Timpanoplastia

A otite média supurativa crônica (CSOM), que é definida como uma série de episódios agudos de otite média com duração superior a 12 semanas, pode interromper a membrana timpânica (MT), levando a uma perfuração não cicatrizada. A CSOM é a doença infecciosa mais frequente em crianças em todo o mundo. Infecção do trato respiratório superior, desnutrição e má higiene são todos fatores de risco. A otorreia que flui para o canal auditivo externo através da perfuração da MT é um sinal de CSOM, assim como a deficiência auditiva. A perda auditiva é geralmente uma perda condutiva modesta; no entanto, a erosão da cadeia ossicular pode desenvolver-se em alguns casos, resultando em uma mudança audiológica mais significativa.  A perfuração também pode ser classificada como marginal ou central, bem como úmida ou seca (otorreia persistente ou nenhuma otorreia ativa, respectivamente), com base em sua localização em relação ao ânulo.

CSOM com colesteatoma é uma variante do CSOM. Os colesteatomas são uma forma prevalente da doença adquirida que afeta o ouvido médio. Eles são feitos de um saco de epitélio escamoso que cresce atrás e pode se espalhar além da MT, corroendo o osso e destruindo a cadeia ossicular. O colesteatoma tem sinais e sintomas comparáveis com a CSOM, como otorreia com cheiro ruim, deficiência auditiva, perfuração de MT e retração atical.

A timpanoplastia é um tratamento cirúrgico que envolve a reparação de uma MT perfurada, com ou sem ossiculoplastia, com o objetivo de prevenir a reinfecção e restaurar a função auditiva. A indicação mais prevalente é a CSOM; grandes colesteatomas invasivos podem exigir mastoidectomia e reconstrução de MT. A história da timpanoplastia remonta à década de 1950, quando Wullstein e Zollner foram pioneiros na técnica de reconstruir a MT perfurada e restaurar o mecanismo de transmissão sonora do ouvido médio com enxertos de sobreposição. Técnicas cirúrgicas de timpanoplastia evoluíram desde então.

Anatomia e Fisiologia Relacionadas

A cavidade timpânica, comumente conhecida como fissura do ouvido médio, está localizada dentro da parte petrosa do osso temporal. A camada mais interna da MT, a abertura da tuba de Eustáquio e a cadeia ossicular (martelo, bigorna, estribo) são todas características anatômicas do ouvido médio. O antro e o ádico timpânicos ligam a fissura do ouvido médio às células mastoides aeradas posteriormente, enquanto a tuba de Eustáquio liga a nasofaringe anteriormente, permitindo que o ouvido médio equilibre a pressão com o ambiente circundante.

A MT compõe a maior parte da parede lateral da fissura do ouvido médio. É composta de três camadas: uma camada externa epitelial estratificada que corre paralelamente ao canal auditivo externo, uma camada média de estrato fibroso (lâmina própria) que é o componente mais dominante e traz estabilidade à MT, e uma camada interna que corre paralelamente à mucosa cuboidal do ouvido médio. As fibras sólidas de colágeno atravessam o estrato fibroso, e sua capacidade restrita de alongamento permite alta conformidade com deslocamentos minúsculos de pressão acústica, mas resistência a alongamentos adicionais em pressões elevadas.

Anatomicamente, a MT é dividida em pars flácida superior e pars tensa inferior. A pars flácida está localizada anterior e posteriormente aos ligamentos do martelo e é mais fina que a pars tensa porque não tem uma camada fibrosa central. A pars tensa, que cobre a área abaixo do pescoço do martelo, compõe a maior parte da MT. A MT é ainda dividida em quatro quadrantes por duas linhas imaginárias, uma correndo horizontalmente através do umbigo e outra perpendicularmente através da alça do martelo. As complexas relações espaciais entre os componentes do ouvido médio são vitais para cirurgiões otológicos e a cirurgia é frequentemente afetada pelos aspectos funcionais e anatômicos do ouvido médio.

