Щрих

Преглед

Мозъчно-съдовите инциденти, често известни като инсулти, са често срещани сред популациите пациенти и могат да бъдат основна причина за заболеваемост и смъртност. Инсултите се класифицират като исхемични, хеморагични или субарахноидни. Разбирането на вашия инсулт може да ви помогне да разберете как работи мозъкът ви. 

Какво е инсулт?

Инсулт, известен също като мозъчно-съдов инцидент или CVA, възниква, когато част от мозъка губи кръвен поток и областта на тялото, контролирана от лишените от кръв мозъчни клетки, спира да работи. Тази загуба на кръвоснабдяване може да бъде исхемична (липса на кръвен поток) или хеморагична (кървене в мозъчната тъкан).

Инсултът се счита за спешен медицински случай, тъй като може да доведе до смърт или тежка инвалидност. Има терапевтични възможности за исхемични инсулти, но те трябва да започнат в рамките на първите няколко часа от появата на симптомите. Ако се подозира инсулт, пациентът, семейството или зрителите трябва да наберат 9-1-1 и незабавно да активират спешната медицинска помощ.

Преходна исхемична атака (TIA или мини-инсулт) е кратък исхемичен инсулт, при който симптомите изчезват сами. Това обстоятелство налага и незабавен преглед, за да се намали опасността от бъдещ инсулт. Инсултът се класифицира като ТИА, ако всички симптоми са изчезнали в рамките на 24 часа.

Какви са видовете инсулт?

Инсултите често се категоризират според механизма, който е причинил загубата на кръвен поток, или исхемичен, или хеморагичен. Инсултът също може да бъде класифициран според това коя част от мозъка е била наранена (например десен темпорален удар) и коя част от тялото е престанала да работи (инсулт, засягащ лявата ръка).

Исхемичен инсулт

Исхемичен инсулт възниква, когато артерия в мозъка се запуши или блокира, предотвратявайки достигането на богата на кислород кръв до мозъчните клетки. Артерията може да бъде възпрепятствана по различни начини. Артерията може да се свие с течение на времето поради отлагане на холестерол, известно като плака, при тромботичен инсулт. Ако плаката се разкъса, на мястото се образува съсирек, който пречи на кръвта да стигне до мозъчните клетки надолу по веригата, лишавайки ги от кислород.

Емболичен инсулт възниква, когато артерията се блокира поради отломки или съсирек, който се движи от сърцето или друг кръвоносен съд. Емболия, известна също като емболия, е съсирек, парче мастен материал или друго вещество, което пътува през кръвообращението и се задържа в кръвна артерия, причинявайки запушване.

Кръвните съсиреци, които емболизират, често се образуват в сърцето. Най-разпространената причина за тези кръвни съсиреци е предсърдното мъждене, сърдечна аритмия, при която горните камери на сърцето, предсърдията, не бият в подреден ритъм. Вместо това предсърдията се клатушка като купа Jell-O поради непостоянния електрически модел. Докато кръвта продължава да тече към вентрикулите (долните камери на сърцето), за да се изпомпва към тялото, част от кръвта може да образува минутни кръвни съсиреци по вътрешните стени на атриума. Ако съсирекът се счупи, той може да пътува до мозъка и да възпрепятства притока на кръв към определена област на мозъка, което води до инсулт.

Каротидните артерии са два големи кръвни канала, които доставят кръв към мозъка. С натрупването на холестеролна плака, тези артерии могат да се свият или да развият стеноза. Повърхността на плаката е неравна и отломките могат да се откъснат и да се впуснат в мозъка, блокирайки кръвните вени надолу по веригата и лишавайки мозъчните клетки от богата на кислород кръв.

Хеморагичен инсулт

Когато кръвна артерия се разкъса и разлее кръв в мозъчната тъкан, мозъчните клетки престават да функционират. Кървенето или кръвоизливът често се причиняват от лошо регулирано високо кръвно налягане, което уврежда артериалната стена с течение на времето. Аневризма, вродено отслабване или издуване на артериална стена или AVM (артериовенозна малформация), вродена аномалия, при която артерия и вена се свързват неподходящо, също могат да причинят приток на кръв. Кървенето може да генерира хематом, който директно унищожава мозъчните клетки, както и подуване, което поставя по-голямо напрежение върху околните мозъчни тъкани.

Описване на инсулт чрез анатомия и симптоми

Четири основни артерии снабдяват мозъка с кръв:

• Десните и левите каротидни артерии 
• Десните и левите гръбначни артерии 
• Каротидните и вертебробасиларните артерии се комбинират, за да създадат кръга на Уилис близо до основата на мозъка и артериите се разклоняват от този кръг, за да доставят кръв към мозъка.

