Chấn thương thần kinh

Sự hiểu biết của chúng tôi về các dây thần kinh và chấn thương thần kinh (NIs) theo truyền thống dựa trên kinh nghiệm chiến tranh. Trong khi chăm sóc những người bị thương trong Thời chiến (1942), Sir Herbert Seddon đã tạo ra hệ thống phân loại NI của mình. Tuy nhiên, không hiếm khi tìm thấy NI trong các trường hợp chấn thương không liên quan đến chiến đấu trong thời gian gần đây Những  chấn thương này có khả năng thay đổi cuộc sống của một người và thường đi kèm với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, có thể dẫn đến khuyết tật đáng kể. Bởi vì chúng thường ảnh hưởng đến thanh niên trong độ tuổi lao động, những khuyết tật này có hậu quả lâu dài cho bệnh nhân.

Thân dây thần kinh ngoại biên được tạo thành từ ba lớp bao quanh các sợi thần kinh. Để cung cấp sự ổn định về thể chất và trao đổi chất, lớp mô nội thần kinh collagen trong cùng bao bọc các sợi trục (myelin hóa hoặc không myelin hóa). Các bó thần kinh được tạo thành từ các tế bào này, được bao quanh bởi một lớp tế bào dẹt gọi là bao ngoài. Các bó được bao quanh bởi bao ngoài, lớp collagen ngoài cùng. Hiểu được các phân loại, triệu chứng lâm sàng và tiên lượng của NIs, cũng như chăm sóc tối ưu tốt nhất cho từng bệnh nhân, đòi hỏi kiến thức về giải phẫu.

Chấn thương thần kinh Dịch tễ học

NIs được tìm thấy ở khoảng 4% bệnh nhân chấn thương. Khi bao gồm rễ thần kinh, đám rối, dây thần kinh kỹ thuật số và chấn thương thần kinh nhỏ, con số này tăng lên khoảng 5% của tất cả các chấn thương. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34 tuổi và 60% bệnh nhân trong độ tuổi từ 17 đến 35. Với tỷ lệ nam trên nữ khoảng 5 trên 1, nam giới có tỷ lệ mắc mới NIs cao hơn đáng kể so với nữ giới. NIs ảnh hưởng đến chi trên trong 60 phần trăm các trường hợp, trong khi chấn thương thần kinh ở cả chi trên và chi dưới xảy ra trong 6% trường hợp. Dây thần kinh hướng tâm là dây thần kinh thường bị tổn thương nhất. Tuy nhiên, dây thần kinh phế quản là dây thần kinh bị tổn thương thường xuyên nhất ở chi dưới.

Chấn thương sọ não nào?

Chấn thương sọ não (TBI) phát triển khi não bị ảnh hưởng bởi một cuộc tấn công vật lý bên ngoài đột ngột. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người lớn. Chấn thương sọ não là một thuật ngữ rộng bao gồm một loạt các tổn thương não. Tổn thương có thể được bản địa hóa (giới hạn ở một phần duy nhất của não) hoặc lan tỏa (xảy ra ở nhiều khu vực của não). Chấn thương não có thể khác nhau về mức độ nghiêm trọng từ chấn động nhẹ đến tổn thương nghiêm trọng dẫn đến hôn mê hoặc tử vong.

Chấn thương thần kinh sinh lý bệnh học

Chấn thương khối dẫn truyền tinh khiết có ít tác dụng bệnh lý (lớp một, xem phân loại Sunderland). Thoái hóa Wallerian là một quá trình thoái hóa trước đại học xảy ra xa đến vị trí chấn thương trong tất cả các cấp độ chấn thương thần kinh khác. Quá trình phân mảnh sợi trục và myelin bắt đầu vài giờ sau khi thiệt hại. Do sưng giãn tĩnh mạch, các ống tế bào thần kinh và dây thần kinh mất tính toàn vẹn của chúng, và hình thức của các sợi trục trở nên không đều. Vào lúc 48 đến 96 giờ sau khi bị thương, tính liên tục của sợi trục bị phá hủy và ngừng dẫn truyền xung lực. Thoái hóa sợi trục chậm hơn đáng kể so với thoái hóa myelin.

