Tiroidectomía

Visión general

El cáncer de tiroides surge de la glándula tiroides, que es parte del sistema endocrino. Las hormonas producidas por la glándula tiroides gobiernan la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y el metabolismo. Los tipos más prevalentes de cáncer de tiroides, papilar y folicular, responden bastante bien a la terapia. La mayoría de las neoplasias malignas de tiroides son tratables. La terapia más frecuente para el cáncer de tiroides es la cirugía. Según el tamaño y la ubicación del tumor, el cirujano puede extirpar una porción de la glándula tiroides (lobectomía) o toda la glándula (tiroidectomía).

¿Qué es la tiroidectomía?

La tiroidectomía es una cirugía bien documentada para extirpar la glándula tiroides. Es una técnica popular en la medicina moderna y se puede usar para tratar el cáncer, enfermedades benignas o enfermedades hormonales que son resistentes al tratamiento convencional.

La tiroidectomía es un tratamiento difícil de ejecutar de manera segura y exitosa debido a la delicada arquitectura del cuello anterior, la importancia vital de los tejidos vecinos y los espacios de trabajo restringidos. La tiroidectomía como cirugía ha progresado junto con la comprensión anatómica y los procedimientos quirúrgicos. Billroth y Kocher fueron pioneros en la tiroidectomía convencional en la década de 1870 y reportaron una tasa de mortalidad del 8 por ciento, que se consideró un éxito considerable en ese momento.

Anatomía de la glándula tiroides

La hormona tiroidea, una hormona reguladora con numerosas actividades fisiológicas vitales, es secretada por la glándula tiroides, una glándula endocrina. Tanto el estado hipotiroideo como  el hipertiroideo  causan una constelación inespecífica de síntomas, y la disfunción tiroidea es un factor en el diagnóstico diferencial para un número igualmente grande de síntomas. A pesar de esto, el hipotiroidismo se asocia tradicionalmente con sensibilidad al frío, piel seca, letargo, estreñimiento, edema pretibial y aumento de peso.

La pérdida de peso, la sensibilidad al calor, la osteoporosis, la debilidad muscular, el temblor muscular , el cabello quebradizo o la pérdida de cabello y la fibrilación auricular son síntomas de hipertiroidismo. La glándula tiroides está rodeada por cuatro glándulas paratiroides, cuya función principal es regular los niveles de calcio en la sangre a través de la liberación de hormona paratiroidea (parathormona, PTH). (CHECK MAIN ARTICLE: parathormone**

La glándula tiroides tiene dos lóbulos laterales y un istmo central con o sin lóbulo piramidal cuando está completamente formada (40-50%). La tiroides se encuentra en la capa media de la fascia cervical profunda y está conectada a la tiroides y los cartílagos cricoideos a través del ligamento suspensorio anterior desde su aspecto superior-medial. El ligamento de Berry conecta la cara posterior-medial con el primer y segundo anillo traqueal, así como con el cartílago cricoides. La glándula tiroides está cubierta anteriormente por los músculos esternohioideos y esternotiroideos. El tubérculo de Zuckerkandl sobresale de los aspectos posterior y lateral de los lóbulos tiroideos.

La glándula tiroides es un órgano altamente vascular. La arteria tiroidea superior, una rama de la arteria carótida externa, y la arteria tiroidea inferior, una rama del tronco tirocervical, son las principales contribuciones arteriales.

Tipos de tiroidectomía

• Hemitiroidectomía : se extirpa todo el istmo junto con 1 lóbulo. Hecho en enfermedades benignas de solo 1 lóbulo.
• Tiroidectomía subtotal: la cirugía más común para el bocio multinodular fue extirpar la mayoría de ambos lóbulos, dejando atrás 4-5 gramos (equivalente al tamaño de una glándula tiroides normal) de tejido tiroideo en uno o ambos lados.
• Tiroidectomía parcial: extirpación de la glándula delante de la tráquea después de la movilización. 
• Tiroidectomía casi total: a excepción de una pequeña cantidad de tejido tiroideo (en uno o ambos lados) alrededor del punto de entrada del nervio laríngeo recurrente y la glándula paratiroides superior, se extirpan ambos lóbulos.
• Tiroidectomía total: se extrae toda la glándula. Se realiza en situaciones de cáncer papilar o folicular de tiroides, así como carcinoma medular de tiroides. Este es ahora el procedimiento más común para el bocio multinodular .

