Mrtvice

Přehled

Cévní mozkové příhody, často známé jako cévní mozkové příhody, jsou běžné u všech populací pacientů a mohou být hlavní příčinou morbidity a mortality. Tahy jsou klasifikovány buď jako ischemické, hemoragické nebo subarachnoidální. Pochopení mrtvice vám může pomoci pochopit, jak funguje váš mozek. 

Co je mrtvice?

Mrtvice, známá také jako cerebrovaskulární nehoda nebo CVA, nastává, když část mozku ztrácí průtok krve a oblast těla řízená mozkovými buňkami zbavenými krve přestane fungovat. Tato ztráta krevního zásobení může být ischemická (nedostatek průtoku krve) nebo hemoragická (krvácení do mozkové tkáně)

Cévní mozková příhoda je považována za lékařskou pohotovost, protože by mohla mít za následek smrt nebo těžké postižení. Existují terapeutické možnosti pro ischemické cévní mozkové příhody, ale musí být zahájeny během prvních několika hodin od nástupu příznaků. Pokud je podezření na mrtvici, pacient, rodina nebo přihlížející by měli vytočit 9-1-1 a okamžitě aktivovat naléhavou lékařskou pomoc.

Přechodný ischemický záchvat (TIA nebo mini-mrtvice) je krátká ischemická mrtvice, při které symptomy zmizí samy o sobě. Tato okolnost také vyžaduje okamžité vyšetření, aby se snížilo nebezpečí budoucí mrtvice. Cévní mozková příhoda je klasifikována jako TIA, pokud všechny příznaky zmizely do 24 hodin.

Jaké jsou typy mrtvice?

Tahy jsou často kategorizovány podle mechanismu, který způsobil ztrátu průtoku krve, buď ischemickou nebo hemoragickou. Cévní mozková příhoda může být také klasifikována podle toho, která část mozku byla zraněna (například pravá temporální mrtvice) a která část těla přestala fungovat (mrtvice postihující levou ruku).

Ischemická mrtvice

Ischemická mrtvice nastává, když se tepna v mozku zablokuje nebo zablokuje, což zabraňuje tomu, aby krev bohatá na kyslík dosáhla mozkových buněk. Tepna může být zablokována různými způsoby. Tepna se může časem zúžit v důsledku ukládání cholesterolu, známého jako plak, při trombotické mrtvici. Pokud se plaketa roztrhne, na místě se vytvoří sraženina, která zabraňuje tomu, aby se krev dostala do mozkových buněk po proudu a zbavila je kyslíku.

Embolická mrtvice nastane, když se tepna zablokuje kvůli troskám nebo sraženině, která se pohybuje od srdce nebo jiné krevní cévy. Embolie, známá také jako embolie, je sraženina, kus tukového materiálu nebo jiná látka, která cestuje cirkulací a uvízne v krevní tepně, což způsobuje zablokování.

Krevní sraženiny, které embolizují, se často tvoří v srdci. Nejčastější příčinou těchto krevních sraženin je fibrilace síní, srdeční arytmie, při které horní komory srdce, síně, nebijí v řádném rytmu. Místo toho se síně kolébají jako miska želatiny kvůli nevyzpytatelnému elektrickému vzoru. Zatímco krev nadále proudí do komor (dolní komory srdce), aby byla čerpána do těla, některá krev může tvořit drobné krevní sraženiny podél vnitřních stěn síně. Pokud se sraženina odlomí, může cestovat do mozku a bránit průtoku krve do určité oblasti mozku, což vede k mrtvici.

Karotidové tepny jsou dva velké krevní kanály, které dodávají krev do mozku. S akumulací cholesterolového plaku mohou tyto tepny zúžit nebo vyvinout stenózu. Povrch plaku je nerovný a úlomky se mohou odlomit a embolizovat do mozku, blokovat krevní žíly po proudu a zbavovat mozkové buňky krve bohaté na kyslík.

