Тимпанопластика
Хронический гнойный средний отит (ХГСО), который определяется как серия эпизодов острого среднего отита продолжительностью более 12 недель, может нарушить барабанную перепонку (БП), что приводит к незаживающей перфорации. ХГСО является наиболее частым инфекционным заболеванием у детей во всем мире. Инфекция верхних дыхательных путей, недоедание и плохая гигиена являются факторами риска. Оторея, которая затекает в наружный слуховой проход через перфорацию БП, является признаком ХГСО, как и нарушение слуха. Потеря слуха обычно является умеренной кондуктивной потерей; однако в некоторых случаях может развиться эрозия костной цепи, что приводит к более значительным аудиологическим изменениям. Перфорации в барабанной перепонке могут возникать либо у напряжённой части, либо у вялой части (хотя первый более распространен); перфорацию также можно классифицировать как маргинальную или центральную, а также влажную или сухую (стойкая оторея или отсутствие активной отореи соответственно), исходя из ее расположения относительно кольцевого кольца.
ХГСО с холестеатомой является вариантом ХГСО. Холестеатомы являются распространенной формой приобретенного заболевания, которое поражает среднее ухо. Они состоят из мешочка плоского эпителия, который разрастается в аттике и может распространяться за пределы БП, разрушая кость и разрушая костную цепь. Холестеатома имеет сопоставимые признаки и симптомы, сопоставимые с ХГСО, такие как дурно пахнущая оторея, нарушение слуха, перфорация БП и ретракция аттика.
Тимпанопластика - это хирургическое лечение, которое включает в себя восстановление перфорированной БП, как с оссикулопластикой, так и без нее, с целью предотвращения повторного заражения и восстановления функции слуха. Наиболее распространенным показанием является ХГСО; большие инвазивные холестеатомы могут потребовать мастоидэктомии и реконструкции БП. История тимпанопластики восходит к 1950-м годам, когда Вульштейн и Цольнер впервые применили технику реконструкции перфорированной БП и восстановления механизма передачи звука среднего уха с помощью накладных трансплантатов. С тех пор хирургические методы тимпанопластики развились.
Связанная анатомия и физиология
Барабанная полость, широко известная как расщелина среднего уха, расположена в каменистой височной кости. Самый внутренний слой БП, отверстие евстахиевой трубы и косточковая цепь (молоточек, наковальня, стремечко) — все это анатомические особенности среднего уха. Барабанная перепонка и адитус связывают расщелину среднего уха с сосцевидными воздушными клетками сзади, тогда как евстахиева труба связывает носоглотку спереди, позволяя среднему уху уравновешивать давление с окружающей средой.
БП составляет большую часть боковой стенки расщелины среднего уха. Он состоит из трех слоев: слоистого плоского эпителиального наружного слоя, который проходит параллельно наружному слуховому каналу, волокнистого слоя (собственная пластинка), который является наиболее доминирующим компонентом и приносит стабильность БП, и внутреннего слоя, который проходит параллельно кубовидной слизистой оболочке среднего уха. Твердые коллагеновые волокна проходят через волокнистый слой, и их ограниченная способность растягиваться обеспечивает высокое соответствие незначительным смещениям акустического давления, но устойчивость к дополнительному растяжению при повышенных давлениях.
Анатомически БП делится на pars flaccida superior и pars tensa inferior. Pars flaccida расположена спереди и сзади к маллеолярным связкам и тоньше, чем pars tensa, потому что у нее отсутствует основной волокнистый слой. Pars tensa, который покрывает область ниже шейки молоточка, составляет основную часть БП. БП далее разделена на четыре квадранта двумя воображаемыми линиями, одна из которых проходит горизонтально через умбо, а другая перпендикулярно через рукоятку молоточка. Сложные пространственные отношения между компонентами среднего уха жизненно важны для хирургов-отологов, и хирургия часто зависит как от функциональных, так и от анатомических аспектов среднего уха.
БП является вибрационным драйвером аппарата среднего уха с точки зрения функции. Звуковая энергия, в виде волн давления воздуха, переносится от БП к жидкости внутри внутреннего уха через оссикулярную цепь, в результате чего образуется жидкая волна. Функция БП и оссикулярных цепей состоит в том, чтобы увеличить звуковую энергию и передать ее в улитку, которая преобразует механическую энергию в электрические нервные сигналы.
Типы тимпанопластики
Согласно классификации Вульштейна, существует пять типов тимпанопластики:
- Тимпанопластика I типа. В условиях, когда костно-цепная цепь нормальна, требуется восстановление новой барабанной перепонки; пространство среднего уха почти восстановлено до его первоначального размера и геометрии.
