Стентирование сонной артерии

Традиционным лечением бессимптомного и симптоматического стеноза сонной артерии высокой степени тяжести является каротидная эндартерэктомия (КЭА). Каротидная эндартерэктомия - это процедура, которая включает в себя обнажение сонной артерии и удаление бляшки из луковицы сонной артерии и внутренней сонной артерии через разрез шеи. Минимально инвазивные процедуры прогрессировали в сосудистой хирургии, как и во многих других хирургических областях на протяжении долгого времени. Маленькие разрезы, меньший послеоперационный дискомфорт, более низкий риск послеоперационных проблем с ранами и более короткое пребывание в больнице - все это преимущества этих процедур. Одной из таких процедур является стентирование сонной артерии (ССА), которое может быть выполнено трансфеморальным или транскаротидным путем.

Анатомия и физиология

Дуга аорты (слева) или брахиоцефальный ствол (справа) дают начало общей сонной артерии. Она делится на две сонные артерии: внутреннюю и наружную сонную артерию. Наружная сонная артерия снабжает кровью лицо, кожу головы и шею, тогда как внутренняя сонная артерия снабжает кровью головной мозг. В разные моменты между внутренней и наружной сонной артериями образуются коллатерали. В том случае, если какая-либо артерия закупоривается, это полезно для поддержания кровотока через коллатеральное кровообращение. Существует три различные анатомические формы дуги аорты. Чтобы облегчить задачу, воображаемая горизонтальная линия отмечена через верхнюю часть дуги аорты, а воображаемые параллельные линии сделаны для сравнения происхождения больших сосудов, выходящих из арки. При дуге аорты типа 1 все крупные сосуды начинаются рядом с воображаемой горизонтальной линией, проведенной через вершину дуги аорты. Дуга аорты типа 2 определяется происхождением всех крупных сосудов, попадающих во вторую параллельную линию. Истоки всех крупных сосудов лежат в пределах третьей параллельной линии для дуги аорты типа 3. Ангуляция дуги аорты, как она связана с типом дуги аорты, оказывает значительное влияние на ССА.

Показания к стентированию коронарной артерии

У лиц с бессимптомным (более 75%) или симптоматическим стенозом сонной артерии ССА является жизнеспособным вариантом КЭА. Высокий хирургический риск пациента, такой как серьезное заболевание легких, текущий инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или тяжелая застойная сердечная недостаточность; история предыдущего облучения шеи, которое, как ожидается, сделает открытое хирургическое вскрытие сложным; наличие трахеостомии, контралатеральная обструкция сонной артерии; предыдущая КЭА с повторным стенозом - все это показания к ССА.

Противопоказания к стентированию коронарных артерий

Неблагоприятная структура дуги аорты является основным противопоказанием к КАС трансфеморальным путем. Сильно кальцинированная дуга аорты или дуга аорты типа 3 являются примерами этого. История угрожающей жизни жизни аллергической реакции на внутривенный контрастный краситель может быть относительным противопоказанием. Пациенты, однако, могут быть предварительно пролечены, чтобы уменьшить некоторые опасности. Обычная сонная артерия длиной менее 5 см от ключицы считается непригодной для транскаротидного подхода.

Оборудование

Обе процедуры требуют ультразвукового сканирования, флюороскопического оборудования для визуализации, свинцового экранирования, стерильных штор, антикоагулянтного физиологического раствора и гепарина. Чтобы подтвердить, что ACT после гепаринизации превышает 250 секунд, должен быть доступен аппарат ACT.

Для трансфеморального подхода необходимы следующие предметы:

• Набор микропунктуры для чрескожного доступа к общей бедренной артерии
• Провода различных размеров
• 6 французских коротких и длинных оболочек
• Угловые катетеры
• Баллоны для ангиопластики
• Эмболическое защитное устройство

Транскаротидная методика требует следующего:

• Операционный стол
• Сосудистые зажимы для хирургического экспозиции общей сонной артерии у основания шеи и прямой пункции с набором микропунктуры;
• Могут быть использованы дополнительные провода, оболочки и баллоны.
• Устройство реверсирования потока, которое защищает мозг от эмболизации.

Подготовка к стентированию коронарной артерии

Большинство клиницистов предпочитают проводить КАС под местной анестезией с седацией или без нее в случае трансфеморального подхода для оценки неврологического состояния пациента. Местная анестезия с седацией или общей анестезией может быть использована для транскаротидного подхода. Использование интраоперационной ЭЭГ/картирования мозга должно быть рекомендовано, если используется общая анестезия.

