Áp xe tủy sống

Tổng quan

Áp-xe tủy sống (SCA) là một bệnh ít gặp có thể dẫn đến tổn thương tủy sống dai dẳng và có liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh thần kinh cao. Áp xe là một vùng sưng của các mô của bạn có sự tích tụ mủ. Nó xảy ra khi các mô bị nhiễm bệnh bị tổn hại. Các tế bào bạch cầu được gửi đi bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể bạn để hỗ trợ trong cuộc chiến chống lại bệnh tật. Các tế bào bạch cầu bắt đầu lấp đầy các mô bị tổn thương, khiến mủ hình thành. Tế bào chết, tế bào miễn dịch và vi khuẩn tạo nên mủ.

Nhiễm khuẩn tủy sống là nguyên nhân phổ biến nhất của SCA. SCA thường được gây ra bởi vi khuẩn từ các loài Staphylococcus và Streptococcus. Khi vào bên trong cơ thể bạn, những vi khuẩn này có thể tìm thấy một ngôi nhà và phát triển mạnh mẽ trong tủy sống của bạn.

SCA có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào lúc đầu. Tuy nhiên, nếu nhiễm trùng hoặc áp xe lan rộng, nó có thể gây áp lực lên tủy sống của bạn. Nhiễm trùng và áp lực có thể tạo ra các triệu chứng thảm khốc tiềm ẩn như khởi phát nhanh cơn đau, khởi phát nhanh suy nhược, mất cảm giác dưới áp xe, tê liệt dưới áp xe, mất kiểm soát bàng quang và ruột của bạn, và sốt.

Việc xác định và điều trị kịp thời tình trạng này là rất quan trọng để ngăn ngừa chấn thương tủy sống đáng kể lâu dài hoặc tử vong. SCA đã trở nên hiếm với việc sử dụng rộng rãi kháng sinh. Nếu bạn bị SCA, bác sĩ của bạn rất có thể sẽ điều trị nó bằng phẫu thuật và kháng sinh. Họ cũng có thể khuyên bạn nên tìm cách điều trị phục hồi chức năng để hỗ trợ bạn phục hồi sau các vấn đề thần kinh.

Áp xe tủy sống có phổ biến không?

Đã có ít nhất 120 trường hợp được ghi nhận trong các tài liệu y khoa kể từ lần đầu tiên Hart mô tả chẩn đoán vào năm 1830. ISCA (áp xe tủy sống nhiễm trùng) có sự phân bố hai đỉnh theo độ tuổi, với phần lớn các trường hợp xảy ra trong thập kỷ đầu tiên và thứ ba của cuộc đời. Đàn ông cũng thường bị ảnh hưởng hơn phụ nữ. Người ta không biết liệu căn bệnh này thường xuyên hơn ở Hoa Kỳ trên đầu người so với các nơi khác trên toàn cầu, hay liệu các chủng tộc cụ thể có dễ bị ảnh hưởng hơn những chủng tộc khác hay không.

Điều gì gây áp xe tủy sống?

Nhiễm khuẩn tủy sống là nguyên nhân phổ biến nhất của SCA. SCA thường được gây ra bởi vi khuẩn từ các chi Staphylococcus và Streptococcus. Khi vào bên trong cơ thể bạn, những vi khuẩn này có thể tìm thấy một ngôi nhà và phát triển mạnh mẽ trong tủy sống của bạn. Cơ thể bạn gửi các tế bào bạch cầu để chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn, dẫn đến sự tích tụ mủ và hình thành áp xe.

Các nguyên nhân có thể khác của SCA bao gồm:

• nhọt phát triển trên da của bạn, đặc biệt là trên da lưng hoặc da đầu của bạn.
• nhiễm trùng máu, nhiễm trùng máu của bạn có thể lan đến hệ thống thần kinh trung ương của bạn.
• chấn thương do vật lạ gây ra, chẳng hạn như viên đạn hoặc dao.
• biến chứng từ phẫu thuật lưng hoặc thủ tục chọc dò tủy sống.
• xoang da, một kênh có thể hình thành giữa da và ống sống của bạn trong khi bạn đang phát triển trong tử cung.
• lao.

SCA phát triển như thế nào?

Tủy sống đòi hỏi phải lưu thông máu của các mô của nó để hoạt động. Khi màng mềm bị rách hoặc bệnh nhân bị nhiễm trùng trong máu, mầm bệnh có thể đi qua hàng rào máu-tủy sống. 