Trong vòng 24 giờ sau khi thiệt hại, các tế bào Schwann được kích hoạt. Chúng thực bào các mảnh vụn sợi trục và myelin, cùng với các đại thực bào di chuyển, để làm sạch vị trí bị tổn thương trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng. Toàn bộ quá trình thoái hóa mất từ 6 đến 8 tuần, trong thời gian đó các ống nội soi sẽ giảm đường kính mặc dù bị sưng trong hai tuần đầu tiên sau khi bị tổn thương. Để thúc đẩy quá trình tái tạo sợi trục, các dải tế bào Schwann vẫn ở bên trong các ống nội soi.

Sự linh hoạt của mô nội thần kinh gây ra phản ứng viêm cục bộ rõ rệt hơn trong các chấn thương độ III, cũng như sự rút lại của các sợi thần kinh bị cắt. Một vết sẹo xơ dày hình thành như là kết quả của sự phát triển nguyên bào sợi, dẫn đến sưng fusiform tại vị trí tổn thương. Hiệu ứng này càng trở nên trầm trọng hơn trong các chấn thương cấp bốn và cấp năm, nơi các tế bào schwann và sợi trục không còn bị giới hạn trong dây thần kinh hoặc ống nội soi. Kết quả là, gốc cây gần sưng lên với các tế bào Schwann và mô sẹo, ngăn chặn sự tái sinh sợi trục. Mặt khác, sự thoái hóa của các sợi thần kinh gần có thể dao động từ khiêm tốn đến cơ thể tế bào. Mức độ nghiêm trọng của chấn thương và sự gần gũi của nó với cơ thể tế bào quyết định mức độ xuống cấp.

Nguyên nhân Chấn thương thần kinh

Tai nạn xe cơ giới (MVC) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương thần kinh, tiếp theo là va chạm xe máy. Mặt khác, mảnh đạn và chất nổ là nguyên nhân phổ biến nhất gây thương tích thần kinh trong các trận chiến. Chấn thương do xe cộ và người đi bộ, vết thương do đạn bắn, ngã, chấn thương tại nơi làm việc, vết đâm, MVC giải trí (ví dụ: xe trượt tuyết) và hành hung đều là những nguyên nhân phổ biến gây ra chấn thương thần kinh. Theo một nghiên cứu, chấn thương do tai biến gây ra bởi các phương pháp điều trị y tế hoặc phẫu thuật chiếm 16% các chấn thương thần kinh được điều trị bằng phẫu thuật.

Tổn thương thần kinh cấp tính có thể xảy ra vì nhiều lý do. Trong số đó là:

• Chấn thương liên quan đến kéo dài.  Loại chấn thương thần kinh phổ biến nhất xảy ra khi lực kéo căng vượt quá tính linh hoạt của dây thần kinh. Những chấn thương này có thể là chấn thương thần kinh độc lập hoặc kèm theo gãy xương tứ chi. Chúng thường không ảnh hưởng đến tính liên tục của các yếu tố thần kinh, nhưng trong một số ít trường hợp, chẳng hạn như chấn thương co giật đám rối cánh tay, chúng có thể gây mất hoàn toàn tính liên tục.
• Chấn thương vết rách.  Loại phổ biến thứ hai là chấn thương rách được tạo ra bởi các vật phẩm sắc nhọn (chẳng hạn như dao hoặc kiếm). Chúng thường dẫn đến mất một phần tính liên tục, nhưng chúng cũng có thể dẫn đến mất hoàn toàn tính liên tục.
• Chấn thương nén.  Chúng là loại chấn thương thần kinh phổ biến thứ ba. Chúng có thể gây mất hoàn toàn chức năng thần kinh vận động và cảm giác, mặc dù được bảo tồn liên tục thần kinh hoàn toàn. Thiếu máu cục bộ và biến dạng cơ học do chèn ép trực tiếp được cho là có vai trò trong chấn thương. Biến dạng cơ học là nguyên nhân chính của suy giảm thần kinh tồn tại lâu hơn và có thể không phải lúc nào cũng cho thấy sự chữa lành hoàn toàn trong những trường hợp nghiêm trọng hơn. Mặt khác, thiếu máu cục bộ ngắn hạn dưới 8 giờ dường như không gây ra bất kỳ khiếm khuyết không thể đảo ngược nào và không liên quan đến bất kỳ bất thường mô học đáng kể nào.

