hipotensão possam ocorrer em cinco a dez por cento dos pacientes, etapas pré-procedimentos de rotina, como evitar beta-bloqueadores perto do período da intervenção e prescrever atropina com uma linha de base de baixa frequência cardíaca (menos de 60 batidas por minuto) podem ajudar a minimizar mudanças hemodinâmicas substanciais. Embora a maioria dessas alterações sejam transitórias e possam não necessitar de tratamento a longo prazo, algumas pessoas podem receber tratamento vasopressor de curto prazo. Os médicos escolhem a dopamina intravenosa porque é um vasopressor com características inotrópicas que aumenta o fluxo sanguíneo renal e hepatoesplênico e aumenta a produção cardíaca mais do que a norepinefrina.
• Lesão vascular iatrogênica. O vasoespasmo é tipicamente benigno, de curta duração, e só é perceptível em 12-15% das ocorrências devido a lesões vasculares iatrogênicas. Dissecções vasculares, trombose ou perfuração, por outro lado, são mais perigosas e podem servir como nichos para trombose; no entanto, eles são menos frequentes.
• Estenose da artéria carótida externa.  Pode ocorrer como resultado do alisamento e dilatação do ICA causados pela colocação do stent, no entanto, é considerada clinicamente sem consequência.
• Falha no dispositivo.  A falha do dispositivo é incomum, ocorrendo em menos de 1% dos casos, e pode incluir migração, torção ou fratura do stent, o que pode resultar em angulação vascular e reestenose.
• Reestenose de stent ou trombose.  Reestenose ou trombose de um stent podem levar à hipoperfusão e tromboembolismo. A hiperplasia intimal é uma consequência da cicatrização pós-angioplastia e colocação do stent na  intervenção vascular. A matriz extracelular e os músculos lisos vasculares geralmente são afetados, resultando em alargamento da camada de parede do vaso intimal. A hiperplasia intimal excessiva pode restringir o fluxo sanguíneo luminal, resultando em reestenose dentro do stent. Maior comprimento do stent, raio de stent, envolvimento multi-vasos, dissecção subjacente residual, bem como má aposição à parede do vaso, idade avançada, sexo feminino, pressão arterial sistólica e diastólica elevada, uso de tabaco anterior ou ativo, diabetes não dependente de insulina, colesterol sérico alto e estenose carótida contralateral de maior grau estão entre os fatores técnicos e demográficos ligados a essa condição.  . Um estudo randomizado recente descobriu que o uso de cilostazol para prevenir a estenose carotídea intra-stent teve resultados encorajadores.
• Síndrome de hiperperfusão cerebral.  indivíduos com capacidade de resposta vasomotora prejudicada nos períodos inicial e periprocedimento, bem como hipertensão não tratada e estenose carótida contralateral obstruída ou grave, correm maior risco de hemorragia intracraniana pós-procedimento. Pacientes com maior risco de síndrome de hiperperfusão cerebral podem ser identificados com testes pré-procedimento para determinar a presença de uma reserva cerebrovascular danificada. Doppler transcraniano com medição de velocidades médias da artéria cerebral média antes e depois da revascularização pode ser utilizado para titular os níveis de pressão arterial pós-operatório.
• Infarto do miocárdio.  Estima-se que o infarto do miocárdio periprocedimento comporá 2-4% de todos os infartos do miocárdio. Além do desconforto torácico ou evidência de ECG de isquemia, o infarto do miocárdio é caracterizado pela duplicação dos limites superiores da faixa normal de creatina quinase MB ou troponina. Acredita-se que o desequilíbrio hemodinâmico durante a angioplastia/stent é considerado a principal causa da isquemia do miocárdio.
• Problemas ligados ao local de acesso.  Lesões de acesso transfemoral são as consequências mais comuns. A dor é o problema mais comum, mas infecções, pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas, hematoma no local da punção e hemorragia retroperitoneal que necessitam de transfusão de sangue são menos comuns. O acesso da artéria transradial para tratamentos neuroendovasculares, como o stent de carótida, está se tornando mais comum, e pode ser mais seguro do que o acesso transfemoral.

Significância Clínica

CAS e CEA têm sido comparados em pacientes sintomáticos e assintomáticos em uma série de estudos. A CEA tende a aumentar a chance de isquemia miocárdica, enquanto o CAS parece aumentar o risco de um acidente vascular cerebral (AVC). Após dois anos, as taxas de reestenose parecem ser comparáveis entre a CEA e o CAS. Pacientes com 70 anos ou mais, bem como aqueles com uma carga significativa de lesões de matéria branca nos exames cerebrais, parecem ter resultados piores com o CAS como técnica. Como resultado, a seleção do paciente é fundamental no CAS. No caso de um arco aórtico hostil, a abordagem transcarótida do CAS pode diminuir o risco de embolização. Em estudos em andamento, mais experiência com esse método está sendo obtida. A internação e as despesas de longo prazo relacionadas à CEA e ao CAS parecem idênticas.

Direções futuras do stent da artéria coronária

O stent de carótida, apesar de ser um método bem estabelecido com ótimos resultados quando realizado por operadores experientes em centros de alto volume, está lutando para obter aceitação científica. A inegável discrepância nos desfechos entre as duas técnicas mostradas em estudos clínicos randomizados amorteceu o entusiasmo inicial do CAS como um substituto viável e menos invasivo à CEA. Requisitos inadequados de perícia endovascular, que poderiam contribuir para uma taxa de eventos elevada devido a habilidades técnicas insuficientes e má seleção de pacientes, foram identificados como a causa primária de resultados desfavoráveis do CAS. Apesar de os registros multicêntricos de alta qualidade e experiências de centro único de alto volume terem repetidamente indicado resultados favoráveis do CAS, a comunidade de neurologistas não considerou os dados suficientes para prescrever o CAS. Além disso, a cirurgia só foi financiada dentro de procedimentos de estudo em vários países, incluindo os Estados Unidos. Nos últimos anos, o número de cirurgias realizadas tem se mantido estável, se não em declínio, enquanto o investimento corporativo para pesquisa, desenvolvimento e estudos clínicos foi drasticamente reduzido. Infelizmente, poucos novos dados randomizados comparando CAS com CEA são esperados nos próximos anos. Somente se as tecnologias promissoras descritas tiverem a oportunidade de serem testadas em estudos clínicos devidamente capacitados, que requerem financiamento significativo da indústria, instituições privadas ou públicas, eles seriam capazes de reverter a tendência atual desfavorável para o CAS.

Conclusão

O CAS evoluiu dramaticamente nas últimas duas décadas, mas continua a ser objeto de discussão e escrutínio acalorados. Grandes estudos realizados ao longo da última década comprovaram que o CAS pode dar uma opção segura e duradoura para a revascularização da estenose carótida quando realizada por operadores treinados. Alguns argumentam que o CAS é atualmente o padrão de terapia para certos pacientes de alto risco. Embora os resultados alcançados do CAS sejam comparáveis aos da CEA, mais melhorias, particularmente na redução da taxa de acidente vascular cerebral perioperatório, provavelmente serão necessárias antes que o tratamento possa ser considerado equivalente ao padrão de cuidado para todos os pacientes. No futuro, mais dados, incluindo comparações com a terapia médica de ponta, serão necessários, particularmente no indivíduo assintomático. Em vista das tremendas melhorias na terapia médica de ponta nas últimas décadas, este trabalho deve auxiliar na definição completa do papel do CAS.