Là một thành phần của hệ thống thần kinh trung ương, hàng rào máu-tủy sống có chức năng tương đương với hàng rào máu não, khiến một nhóm nhỏ dân số - đặc biệt là những người sử dụng ma túy bị suy giảm miễn dịch hoặc tiêm tĩnh mạch - có nguy cơ bị nhiễm trùng tủy sống do các cơ chế tương tự như những cơ chế có thể gây áp xe não.

Các yếu tố nguy cơ cho SCA

Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của áp xe cột sống. Vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, tiếp theo là Escherichia coli. Nhiễm nấm có thể gây áp xe trong những tình huống hiếm gặp.

Nguy cơ phát triển áp xe trên màng cứng cột sống được tăng lên trong các tình huống sau:

• Phẫu thuật lưng gần đây hoặc thủ thuật xâm lấn gần đây liên quan đến cột sống.
• Nhiễm trùng trong máu.
• Nhọt (vết sưng đầy mủ dưới da do nang lông bị nhiễm trùng), đặc biệt là ở lưng hoặc da đầu.
• Nhiễm trùng xương cột sống (viêm tủy xương đốt sống).
• Suy giảm miễn dịch [ví dụ, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), hóa trị liệu và thuốc ức chế miễn dịch được dùng cho những người đã trải qua cấy ghép nội tạng].
• Chấn thương cột sống.

Dấu hiệu & Triệu chứng của SCA

Ghi chú lại bất kỳ nhiễm trùng, chấn thương, sốt hoặc phẫu thuật trên cột sống ngực thắt lưng. Tiền sử của bệnh nhân có thể cho thấy một tình trạng khiến bệnh nhân bị nhiễm trùng do máu độc hại hoặc ức chế miễn dịch, chẳng hạn như tiểu đường, HIV dương tính hoặc sử dụng glucocorticoid. 

Lưu ý bất kỳ phơi nhiễm nào với các đường lây nhiễm qua đường tĩnh mạch, chẳng hạn như sử dụng thuốc đường tĩnh mạch. Tiền sử cũng có thể chỉ ra chấn thương tủy sống, dẫn đến rách màng mềm và xâm phạm hàng rào máu – tủy sống. Áp-xe trên màng cứng cột sống, viêm tủy xương đốt sống hoặc áp-xe não là những ví dụ về nhiễm trùng cục bộ hoặc toàn thân có thể dẫn đến ISCA.

Lưu ý bất kỳ suy giảm vận động hoặc cảm giác nào, cũng như các khúc cơ và khúc bì mà chúng hiển thị, trong khi khám lâm sàng. Xem xét các chỉ dấu sống còn cho thấy sốt hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu, hãy ghi nhớ độ nhạy hạn chế của các giá trị này. 

Lưu ý đến chứng đau lưng khu trú đến đường giữa của lưng hoặc được đề cập là dọc theo khúc bì. Với ISCA, không đau khi sờ nắn cột sống, mặc dù có thể chỉ ra viêm tủy xương, gãy xương do nén hoặc ung thư. Bất kể có áp-xe khó chịu ở lưng hay không, cần đánh giá bổ sung dựa trên các phát hiện tích cực khác về tiền sử hoặc thăm khám.

Chẩn đoán SCA

Sốt, tăng bạch cầu, khó chịu ở lưng và suy giảm thần kinh khu trú cần phải đánh giá X-quang cột sống khẩn cấp bằng cách sử dụng MRI với gadolinium. Hãy lưu ý về sự không nhịn được đại tiểu tiện. Liệt nhẹ chi dưới tiến triển hoặc hội chứng mất cảm giác yên ngựa có thể là triệu chứng của các bất thường thần kinh khu trú.

Chùm triệu chứng này có nhiều khả năng được gây ra bởi áp xe trên màng cứng cột sống hơn là do ISCA gây ra. Tuy nhiên, xét nghiệm này có thể tiết lộ rằng trên thực tế, bệnh nhân có ISCA. ISCA này có thể là đơn lẻ hoặc nhiều, mặc dù nó thường đơn độc hơn. Nó thường thấy nhất ở vùng ngực, tuy nhiên nó có thể được tìm thấy ở bất cứ đâu trên khắp tủy sống.