Chấn thương thần kinh cũng có liên quan đến gãy xương. Chấn thương có thể là nguyên phát (tại thời điểm chấn thương) hoặc thứ phát, do tai biến hoặc gây ra bởi sẹo hoặc hình thành mô sẹo. Chấn thương thần kinh hướng tâm là chấn thương thần kinh ngoại biên thường gặp nhất liên quan đến gãy xương và có liên quan đến gãy trục hài hước. Chấn thương thần kinh cũng có thể xảy ra do trật khớp. Ví dụ, chấn thương thần kinh nách có thể xảy ra do trật khớp ổ chảo cánh tay do sự gần gũi của dây thần kinh với viên nang khớp. Hơn nữa, do chèn ép, căng thẳng hoặc thiếu máu cục bộ, một số dây thần kinh có thể bị tổn thương trong các thủ tục cụ thể. Chấn thương đám rối cánh tay, ví dụ, trong quá trình cấy ghép các biện pháp rút lại xương ức để phẫu thuật cắt bỏ xương ức. Một chấn thương thần kinh đùi do bác sĩ rút lại tự giữ lại trong khi phẫu thuật bụng là một ví dụ khác.

Triệu chứng Chấn thương thần kinh

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thần kinh khác nhau tùy thuộc vào dây thần kinh liên quan (cảm giác, vận động hoặc kết hợp). Tổn thương thần kinh vận động gây ra yếu cơ, nhưng chấn thương thần kinh cảm giác gây mất cảm giác trong sự phân bố cảm giác của các dây thần kinh bị ảnh hưởng, cũng như đau thần kinh hoặc đau nhân quả, hoặc cả hai.

Chấn thương thần kinh có thể gây ra một loạt các khiếu nại. Loại và vị trí của các dây thần kinh bị ảnh hưởng xác định loại nào bạn có thể có. dây thần kinh não và tủy sống có thể bị thương. Nó cũng có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh ngoại biên của bạn, chạy khắp toàn bộ cơ thể của bạn.

Tổn thương hệ thống thần kinh tự trị có thể gây ra các triệu chứng sau:

• Không có khả năng phát hiện đau ngực, chẳng hạn như do thiếu máu cục bộ hoặc đau tim
• Tăng tiết mồ hôi (đổ mồ hôi quá nhiều) hoặc anhidrosis (đổ mồ hôi không đủ)
• Chóng mặt
• Khô miệng và mắt
• Táo bón
• Rối loạn bàng quang
• Bất lực tình dục 

Tổn thương thần kinh vận động có thể gây ra các triệu chứng sau:

• Nhược điểm
• Lãng phí cơ bắp
• Co giật (mê hoặc)
• Tê liệt

Các triệu chứng sau đây có thể được gây ra bởi tổn thương thần kinh cảm giác:

• Cơn đau
• Độ nhạy
• Cảm giác ngứa ran
• Chích hoặc châm chích
• Cảm giác nóng rát
• Thiếu hụt nhận thức vị trí

Những người bị tổn thương thần kinh có thể gặp các triệu chứng phản ánh tổn thương hai hoặc thậm chí ba loại dây thần kinh riêng biệt. Ví dụ, bạn có thể cảm thấy yếu và chân bị bỏng cùng một lúc.

Phân loại Chấn thương thần kinh

Seddon và Sunderland, lần lượt vào những năm 1940 và đầu những năm 1950, đã mô tả việc phân loại tổn thương thần kinh. Seddon chia tổn thương thần kinh thành ba loại: giảm bạch cầu trung tính, đứt sợi trục và đứt dây thần kinh. Hệ thống phân loại này đã được Sunderland mở rộng để bao gồm năm cấp độ tổn thương thần kinh.