Hemoragická mrtvice

Když se krevní tepna roztrhne a rozlije krev do mozkové tkáně, mozkové buňky přestanou fungovat. Krvácení nebo krvácení je často způsobeno špatně regulovaným vysokým krevním tlakem, který poškozuje arteriální stěnu v průběhu času. Aneuryzma, vrozené oslabení nebo vyklenutí stěny tepny nebo AVM (arteriovenózní malformace), vrozená anomálie, při které se tepna a žíla nevhodně spojují, může také způsobit průtok krve. Krvácení může způsobit hematom, který přímo ničí mozkové buňky, stejně jako otok, který více zatěžuje okolní mozkovou tkáň.

Popis mrtvice anatomií a příznaky

Čtyři hlavní tepny zásobují mozek krví:

• Pravá a levá krční tepna 
• Pravá a levá vertebrální tepna 
• Karotidové a verterobrobasilární tepny se spojují a vytvářejí Willisův kruh v blízkosti základny mozku a tepny se z tohoto kruhu oddělují, aby dodávaly krev do mozku.

Pravá strana těla je řízena levou stranou mozku a naopak. Řeč je obvykle umístěna v dominantní hemisféře, což je levý mozek. Přívod krve do předních dvou třetin mozku, včetně čelních, parietálních a temporálních laloků, je zajištěn předními a středními mozkovými tepnami. Tyto oblasti mozku mají na starosti dobrovolné pohyby těla, pocity, řeč a poznání, osobnost a chování.

Vertebrální a bazilární tepny jsou součástí zadní cirkulace a zásobují okcipitální lalok, který reguluje vidění, mozeček, který řídí koordinaci a rovnováhu, a mozkový kmen, který řídí nevědomé mozkové procesy, jako je krevní tlak, dýchání a bdělost.

Tahy mohou být klasifikovány podle funkce těla, které je ztraceno, stejně jako umístění poškozeného mozku. Většina mrtvice zahrnující mozek způsobuje příznaky na pravé nebo levé straně těla. Příznaky mrtvice, která postihuje mozkový kmen nebo míchu, se mohou objevit na obou stranách těla.

Tahy mohou narušit funkci motoru nebo schopnost těla se pohybovat. Část těla, jako je obličej, ruka nebo paže, může být ovlivněna. Může být ovlivněna celá strana těla (například levá část obličeje, levá paže a levá noha). Hemiparéza (Hemi = polovina + paréza = slabá) se týká slabosti na jedné straně těla, zatímco hemiplegie (Hemi = polovina + plegie = ochrnutí) se týká paralýzy.

Senzorická funkce nebo schopnost cítit může také ovlivnit obličej, ruku, paži, kufr nebo jejich kombinaci.

Další příznaky, jako je řeč, zrak, rovnováha a koordinace, pomáhají při lokalizaci části mozku, která přestala fungovat a pomáhají při klinické diagnostice mrtvice. To je důležité téma, které je třeba pochopit, protože ne každá ztráta neurologické funkce je způsobena mrtvicí, a pokud anatomie a fyziologie neodpovídají ztrátě fyzické funkce, mohou být prozkoumány alternativní nemoci, které mohou ovlivnit jak mozek, tak tělo.

Co způsobuje mrtvici?

Trombotická mrtvice

Nejčastější příčinou mrtvice je sraženina blokující tepnu v mozku (trombóza). Přívod krve a kyslíku do oblasti mozku dodávané blokovanou krevní tepnou je následně přerušen. V důsledku nedostatku krve a kyslíku buňky v této oblasti mozku zemřou a část těla, kterou reguluje, přestane fungovat. Cholesterolový plak v jedné z malých krevních tepen mozku obvykle praskne a iniciuje proces srážení. Rizikové faktory pro zúžení mozkových cév jsou stejné jako u zúžení srdečních cév a srdečního infarktu (infarkt myokardu). Tyto rizikové faktory jsou následující:

• Vysoký krevní tlak (hypertenze),
• Vysoký cholesterol,
• cukrovka a
• Kouření.