- Тимпанопластика II типа. В условиях, когда молоточек частично разрушен, требуется восстановление новой барабанной перепонки; новая барабанная перепонка соединена с наковальней с остатком молоточка или без него.
- Тимпанопластика III типа. При обстоятельствах, связанных с поражением молоточка и наковальни, требуется восстановление новой барабанной перепонки; новая барабанная перепонка прикрепляется к головке стремени.
- Тимпанопластика IV типа. Процедура влечет за собой создание новой барабанной перепонки и установление костного соединения с подвижной подножкой стремени без ножек; новая барабанная перепонка соединена с подножкой стремени.
- Тимпанопластика V типа. В случаях, связанных с фиксированной стапедиальной подножкой, требуется восстановление новой барабанной перепонки и формирование осаждающего прикрепления косточек к вестибулярной лестнице; также требуется фенестра нововалис; также известно как маллеовестибулопексия.
Показания к тимпанопластике
Целью тимпанопластики является восстановление БП, либо с восстановлением костной цепи, либо без него, чтобы предотвратить рецидивирующие инфекции (оторею) и восстановить слух. Наиболее распространенными показаниями являются ХГСО или ХГСО с холестеатомой. Ятрогенная перфорация также была отмечена в литературе как причина тимпанопластики у детей, которым была установлена вентиляционная трубка по поводу среднего отита с выпотом. Травматические перфорации БП, вызванные механическим напряжением, которое не заживает (острые перфорации обычно заживают без терапии примерно у 82% пациентов), могут потребовать восстановления.
Противопоказания к тимпанопластике
Противопоказания к тимпанопластики можно можно разделить на относительные и абсолютные. Возраст пациента (крайний возраст), нефункционирующая евстахиева труба, мертвое ухо или рассмотрение тимпанопластики на лучше слышащем ухе пациента являются относительными противопоказаниями. Неконтролируемая холестеатома, последствия среднего отита или осложнения, такие как абсцесс головного мозга , менингит или тромбоз боковых пазух, рак или специфические для пациента противопоказания анестезии , являются абсолютными противопоказаниями.
Подготовка пациента
Полное исследование функции среднего уха проводится до операции, и результаты могут повлиять как на используемую технику тимпанопластики, так и на послеоперационные результаты.
Любой пациент с отореей и потерей слуха должен пройти тщательный сбор анамнеза и обследование, которое должно включать сфокусированную оценку головы и шеи, а также оценку уха с помощью отоскопа / микроскопа. Это позволит выявить значительную информацию о размере отверстия БП, его расположении (как отмечалось ранее, оно классифицируется на квадранты), типе отореи («влажная» или «сухая») и о том, присутствует ли активное воспаление. Для сравнительного изучения разницы между порогами воздушной и костной проводимости следует провести оценку камертона (Ринне и Вебера), аудиометрию чистого тона (ПТА) с распознаванием речи и тимпанографию до и после операции.
Простые перфорации барабанной перепонки редко требуют визуализации, но если это необходимо, компьютерная томография (КТ) является идеальным методом визуализации. Компьютерная томография височной кости обычно используется для планирования хирургического лечения холестеатомы.
Для пациентов, перенесших тимпанопластику, все чаще используют анкеты для измерения связанных со здоровьем результатов качества жизни в дополнение к клиническим оценкам среднего уха. Физиологические симптомы, психологическое функционирование, функциональная инвалидность и влияние на повседневную жизнь и межличностные взаимодействия являются четырьмя измерениями, наиболее валидируемыми в опросах. В настоящее время они не требуются как часть предоперационной работы по тимпанопластике, но по мере развития методов психометрических измерений они, вероятно, дадут научно эффективные и надежные результаты в будущем.
Пациенты дадут свое согласие на тимпанопластику до операции. Возможными побочными эффектами являются боль, кровоизлияние, инфекция, отторжение трансплантата, рецидив, последующая операция, прогрессирующая потеря слуха или глухота, дезориентация и повреждение лицевого нерва, ведущее к параличу лицевого нерва, или повреждение барабанной струны, приводящее к нарушению вкусовых ощущений. Операция обычно проводится под общим наркозом, и у пациентов будет возможность поговорить с анестезиологом перед процедурой.
Тимпанопластика: хирургия
Постаурикулярная техника используется для большинства операций среднего уха с участием БП; также используются эндауральные (через слуховой проход) и трансканальные процедуры. Каждая процедура имеет преимущества и недостатки, а размер отверстия БП, размер слухового прохода и выбор врача - все это элементы, которые следует учитывать при определении того, какую стратегию использовать. Трансканальная или эндоскопическая хирургия уха стала более распространенной, как и в других областях, из-за тенденции к менее инвазивным процедурам.