Indicaciones para la tiroidectomía

Los nódulos tiroideos, el hipertiroidismo, el bocio obstructivo o subesternal, el cáncer de tiroides diferenciado (papilar o folicular), el cáncer medular de tiroides (CMT), el cáncer anaplásico de tiroides, el linfoma primario de tiroides (la cirugía se limita a obtener una biopsia de tejido) y las metástasis a la tiroides del cáncer primario extratiroideo se pueden tratar con tiroidectomía (más comúnmente cáncer de células renales y de pulmón).

Los nódulos tiroideos son un fenómeno global que afecta clínicamente al 1% de los hombres y al 5% de las mujeres. La gran mayoría de los nódulos son benignos, con aproximadamente el 5% significando malignidad. Los nódulos tiroideos se pueden encontrar mediante ecografía de alta resolución en hasta el 68% de las personas seleccionadas al azar que se someten a una ecografía de detección, con preferencia por las mujeres y los ancianos.

Un bocio es un desarrollo anormal de la glándula tiroides que puede ser difuso o nodular. El bocio está asociado con la deficiencia de yodo y es tan endémico en las partes del mundo con deficiencia de yodo. Se puede identificar un bocio en alrededor de una cuarta parte de la población en individuos asintomáticos y deficientes en yodo, con una prevalencia creciente en poblaciones de edad avanzada. La gran mayoría, sin embargo, no se convertirán en candidatos quirúrgicos ni adquirirán nódulos tiroideos que necesiten cirugía.

El bocio también puede surgir en áreas donde no hay un déficit sustancial de yodo. El bocio es a menudo multinodular en ciertas áreas y puede deberse a enfermedades autoinmunes de la tiroides como la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Graves.

La tiroidectomía puede estar justificada tanto en enfermedades malignas como benignas con alta selectividad. El cáncer de tiroides, el bocio multinodular tóxico, los adenomas tóxicos, el bocio con síntomas compresivos, la enfermedad de Graves que no responde al tratamiento médico o para quienes no se recomienda el tratamiento médico, como aquellos que intentan quedar embarazadas, son ejemplos de indicaciones.

La mayoría de los nódulos tiroideos no requieren extirpación. La aspiración con aguja fina (PAF) se usa con frecuencia para diferenciar entre nódulos benignos y malignos en nódulos que tienen un alto riesgo de cáncer. Cuando los nódulos tienen un tamaño mayor de 1 cm, no son funcionales (denominados nódulos "fríos") y/o presentan resultados preocupantes de ecografía, a menudo cumplen con los requisitos para la biopsia. Varias asociaciones han publicado estrategias de tratamiento para los nódulos tiroideos.  

Contraindicaciones

Debido al riesgo de tormenta tiroidea intraoperatoria o postoperatoria, el hipertiroidismo severo no controlado (es decir, la enfermedad de Graves ) es una contraindicación relativa para la cirugía. Aunque la tiroidectomía se puede realizar durante el embarazo para la neoplasia maligna, muchos expertos recomiendan aplazar la cirugía hasta después del nacimiento si es posible debido a los riesgos anestésicos para el feto. La cirugía durante el embarazo está indicada para neoplasias malignas graves o deterioro de las vías respiratorias. Si la cirugía electiva de tiroides se realiza durante el embarazo, idealmente debe hacerse durante el segundo trimestre.

¿Cómo debo prepararme para la cirugía de tiroides?

• Imágenes de tiroides:

Para las primeras imágenes de tiroides, la ecografía es el estándar de oro. En ciertas circunstancias, se utilizan otras modalidades de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética, para determinar el grado de enfermedad avanzada. En presencia de cáncer de tiroides agresivo, como el carcinoma anaplásico o el carcinoma papilar de tiroides avanzado o recurrente, se puede utilizar la tomografía por emisión de positrones.

En el caso de que la tiroides se extienda por debajo de la entrada torácica, una tomografía computarizada del tórax puede ayudar a determinar si es necesario un enfoque de esternotomía. La extensión del nódulo más allá del arco aórtico o hacia el mediastino posterior, la presencia de enfermedad ganglionar mediastínica, la calcificación capsular (lo que implica una disección difícil de los tejidos blandos) y la forma cónica del bocio están asociadas con la necesidad de esternotomía. Incluso con estos factores de riesgo, las esternotomias son extremadamente raras.