Các xét nghiệm:

• Các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm công thức máu, và nuôi cấy máu. Tăng bạch cầu ảnh hưởng đến khoảng hai phần ba số người.
• Tăng ESR (tốc độ máu lắng): Theo một nghiên cứu, ESR trung bình là 51 mm/h. ESR có thể khá cao.
• Tăng bạch cầu và tăng ESR là những kết quả xét nghiệm không đặc hiệu không phải lúc nào cũng xảy ra. Sự tồn tại của các triệu chứng này, cũng như mức độ bất thường xét nghiệm, không đặc hiệu cho áp xe trên màng cứng cột sống.

Nghiên cứu hình ảnh:

Khi chẩn đoán nghi ngờ lâm sàng, cần phải chụp ảnh ngay lập tức cột sống và tủy sống.

Chụp cộng hưởng từ tăng cường gadolini là phương pháp được ưu tiên để phát hiện nghi ngờ áp-xe tủy sống trong tủy. Nếu có khả năng cao xảy ra dị thường cột sống, MRI khu vực sẽ tiết lộ khối lượng. Hình ảnh cộng hưởng từ cũng có thể được sử dụng để hiển thị bất kỳ quá trình bệnh liên quan nào (ví dụ: nhiễm trùng trên hoặc dưới màng cứng, sự tham gia của xương, xoang da).

Chụp cộng hưởng từ không phân biệt giữa các loại khối lượng khác nhau (ví dụ, khối u và áp-xe), trong khi áp-xe thường có tăng vòng và tổn thương di căn thường có mô hình tăng cường nốt sần.

Trên các hình ảnh có trọng số T1, áp xe tủy sống gây ra sự giãn nở đồng đều của tủy sống nhưng cường độ tín hiệu cao trên các hình ảnh có trọng số T2. Gadolini được sử dụng để làm sáng mép áp xe.

Hình ảnh có trọng số khuếch tán (DWI) với giá trị b là 1000 và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) xác định áp xe và tích tụ mủ sớm và chính xác. MRI khuếch tán có thể giúp bệnh nhân bị nhiễm trùng cột sống gây bệnh và không gây dị ứng không chỉ chẩn đoán mà còn lên kế hoạch điều trị.

Phần lớn các kỹ thuật chẩn đoán thông thường không hiệu quả trong việc phát hiện áp-xe. X quang đơn giản chỉ đơn giản là cho thấy những thay đổi xương (nếu có). Chụp tủy thường cho thấy sự mở rộng tủy sống.

Các xét nghiệm khác:

Nếu nghi ngờ áp-xe trên màng cứng cột sống, chọc dò tủy sống (LP) thường bị chống chỉ định. Tuy nhiên, LP có thể được yêu cầu để loại trừ viêm màng não trong chẩn đoán phân biệt. Chọc dò tủy sống cho bệnh nhân thấy khả năng đưa vật liệu gây bệnh vào không gian dưới nhện. Nếu nghi ngờ áp xe trên màng cứng cột sống, một số người khuyên bạn nên thận trọng mở rộng kim với ống tiêm hút nhẹ nhàng; nếu gặp phải vật liệu có mủ, nó nên được hút nhẹ nhàng để có được mẫu vật thí nghiệm, và kim không nên được nâng cao hơn nữa.

Dịch não tủy (CSF) có thể chứa các tế bào viêm, thường là hỗn hợp của các tế bào đa nhân và đơn nhân. Số lượng tế bào thường tăng cao, dao động từ 10-1000 bạch cầu/L. Protein CSF thường được tăng lên ở mức 100 mg/dL, mặc dù nó có thể cao hơn, đặc biệt nếu có tắc cột sống. Hàm lượng glucose dịch não tủy thường bình thường; hàm lượng thấp có thể gợi ý sự hiện diện của viêm màng não đồng thời.

Biến chứng có thể xảy ra

Áp xe có thể làm tổn thương tủy sống do áp lực trực tiếp. Hoặc, nó có thể cắt đứt nguồn cung cấp máu cho tủy sống.

• Các biến chứng có thể bao gồm:
• Nhiễm trùng trở lại.
• Đau lưng.
• Mất kiểm soát bàng quang/ruột.
• Mất cảm giác.
• Nam giới bất lực.
• Yếu đuối, tê liệt.