Независимо от используемой процедуры тимпанопластики, выполняются одни и те же театральные приготовления. Антибиотики часто используются в качестве профилактической меры (хотя и в меньшей степени во время эндоскопической хирургии). Головное кольцо используется для поддержания стабильности пациента, когда он или она лежит лежа на операционном столе. При необходимости волосы пациента будут удалены в заушной области. Требуется местная инфильтрация (лидокаин с адреналином), а также местный гемостаз. Перед началом операции ушной канал осматривается и очищается по мере необходимости, а перфорация БП и косточки оцениваются под микроскопическим или эндоскопом.
Типы трансплантатов
Поскольку аутологичный прививочный материал легко доступен, биосовместим и доступен, существует мало оснований для использования синтетических заменителей. Аутологичные трансплантаты чаще всего создаются из височной фасции или трагального перихондрия, однако фасция лата, кожа канала и надкостница также использовались в экспериментах. Снижение заболеваемости, связанное со сбором аутологичных трансплантатов, а именно меньший дискомфорт и улучшенные косметические результаты без дальнейшего рубцевания, является одним из основных преимуществ использования аллопластических трансплантатов, таких как бесклеточный дермальный материал и желатиновая губка. Однако стоимость использования этих трансплантатов, а также угроза передачи инфекционных заболеваний обычно перевешивают преимущества. Большинство отологов предпочитают использовать аутологичные трансплантаты на практике.
Височная фасция чаще используется на практике, чем хрящ, с показателями успеха от 94% до 98% в тимпанопластике; однако хрящ и надхрящницу можно собрать для большей стабильности, сделав разрез через медиальный аспект кожи трагала, перихондрия и хряща. В то время как было замечено, что хрящ более продуктивен, чем височная фасция с точки зрения звукопроводности из-за его прочности на растяжение и устойчивости к усадке. Из-за возможности быть ошибочно идентифицированным как холестеатома после операции и его жесткой консистенции были высказаны опасения по поводу его свойств звукопроводности.
Микроскопический подход
Когда тимпанопластика выполняется под микроскопом, обычно используются постаурикулярный и трансканальный подходы. В современной тимпанопластике эндауральный метод Лемперта встречается значительно реже. Хирург делает полукруглый разрез примерно на 1 см дорсальнее кожной складки ушной раковины и отгибает ухо вперед. Этот разрез переносится вниз через мышечно-надкостницу, образуя мышечно-периостальный лоскут, который поднимается к мембранозному ушному каналу, обеспечивая доступ к костному ушному каналу. До тех пор, пока врач не достигнет разрезов тимпаномеатального лоскута, кожа вдоль задней части костного канала приподнимается. Затем тимпаномеатальный лоскут можно поднять, обеспечив доступ к среднему уху. При необходимости в это время может быть выполнена оссикулопластика для восстановления костной цепи. Ножницами или чашечными щипцами омолаживается край перфорации БП. Для восстановления БП используется техника подложки, при которой лимбус подрезается, БП приподнимается, а перфорация заполняется трансплантатом медиально. Для достижения наилучших результатов аутологичный трансплантат должен заполнить оба отверстия барабанной перепонки и быть прикрепленным к слуховому проходу. При поднятии лимбуса из костной борозды следите за тем, чтобы не повредить барабанную струну в задней части.
Эндоскопический подход
Традиционные постаурикулярные и эндауральные методы восстановления перфорации БП являются более инвазивными, чем эндоскопическое лечение. Это предоставляет врачам лучший обзор структуры среднего уха без необходимости делать какие-либо внешние разрезы, что сокращает время операции и восстановления. По сравнению с микроскопической тимпанопластикой, исследования показали равные показатели заживления перфорации и аудиологического восстановления. Хирургические манипуляции, в том числе одной рукой, являются недостатком эндоскопической операции среднего уха, как и возможность выделения тепла от источника света эндоскопов для повреждения соседних структур.
Трансканальная методика используется для эндоскопической тимпанопластики. Как и прежде, края перфорации деэпителизируются по мере необходимости. Тимпаномеатальный лоскут и кольцевое кольцо приподнимаются, давая доступ к среднему уху через разрез в ушном канале (эндауральный, боковой окружной или распашной дверце). Молоточек отслаивается от БП, а при необходимости реконструируется осикулярная цепь (оссикулопластика). Трансплантат вводится латеральнее молоточка и медиальнее остатка БП. В средний и наружный слуховой проход вводятся губки из гель-пены. В последнее время в литературе была опубликована процедура тимпанопластики хряща бабочки, которая не предполагает поднятия тимпаномеатального лоскута. Трансплантат ставится транскрранально, медиально к БП, а губки из гелевой пены помещаются вокруг границы трансплантата, как только он достигает соответствующего положения.