A MT é o condutor vibratório do aparelho auditivo médio em termos de função. A energia sonora, na forma de ondas de pressão do ar, é transportada da MT para o fluido dentro do ouvido interno através da cadeia ossicular, resultando em uma onda líquida. A função das cadeias ossiculares e da MT é ampliar a energia sonora e transferi-la para a cóclea, que converte energia mecânica em sinais nervosos elétricos.

Tipos de timpanoplastia

De acordo com a classificação de  Wullstein, existem cinco formas de timpanoplastia:

• Timpanoplastia Tipo I.  Em circunstâncias em que a cadeia ossicular é normal, é necessário reparar uma nova membrana timpânica; o espaço do ouvido médio é quase restaurado ao seu tamanho e geometria original.
• Timpanoplastia tipo II.  Em circunstâncias em que o martelo está parcialmente erodido, é necessário reparar uma nova membrana timpânica; a nova membrana timpânica está conectada à bigorna original com ou sem o resíduo do martelo.
• Timpanoplastia tipo III.  Em circunstâncias envolvendo lesões de martelo e bigorna, é necessário reparar uma nova membrana timpânica; a nova membrana timpânica está ligada ao capítulo do estribo.
• Timpanoplastia tipo IV.  O procedimento implica a criação de uma nova membrana timpânica e o estabelecimento de uma conexão ossicular a uma placa de estribo móvel sem crura; a nova membrana timpânica está conectada à placa do estribo.
• Timpanoplastia tipo V.  Em casos envolvendo uma placa fixa de estribo, é necessário reparar uma nova membrana timpânica e a formação de fixação ossicular à rampa vestibular; também é necessária a fenestração de uma nova janela oval; isso também é conhecido como maleovestibulopexia.

Indicações da Timpanoplastia

O objetivo da timpanoplastia é reconstruir a MT, com ou sem restauração da cadeia ossicular, a fim de prevenir infecções recorrentes (otorreia) e restaurar a audição. As indicações mais comuns são CSOM ou CSOM com colesteatoma. A perfuração iatrogênica também tem sido notada na literatura como motivo para a timpanoplastia em pacientes pediátricos que têm inserção de tubo de ventilação para otite média com derrame. Perfurações traumáticas de MT causadas por estresse mecânico que não cicatrizam (perfurações agudas normalmente cicatrizam sem terapia em cerca de 82% dos pacientes) podem exigir reparo.

Contraindicações da timpanoplastia

As contraindicações da timpanoplastia podem ser classificadas como relativas ou absolutas. Idade do paciente (extremos da idade), uma tuba de Eustáquio não funcional, um ouvido morto ou consideração de timpanoplastia no melhor ouvido do paciente são todas contraindicações relativas. Colesteatoma descontrolado, consequências ou complicações da otite média, como abscesso cerebral, meningite ou trombose sinusal lateral, câncer ou contraindicações específicas do paciente são contraindicações absolutas.

Preparo do Paciente

Uma investigação completa da função do ouvido médio é realizada antes da operação, e os resultados podem afetar tanto a técnica de timpanoplastia utilizada quanto os resultados pós-operatórios.

Qualquer paciente com otorreia e perda auditiva deve ter um histórico e exame minuciosos, que devem incluir uma avaliação focada na cabeça e pescoço, bem como uma avaliação com otoscópio/microscópio do ouvido. Isso revelará informações significativas sobre o tamanho do orifício da MT, sua localização (como observado anteriormente, é classificada em quadrantes), o tipo de otorreia ('molhada' ou 'seca'), e se a inflamação ativa está presente. Para um exame comparativo da diferença entre os limiares de condução do ar e osso, a avaliação do diapsão vibrante (teste de Rinne e de Weber), audiometria de tom puro (PTA) com discriminação da fala e timpanografia devem ser realizadas antes e depois da cirurgia.