Пациенты должны тщательно наблюдаться на протяжении всей процедуры, независимо от используемого метода. КАС, как и КЭА, может вызывать значительные изменения в гемодинамике пациента, такие как гипотония или брадикардия. Чтобы справиться с такими гемодинамически существенными изменениями, анестезиологи должны иметь под рукой вазоактивные препараты. Также нелишним будет наличие артериальной линии для инвазивного гемодинамического мониторинга во время операции. Пациенты должны принимать аспирин и плавикс перед операцией, и они должны продолжать принимать их после. В предоперационном палате всех пациентов следует опросить об использовании ими аспирина и плавикса.

При трансфеморальном подходе пациент должен находиться в положении лежа, а шея должна быть смещена в другую сторону. При транскаротидном подходе пациент должен находиться в положении лежа с подложенным под плечи валиком, а шея должна быть смещена в противоположную сторону. Как и при любой инвазивной операции, во время процедуры должны соблюдаться полные стерильные меры предосторожности. Оба паха должны быть очищены и задрапированы обычным стерильным способом, если используется трансфеморальная техника.

При транскаротидном подходе, помимо паха, следует подготовить и задрапировать шею.

Процедура стентирования коронарной артерии

Трансфеморальное стентирование сонной артерии

Считается, что трансфеморальный метод обеспечивает большую универсальность. Однако структура дуги аорты и кальцификации могут ограничивать его применение. Общая бедренная артерия чрескожно достигается с помощью набора микропунктуры и техники Селдингера под ультразвуковым контролем. На этом этапе рекомендуется провести ангиографию бедренной кости, чтобы определить правильный анатомический вход в общую бедренную артерию и определить пригодность для использования устройства закрытия сосудистого доступа после завершения процедуры. После этого на проволоку диаметром 0,035 дюйма накладывается ножны длиной 6 Fr. Проволока аккуратно вводится в дугу аорты. Общая сонная артерия предпочтительно канюлируется и картографируется с использованием углового катетера и левой передней косой проекции на флюороскопическую систему. Затем катетер вводится во внешнюю сонную артерию после того, как направляющая проволока была вставлена в артерию. Челночная оболочка вводится в общую сонную артерию по более прочной проволоке. Для определения места поражения, проводятся специализированные каротидные артериограммы с различных точек зрения. После пересечения поражения проволокой 0,014 дюйма необходимо установить устройство эмболической защиты. Баллон малого профиля, используется для расширения поражения перед операцией. Во время этой процедуры и после нее обратите пристальное внимание на гемодинамику пациента. После предварительной дилатации устанавливается стент соответствующего размера. Если после установки стента наблюдается тяжелый остаточный стеноз (более 35%), для его устранения может быть использована баллонная ангиопластика. Если результаты благоприятны, то завершается каротидная и церебральная ангиограммы, удаляются катетеры и оболочки. Затем место артериотомии в общей бедренной артерии закрывается с помощью запорного устройства.

Стентирование транскаротидной сонной артерии

Транскаротидный метод включает хирургическое обнажение общей сонной артерии у основания шеи. В дополнение к типичным анатомическим ориентирам, дуплексное УЗИ может быть использовано для проектирования хирургического разреза на протяжении всего хода общей сонной артерии. Электрокоагуляция Бови используется для проведения рассечения через подкожные ткани. Платизма отделяется и идентифицируется. Затем обнаруживается общая сонная артерия и рассекается по окружности. Артерия впоследствии обхватывается сосудистой петлей или пуповинной лентой. Проксимальная и дистальная части общей сонной артерии также отсекаются. Общая сонная артерия напрямую доступна с помощью набора микропунктуры, и проводится ангиография. Артериальная часть устройства реверсивного потока затем вводится через направляющую проволоку в общей сонной артерии. Общая бедренная вена прокалывается с помощью набора микропунктуры под ультразвуковым контролем, а затем в бедренную вену вводится направляющая проволока 0,035, после чего имплантируется венозные системы реверсации потока. Венозная оболочка впоследствии соединяется с артериальной оболочкой, что приводит к обратному потоку. Затем проводятся множественные проекции ангиографии сонной артерии. После прохождения поражения направляющей проволокой над проксимальной общей сонной артерией накладывается зажим. Для устранения поражения сонной артерии после этого маневра проводится предварительная дилатация и установка стента. Баллонная ангиопластика используется для лечения значительного остаточного стеноза после установки стента (обычно более 35%). Провода и катетеры извлекаются после завершения ангиографии. Дистальная общая сонная артерия пережата, а артериотомия закрыта пролиновым швом. Разрез в области шеи закрывается слоями. Оболочка бедренной вены снимается, и для достижения гемостаза применяется ручное давление.

Каков период восстановления после стентирования сонной артерии?