Embolická mrtvice

Další forma mrtvice se může vyvinout, když se krevní sraženina nebo kus aterosklerotického plaku (usazeniny cholesterolu a vápníku na vnitřní straně srdce nebo tepny) odlomí, cestuje cirkulací a uvízne v mozkové tepně.

Když je průtok krve přerušen, mozkové buňky jsou zbaveny kyslíku a glukózy, které potřebují k provozu, a vyvine se mrtvice. Embolická mrtvice je lékařský termín pro tento typ mrtvice. Například krevní sraženina se může vyvinout v srdeční komoře v důsledku abnormálního srdečního rytmu, jako je fibrilace síní. Tyto sraženiny obvykle zůstávají spojeny s vnitřní výstelkou srdce, ale mohou se občas uvolnit, pohybovat se cirkulací (embolizovat), blokovat mozkovou tepnu a způsobit mrtvici.

Embolie, buď plak nebo sraženina, může také začít ve velké tepně (jako je krční tepna, hlavní tepna v krku, která poskytuje krev do mozku) a pak pokračovat dolů, aby zabránila malé tepně v mozku.

Mozkové krvácení

Když se krevní tepna v mozku roztrhne a krvácí do okolní mozkové tkáně, označuje se to jako mozkové krvácení. Mozkové krvácení (krvácení do mozku) vyvolává příznaky mrtvice tím, že zbavuje oblasti mozku krve a kyslíku mnoha způsoby. Některé buňky ztrácejí průtok krve. Kromě toho je krev vysoce dráždivá a může vyvolat otok mozkové tkáně (edém mozku).

Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení nastává, když se krev shromažďuje za arachnoidní membránou, která lemuje mozek. Krev pochází z vadné krevní cévy, která uniká nebo praskne. To je často způsobeno aneuryzmatem (abnormální balónek z cévy)

Subarachnoidální krvácení je obvykle spojeno se silnou bolestí hlavy, nevolností, zvracením, citlivostí na světlo a ztuhlým krkem. Hlavní neurologické důsledky, jako je kóma a mozková smrt, mohou následovat, pokud není stav diagnostikován a léčen.

Migrénová bolest hlavy

Lidé, kteří trpí migrénovými bolestmi hlavy, mají tendenci mít mírně vyšší riziko mrtvice. Mechanismus migrény nebo cévních bolestí hlavy zahrnuje zúžení krevních tepen v mozku. Některé záchvaty migrény mohou dokonce odrážet příznaky mrtvice, jako je ztráta funkce na jedné straně těla nebo vizuální nebo řečové problémy. Obvykle příznaky zmizí stejně jako bolest hlavy.

Co je přechodná ischemická ataka (TIA)?

Přechodný ischemický záchvat (TIA, často známý jako mini-mrtvice) je krátká mrtvice, která se zlepšuje a zmizí sama. Jedná se o krátké (méně než 24 hodin) období přechodného poškození funkce mozku způsobeného poklesem průtoku krve. TIA má za následek ztrátu funkce v části těla řízené poškozenou částí mozku.

Sraženina, která se spontánně vyvíjí v krevní tepně v mozku, je nejčastější příčinou ztráty průtoku krve do mozku (trombóza). Může však být také způsobena sraženinou, která pochází z jiných částí těla, uvolňuje se a cestuje do mozkové tepny (embolie). Jiné příčiny TIA zahrnují arteriální křeče a ve vzácných případech krvácení do mozkové tkáně. TIA je někdy označována jako "mini-mrtvice" mnoha jednotlivci.

Přechodný ischemický záchvat by měl být léčen jako nouzová situace, protože není jisté, že se problém vyřeší sám a funkce se sama zotaví bez lékařského zásahu.  

Jaké jsou příznaky a symptomy mrtvice?