Послеоперационный мониторинг
Взрослые и большинство детей могут пройти тимпанопластику в амбулаторных условиях. Для проверки послеоперационного слуха в зоне восстановления следует использовать камертон. В зависимости от решения хирурга, повязка под давлением должна быть снята в первый или второй послеоперационный день.
Пациенты смогут мыть волосы, сохраняя ватный тампон с вазелином в канале для мер предосторожности сухого уха, даже если ухо должно быть в целом сухим. Ацетаминофен и / или ибупрофен обычно используются для лечения боли. Когда используется пост-аурикулярный метод, обычно вводятся лекарственные средства, такие как гидрокодон. Пероральные антибиотики можно назначать в течение 6-7 дней, в зависимости от мнения хирурга. При кровотечении или дренаже ватный тампон меняют в наружном слуховом проходе по мере необходимости. Послеоперационные ототопические капли обычно дают в течение 9-21 дня после операции, а затем повторяют до первого послеоперационного назначения. Некоторые провайдеры могут отложить начало капель на несколько дней или недель.
Ухо осматривают под микроскопом при первом послеоперационном визите. Оставшуюся мазь с антибиотиком и тампон из латерального канала удаляют. Вся упаковка может быть удалена примерно через 4 недели после операции, и может быть выполнена хорошая оценка заживления трансплантатов и неоваскуляризации. Управляется грануляционная ткань тимпаномеатальных лоскутов. По мере заживления трансплантата ототопические капли продолжают закапывать. Послеоперационное аудиометрическое тестирование откладывается до полного выздоровления пациента (обычно 7-12 недель). Планируются последующие назначения для подтверждения полного заживления и восстановления слуха.
Осложнения тимпанопластики
Было продемонстрировано, что тимпанопластика успешна примерно у 95% пациентов в исследованиях (у пациентов, перенесших первичную тимпанопластику с использованием трансплантата височной фасции). Однако проблемы могут возникнуть при любой процедуре. Рецидив (включая недостаточность трансплантата), кондуктивное нарушение слуха, перфорация БП и интраоперационное или послеоперационное размещение вентиляционной трубки являются наиболее распространенными проблемами тимпанопластики.
Рецидив перфорации БП у 3,8% - 4,5% пациентов (пациентов с холестеатомой и перфорацией высокого риска, соответственно) и проблемы с кондуктивным слухом, требующие пересмотра у 2% (перфорации высокого риска с/без холестеатомы) до 12% пациентов были отмечены в большой серии случаев, проанализировав более 1000 пациентов, перенесших тимпанопластику хряща (пациенты, перенесшие реконструкцию БП для улучшения слуха). Помимо метода и типа трансплантата, сопутствующие заболевания пациента, такие как диабет, табак и иммуносупрессия, являются важными факторами, которые могут повлиять на послеоперационные результаты.
Лицевой нерв и барабанная струна являются двумя значительными нервными структурами, которые пересекают среднее ухо. Лицевой нерв берет свое начало в височной кости и продолжает превосходить овальное окно вдоль задней стороны барабанной полости. Благодаря значительной подготовке отологических хирургов, выполняющих тимпанопластику, риск ятрогенной травмы лицевого нерва относительно низок. Во время операции на среднем ухе всегда будет присутствовать барабанная струна, а в ХГСО с холестеатомой ее, возможно, придется уничтожить, чтобы достичь полного очищения от заболевания.
Заключение
Тимпанопластика - это хирургическое лечение, которое исцеляет хронические перфорации в барабанной перепонке. Оставшаяся барабанная перепонка поднимается через хирургический разрез за ухом или через кожу EAC. Затем трансплантат помещают латеральнее головки молоточка и либо медиально, либо латеральнее естественной барабанной перепонки, чаще всего заушной фасции. EAC упакован маленькими желатиновыми губками, чтобы удерживать трансплантат на месте. Если отверстие барабанной перепонки вызвано инфекционными причинами, тимпанопластика часто сочетается с мастоидэктомией, которая устраняет инфицированную ткань из сосцевидных воздушных клеток и улучшает аэрацию пространства среднего уха. Примерно у 90% - 97% пациентов, перенесших тимпанопластику, перфорация будет полностью закрыта с уменьшением воздушно-костного промежутка. Если при первой операции не удается полностью вылечить перфорацию, можно попробовать еще раз при том же подходе.