Chấn thương thần kinh cấp độ một

Một chấn thương cấp độ một, còn được gọi là đụng dập thần kinh, gây ra một khối dẫn truyền thoáng qua và hủy myelinhóa thần kinh tại vị trí bị hư hỏng. Trên và dưới mức độ thiệt hại, kết quả nghiên cứu điện chẩn đoán là bình thường, và không có sự suy thoái sợi trục hoặc thay đổi cơ bắp là rõ ràng. Không có dấu hiệu Tinel. Hoàn toàn phục hồi vận động và cảm giác xảy ra khi dây thần kinh đã tái phát ở vị trí đó. Có thể mất đến 3 tháng để chữa lành.

Chấn thương thần kinh cấp độ hai

Đứt sợi trục, hoặc chấn thương cấp độ hai, là do chấn thương hoặc chèn ép nghiêm trọng hơn. Điều này dẫn đến thoái hóa Wallerian xa và thoái hóa thần kinh gần với ít nhất là nút tiếp theo của Ranvier. Suy thoái gần có thể vượt ra ngoài nút tiếp theo của Ranvier trong Chấn thương thần kinh nghiêm trọng hơn.

Những thay đổi về khử nhiễu ở các cơ bị thương được nhìn thấy trong các xét nghiệm điện chẩn đoán chấn thương thần kinh vận động và tiềm năng đơn vị vận động (MUPs) có thể được phát hiện trong các tình huống tái tạo. Tái tạo sợi trục xảy ra với tốc độ 1 mm mỗi ngày, hoặc 1 inch mỗi tháng và có thể được theo dõi bằng dấu hiệu Tinel. Miễn là các ống dây thần kinh còn nguyên vẹn, quá trình phục hồi hoàn tất, với các sợi trục tái tạo các mục tiêu cảm giác và động cơ ban đầu của chúng.

Chấn thương thần kinh cấp độ ba

Sunderland đã phát minh ra thuật ngữ chấn thương cấp độ ba để mô tả một chấn thương nghiêm trọng hơn chấn thương cấp độ hai. Thoái hóa Wallerian phát triển, tương tự như chấn thương cấp độ hai, và các cuộc điều tra điện chẩn đoán cho thấy những thay đổi về sự suy giảm với rung tim ở các cơ bị ảnh hưởng. MUPs được nhìn thấy trong các tình huống tái sử dụng.

Tốc độ tái sinh là 1 mm mỗi ngày và dấu hiệu Tinel có thể được sử dụng để theo dõi tiến trình. Các ống nội soi không còn nguyên vẹn do mức độ nghiêm trọng của tổn thương tăng lên và các sợi trục tái tạo có thể không tái tạo các mục tiêu vận động và cảm giác tự nhiên của chúng.

Mô hình phục hồi là hỗn hợp và không đầy đủ. Các sợi cảm giác chỉ có thể được tái tạo nếu chúng đến các cơ quan cuối cảm giác của chúng và các sợi thần kinh vận động chỉ có thể được tái tạo nếu chúng đạt được mục tiêu cơ bắp. Sự phục hồi có thể bị tắt ngay cả trong dây thần kinh cảm giác nếu các sợi cảm giác tái tạo một phần khác của sự phân bố cảm giác của các dây thần kinh. Do thời gian khử nhiễu kéo dài và thoái hóa cơ vĩnh viễn, tái tạo thần kinh có thể xảy ra nếu mục tiêu cơ ở xa khu vực bị thương, nhưng cơ bắp có thể không được hồi phục.

Chấn thương thần kinh cấp độ bốn

Chấn thương cấp độ bốn gây ra một vết sẹo lớn tại vị trí tổn thương thần kinh, ngăn cản bất kỳ sợi trục nào tiến xa đến chấn thương thần kinh. Những thay đổi về khử nhiễu trong các cơ bị ảnh hưởng được tiết lộ bằng thử nghiệm chẩn đoán điện, nhưng không thấy MUPs. Một dấu hiệu Tinel có mặt tại địa điểm bị hư hỏng, nhưng nó không tiến triển ngoài đó. Không có sự cải thiện về chức năng, do đó cần phải phẫu thuật để loại bỏ u thần kinh và khôi phục tính liên tục của thần kinh, cho phép tái tạo sợi trục và tái tạo vận động và cảm giác.