Příznaky mrtvice se liší v závislosti na tom, která část mozku přestala pracovat kvůli nedostatku průtoku krve. Pacient bude často vykazovat řadu příznaků, včetně následujících:

• Akutní změna úrovně vědomí nebo zmatenost
• Akutní nástup slabosti nebo paralýza poloviny nebo části těla
• Necitlivost jedné poloviny nebo části těla
• Částečná ztráta zraku
• Dvojité vidění
• Obtížnost mluvení nebo porozumění řeči
• Obtížnost s rovnováhou a vertigo

Ačkoli příznaky ischemické a hemoragické mrtvice jsou podobné, lidé s hemoragickou mrtvicí mohou mít větší bolesti hlavy a zvracení.

Jaké testy diagnostikují mrtvici?

Čím déle je mrtvice nediagnostikována a neléčena, tím déle jsou mozkové buňky zbaveny krve bohaté na kyslík a tím vyšší je počet mozkových buněk, které zemřou a nemohou být nahrazeny.

• American Heart Association a American Stroke Association doporučují každému, aby si byl vědom FAST, pokud jde o identifikaci mrtvice: Pokles obličeje, slabost paží, potíže s mluvením 
• Zdravotní sestry a lékaři na pohotovosti mohou využít stupnici mrtvice Národního institutu zdraví, aby provedli důkladnější a standardizované neurologické hodnocení.

Klinická diagnóza mrtvice se obvykle provádí po anamnéze a fyzikálním vyšetření lékařem. Zatímco včasnost je rozhodující pro dosažení diagnózy, je stejně důležité porozumět událostem, které vedly k návštěvě pacienta. Například jeden pacient začal mluvit přibližně před hodinou, zatímco jiný pacient od včerejšího večera nemluvil.

Diagnóza musí být stanovena co nejdříve a musí být zvážena léčba trombolytickými léky (terapie potlačující sraženiny) k "zvrácení" mrtvice. Okno pro zásah je omezené, a to může být jen 3 až 4 12 hodin po začátku příznaků. V důsledku toho mohou být rodinní příslušníci nebo kolemjdoucí požádáni, aby potvrdili fakta, zejména pokud pacient není zcela vědom nebo má vadu řeči.

Zeptejte se, jaké příznaky jsou přítomny, kdy začaly a zda se zlepšují, postupují nebo zůstávají stejné. Předchozí anamnéza bude hledat rizikové faktory pro mrtvici, léky, alergie a jakékoli nedávné nemoci nebo postupy. Medikace je kritická, zvláště pokud je pacient na antikoagulanciích.

Fyzikální vyšetření zahrnuje stanovení vitálních funkcí a úrovně bdělosti pacienta. Provádí se neurologické vyšetření, které obvykle zahrnuje použití standardizované stupnice mrtvice. Srdce, plíce a břicho jsou také zkoumány.

Pokud je akutní mrtvice stále možná, doporučují se krevní testy a CT vyšetření hlavy. Testy se však nepoužívají k určení diagnózy, ale spíše k pomoci při plánování léčby. Nicméně CT vyšetření se často používá k rozlišení mezi ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodou, protože léčebné přístupy jsou podstatně odlišné.

CT vyšetření se používá k vyhledávání krvácení nebo nádorů v mozku, stejně jako k určení, kolik mozkové tkáně má snížený přívod krve. CT perfuzní vyšetření, které používá vstřikované barvivo k vyhodnocení průtoku krve mozkem, může být také provedeno k určení, kolik mozku je ohroženo (perfuze). Může být indikována MRI mozku, i když tato technika není v mnoha institucích široce dostupná.

Kompletní krevní obraz (CBC) pro měření počtu červených krvinek a krevních destiček, elektrolytů, glukózy v krvi a funkce ledvin, stejně jako krevní testy pro měření funkce srážení krve, mezinárodní normalizovaný poměr (INR), protrombinový čas (PT) a částečný tromboplastinový čas (PTT) jsou příklady krevních testů. Další krevní testy mohou být doporučeny v závislosti na individuálním stavu pacienta.

EKG může být provedeno k posouzení tempa a rytmu srdce. Monitor srdce je často kladen na pacienta.

Jaká je léčba mrtvice?