Điều trị / Quản lý

• Trị liệu y tế:

Điều trị bao gồm ba thành phần: phẫu thuật dẫn lưu buồng áp xe, xác định sinh vật gây nhiễm và sử dụng kháng sinh phù hợp trong một khoảng thời gian thích hợp.

Steroid được dùng trong suốt liệu pháp để giảm thiểu sưng tủy sống và phù nề do áp xe.

Nuôi cấy khoang áp-xe nên bao gồm xét nghiệm vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, nấm và lao, như được chỉ định trong xét nghiệm. Nên dùng lam kính để tìm kiếm ký sinh trùng.

Trước khi xác định vi khuẩn, nên dùng penicillin phổ rộng.

Thuốc kháng sinh có thể được cung cấp sau khi xác định vi khuẩn và độ nhạy cảm của chúng đã được xác định.

Các biến chứng ISCA bao gồm không nhịn được đại tiểu tiện, liệt nửa người, loạn cảm và suy nhược.

Tham khảo ý kiến với các bác sĩ thần kinh, bác sĩ phẫu thuật thần kinh, các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, và các chuyên gia vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cũng có thể. 

• Phẫu thuật:

Khi áp-xe đã được xác định vị trí thông qua MRI, phẫu thuật cắt bỏ lá đốt sống được thực hiện để phơi bày tổn thương và dây xung quanh. Để có tầm nhìn toàn bộ áp-xe, phẫu thuật cắt bỏ lá đốt sống thường được thực hiện 1 mức trên và dưới biên giới áp-xe. Màng cứng được mở ra, và vị trí của sự tham gia của tủy sống được chẩn đoán bởi phù nề, chảy máu và giãn tĩnh mạch.

Tại thời điểm này, tổn thương được hút để nuôi cấy sinh vật hiếu khí và kỵ khí, cũng như nhiễm nấm và xét nghiệm lao. Nhuộm Gram kỹ lưỡng và chuẩn bị mực Ấn Độ cũng cần được kiểm tra. Sau đó, thực hiện cắt thần kinh tủy theo chiều dài của áp xe, với sự dẫn lưu đầy đủ của khoang áp xe. Cuối cùng, vết mổ và khoang áp xe được điều trị bằng dung dịch kháng sinh, và các lớp đóng giải phẫu được thực hiện. Không cần dẫn lưu.

Dexamethasone được sử dụng để giảm thiểu sưng dây trong giai đoạn trước phẫu thuật. Liều tiêu chuẩn là 4-10 mg mỗi 6 giờ.

Sau phẫu thuật, điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch được thực hiện trong tối thiểu 6 tuần. Dexamethasone, giống như trong giai đoạn trước phẫu thuật, có thể được dùng để giảm thiểu sưng tủy sống trong giai đoạn hậu phẫu. Liều tiêu chuẩn là 4-10 mg mỗi 6 giờ. Steroid được giảm dần theo thời gian (ví dụ: sau 2 tuần điều trị).

MRI theo dõi sẽ được sử dụng để xác định sự trở lại của áp-xe. Tuy nhiên, khoang rất có thể sẽ được tăng cường trong vài tuần.

Kết quả

Tình trạng thần kinh của bệnh nhân ngay trước khi phẫu thuật là yếu tố dự đoán quan trọng nhất về kết quả thần kinh cuối cùng. Trừ khi phát sinh khó khăn trong phẫu thuật, tình trạng thần kinh cuối cùng ở bệnh nhân bị áp-xe trên màng cứng cột sống được giải nén thích hợp là tốt bằng hoặc tốt hơn so với tình trạng trước phẫu thuật.

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật ở giai đoạn 1 hoặc 2 được dự đoán sẽ vẫn còn nguyên vẹn về mặt thần kinh và có thể ít khó chịu ở lưng và rễ thần kinh hơn, nhưng những người ở giai đoạn 3 có thể không có hoặc ít bị yếu sau phẫu thuật hơn trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân ở giai đoạn 4 bị liệt trong 24 đến 36 giờ có khả năng lấy lại một số chức năng thần kinh sau phẫu thuật.

Không có gì đáng ngạc nhiên, không có dữ liệu được công bố so sánh tiên lượng sau phẫu thuật ở những người bị tê liệt trong các khoảng thời gian khác nhau trong suốt khoảng thời gian phẫu thuật có cơ hội từ 24 đến 36 giờ. Ở một số bệnh nhân bị bệnh độc hại và tình trạng thần kinh của họ xấu đi nhanh chóng, phẫu thuật sớm hơn có thể liên quan đến tiên lượng tốt hơn. Tương tự, tình trạng xấu đi về mặt thần kinh giữa nhập viện và chẩn đoán chính xác có thể dẫn đến tiên lượng xấu hơn.

