Rekonstrukcija dojk

Pregled

Rak dojk je pri ženskah najpogosteje maligna in drugi največji vzrok za umrljivost raka. Dodatna anksioznost deformativnega postopka po diagnozi raka igra veliko vlogo pri bolnikovem zdravljenju in splošnem psihološkem okrevanju za bolnike, ki imajo mastektomijo. Ko bo onkološko zdravljenje končano, bo plastični kirurg v sodelovanju s pacientom in njihovim kirurgom dojk zasnoval strategijo za obnovitev bolnikove telesne podobe.

Operacijo rekonstrukcije dojk lahko izberejo ženske, ki so bile operirale v okviru zdravljenja raka dojk, da bi obnovile obliko in videz dojke. Namen rekonstrukcije dojk je vrniti eno ali obe prsi v skoraj normalno obliko, videz, simetrijo in velikost po mastektomiji, lumpectomiji ali prirojeni deformaciji. 

Kaj je rekonstrukcija prsi?

Mnoge ženske, ki imajo mastektomijo (kirurško odstraniti celotno dojko za zdravljenje ali preprečevanje raka na dojki) ima lahko obliko odstranjene dojke rekonstruirati.

Ženske, ki si želijo obnoviti prsi, lahko to storijo na različne načine. Vsadki za prsi se lahko uporabljajo za obnovo ženskih prsi (slane ali silikonske). Popraviti jih je mogoče tudi z avtolognim tkivom (tkivom od drugod po telesu). Za obnovitev dojke so včasih zaposleni tako vsadki kot avtologno tkivo.

Operacija rekonstrukcije dojk se lahko (ali začne) v času mastektomije (imenovane takojšnja rekonstrukcija) ali po zaceljenju in končanem zdravljenju raka dojk. Rekonstrukcija se lahko zamuja za mesece ali celo leta po mastektomiji.

Če bradavice in areole po mastektomiji niso bile shranjene, se lahko v zadnji fazi rekonstrukcije ponovno poučijo na obnovljeni dojki. Operacija rekonstrukcije dojk lahko vključuje operacijo na drugi ali kontralateralno, prsi, da se zagotovi, da sta dve prsi enake velikosti in oblike.

Rekonstrukcija dojk na splošno spada v dve kategoriji: 

• Rekonstrukcija ali rekonstrukcija na osnovi vsadkov 
• Rekonstrukcija zaklopa.  

Vsadki za dojke se uporabljajo pri rekonstrukciji vsadkov, ki pomagajo zgraditi novo dojko. Flap (ali avtologna) rekonstrukcija je vrsta rekonstrukcije prsi, ki uporablja bolnikovo lastno tkivo iz drugega mesta telesa za proizvodnjo nove prsi. Pri odločanju, katera alternativa je prednostna, je treba upoštevati različne spremenljivke:

• Vrsta mastektomije
• Zdravljenje raka
• Tip telesa bolnika

Anatomija in fiziologija

Stopnja ablativnega delovanja bo na določeni strani določila dostopne rekonstruktivne možnosti. Izguba kože dojk, z izgubo bradavic ali brez nje, je mogoče pojasniti z avtolognim popravilom tkiv ali širitvijo tkiv. Ker so vsadki najbolj dosledno dani v pod-mišični žep, izguba temelječe mišice (pektoralis major, pectoralis manjši, ali oboje) ponuja zaplete za obnovo na osnovi implantata.

Indikacije za rekonstrukcijo dojk

Čas rekonstruktivnih operacij je pomemben dejavnik v celotni fazi načrtovanja. Obstajajo možnosti za takojšnje in zakasnitev popravila, odločitev pa je treba prilagoditi vsakemu pacientu in njihovi individualni onkološki situaciji, da se zagotovi optimalna varnost, onkologičnost, ter končni funkcionalni in kozmetični izid. Takojšnje popravilo se nanaša na rekonstrukcijo, ki se izvaja sočasno z odstranjevanjem raka. S tem se poveča čas, prerabljen pod anestezijo, vendar ima pomembno prednost, da omogoča bolj naravno kožno ovojnico za rekonstruktivne izbire. Kožna ovojnica po mastektomiji, ki privarčuje kožo/bradavičke, lahko povzroči pooperativno bolj naravnega izgleda prsi.