Cévní mozková příhoda je lékařská pohotovost, ale rychlá léčba může obnovit krevní oběh do mozku, pokud pacienti trpící mrtvicí vyhledají léčbu co nejdříve.

Počátečním zaměřením, stejně jako v mnoha situacích, jsou CAB (cirkulace, dýchací cesty a dýchání podle současných standardů CPR), aby se zajistilo, že pacient má průtok krve, žádné ucpání dýchacích cest a může dýchat, následovaný řádným řízením krevního tlaku. Schopnost mozku kontrolovat dýchání, krevní tlak a srdeční frekvenci může být ztracena při těžkých mrtvicích, zejména těch, které zahrnují mozkový kmen.

Pacientům budou umístěny intravenózní linky, bude poskytnut kyslík, budou provedeny krevní testy a budou provedeny nekontrastní CT vyšetření. Současně zdravotnický pracovník vyhodnotí klinickou diagnózu cévní mozkové příhody a rozhodne, zda je trombolytická terapie (tPA, lék potlačující sraženiny) nebo odběr sraženiny (mechanické odstranění sraženiny pomocí katétrů navlečených do ucpané tepny) možností léčby cévní mozkové příhody.

• Jak se léčí mrtvice?

Pokud byla diagnostikována ischemická cévní mozková příhoda, existuje časové okno, během kterého může být jednou z možností trombolytická léčba tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu). tPA odstraňuje sraženinu, která brání mozkové tepně a obnovuje průtok krve.

Hemoragické mrtvice jsou těžké léčit, proto je důležité navštívit specialistu (neurochirurga) téměř jednou, aby zjistil, zda má pacient nějaké terapeutické alternativy (možná oříznutí aneuryzmatu, evakuace hematomu nebo jiné techniky). Na rozdíl od ischemických cévních mozkových příhod nejsou hemoragické cévní mozkové příhody léčeny tPA nebo jinými trombolytickými léky, protože mohou zhoršit krvácení, zhoršit příznaky hemoragické mrtvice a způsobit úmrtnost. Výsledkem je, že před zahájením léčby je důležité rozlišovat mezi hemoragickou mrtvicí a ischemickou cévní mozkovou příhodou.

• Kolik pacientů s cévní mozkovou příhodou dostává tPA?

Volba podat tPA správnému pacientovi (existují různé důvody, proč se lék nedoporučuje, i když pacient přijde včas) je volba, o které poskytovatelé zdravotní péče diskutují s pacientem a rodinou, protože tPA má potenciál způsobit krvácení do mozku. Zatímco existuje potenciální výhoda, protože krevní cévy jsou křehké, existuje 6% šance, že ischemická mrtvice vyvine do hemoragické mrtvice s krvácením do mozku. Toto nebezpečí je sníženo, pokud je lék podán včas a je vybrán vhodný pacient.

Někteří pacienti s mrtvicí jsou způsobilí pro mechanickou trombektomii, která zahrnuje vložení malého katétru do zablokované tepny v krku nebo mozku a vysávání sraženiny. Mechanická trombektomie může být zvažována až 24 hodin po začátku příznaků, v závislosti na pacientovi, rozsahu mrtvice, umístění zablokování v mozku a funkci mozku. Mechanická trombektomie není v mnoha nemocnicích dostupná a není vhodná pro všechny pacienty. Tyto operace vyžadují odborné znalosti intervenčního neuroradiologa, neurologa nebo neurochirurga.

Pokud tPA a jiné terapie nejsou proveditelné nebo nutné, je pacient často přijat do nemocnice pro monitorování, podpůrnou péči a doporučení k rehabilitaci.

Endovaskulární léčba

Mechanická trombektomie nebo odstranění krevní sraženiny, která způsobuje ischemickou cévní mozkovou příhodu, je životaschopnou terapií pro zablokování velké tepny, jako je střední mozková tepna. Tato technika je bezpečná a účinná, pokud je provedena do 12 hodin od začátku příznaků. Nesnížila riziko úmrtnosti, ale snížila invaliditu ve srovnání s intravenózní trombolýzou, která se běžně používá u osob hodnocených pro mechanickou trombektomii. Trombektomie může být prospěšná v určitých situacích až 24 hodin po začátku příznaků.