Mặc dù các phát hiện MRI (liên quan đến thời gian áp-xe và mức độ hẹp ống sống), mức độ tăng bạch cầu và mức độ tăng của tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C đã được báo cáo là tương quan với kết quả, những mối quan hệ tiềm năng này đã được xác định bằng các phân tích đơn biến không tính đến tình trạng thần kinh tiền điều trị và, do đó, cần phải được điều tra thêm.

Khoảng 5% bệnh nhân bị áp-xe trên màng cứng cột sống tử vong, chủ yếu là do nhiễm trùng huyết không kiểm soát được, tiến triển của viêm màng não hoặc các rối loạn nền khác. Cần đánh giá kết quả thần kinh cuối cùng và khả năng chức năng của bệnh nhân ít nhất một năm sau khi điều trị, vì bệnh nhân có thể tiếp tục lấy lại một số chức năng thần kinh và được hưởng lợi từ việc phục hồi chức năng cho đến lúc đó. Loét áp lực, nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm phổi ở những người bị áp-xe cổ là những hậu quả phổ biến nhất của tổn thương tủy sống.

Một cách tiếp cận đa ngành được phối hợp tốt liên quan đến các chuyên gia y tế khẩn cấp, bệnh viện, bác sĩ nội khoa, bác sĩ bệnh nhiễm, bác sĩ thần kinh, bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, y tá và nhà trị liệu vật lý và nghề nghiệp là cần thiết để có kết quả tốt nhất có thể.

Kết luận

Áp xe tủy sống là một tình trạng không phổ biến, đặc biệt là ở trẻ em. Áp-xe tủy sống ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong màng cứng (trong tủy hoặc ngoài tủy) đều có thể xảy ra, với áp-xe nội tủy là cực kỳ hiếm gặp.

Áp xe tủy sống hình thành trong nhu mô của tủy sống và có thể là đơn hoặc nhiều, tiếp giáp hoặc cô lập, mãn tính hoặc cấp tính, tùy thuộc vào sinh vật và bệnh nhân cụ thể. Các tổn thương đơn độc, như dự đoán, phổ biến hơn và có nhiều khả năng phát sinh ở tủy sống ngực.

Nguyên nhân của ISCA chủ yếu là do lây nhiễm. Nhiễm trùng nhu mô tủy sống có thể mắc phải theo hai cách: truyền máu hoặc thông qua tiếp xúc với mô hoặc dịch não tủy bị ô nhiễm. Mặc dù ISCA chủ yếu do SEA gây ra, nhưng nhiều nguyên nhân khác nhau đã được xác định. Viêm nội tâm mạc van động mạch chủ là một trường hợp. Trong một trường hợp khác, ISCA có liên quan đến lỗ rò động tĩnh mạch tủy sống, tạo điều kiện cho nhiễm trùng tủy sống tạo máu.

Các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí và độ dài của áp xe, như với các rối loạn thần kinh trung ương khác. Các triệu chứng nhiễm trùng (ví dụ: sốt, ớn lạnh, đau lưng, khó chịu) là điển hình ở biểu hiện cấp tính. Yếu, dị cảm, loạn cảm, không nhịn được đại tiểu tiện, và liệt nửa người cấp tính là những ví dụ về các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh. Vị trí của áp xe trong tủy sống xác định các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh; tủy sống ngực là vị trí thường gặp nhất đối với áp-xe nội tủy. Các dấu hiệu lâm sàng có thể so sánh với các dấu hiệu được thấy ở những người bị áp-xe trên màng cứng, mặc dù không có sự khó chịu khi gõ.

Trong các trường hợp mãn tính hơn, các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như các dấu hiệu và triệu chứng của khối u nội tủy, và các triệu chứng thần kinh nhiều hơn các triệu chứng của nhiễm trùng toàn thân. Tiến triển thần kinh chậm. Cần có mức độ nhận thức cao để chẩn đoán áp xe tủy sống mạn tính; mặt khác, áp-xe cấp tính thường được quan sát thấy ở những người bị bệnh nặng báo cáo đau lưng khởi phát đột ngột.