Onkološki dejavniki, vključno s statusom mutacije faze in BRCA, so pomembni pri odločanju, ali je to sprejemljiva izbira. Zahteva za adjuvantno terapijo, predvsem sevalno terapijo, vpliva na takojšnjo rekonstrukcijo. Prisotnost tujega telesa v izžarevanju povečuje razpad ran in povezane težave. Bolniki, ki potrebujejo adjuvantno radioterapijo, so pogosto najbolje postrežejo avtologno tkivo popravilo, ne glede na to, ali pedicled ali prosti zaklop.

Zakasnitev rekonstrukcije se zgodi, ko bolnik opravi načrtovano mastektomijo in se nato vrne v operacijsko sobo, da kasneje zaključi rekonstruktivno komponento zdravljenja. Ta možnost je dostopna za ljudi, ki se niso odločili, ali želijo rekonstrukcijo dojk ali ki potrebujejo adjuvantno sevanje terapijo za izboljšanje svojih rezultatov. Rekonstrukcija dojk z uporabo aloplastičnih vsadkov je zajeta v poznejšem članku in je še vedno možnost za številne bolnike.

Kateri dejavniki lahko vplivajo na izbiro metode rekonstrukcije dojk?

Na žensko izbiro rekonstruktivne operacije lahko vplivajo številne spremenljivke. Ta merila vključujejo velikost in obliko dojke, ki se rekonstruiši, starost in zdravje ženske, njeno zgodovino prejšnjih operacij, kirurške dejavnike tveganja (kot so zgodovina kajenja in debelost), razpoložljivost avtolognega tkivo, in tumor je mesto v prsi. Ženske, ki so že imele operacijo trebuha, so lahko neupravičene za popravilo zakrilca na trebušni osnovi.

Pred odločitvijo o obliki rekonstrukcije bi morala gospa razmisliti o številnih spremenljivkah.

Kateri dejavniki lahko vplivajo na čas rekonstrukcije dojk?

Zahteva po zdravljenju z obsevanjem je en vidik, ki lahko vpliva na čas rekonstrukcije dojk. Ker lahko zdravljenje z obsevanjem občasno ustvarja težave z celjenje ran ali okužbe pri obnovljenih prsih, nekatere ženske morda želijo preložiti rekonstrukcijo, dokler se ne konča sevanje. Vendar pa je zaradi napredka pri kirurških in sevalnih metodah hitra rekonstrukcija z vsadki pogosto še vedno možnost za ženske, ki bodo potrebovale zdravljenje z sevanjem. Avtologna rekonstrukcija dojke tkiva je pogosto rezervirana za po zdravljenju sevanja, tako da se lahko sevanje poškodovano tkivo prsi in stene prsnega koša nadomesti z zdravim tkivom od drugod po telesu.

Druga premisleka je vrsta raka dojke. V večini primerov ženske z vnetnim rakom dojk zahtevajo obsežnejšo ekscizijo kože. To lahko otežuje takojšnjo rekonstrukcijo, zato se lahko ob končani adjuvantno terapiji upošteva rekonstrukcija.

Tudi če ženska izpolnjuje pogoje za hitro obnovo, se lahko odloči za zapoznelo obnovo. Nekatere ženske se na primer odločijo, da počakajo, da se zalečejo od mastektomije in po adjuvantnem zdravljenju, preden se odločijo za nekakšno rekonstrukcijo. Ženske, ki preložijo rekonstrukcijo (ali se odločijo, da je ne bodo imeli) lahko uporabijo zunanjo protezo dojk, znano tudi kot oblike dojk, za zagotavljanje videza prsi.

Kako kirurgi uporabljajo vsadke za rekonstrukcijo ženske prsi?

Po mastektomiji se vsadki postavijo pod kožo ali v prsno mišico. Večina mastektomij se izvaja z metodo, znano kot mastektomijo, pri kateri je večina kože dojk prizanesla za uporabo pri rekonstrukciji dojk.

Vsadki se običajno postavijo v okviru dvo stopenjnega postopka.

• V prvi fazi kirurg postavi napravo, imenovano razširjalec tkiv, pod kožo, ki ostane po mastektomiji ali pod prsno mišico. Razširjalec se  med občasnimi obiski pri zdravniku po operaciji počasi napolni s slano.
• V drugi fazi, potem ko se prsno tkivo dovolj sprosti in začeli, se razširjalnik odstrani in nadomesti z vsadki. Prsno tkivo je običajno pripravljeno za vsadek 2 do 6 mesecev po mastektomiji.