Perfurações simples de membrana timpânica raramente requerem imagens, mas se o fizerem, a tomografia computadorizada (TC) é a técnica ideal de imagem. A tomografia computadorizada do osso temporal é usada rotineiramente para planejar o manejo de colesteatoma cirúrgico.

Os pacientes submetidos à timpanoplastia estão cada vez mais utilizando questionários para medir os desfechos relacionados à qualidade de vida relacionados à saúde, além de avaliações clínicas do ouvido médio. Sintomas fisiológicos, funcionamento psicológico, incapacidade funcional e influência no dia-a-dia e interações interpessoais são as quatro dimensões que os inquéritos mais validados medem. Eles não são agora necessários como parte do trabalho pré-operatório para a timpanoplastia, mas à medida que as técnicas de medição psicométrica avançam, elas provavelmente produzirão resultados cientificamente eficazes e confiáveis no futuro.

Os pacientes darão seu consentimento para a timpanoplastia antes da cirurgia. Dor, hemorragia, infecção, falha no enxerto, recidiva, cirurgia subsequente, perda auditiva progressiva ou surdez, desorientação e danos no nervo facial levando à paralisia facial ou lesão nervosa de corda timpânica levando a anormalidades do paladar são todos efeitos colaterais possíveis. A operação geralmente é feita sob anestesia geral, e os pacientes terão a chance de falar com um anestesista antes do procedimento.

Cirurgia de Timpanoplastia

Uma técnica pós-auricular é utilizada para a maioria das cirurgias de ouvido médio envolvendo a MT; procedimentos endaural (via canal auditivo) e trans-canal também são utilizados. Cada procedimento tem vantagens e desvantagens, e o tamanho do orifício na MT, o tamanho do canal auditivo, e a escolha do médico são todos elementos a serem considerados ao determinar qual estratégia usar. A cirurgia trans-canal ou endoscópica de ouvido tornou-se mais difundida, como em outras subespecialidades, devido à tendência a procedimentos menos invasivos.

Independentemente do procedimento de timpanoplastia empregado, são feitos os mesmos preparos operatórios. Os antibióticos são frequentemente usados como medida preventiva (embora menos durante a cirurgia endoscópica). Um anel de cabeça é usado para manter o paciente estável enquanto ele ou ela está deitado supino sobre a mesa de operação. O cabelo do paciente será removido na área pós-auricular, se necessário. Infiltração local (lidocaína com adrenalina) é necessária, assim como hemostasia local. Antes de iniciar a operação, o canal auditivo é inspecionado e limpo conforme necessário, e a perfuração da MT e ossículos são avaliados sob visão microscópica ou endoscópica.

Tipos de enxertos

Como o material de enxerto autólogo está prontamente disponível, biocompatível e acessível, há pouca justificativa para o uso de substitutos sintéticos. Enxertos autólogos são mais tipicamente criados a partir de fáscia temporal ou cartilagem tragal com pericôndrio, no entanto, fáscia lata, pele do canal e periósteo também têm sido usados em experimentos. A diminuição da morbidade relacionada à colheita de enxertos autólogos, ou seja, menos desconforto e resultados cosméticos aprimorados sem mais cicatrizes, é um dos principais benefícios do emprego de enxertos aloplásticos, como material dérmico acelular e esponja de gelatina. No entanto, o custo de empregar esses enxertos, bem como a ameaça de transmissão de doenças infecciosas, geralmente superam os benefícios. A maioria dos otorrinos opta por usar transplantes autólogos na prática.

A fáscia temporal é mais usada na prática do que cartilagem, com taxas de sucesso de 94 % a 98 % na timpanoplastia; no entanto, cartilagem e pericôndrio podem ser coletados para maior estabilidade, fazendo uma incisão através do aspecto medial da pele, pericôndrio e cartilagem tragal. A cartilagem se mostrou mais produtiva do que a fáscia temporal em termos de condução sonora devido à sua força de tração e resistência ao encolhimento. Devido à possibilidade de ser erroneamente identificado como colesteatoma no pós-operatório e sua consistência rígida, foram levantadas preocupações sobre suas propriedades de condução sonora.