Дясната страна на тялото се контролира от лявата страна на мозъка и обратно. Речта обикновено се поставя в доминиращото полукълбо, което е левият мозък. Кръвоснабдяването на предните две трети от мозъка, включително фронталните, париеталните и темпоралните лобове, се осигурява от предните и средните мозъчни артерии. Тези области на мозъка отговарят за доброволното движение на тялото, усещането, речта и познанието, личността и поведението.

Гръбначните и базиларните артерии са част от задната циркулация и снабдяват тилния лоб, който регулира зрението, малкия мозък, който управлява координацията и баланса, и мозъчния ствол, който контролира несъзнателните мозъчни процеси като кръвно налягане, дишане и бдителност.

Инсултите могат да бъдат класифицирани според функцията на тялото, което се губи, както и местоположението на мозъка, което е повредено. Повечето инсулти, включващи мозъка, причиняват симптоми от дясната или лявата страна на тялото. Симптомите на инсулт, който засяга мозъчния ствол или гръбначния мозък, могат да се появят от двете страни на тялото.

Ударите могат да нарушат двигателната функция или способността на тялото да се движи. Част от тялото, като лицето, ръката или ръката, може да бъде засегната. Може да бъде засегната цялата страна на тялото (например лявата част на лицето, лявата ръка и левия крак). Хемипареза (Hemi = половина + пареза = слаба) се отнася до слабост от едната страна на тялото, докато хемиплегия (Hemi = половина + плегия = парализа) се отнася до парализа.

Сензорната функция или способността за усещане също може да повлияе на лицето, ръката, ръката, багажника или комбинация от тях.

Други симптоми като реч, зрение, баланс и координация помагат за локализиране на частта от мозъка, която е престанала да работи и подпомагат клиничната диагноза на инсулт. Това е важна тема, която трябва да се разбере, тъй като не всяка загуба на неврологична функция е причинена от инсулт и ако анатомията и физиологията не съответстват на загубата на физическа функция, могат да бъдат изследвани алтернативни заболявания, които могат да повлияят както на мозъка, така и на тялото.

Какво причинява инсулт?

Тромботичен инсулт

Най-честата причина за инсулт е съсирек, блокиращ артерия в мозъка (тромбоза). Кръвоснабдяването и снабдяването с кислород в областта на мозъка, доставяна от блокираната кръвна артерия, впоследствие се прекъсва. В резултат на липсата на кръв и кислород, клетките в тази област на мозъка умират и частта от тялото, която регулира, престава да функционира. Холестеролната плака в една от малките кръвни артерии на мозъка обикновено се разкъсва и инициира процеса на съсирване. Рисковите фактори за стесняване на мозъчните кръвоносни съдове са същите като тези за стесняване на сърдечния кръвен канал и инфаркт на сърцето (инфаркт на миокарда). Тези рискови фактори са следните:

• Високо кръвно налягане (хипертония),
• Висок холестерол,
• Диабетът и
• Пушене.

Емболичен инсулт

Друга форма на инсулт може да се развие, когато кръвен съсирек или парче атеросклеротична плака (холестерол и калциеви отлагания във вътрешността на сърцето или артерията) се откъсне, пътува през кръвообращението и се настанява в мозъчна артерия.

Когато кръвният поток е прекъснат, мозъчните клетки се лишават от кислорода и глюкозата, от които се нуждаят, за да работят, и се развива инсулт. Емболичният инсулт е медицинският термин за този вид инсулт. Кръвен съсирек, например, може да се развие в сърдечната камера в резултат на нарушен сърдечен ритъм, като предсърдно мъждене. Тези съсиреци обикновено остават свързани с вътрешната обвивка на сърцето, но понякога могат да се освободят, да се движат през кръвообращението (да се преливат), да блокират мозъчната артерия и да причинят инсулт.

Емболия, плака или съсирек, може да започне и в голяма артерия (като каротидната артерия, основна артерия в шията, която осигурява кръв към мозъка) и след това да продължи надолу, за да запуши малка артерия в мозъка.

Мозъчен кръвоизлив

Когато кръвна артерия в мозъка се разкъсва и кърви в заобикалящата мозъчна тъкан, това се нарича мозъчен кръвоизлив. Мозъчен кръвоизлив (мозъчно кървене) предизвиква симптоми на инсулт, като лишава областите на мозъка от кръв и кислород по редица начини. Някои клетки губят кръвния поток. Освен това кръвта е силно дразнеща и може да предизвика подуване на мозъчната тъкан (мозъчен оток).