V določenih situacijah se lahko vstavi v prsi med enakim delovanjem kot mastektomijo, kar odpravlja potrebo po razširjalniku tkiv. Acelorno dermalno matriko kirurgi vse pogosteje uporabljajo kot odr ali "sling" za podporo razširjalnikom tkiv in vsadkom. Acellular dermal matrix je vrsta omrežja, izdelana iz darovanja človeške ali prašičje kože, ki je bila očiščena in predelana za odstranjevanje vseh celic, da bi zmanjšali tveganje za zavrnitev in okužbo.

Operacija in okrevanje

• Po mastektomiji mora ostati dovolj kože in mišic, da pokrijejo vsadek.
• Krajši kirurški postopek kot avtologna rekonstrukcija tkiv; manj izgube krvi
• Čas okrevanja se lahko zmanjša v primerjavi z avtolognim popravilom.
• Za napihnjevanje razširitve in postavitev vsadka je morda potrebno veliko nadaljnjih sestankov.

Možni zapleti

• Okužba
• Kopičenje bistrih tekočin, ki povzroča maso ali pavlico (serom) znotraj rekonstruiranega prsnega
• Zlivanja krvi (hematoma) v rekonstruiranju dojke
• Krvni strdki
• Iztiskanje implantata (vsadki se preletijo skozi kožo)
• vsadki (vsadki se odprejo, v okoliško tkivo uhajajo iz soli ali silikona)
• Nastanek trde brazgotine okoli vsadka (znan kot krčma)
• Debelost, sladkorna bolezen in kajenje lahko povečajo stopnjo zapletov
• Možno povečano tveganje za razvoj zelo redke oblike raka imunskega sistema, imenovane anaplastični limfom velikih celic

Kako kirurgi uporabljajo tkivo iz ženskega telesa za rekonstrukcijo prsi?

Košček tkiv, vključno s kožo, maščobo, krvnimi žilami, in občasno mišice se izvleče od drugod v ženskem telesu in se uporablja za obnovo prsi pri avtologni rekonstrukciji tkiv. Ta del tkiv se imenuje zamah.

Zakrilca za rekonstrukcijo prsi lahko prihajajo iz različnih krajev v telesu. Zakrilca za rekonstrukcijo dojk pogosto izhajajo iz trebuha ali hrbta. Lahko pa se izvlečejo iz stegna ali zadka.

Odvisno od njihovega vira se lahko zakrilca olupijo ali osvobodijo.

• Tkivo in krvne žile se prenašajo skupaj po telesu v dojko z uporabo oluščenega zakrilca. Po premestitvi tkiv ni treba ponovno vklopiti krvnih žil, saj je oskrba s krvjo v tkivu, ki se uporablja za obnovo, ostala nedotaknjena.
• Tkivo je odrezano od njegove oskrbe s krvjo s prostimi zakrilci. Mora biti povezana z novimi krvnimi arterijami v prsih z uporabo procesa, znanega kot mikrokirurški poseg. To zagotavlja krvni obtok do obnovljene prsi.

Operacija in okrevanje

• Daljši kirurški postopek kot za vsadke
• Začetno obdobje okrevanja je lahko daljše od vsadkov
• Pedicled flap popravilo je pogosto krajši postopek kot prosta rekonstrukcija zakrilca in potrebuje manj hospitalizacije.
• V primerjavi s pedicled flap popravilo, ki potrebuje kirurga z mikrokirurgijo spretnost za ponovno pritrditev krvnih žil, prost zaklop rekonstrukcija je dolgotrajnejši, težji postopek.

Možni zapleti

• Nekroza (smrt) prenesenega
• Krvni strdki so lahko pogostejši pri nekaterih virih
• Bolečina in šibkost na mestu, s katerega so jemali tkivo darovalca
• Debelost, sladkorna bolezen in kajenje lahko povečajo stopnjo zapletov

Kako kirurgi rekonstruirati bradavičke in areola?