• Pruebas de laboratorio:

Se requiere un nivel de hormona estimulante de la tiroides en sangre (TSH) para que todos los pacientes identifiquen si son eutiroideos, hipertiroideos o hipotiroideos antes de la cirugía. Los anticuerpos contra el receptor de tirotropina (TRAb) deben recolectarse en individuos con evidencia serológica de hipertiroidismo para descartar la enfermedad de Graves.

Si el TRAb es negativo pero hay un nódulo o nódulos en la ecografía, se debe realizar una gammagrafía tiroidea para descartar un adenoma tóxico o un bocio multinodular tóxico. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) se pueden recolectar en el contexto del hipotiroidismo para descartar tiroiditis de Hashimoto. Las pruebas para detectar sospecha de cáncer medular de tiroides pueden incluir calcitonina, antígeno embrionario carcinogénico (AEC) y pruebas genéticas para el cáncer medular de tiroides, similar a las utilizadas para la neoplasia endocrina múltiple tipo 2. 

• Examen laríngeo:

La cirugía de tiroides puede causar paresia o parálisis de las cuerdas vocales si el nervio laríngeo recurrente (NLR) está lesionado. Se recomienda una evaluación de la voz preoperatoria, con laringoscopia de fibra óptica dedicada y flexible si se descubren anomalías vocales. La tiroidectomía ambulatoria generalmente se considera segura para pacientes seleccionados y un cirujano experimentado, aunque la decisión final depende del cirujano quirúrgico.

El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decúbito supino, y se administra anestesia general. Si se pretende dicho equipo de monitoreo, el paciente es intubado con un tubo endotraqueal de monitoreo nervioso (TET). El TET debe colocarse adecuadamente con los sensores de monitorización del nervio laríngeo recurrente situados entre las cuerdas vocales, y el funcionamiento del monitor debe validarse después de la intubación de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del dispositivo.

El paciente se pone entonces con el cuello hiperextendido; Se puede usar un rollo de hombro para ayudar en esta postura. Dependiendo de la inclinación del cirujano, la cabeza puede ser pegada con cinta adhesiva o acolchada a la cama. Extender el cuello y apoyar la cabeza sobre un cojín de dona también ayudará con la exposición quirúrgica. El cartílago tiroides, el cartílago cricoides, los lóbulos tiroideos y la muesca esternal se palpan para identificar marcadores anatómicos.

La muesca esternal y la mandíbula sirven como marcadores para definir la línea media anatómica. Se han identificado el cartílago cricoides y la muesca tiroidea. Si es posible, se realiza una incisión quirúrgica en un pliegue natural de la piel a unos 2 cm por encima de la muesca esternal. Una incisión normal es de 4-6 cm de largo; Las incisiones más grandes pueden ser necesarias para la tiroidectomía masiva o si se requiere una disección lateral concomitante del cuello. El cuello se frota con un exfoliante quirúrgico, y el paciente se cubre con cuidado para mantener visibles los marcadores anatómicos.

Si se emplea dicho equipo de monitoreo, un monitor de nervio laríngeo recurrente está vinculado a los cables del TET y se demuestra que es operativo. El TET utiliza la entrada EMG (electromiografía) de los músculos vocales para monitorear la función del NLR. Cuando se producen cambios en la salida nerviosa a los músculos vocales o cuando el cirujano utiliza una sonda nerviosa para activar el NLR, el monitor puede hacer sonar una alerta. La paresia o parálisis postoperatoria de las cuerdas vocales afecta del 83 al 85 por ciento de las personas que tuvieron pérdida de señal intraoperatoria.

Técnica quirúrgica

La piel, el tejido subcutáneo, la grasa y el platisma están todos incisos. Después de eso, los colgajos de piel se elevan profundamente al platisma y superficiales al músculo esternohioideo. Los colgajos superior e inferior se elevan al nivel del cartílago tiroides y las muescas esternales, respectivamente. Para minimizar el sangrado innecesario, se deben identificar y preservar las venas yugulares anteriores y la red superficial de venas debajo del platisma.

Al incidir el rafe mediano, los músculos de la correa (esternohioides y esternotiroideos) se lateralizan hasta que se descubre la cápsula tiroidea. Los músculos de la correa pueden requerir con poca frecuencia la separación horizontal para aumentar la exposición durante la escisión de un bocio multinodular grande. Si estos músculos deben dividirse, debe hacerse lo más alto posible para retener la inervación de los músculos de la correa por el ansa cervicalis.