Субарахноидален кръвоизлив

Субарахноиден кръвоизлив се появява, когато кръвта се събира зад арахноидната мембрана, която линизира мозъка. Кръвта идва от дефектен кръвоносен съд, който изтича или се разкъсва. Това често се причинява от аневризма (необичайно балониране от кръвоносния съд)

Субарахноидалните кръвоизливи обикновено се свързват с тежко главоболие, гадене, повръщане, чувствителност към светлина и схванат врат. Могат да настъпят големи неврологични последици, като кома и мозъчна смърт, ако състоянието не бъде диагностицирано и лекувано.

Мигренозно главоболие

Хората, които страдат от мигренозно главоболие, са склонни да имат малко по-висок риск от инсулт. Механизмът на мигрена или съдово главоболие включва свиване на кръвните артерии в мозъка. Някои пристъпи на мигренозно главоболие могат дори да отразяват симптомите на инсулт, като загуба на функция от едната страна на тялото или зрителни или говорни проблеми. Обикновено симптомите изчезват, както главоболието.

Какво представлява преходната исхемична атака (TIA)?

Преходна исхемична атака (TIA, често известна като мини-инсулт) е кратък инсулт, който се подобрява и изчезва от само себе си. Това е кратък (по-малко от 24 часа) период на преходно увреждане на мозъчната функция, причинено от намаляване на кръвния поток. ТИА води до загуба на функция в частта от тялото, контролирана от увредената част на мозъка.

Съсирек, който се развива спонтанно в кръвна артерия в мозъка, е най-честата причина за загуба на кръвен поток към мозъка (тромбоза). Въпреки това, тя може да бъде причинена и от съсирек, който произхожда от другаде в тялото, измества се и пътува, за да се настани в мозъчна артерия (емболи). Други причини за TIA включват артериални спазми и в редки случаи кървене в мозъчната тъкан. TIA понякога се нарича "мини-инсулт" от много хора.

Преходната исхемична атака трябва да се третира като извънредна ситуация, тъй като няма сигурност, че проблемът ще се разреши сам и функцията ще се възстанови сама без медицинска намеса.  

Какви са признаците и симптомите на инсулт?

Симптомите на инсулт варират в зависимост от това коя част от мозъка е престанала да работи поради липса на кръвен поток. Често пациентът ще прояви редица симптоми, включително следните:

• Остра промяна в нивото на съзнание или объркване
• Остра поява на слабост или парализа на половината или част от тялото
• Изтръпване на едната половина или част от тялото
• Частична загуба на зрението
• Двойно виждане
• Затруднено говорене или разбиране на речта
• Трудност с баланса и световъртежа

Въпреки че симптомите на исхемичен и хеморагичен инсулт са сходни, хората с хеморагичен инсулт могат да получат по-голямо главоболие и повръщане.

Какви тестове диагностицират инсулт?

Колкото по-дълго инсултът остава недиагностициран и нелекуван, толкова по-дълго мозъчните клетки са лишени от богата на кислород кръв и толкова по-голям е броят на мозъчните клетки, които умират и не могат да бъдат заменени.

• Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация за инсулт съветват всички да са наясно с FAST, когато става въпрос за идентифициране на инсулт: Увиснало лице, слабост на ръката, затруднено говорене 
• Медицинските сестри и лекарите в спешното отделение могат да използват Националния институт по скала за здравен инсулт, за да предприемат по-задълбочена и стандартизирана неврологична оценка.

Клиничната диагноза на инсулт обикновено се поставя след анамнеза и физически преглед от медицински специалист. Докато навременността е от решаващо значение за достигане на диагноза, също толкова важно е да се разбере за събитията, довели до посещението на пациента. Например, един пациент започна да замазва речта си преди около час, докато друг пациент замазва думите си от миналата вечер.

Диагнозата трябва да се постави възможно най-скоро и трябва да се обмисли терапия с тромболитични лекарства (терапии за разрушаване на съсиреци) за "обръщане" на инсулта. Прозорецът за интервенция е ограничен и може да бъде само 3 до 4 12 часа след началото на симптомите. В резултат на това от членовете на семейството или минувачите може да се изисква да потвърдят фактите, особено ако пациентът не е напълно наясно или има говорен недъг.

Попитайте какви симптоми са налице, кога са започнали и дали се подобряват, напредват или остават същите. Предишната медицинска история ще търси рискови фактори за инсулт, лекарства, алергии и всякакви скорошни заболявания или процедури. Историята на лекарствата е критична, особено ако пациентът е на антикоагуланти.