Kirurg lahko povrne bradavico in areolo, ko se je prsni koš po operaciji rekonstrukcije zaledel in se je lokacija dojke na steni prsnega koša stabilizirala. Običajno se nova bradavička oblikuje z rezanjem in prenašanjem drobnih kosov kože iz rekonstruljene dojke do mesta bradavic, kjer so oblikovane v novo bradavico. Kirurg lahko ponovno ustvari areolo nekaj mesecev po popravilu bradavic. Črnilo za tattoo se običajno uporablja za to. V redkih primerih pa se lahko kožni presadi iz prepone ali trebuha odstranijo in povežejo z dojko za proizvodnjo areole med rekonstrukcijo bradavic.

Mastektomija, ki prihrani bradavice, ki ohranja žensko lastno bradavico in areolo, je lahko možnost za določene ženske, odvisno od velikosti in lokacije raka dojke, pa tudi oblike in velikosti dojk. 

Kakšna vrsta nadaljnje oskrbe in rehabilitacije je potrebna po rekonstrukciji dojke?

Če primerjamo samo mastektomijo, vsaka vrsta rekonstrukcije poveča količino negativnih učinkov, s katerimi se ženska lahko sreča. Ženska zdravniška ekipa jo bo redno spremljala glede vprašanj, ki bi se lahko razvila mesece ali celo leta po operaciji.

Ženske, ki so imele avtologno tkivo ali rekonstrukcijo na osnovi implantata, imajo lahko koristi od fizikalne terapije za povečanje ali ohranjanje razpona gibanja ramen ali za popravek zaradi slabosti, ki se je pojavljala na mestu darovalca, kot je slabost trebuha. Fizioterapevt lahko pomaga ženski pri povrnitvi moči, prilagajanju novim fizičnim mejam in določanju najvarnejše metode za izvajanje dnevnih aktivnosti.  

Ali rekonstrukcija dojk vpliva na sposobnost preverjanja ponovitve raka dojk?

Rekonstrukcija dojk po raziskavah ne povečuje možnosti ponavljanja raka dojk ali pa otežuje odkrivanje ponovitve z mamografijo.

Mamografi druge dojke bodo izvedeni na ženskah, ki so imele eno dojko odstranjene preko mastektomije. Ženske, ki so imele mastektomijo, ki prizadene kožo ali so izpostavljene visokemu tveganju za ponovitev raka dojk, imajo lahko mamografe obnovljene dojke, če so bile rekonstruljene z avtolognim tkivom. Mamografi niso pogosto narejeni na prsih, ki so bile obnovljene z implantatom po mastektomiji.

Pred mamografijo mora ženska z vsadki dojke obvestiti tehniko radiologije o njenem vsadek. Za povečanje natančnosti mamografije in zmanjšanje poškodbe implantata so morda potrebna posebna zdravljenja.

Takojšnja proti zakasnitvi rekonstrukcije dojk

Takojšnja rekonstrukcija dojk

Hitra rekonstrukcija vam takoj zagotovi novo dojko. Kirurgi bodo poskušali ujemati rekonstruirati dojko s tvojo drugo dojko, vendar ne bo identična.

Nadomestna dojka se bo počutila in se bo pojavila drugačna od te, ki je bila odstranjena. Vendar pa nekatere ženske ugotovijo, da jim hitra rekonstrukcija pomaga pri lažjem soočenju s svojimi mislimi o izgubi dojk.

Prednosti

• Ko se zbudite iz mastektomije ali operacije ohranjanja prsi, boste imeli novo obnovljeno dojko.
• Ker je postopkov manj, je manj anestetikov.
• Ker lahko kirurg na splošno uporablja obstoječo kožo dojk, se lahko vaša dokončana dojka pojavi bolje.
• Imeli boste minimalno brazgotine na rekonstruirati prsi sam; Morda imaš košček kože, kjer je bila tvoja bradavička, z brazgotino, ki jo obdaja. Vendar pa kirurg morda ne bo vedno treba odstraniti bradavico.

Slabosti

• Morda nimaš toliko časa, da načrtuješ obnovo, ki si jo želiš.
• Če se po operaciji pojavi sevanje, lahko to vpliva na pojav rekonstrukcije.
• Če dobivate sevanje, vas bo zdravnik morda pozival, da ne boste imeli rekonstrukcije implantata. Lahko pa imate začasni vsadek med sevanjem in nato še drugi rekonstruktivni postopek.
• V primerjavi s samo mastektomijo je obdobje okrevanja po operaciji daljše z rekonstrukcijo.
• Zaradi takšne rekonstrukcije lahko pride do dodatnih brazgotin na telesu.
• Pričakovati je več operacij; to je na splošno manjša operacija, da bi dobili največji estetski učinek, in lahko vključuje ustvarjanje nove bradavičke.
• Če imate težave po operaciji, se lahko kemoterapija ali sevanje zakasnita.