Chấn thương thần kinh cấp độ năm

Một sự chuyển đổi hoàn toàn của dây thần kinh là một chấn thương cấp độ năm. Nó đòi hỏi phải phẫu thuật để khôi phục tính liên tục của tế bào thần kinh, giống như chấn thương cấp độ bốn. Các phát hiện chẩn đoán điện phù hợp với thiệt hại cấp độ bốn.

Chấn thương thần kinh cấp độ sáu

Mackinnon đã phát minh ra cụm từ chấn thương cấp độ sáu để mô tả một chấn thương thần kinh hỗn hợp bao gồm tất cả các mức độ thiệt hại khác. Loại chấn thương này thường xuyên xảy ra khi một số nhánh thần kinh hoạt động bình thường trong khi những loại khác đang lành, và một số bó có thể cần can thiệp phẫu thuật để cho phép tái tạo sợi trục.

Chẩn đoán Chấn thương thần kinh

Các xét nghiệm điện chẩn đoán là một khía cạnh quan trọng của xét nghiệm chấn thương thần kinh ngoại biên khép kín. Khi các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS) hoặc điện cơ đồ (EMG) được sử dụng vào các thời điểm khác nhau sau chấn thương, có thể thu được thông tin quan trọng về mặt lâm sàng khác nhau. NCS hỗ trợ nội địa hóa tổn thương trong tuần đầu tiên sau chấn thương do tắc nghẽn dẫn truyền qua tổn thương mặc dù vẫn bảo tồn dẫn truyền qua gốc cây xa. Bởi vì bảo tồn kiểm soát tự nguyện các tiềm năng hành động của đơn vị vận động (MUAPS) trong cơ đích ngụ ý một chấn thương không hoàn chỉnh, EMG có thể xác định xem chấn thương đã hoàn thành hay không đầy đủ Các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có thể xác định một khối dẫn truyền gây ra bởi chứng mất thần kinh từ một khối gây ra bởi sự xâm nhập sợi trục hoặc đứt dây thần kinh sau tuần đầu tiên vì gốc cây xa sẽ ngừng tiến hành nếu có sự gián đoạn giải phẫu. EMG có khả năng chỉ ra sự khử rung tim bằng cách xác định tiềm năng rung tim, do đó thử nghiệm sau tuần đầu tiên thường được thực hiện sau 3 đến 4 tuần. Xét nghiệm bổ sung được thực hiện sau 3 đến 4 tháng để đánh giá thêm các dấu hiệu bảo tồn sớm và hướng dẫn các quyết định quản lý trong tương lai. Điều đáng chú ý là một số xét nghiệm điện chẩn đoán có thể được sử dụng để xác định vị trí của chấn thương. Chấn thương tiền tổ chức được định nghĩa là sự pha trộn giữa tiềm năng hoạt động thần kinh cảm giác bình thường (SNAPs) và không có tiềm năng gợi lên cảm giác (SSEP) trong da liễu bị ảnh hưởng, cũng như gây mê.

Trong đánh giá về PNI, chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được chứng minh là ngày càng hữu ích, đặc biệt là trong chấn thương đám rối cánh tay, nơi nó được sử dụng để phân loại tổn thương dựa trên vị trí giải phẫu của chúng dọc theo đám rối. Giải phẫu của đám rối có thể được xác định rõ bằng MRI trong trường hợp này. Đây cũng là một xét nghiệm không xâm lấn không liên quan đến vòi tủy sống, tiêm chất cản quang trong cơ thể hoặc tiếp xúc với bức xạ.