Физическият преглед включва определяне на жизнените показатели и нивото на бдителност на пациента. Предприема се неврологично изследване, което обикновено включва използването на стандартизирана скала за инсулт. Сърцето, белите дробове и корема също се изследват.

Ако все още е възможен остър инсулт, се препоръчват кръвни тестове и компютърна томография на главата. Тестовете обаче не се използват за определяне на диагнозата, а по-скоро за подпомагане на планирането на лечението. Въпреки това, CT сканирането често се използва за разграничаване на исхемичен и хеморагичен инсулт, тъй като подходите за лечение са значително различни.

CT сканирането се използва за търсене на кървене или тумори в мозъка, както и за определяне на това колко мозъчна тъкан има намалено кръвоснабдяване. CT перфузионно сканиране, което използва инжектирано багрило за оценка на церебралния кръвен поток, също може да се извърши, за да се определи колко мозък е изложен на опасност (перфузия). Може да се посочи ядрено-магнитен резонанс на мозъка, въпреки че тази техника не е широко достъпна в много институции.

Пълна кръвна картина (CBC) за измерване на броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите, електролитите, кръвната захар и бъбречната функция, както и кръвните тестове за измерване на функцията на кръвосъсирването, международното нормализирано съотношение (INR), протромбиновото време (PT) и парциалното тромбопластиново време (PTT) са примери за кръвни тестове. Други кръвни изследвания могат да бъдат препоръчани в зависимост от индивидуалното състояние на пациента.

Може да се проведе ЕКГ за оценка на темпото и ритъма на сърцето. Често се поставя сърдечен монитор на пациента.

Какво е лечението на инсулт?

Инсултът е спешен медицински случай, но бързото лечение може да възстанови кръвообращението в мозъка, ако страдащите от инсулт потърсят лечение възможно най-скоро.

Първоначалният фокус, както в много ситуации, е CAB (циркулация, дихателни пътища и дишане, съгласно настоящите стандарти за CPR), за да се гарантира, че пациентът има кръвен поток, няма запушване на дихателните пътища и може да диша, последвано от правилно управление на кръвното налягане. Способността на мозъка да контролира дишането, кръвното налягане и сърдечната честота може да бъде загубена при тежки инсулти, особено тези, включващи мозъчния ствол.

При пациентите ще се поставят интравенозни линии, ще се осигурява кислород, ще се провеждат кръвни изследвания и ще се извършват неконтрастни КТ сканирания. Едновременно с това медицинският специалист оценява клиничната диагноза на инсулта и решава дали тромболитичната терапия (tPA, лекарство за разрушаване на съсиреци) или извличането на съсиреци (механично отстраняване на съсирека чрез катетри, резбовани в блокираната артерия) е опция за лечение на инсулта.

• Как се лекува инсултът?

Ако е диагностициран исхемичен инсулт, има прозорец от време, през който тромболитичното лечение с tPA (тъканен плазминогенен активатор) може да бъде опция. tPA премахва съсирека, който възпрепятства мозъчната артерия и възстановява притока на кръв.

Хеморагичните инсулти са трудни за лечение, поради което е от решаващо значение да се види специалист (неврохирург) почти веднъж, за да се види дали пациентът има някакви терапевтични алтернативи (вероятно изрязване на аневризма, евакуация на хематом или други техники). За разлика от исхемичните инсулти, хеморагичните инсулти не се лекуват с tPA или други тромболитични лекарства, тъй като те могат да изострят кървенето, да влошат симптомите на хеморагичен инсулт и да причинят смъртност. В резултат на това, преди да започнете терапията, е от решаващо значение да се прави разлика между хеморагичен инсулт и исхемичен инсулт.

• Колко пациенти с инсулт получават tPA?

Изборът да се даде tPA на правилния пациент (има различни причини, поради които лекарството не се препоръчва, дори ако пациентът дойде навреме) е този, който доставчиците на здравни услуги обсъждат с пациента и семейството, защото tPA има потенциал да причини мозъчен кръвоизлив. Въпреки че има потенциално предимство, тъй като кръвоносните съдове са крехки, има 6% шанс исхемичен инсулт да прогресира до хеморагичен инсулт с мозъчен кръвоизлив. Тази опасност намалява, ако лекарството се приложи рано и се избере подходящ пациент.