Abordagem microscópica

Quando a timpanoplastia é realizada sob um microscópio, as abordagens pós-auriculares e trans-canal são comumente usadas. Na timpanoplastia atual, o método endaural de Lempert é significativamente menos comum. O cirurgião faz um corte semicircular de aproximadamente 1 cm dorsal à dobra da pele da aurícula, e a orelha é dobrada anteriormente. Este corte é continuado através do músculo-periósteo, formando um retalho músculo-periosteal que é levantado em direção ao canal auditivo membranoso, permitindo o acesso ao canal auditivo ósseo. Até que o médico atinja as incisões do retalho timpanomeatal, a pele ao longo da porção posterior do canal ósseo é elevada. A aba timpanomeatal pode então ser levantada, permitindo o acesso ao ouvido médio. Se necessário, uma ossiculoplastia pode ser realizada neste momento para restaurar a cadeia ossicular. Com tesoura ou fórceps de copo, a borda de perfuração da MT é rejuvenescida. Para reparar a MT, é utilizada uma técnica de underlay, na qual o limbo é rebaixado, a MT é elevada, e a perfuração é preenchida com um enxerto medialmente. O enxerto autólogo deve preencher tanto o orifício da MT quanto ser anexado ao canal auditivo para obter melhores resultados. Ao levantar o limbo de seu sulco ósseo, tome cuidado para não danificar a corda timpânica na parte posterior.

Abordagem endoscópica

Técnicas pós-auriculares e endaurais tradicionais para reparação de perfuração de MT são mais invasivas do que o tratamento endoscópico. Pode fornecer aos médicos uma melhor visão da estrutura do ouvido médio sem ter que fazer qualquer incisão externa, o que reduz o tempo de operação e recuperação. Quando comparados à timpanoplastia microscópica, estudos têm mostrado taxas de cicatrização de perfuração e recuperação audiológica iguais . Manipulações cirúrgicas, incluindo uma mão, são uma desvantagem da operação endoscópica do ouvido médio, assim como a possibilidade do calor gerado a partir da fonte de luz dos endoscópios ferir estruturas adjacentes.

Uma técnica transcanal é usada para timpanoplastia endoscópica. Como antes, as bordas da perfuração são desepitelizadas conforme necessário. O flap timpanomeatal e o ânulo são levantados, dando acesso ao ouvido médio através de um corte no canal auditivo (endaural, lateral circunferencial ou porta de balanço). O martelo é desconectado da MT, e a cadeia ossicular é reconstruída se necessário (ossiculoplastia). O enxerto é inserido lateralmente ao martelo e medialmente ao remanescente da MT. No canal auditivo médio e externo, esponjas de espuma de gel são introduzidas. Um procedimento de timpanoplastia de cartilagem de borboleta foi publicado recentemente na literatura, que não envolve o levantamento de um flap de timpanomeatal. Um enxerto é colocado transcranialmente, medialmente à MT, e esponjas de espuma de gel são colocadas ao redor da borda do enxerto uma vez que ele atingiu uma posição apropriada.

Monitoramento pós-operatório

Adultos e a maioria das crianças podem fazer a timpanoplastia como uma operação ambulatorial. Um diapasão vibratório deve ser usado para verificar a audição pós-operatória na área de recuperação. Dependendo da decisão do cirurgião, um curativo de pressão deve ser retirado no primeiro ou segundo dia pós-operatório.