Mặc dù đáng khích lệ, mri độc lập vẫn không thể phân biệt giữa các mức độ khác nhau của chấn thương thần kinh. Tuy nhiên, nó có thể biểu hiện các dấu hiệu mất cơ sớm nhất là bốn ngày sau một chấn thương, đặc biệt là trong chuỗi STIR. Bởi vì điều này, nó có thể xác định mất chi phối thần kinh cơ bắp trước EMG. Hơn nữa, các nghiên cứu trên động vật đã gợi ý rằng hình ảnh tensor lan tỏa (DTI) và chụp cắt lớp tensor lan tỏa (DTT) có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi sự phục hồi chấn thương thần kinh, nhưng điều này vẫn chưa được chứng minh ở người.

Điều trị Chấn thương thần kinh

Điều trị không phẫu thuật chấn thương thần kinh do chấn thương

Điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị chấn thương thần kinh vận động bao gồm giáo dục bệnh nhân cũng như bảo vệ khớp, đặc biệt là dây chằng và gân xung quanh, khỏi áp lực thêm. Trong một số trường hợp nhất định, nẹp, cáp treo hoặc cả hai có thể được sử dụng để bảo vệ khớp và cải thiện chức năng. Ví dụ, tổn thương thần kinh hướng tâm gây ra sụt cổ tay do mất cổ tay và phần mở rộng ngón tay. Một thanh nẹp tựa cổ tay có thể được sử dụng để giữ cho bàn tay ở vị trí chức năng hơn bằng cách hỗ trợ nó ở vị trí cổ tay trung tính.

Lực đi xuống liên tục tại khớp ổ chảo cánh tay mà không có sự hỗ trợ cơ của cơ vòng bít quay có thể gây ra sự thăng hoa của khớp ổ chảo cánh tay ở những người bị chấn thương thần kinh đám rối cánh tay, đặc biệt là khi C5-6 bị tổn thương. Một chiếc địu có thể giúp giảm đau, dỡ khớp và tránh trật khớp vai hoàn toàn.

Vật lý trị liệu được bắt đầu ngay khi chấn thương thần kinh xảy ra để duy trì phạm vi chuyển động thụ động ở các khớp bị ảnh hưởng và sức mạnh cơ bắp trong các cơ không bị ảnh hưởng.

Không có nghiên cứu kết luận nào để hỗ trợ việc sử dụng kích thích cơ điện để ngăn ngừa suy giảm cơ bắp. Kích thích dòng điện trực tiếp Galvanic là cần thiết để tạo ra một sự co cơ trong trường hợp mất cơ bắp. Bỏng nhiệt bên dưới các điện cực là mối quan tâm của kích thích điện, đặc biệt là ở những người bị suy giảm cảm giác Các nhà nghiên cứu không khuyến nghị kích thích dòng điện trực tiếp của các cơ bị khử nhiễu vì không có nghiên cứu nào chứng minh rằng kích thích cơ điện sử dụng điện cực bề mặt có thể ngăn ngừa sự thoái hóa hoàn toàn của các sợi cơ, mối nối thần kinh cơ hoặc cả hai. Không cần phải kích thích cơ bắp nếu dây thần kinh không phục hồi kịp thời để tái tạo nó.

Có khả năng có thể hình dung được việc sử dụng kích thích dòng điện xoay chiều trên cơ bắp được tái tạo. Tuy nhiên, để kích hoạt cơ bắp với dòng điện xoay chiều, cần có một số lượng lớn các sợi cơ được tái tạo. Các nhà nghiên cứu khuyên bạn nên kết hợp cải tạo cảm biến với các biện pháp tập thể dục và phản hồi sinh học để tăng cường sức mạnh của một cơ bắp được phục hồi.