Някои пациенти с инсулт отговарят на условията за механична тромбектомия, която включва поставяне на малък катетър в блокираната артерия в шията или мозъка и изсмукване на съсирека. Механичната тромбектомия може да се разглежда до 24 часа след началото на симптомите, в зависимост от пациента, степента на инсулта, местоположението на запушването в мозъка и мозъчната функция. Механичната тромбектомия не е достъпна в много болници и не е подходяща за всички пациенти. Тези операции се нуждаят от експертизата на интервенционален неврорадиолог, невролог или неврохирург.

Когато tPA и други терапии не са осъществими или необходими, пациентът често се приема в болницата за наблюдение, поддържащи грижи и насочване за рехабилитация.

Ендоваскуларно лечение

Механичната тромбектомия или отстраняването на кръвния съсирек, който причинява исхемичния инсулт, е жизнеспособна терапия за запушване на голяма артерия, като средната мозъчна артерия. Тази техника е безопасна и ефективна, ако се извършва в рамките на 12 часа от началото на симптомите. Той не намалява риска от смъртност, но намалява инвалидността в сравнение с интравенозната тромболиза, която обикновено се използва при лица, които се оценяват за механична тромбектомия. Тромбектомията може да бъде от полза в определени ситуации до 24 часа след началото на симптомите.

Краниектомия

Инсултите, които увреждат значителни области на мозъка, могат да доведат до значителен мозъчен оток, както и до последващо мозъчно увреждане в околните тъкани. Този синдром е най-често срещан при инсулти, които увреждат мозъчната тъкан, която зависи от средната мозъчна артерия за кръвния поток, и е известен също като "злокачествен мозъчен инфаркт" поради лошата прогноза. Лекарството може да се използва за облекчаване на налягането, но някои пациенти се нуждаят от хемикраниектомия, която е временно хирургично отстраняване на черепа от едната страна на главата. Това намалява вероятността от смъртност, но някои хора, които иначе биха починали, живеят с увреждания.

Каква е прогнозата за човек, който страда от инсулт?

Инсултът все още е водеща причина за смърт в Съединените щати и по целия свят. В Съединените щати 20% от жертвите на инсулт умират в рамките на една година. Целта, като се има предвид способността да се намеси с тромболитично лечение за обръщане на инсулта и по-енергична рехабилитация, е да се подобри преживяемостта и функцията на пациента след възстановяване.

Установено е, че болниците със специалисти, оборудване и ресурси, за да реагират незабавно и агресивно при лечение на инсулт, подобряват преживяемостта при инсулт, както и функцията и възстановяването на пациента. Знаейки кои болници във вашия регион са определени за центрове за инсулт, ще ви бъде от полза, тъй като те ще разполагат с експертния опит и оборудването, необходими за намаляване на сроковете за диагностика до лечение.

Много трудности могат да възникнат при пациенти с инсулт, а някои може да не са в състояние да се върнат на работа на пълен работен ден поради увреждане. Пациентите имат физически симптоми като намалена функция на тялото, психични симптоми като нарушено познание и емоционални симптоми като депресия и тревожност.

Връщането към функцията се определя от степента на инсулта, частите на мозъка и тялото, които са спрели да работят, и всички проблеми, които се появяват. Пациентите, които са загубили способността си да преглъщат, могат да получат аспирационна пневмония, която се появява, когато вдишват храна или слюнка в белите си дробове и се заразяват. Пациентите, които имат проблеми с движението, могат да развият рани под налягане и инфекции в резултат на разпадане на кожата.

До 10% от хората могат да получат припадъци като следствие. Припадъците са по-вероятни, ако инсултът е тежък.

Възможно ли е възстановяване след инсулт?

Бързата намеса при остър инсулт и възстановяването на притока на кръв към мозъчната тъкан подобряват шансовете за спасяване на пациенти с инсулт и намаляване на увреждането на мозъка. При пациенти, които страдат от физически, умствени и емоционални увреждания в резултат на инсулт, рехабилитацията осигурява обещание за подобрена функция и връщане към нивата на активност преди инсулт.

Отново, превенцията и понижаването на рисковите фактори не само за инсулт, но и за инфаркт и периферна съдова болест (PAD) са най-добрите лечения за инсулт.

Извод 

Инсулт се случва, когато притокът на кръв към част от мозъка внезапно се прекъсва, което го кара да престане да работи и в крайна сметка да увреди мозъчните клетки. По време на инсулт клетките в засегнатата част на мозъка започват да умират и тази част от мозъка става неспособна да функционира правилно. Това може да наруши способността на човек да ходи, да говори, да яде, да вижда, чете, да се социализира или да изпълнява задачи, които е бил в състояние да изпълни преди инсулта. Много жертви на инсулт имат умора, както и трудности при запомнянето, разбирането или ясното мислене.