Kraniektomie

Tahy, které poškozují podstatné oblasti mozku, mohou mít za následek značný edém mozku, stejně jako následné poranění mozku v okolní tkáni. Tento syndrom je nejčastější u mrtvice, která poškozuje mozkovou tkáň, která je závislá na střední mozkové tepně pro průtok krve, a je také známá jako "maligní mozkový infarkt" kvůli špatné prognóze. Léky mohou být použity ke zmírnění tlaku, ale někteří pacienti vyžadují hemikraniektomii, což je dočasné chirurgické odstranění lebky na jedné straně hlavy. To snižuje pravděpodobnost úmrtnosti, přesto někteří lidé, kteří by jinak zemřeli, žijí se zdravotním postižením.

Jaká je prognóza pro osobu, která trpí mrtvicí?

Cévní mozková příhoda je stále hlavní příčinou úmrtí ve Spojených státech a po celém světě. Ve Spojených státech zemře do jednoho roku 20% obětí mrtvice. Cílem, vzhledem ke schopnosti zasáhnout trombolytickou léčbou ke zvrácení cévní mozkové příhody a intenzivnější rehabilitaci, je zlepšit přežití a funkci pacienta po zotavení.

Bylo zjištěno, že nemocnice se specialisty, vybavením a zdroji, které okamžitě a agresivně reagují na léčbu mrtvice, zlepšují přežití mrtvice, stejně jako funkci a zotavení pacienta. Vědět, které nemocnice ve vašem regionu jsou určeny pro centra pro mrtvici, vám bude přínosem, protože budou mít odborné znalosti a vybavení potřebné ke zkrácení časové osy diagnózy na léčbu.

U pacientů s cévní mozkovou příhodou může vzniknout mnoho obtíží a někteří se kvůli zdravotnímu postižení nemusí vrátit do práce na plný úvazek. Pacienti mají fyzické příznaky, jako je snížená tělesná funkce, duševní příznaky, jako je zhoršené poznání, a emocionální příznaky, jako je deprese a úzkost.

Návrat k funkci je určen stupněm mrtvice, částmi mozku a těla, které přestaly pracovat, a jakýmikoli problémy, které se objeví. Pacienti, kteří ztratili schopnost polykat, mohou dostat aspirační pneumonii, ke které dochází, když vdechují potravu nebo sliny do plic a nakazí se. Pacienti, kteří mají potíže s pohybem, mohou v důsledku rozpadu kůže vyvinout proleženiny a infekce.

Až 10% jedinců může mít záchvaty jako důsledek. Záchvaty jsou pravděpodobnější, pokud je mrtvice závažná.

Je možné zotavení po mrtvici?

Okamžitý zásah při akutní cévní mozkové příhodě a obnovení průtoku krve do mozkové tkáně zvyšují šance na záchranu pacientů s mrtvicí a snížení poškození mozku. U pacientů, kteří trpí fyzickým, mentálním a emocionálním postižením v důsledku mrtvice, poskytuje rehabilitace příslib zlepšené funkce a návratu k úrovni aktivity před mrtvicí.

Opět platí, že prevence a snižování rizikových faktorů nejen pro mrtvici, ale také srdeční infarkt a onemocnění periferních cév (PAD) jsou nejlepší léčbou mrtvice.

Závěr 

Mrtvice nastane, když je průtok krve do části mozku náhle přerušen, což způsobí, že přestane pracovat a nakonec poškodí mozkové buňky. Během mrtvice začnou buňky v postižené části mozku odumírat a tato část mozku není schopna správně fungovat. To může narušit schopnost člověka chodit, mluvit, jíst, vidět, číst, socializovat nebo provádět úkoly, které byli schopni provést před mrtvicí. Mnoho obětí mrtvice má únavu a potíže se zapamatováním, porozuměním nebo jasným myšlením.