Điều trị phẫu thuật Chấn thương thần kinh

Sau đây là một số chỉ định cho phẫu thuật thần kinh:

• Chấn thương thần kinh khép kín.  Phẫu thuật được đề xuất nếu không có bằng chứng về sự phục hồi sau 3 tháng kể từ khi chấn thương, về mặt lâm sàng hoặc từ các nghiên cứu điện chẩn đoán; nếu có dấu hiệu phục hồi như được chỉ định bởi tiềm năng đơn vị vận động (MUPs), bệnh nhân cần được đánh giá để đánh giá tiến trình phục hồi và sự cần thiết phải phẫu thuật.
• Chấn thương thần kinh mở (rách).  Tất cả các vết rách có báo cáo mất cảm giác hoặc yếu vận động nên được phẫu thuật khám phá càng sớm càng tốt.
• Nghiền nát chấn thương thần kinh.  Phẫu thuật thăm dò dây thần kinh có thể bị hoãn lại trong vài tuần; tuy nhiên, nếu không có dấu hiệu tái tạo sau ba tháng, về mặt lâm sàng hoặc thông qua các nghiên cứu chẩn đoán điện (việc không có MUPs cho thấy sự vắng mặt của việc tái tạo), phẫu thuật sửa chữa bằng sửa chữa thần kinh, chuyển hoặc ghép được chỉ định.

Có thể cần phải trì hoãn sửa chữa trong tổn thương thần kinh bị ô nhiễm hoặc nghiền nát.

• Sửa chữa thần kinh

Sửa chữa trực tiếp có thể được sử dụng để khôi phục sự liên tục thần kinh.  Điều này được thực hiện khi các đầu xa và gần của các dây thần kinh được kết hợp trực tiếp. Nếu việc sửa chữa không thể được thực hiện mà không có căng thẳng, một loại sửa chữa thần kinh khác nên được thực hiện (ví dụ: ghép dây thần kinh hoặc chuyển thần kinh). Một loại sửa chữa khác (ví dụ: ghép dây thần kinh hoặc chuyển thần kinh) nên được sử dụng nếu khớp lân cận phải được uốn cong hoặc mở rộng để cho phép diện áp các đầu xa và gần của dây thần kinh.

• Ghép thần kinh

Có thể khuyến cáo ghép dây thần kinh nếu các đoạn thần kinh gần và xa không thể xấp xỉ mà không bị căng thẳng hoặc nếu có khoảng cách giữa đầu gần và xa của dây thần kinh. Việc sử dụng dây thần kinh của người hiến tặng để thu hẹp khoảng cách thần kinh dẫn đến mất cảm giác trong quá trình phân phối dây thần kinh của người hiến tặng. Với tài sản thế chấp mọc lên từ các dây thần kinh cảm giác liền kề, khu vực mất cảm giác này giảm trong suốt 1-3 năm.

Ghép thần kinh có thể được thực hiện từ một loạt các dây thần kinh cảm giác nhỏ không tới hạn. Do chiều dài đáng kể của vật liệu ghép thần kinh có sẵn, dây thần kinh thần kinh được sử dụng trong các trường hợp khi có một khoảng cách thần kinh rộng. Trên bắp chân sau, dây thần kinh thần kinh có thể được thu hoạch bằng một vết rạch dọc hoặc nhiều vết rạch bước.

Bởi vì vết sẹo tại chỗ của người hiến tặng là nhỏ và hậu quả là mất cảm giác ở phần trước của cẳng tay, nhánh trước của dây thần kinh da trung gian trước cánh tay (MABC) là một người hiến ghép thuận lợi cho các khoảng trống thần kinh ngắn hơn. Bởi vì tất cả các vết mổ được thực hiện trong cùng một chi, dây thần kinh MABC đặc biệt hữu ích cho việc tái tạo phẫu thuật chi trên. Mặc dù dây thần kinh da trước cánh tay bên (LABC) cung cấp khoảng 6 cm vật liệu ghép thần kinh, vết sẹo trên cẳng tay có thể nhìn thấy rõ hơn so với vết sẹo MABC ở cánh tay trên bên trong.