Os pacientes poderão lavar os cabelos mantendo uma bola de algodão com vaselina no canal para manter o ouvido seco, embora a orelha deve ser mantida geralmente seca. Acetaminofeno e/ou ibuprofeno são comumente usados para tratar a dor. Quando um método pós-auricular é utilizado, narcóticos como hidrocodona são comumente administrados. Antibióticos orais podem ser administrados por 6-7 dias, dependendo da opinião do cirurgião. Para hemorragia ou drenagem, uma bola de algodão é trocada no meato auditivo externo conforme apropriado. No pós-operatório, as gotas ototópicas geralmente são dadas por 9-21 dias após a cirurgia e depois repetidas até a primeira consulta pós-operatória. Alguns prestadores podem atrasar o início das gotas em alguns dias ou semanas.

O ouvido é inspecionado sob um microscópio na primeira visita pós-operatória. A pomada antibiótica restante e o curativo lateral do canal são retirados. Todos os curativos podem ser removidos cerca de 4 semanas após a cirurgia, e uma boa avaliação da cicatrização e neovascularização dos enxertos pode ser realizada. O tecido de granulação dos flaps timpanomeatais é gerenciado. À medida que o enxerto cicatriza, as gotas ototópicas continuam. O teste audiométrico pós-operatório é adiado até que o paciente esteja totalmente recuperado (geralmente de 7 a 12 semanas). As consultas de acompanhamento são planejadas para confirmar a completa cicatrização e recuperação auditiva.

Complicações da timpanoplastia

A timpanoplastia demonstrou ser bem sucedida em aproximadamente 95 % dos pacientes em estudos (em pacientes submetidos à timpanoplastia primária usando enxerto de fáscia temporal). No entanto, problemas podem surgir com qualquer procedimento. A recorrência (incluindo falha do enxerto), deficiência auditiva condutiva, perfuração de MT e colocação de tubo de ventilação intraoperatório ou pós-operatório são os problemas mais comuns de timpanoplastia.

Recorrência de perfuração de MT em 3,8% a 4,5% dos pacientes (pacientes com colesteatoma e perfurações de alto risco, respectivamente) e problemas auditivos condutivos que obrigam a revisão em 2% (perfurações de alto risco com/sem colesteatoma) para 12% dos pacientes foram notados em uma série de grandes casos analisando mais de 1.000 pacientes que fizeram timpanoplastia de cartilagem (pacientes submetidos à reconstrução de MT para melhorar a audição). Além da metodologia e tipo do enxerto, comorbidades do paciente como diabetes, tabaco e imunossupressão são fatores importantes que podem afetar os desfechos pós-operatórios.

O nervo facial e a corda timpânica são duas estruturas neurais significativas que atravessam o ouvido médio. O nervo facial se origina no osso temporal e continua superiormente à janela oval ao longo do lado posterior da cavidade timpânica. Devido ao treinamento considerável de cirurgiões otológicos fazendo timpanoplastia, o risco de trauma iatrogênico ao nervo facial é relativamente baixo. Durante a cirurgia do ouvido médio, a corda timpânica estará sempre presente, e na CSOM com colesteatoma, pode ter que ser destruída para alcançar a cura completa da doença.

Conclusão

Uma timpanoplastia é um tratamento cirúrgico que cura perfurações crônicas na membrana timpânica. A membrana timpânica restante é levantada através de uma incisão cirúrgica atrás da orelha ou através da pele do canal auditivo externo (CAE). Um enxerto é então colocado lateralmente na cabeça do martelo, seja medial ou lateralmente à membrana timpânica natural, mais tipicamente fáscia pós-auricular. O CAE é embalado com pequenas esponjas de gelatina para manter o enxerto no lugar. Se o orifício da membrana timpânica for causado por causas infecciosas, a timpanoplastia é frequentemente combinada com uma mastoidectomia, que elimina tecido infectado das células mastóideas aeradas e melhora a aeração do espaço do ouvido médio. Aproximadamente 90-97% dos pacientes que fazem uma timpanoplastia terão a perfuração completamente fechada com uma redução na abertura do espaço aéreo-ósseo. Se a primeira operação não conseguir curar completamente a perfuração, você pode tentar novamente com a mesma abordagem.