После установки каротидного стента большинство людей остаются в больнице от 24 до 48 часов. Персонал больницы будет следить за вашими жизненно важными показателями в течение этого периода, чтобы убедиться, что с вами все в порядке. Ультразвуковое исследование также может быть выполнено, чтобы убедиться, что артерия чиста.

Медсестры будут следить за вашими жизненными показателями в течение всей ночи, чтобы обеспечить вам быстрое выздоровление. Если в течение 24 часов проблем не обнаружится, вы, скорее всего, будете выписаны из больницы. Пациенты могут находиться под наблюдением в течение дополнительного дня или двух в некоторых обстоятельствах.

Большая часть восстановления после установки каротидного стента будет происходить в домашних условиях. Большинство людей должны отдыхать не менее 48 часов и избегать активной деятельности.

В течение следующих нескольких дней у вас может быть боль в месте раны. Это обычное явление в период восстановления. Чтобы облегчить дискомфорт, врач может назначить обезболивающее. Тем не менее, многие люди считают, что ацетаминофен обеспечивает желаемое облегчение. Если дискомфорт сохраняется дольше трех дней, следует обратиться за консультацией к врачу.

Вы можете возобновить свой образ жизни в течении трех дней. По-прежнему хорошей идеей является держаться подальше от напряженной деятельности в течение примерно 6-7 дней или до тех пор, пока место раны не будет полностью заживлено. Вместо этого совершайте короткие прогулки, чтобы поддерживать сердце и кровеносную систему в хорошем состоянии. После недели восстановления вы сможете больше заниматься спортом.

Риски при стентировании коронарных артерий

• Гемодинамическая нестабильность. Барорецепторы в луковице сонной артерии регулируют симпатические и парасимпатические функции. При ангиопластике и установке стента эти рецепторы растягиваются/сжимаются, что подавляет симпатическую активность и повышает вагальный парасимпатический тонус, что приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Хотя брадикардия и гипотония могут возникать у пяти-десяти процентов пациентов, рутинные препроцедурные шаги, такие как отказ от бета-блокаторов вблизи времени вмешательства и назначение атропина с низким исходным уровнем сердечного ритма (менее 60 ударов в минуту), могут помочь свести к минимуму существенные гемодинамические изменения. Хотя большинство этих изменений являются преходящими и могут не требовать долгосрочного лечения, некоторые люди могут получать краткосрочное вазопрессорное лечение. Врачи выбирают внутривенное введение дофамина, потому что это вазопрессор с инотропными характеристиками, который усиливает почечный и гепато-спланхнический кровоток и повышает сердечный выброс больше, чем норадреналин.
• Ятрогенное поражение сосудов. Спазм сосудов, как правило, доброкачественный, кратковременный и заметен только в 12-15% случаев из-за ятрогенного повреждения сосудов. Сосудистые рассечения, тромбоз или перфорация сосудов, с другой стороны, более опасны и могут служить источником тромбоза; тем не менее, они встречаются реже.
• Стеноз наружной сонной артерии. Он может возникнуть в результате выпрямления и дилатации МСА, вызванного установкой стента, однако это считается клинически несущественным.
• Неисправность устройства. Неисправность устройства встречается редко, встречаясь менее чем в 1% случаев, и может включать миграцию стента, скручивание или перелом, что может привести к ангуляции сосудов и рестенозу.
• Рестеноз или тромбоз стента.  Рестеноз или тромбоз стента может привести к гипоперфузии и тромбоэмболии. Интимальная гиперплазия является постангиопластикой и стентирующим заживляющим последствием сосудистого вмешательства. Обычно поражается внеклеточный матрикс и гладкая мускулатура сосудов, что приводит к увеличению слоя стенки интимального сосуда. Чрезмерная интимальная гиперплазия может ограничивать кровоток в просвете, что приводит к рестенозу в стенте. Большая длина стента, радиус стента, многососудистое поражение, остаточная основная диссекция, а также плохое прилегание стента к стенке сосуда, пожилой возраст, женский пол, повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление, предыдущее или активное употребление табака, инсулиннезависимый диабет, высокий уровень холестерина в сыворотке крови и контралатеральный стеноз сонной артерии более высокой степени являются одними из технических и демографических факторов, связанных с этим. Недавнее рандомизированное исследование показало, что использование цилостазола для профилактики стентирующего стента стеноза сонной артерии имели обнадеживающие результаты.
• Синдром гиперперфузии головного мозга.  Лица с нарушением вазомоторной реакции в исходное и перипроцедурное время, а также нелеченной гипертонией и обструкционистым или тяжелым контралатеральным стенозом сонной артерии подвергаются большему риску постпроцедурного внутричерепного кровоизлияния. Пациенты с наибольшим риском развития церебрального гиперперфузионного синдрома могут быть выявлены с помощью предпроцедурного тестирования для определения наличия поврежденного цереброваскулярного резерва. Транскраниальная допплерография с измерением средней скорости потока в средней мозговой артерии до и после реваскуляризации может быть использована для титрования послеоперационных уровней артериального давления.
• Инфаркт миокарда.  Перипроцедуральный инфаркт миокарда оценивается в 2-4% всех инфарктов миокарда. Помимо дискомфорта в груди или ЭКГ, признаков ишемии, инфаркт миокарда характеризуется удвоением верхних границ нормального диапазона креатинкиназы МБ или тропонина. Гемодинамический дисбаланс во время ангиопластики / стентирования считается основной причиной ишемии миокарда.
• Проблемы с местом доступа. Повреждения трансфеморального доступа являются наиболее распространенными последствиями. Боль является наиболее распространенной проблемой, но инфекции, псевдоаневризмы или артериовенозные свищи, гематома в месте пункции и забрюшинное кровоизлияние, требующее переливания крови, встречаются реже. Доступ к трансрадиальной артерии для нейроэндоваскулярного лечения, такого как стентирование сонной артерии, становится все более распространенным, и он может быть безопаснее, чем трансфеморальный доступ.