• Chuyển  thần kinh

Chuyển thần kinh sang dây thần kinh là một thủ tục trong đó một dây thần kinh bình thường, không tới hạn được ghép vào đầu xa của các dây thần kinh bị ảnh hưởng. Đây là một phương pháp đặc biệt có lợi trong các tình huống có khoảng cách thần kinh rộng, tổn thương thần kinh gần hoặc cả hai. Với các tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gần và chấn thương dây thần kinh giữa xa, xuyên tâm và trụ, kết quả tuyệt vời đã được chứng minh.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Trong vài ngày sau khi phẫu thuật, bệnh nhân bất động trong một bộ quần áo nặng. Sau 2-3 ngày, băng phẫu thuật (có chứa ống dẫn lưu và bơm giảm đau, nếu có) được gỡ bỏ.

Sau đó, bệnh nhân được giáo dục về các bài tập phạm vi chuyển động (ROM) cho các khớp gần và xa đến khu vực bất động. Ví dụ, việc tái tạo dây thần kinh giữa ở cổ tay sẽ được ổn định bằng nẹp tựa cổ tay, và các ngón tay, khuỷu tay và ROM vai của bệnh nhân sẽ được tiếp tục.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ vật lý trị liệu tay để bất động (ví dụ: nẹp), giáo dục chăm sóc sau phẫu thuật và các bài tập. Mục tiêu đầu tiên của liệu pháp sau phẫu thuật là khôi phục phạm vi chuyển động thụ động đến các khớp và mô mềm bất động. Các bài tập để duy trì sức mạnh trong các cơ không bị ảnh hưởng nên được cung cấp cho bệnh nhân. Cải tạo cảm giác và vận động được khuyến khích trong các giai đoạn sau để tối đa hóa kết quả.

Chấn thương thần kinh biến chứng

Nhiễm trùng, tụ máu, huyết thanh và tổn thương các cấu trúc gần đó, bao gồm cấu trúc mạch máu hoặc dây thần kinh, đều là những biến chứng phổ biến của phẫu thuật thần kinh, đặc biệt là trong các sửa chữa phức tạp liên quan đến chấn thương thần kinh hỗn hợp hoặc vùng sẹo.

Tiên lượng Chấn thương thần kinh

Dự đoán phục hồi chấn thương thần kinh là khó khăn vì nó phụ thuộc vào một số thông số, bao gồm thị lực chấn thương, mức độ nghiêm trọng của chấn thương, hình thành sẹo, chiều dài cơ, tuổi của bệnh nhân và liệu xấp xỉ các đầu dây thần kinh có được thực hiện nếu cần thiết hay không. Mặt khác, mức độ nghiêm trọng của chấn thương tỷ lệ nghịch với mức độ phục hồi.

Việc sửa chữa bắt đầu gần như ngay lập tức đối với các chấn thương cấp độ một và cấp độ hai. Đảo ngược khối dẫn truyền và / hoặc tái tạo sợi trục thường dẫn đến phục hồi chức năng tốt đến đáng chú ý trong vòng vài tuần đến vài tháng. Tái sinh sợi trục dự kiến sẽ xảy ra với tốc độ 1mm / ngày và dấu hiệu Tinel có thể được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của nó.

Mặt khác, ở mức độ chấn thương cao hơn, thoái hóa Wallerian phải hoàn thành trước khi tái tạo sợi trục có thể bắt đầu. Hơn nữa, sự gián đoạn cấu trúc thần kinh làm cho việc tái tạo trở nên phức tạp hơn, cho phép các sợi trục đi lạc ra khỏi ống nội soi của chúng và vào các ống nội soi không phù hợp hoặc thậm chí các mô xung quanh, điều này đặc biệt đúng đối với các chấn thương giao dịch hoàn toàn (Mức độ thứ năm), nơi không có sự phục hồi nào được dự đoán mà không cần phẫu thuật sửa chữa và xấp xỉ.

Kết luận

Dây thần kinh có thể bị tổn thương theo nhiều cách khác nhau, với phần lớn các chấn thương liên quan đến sự kết hợp của các phương pháp. Về mặt lâm sàng, dây thần kinh có thể được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau, nhưng các công nghệ cơ bản và tịnh tiến đằng sau các phương pháp điều trị mới vẫn đang được xác định. Khi mối tương quan lâm sàng của các quá trình này được biết đến nhiều hơn, các quyết định trị liệu sẽ được hướng dẫn trong tương lai.