Kemoterapija in sevanje lahko občasno ovirata sposobnost telesa, da se sam počisti. Torej, če imate težave z ranami po operaciji, ne boste mogli začeti s temi terapijami, dokler se rane ne zacelijo. Radioterapija ali kemoterapija v tem trenutku bi ustavila celjenje ran in povečala tveganje za okužbo.

Kemoterapijo je treba dati ob pravem času. Kemoterapija najbolje opravi, ko se začne v 6 tednih po operaciji raka, glede na študijo. To morda ne bo mogoče, če obnova ne bo po načrtu.

Zakasnitev rekonstrukcije dojk

Nekatere ženske se odločijo, da počakajo, da si opomorejo od mastektomije in zdravljenja raka dojk, preden razmislijo o obnovi.

Prednosti

• Zdaj imate več časa, da preučite svoje alternative in se posvetujte s kvalificiranim kirurgom.
• Zdravljenje z rakom dojke bo končano in rekonstruktivna operacija ne bo vplivala na to.
• Ker imate čas, da se pripravite na operacijo, bo okrevanje hitrejše.

Slabosti

• Če po mastektomiji niste imeli dojke, se lahko odločite za umetno dojko (protezo).
• Morda imate večjo brazgotino na obnovljeni dojki kot prej.
• Morda boste potrebovali več operacije, da dosežete zadovoljiv estetski rezultat. To je na splošno minimalen kirurški poseg, ki se lahko opravi kot ambulantni postopek.

Rekonstrukcija po operaciji konzerviranja dojk

Operacija ohranjanja dojk vključuje odstranjevanje le dela dojke. Dojka običajno izgleda odlično po tej operaciji, ki ji sledi sevanje.

Ko se odstrani le del ženske dojke, le malo žensk zahteva rekonstruktivno operacijo. Nekatere ženske pa lahko zahtevajo rekonstrukcijo ostanka dojke. Lahko se doseže delna rekonstrukcija ali rekonstrukcija dojk.

• Delna rekonstrukcija

Nekatere ženske bodo zahtevale, da se odstrani večja količina dojke, kot je kvadrantektomija. To pomeni, da je približno četrtina dojke tkivo odstrani kirurg. Ta oblika operacije povzroča jamico v prsih, zaradi česar je zdravljena dojka manjša od druge. Vendar je občasno izvedljivo obnoviti obrobo dojke z delno obnovo z polnjenjem udrtine z drobno regijo živega tkivo.

Če želite zapolniti udrtino, lahko kirurg uporabi tkivo iz vašega hrbta. To je znano kot latissimus dorsi flap (LD flap). Obstajajo alternativni pristopi. To vam bo razložil vaš kirurg. Da bi zniželi nevarnost vrnitve raka, boste potrebovali sevanje na preostalo tkivo dojke.

• Spreminjanje dojke

Če potrebujete del odstranjene dojke in imate ogromne prsi, je lahko preosnaževanje možnost. Znan je kot terapevtska mamoplastka. Tumor in območje zdravega tkivo, ki ga obdaja, odstrani kirurg. Preostalo tkivo dojke je nato preoslabljeno, da se ustvari manjša dojka.

Da bi zniželi nevarnost vrnitve raka, boste potrebovali sevanje na to preostalo tkivo dojk. Lahko opravite operacijo, da bi vaše druge prsi manjše (zmanjšanje prsi) hkrati s svojo rekonstruktivno operacijo, tako da se ujemajo v velikosti. Za to se lahko odločite tudi kasneje.

Sklep 

Operacija rekonstrukcije dojk se uporablja za popravilo prsi po mastektomiji. Rekonstrukcija dojk se lahko opravi na različne načine. Vsadki se uporabljajo v nekaterih postopkih. Drugi uporabljajo tkivo iz vašega telesa (kot je vaš želodec) za ustvarjanje prsi. Rekonstrukcija dojk lahko poteka takoj po mastektomiji ali leta kasneje.