Клиническое значение

КАС и КЭА сравнивались как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов в ряде исследований. КЭА имеет тенденцию увеличивать вероятность ишемии миокарда, тогда как КАС, по-видимому, увеличивает риск нарушения мозгового кровообращения (ЦВА). Через два года частота рестеноза при КЭА и КАС оказывается сопоставимой.  Пациенты в возрасте 70 лет и старше, а также пациенты со значительным объемом поражений белого вещества при сканировании мозга, по-видимому, имеют худшие результаты при использовании метода КАС. Таким образом, отбор пациентов при КАС имеет решающее значение. В случае враждебной дуги аорты транскаротидный подход при КАС может снизить риск эмболизации. В текущих исследованиях получается больше опыта работы с этим методом. Госпитализация и долгосрочные расходы, связанные с КЭА и КАС, представляются одинаковыми.

Будущие направления стентирования коронарных артерий

Стентирование сонной артерии, несмотря на то, что это хорошо зарекомендовавший себя метод с отличными результатами при выполнении опытными операторами в многопрофильных центрах, с трудом завоевывает научное признание. Неоспоримое расхождение в результатах между двумя методами, показанными в рандомизированных клинических исследованиях, ослабило первоначальный энтузиазм в отношении КАС как жизнеспособной и менее инвазивной замены КЭА. Неадекватные требования к эндоваскулярной экспертизе, которые могут способствовать повышению частоты событий из-за недостаточных технических возможностей и плохого отбора пациентов, были определены в качестве основной причины неблагоприятных результатов КАС. Несмотря на то, что высококачественные многоцентровые реестры и большой объем одноцентрового опыта неоднократно указывали на благоприятные результаты КАС, сообщество неврологов не сочло данные достаточными для назначения КАС. Кроме того, операция финансировалась только в рамках исследовательских процедур в нескольких странах, включая Соединенные Штаты. В последние годы количество проведенных операций оставалось стабильным, если не сокращалось, в то время как корпоративные инвестиции в исследования, разработки и клинические исследования резко сократились. К сожалению, в ближайшие годы ожидается мало новых рандомизированных данных, сравнивающих КАС с КЭА. Только если описанным перспективным технологиям будет предоставлена возможность быть протестированными в соответствующих клинических исследованиях, которые требуют значительного финансирования со стороны промышленности, частных или государственных учреждений, они смогут изменить неблагоприятную тенденцию для КАС.

Заключение

За последние два десятилетия КАС претерпел значительные изменения, но она продолжает оставаться предметом горячих дискуссий и пристального внимания. Крупные исследования, проведенные за последнее десятилетие, доказали, что КАС может стать безопасным и долговечным вариантом реваскуляризации стеноза сонной артерии, если она выполняется квалифицированными операторами. Некоторые утверждают, что КАС в настоящее время является стандартом терапии для определенных пациентов с высоким риском. В то время как достигнутые результаты КАС сопоставимы с результатами КЭА, больше улучшений, особенно в снижении частоты периоперационного инсульта, вероятно, потребуется, прежде чем лечение можно будет считать эквивалентным или стандартным уходом за всеми пациентами. В будущем потребуются дополнительные данные, в том числе сравнения с лучшей медицинской терапией, особенно у бессимптомных пациентов. Учитывая огромные улучшения в лучшей медицинской терапии за последние несколько десятилетий, эта работа должна помочь в полном определении роли КАС.