Al hacer una tiroidectomía completa, es mejor comenzar en el lado más pequeño si se demuestra que el diagnóstico es maligno o en el lado más grande si la afección es benigna. En el caso de una complicación intraoperatoria o lesión nerviosa que requiera una finalización temprana del tratamiento, esto permite la extirpación del tejido más crítico antes de la conclusión de la cirugía. Cabe destacar que existen varias técnicas de tiroidectomía, solo una de las cuales se discute en profundidad aquí.

La disección aguda de la superficie del tejido areolar suelto de la glándula tiroides avanza lateralmente hasta que se descubre la vaina carotídea. Esto se puede lograr mediante una disección precisa del dedo o mediante la retracción tisular y la cauterización bipolar. Esto describe la extensión lateral de la disección. El lóbulo se mueve suavemente hacia la línea media, y la vena tiroidea central se localiza, se liga y se divide (esto a veces se realiza después de que se abordan ambos polos). Después de eso, el lóbulo se retrae anteromedialmente para revelar la arteria y vena tiroidea superior.

Una vez esqueletizados, se ligan y se separan lo más cerca posible de la glándula para minimizar el daño al nervio laríngeo superior (NLS). En todas las tiroidectomías, algunos cirujanos quieren identificar firmemente el NLS. Las glándulas paratiroides superiores deben identificarse y preservarse a lo largo de esta disección. Después de la identificación de las glándulas paratiroides inferiores, la vena tiroidea inferior se liga y se divide a medida que se acerca a la tiroides. El lóbulo se retrae medialmente para revelar el nervio laríngeo recurrente.

El nervio laríngeo recurrente se encuentra casi a menudo a unos pocos milímetros de la arteria tiroidea inferior, sin embargo, puede ser superficial o profundo. Debe observarse que a medida que la glándula se arrastra anterior y medialmente para permitir la disección nerviosa, el nervio se tira hacia el cuerpo de la tiroides, formando un genu. Una vez que el nervio ha sido encontrado y liberado, vuelve a su posición anatómica. Una vez encontrado, el nervio se puede diseccionar cuidadosamente hasta su punto de entrada en la laringe en la articulación cricotiroidea, mientras que el lóbulo tiroideo se disecciona libre del nervio laríngeo recurrente.

Las glándulas paratiroides también pueden actuar como marcadores durante la búsqueda del nervio laríngeo recurrente. La glándula superior a menudo está situada a lo largo de la porción posterior de la cápsula tiroidea en un plano profundo (dorsal) al plano del NLR. Las glándulas inferiores varían en posición, pero se supone que son anteriores (ventral) al plano del NLR. Una vez que estos componentes han sido identificados y conservados, la glándula puede elevarse y el ligamento de Berry separado o cauterizado usando cauterio bipolar para liberar la glándula.

El ligamento de Berry debe separarse lo más cerca posible de la tráquea sin entrar en la tráquea. Se recomienda elevar la glándula a la línea media. El istmo se puede atar con un nudo quirúrgico o separarse usando un dispositivo como un bisturí armónico durante una hemitiroidectomía. El primer lóbulo disecado se puede extirpar para maximizar el espacio de trabajo en el cuello durante una tiroidectomía completa, o se puede dejar en su lugar para que toda la tiroides se pueda extirpar en bloque.

En algunos casos, el cirujano puede considerar la transmisión de secciones congeladas intraoperatorias. Las secciones congeladas son menos útiles en los nódulos de los criterios 3 y 4 de Bethesda debido a los avances en las pruebas moleculares. Se pueden considerar en los nódulos Bethesda 5 (aquellos sospechosos de malignidad) para determinar si se debe realizar una tiroidectomía completa, particularmente en pacientes ancianos o aquellos con comorbilidades, y en pacientes no conformes con preocupación del cirujano para el seguimiento.

El campo quirúrgico se revisa para detectar hemostasia antes del cierre. Los músculos separados de la correa y el platisma se reajustan con suturas absorbibles como 3-0 Vicryl, seguido de un reajuste de la piel. Muchos cirujanos optan por insertar un drenaje para rastrear y establecer una tendencia hacia el flujo de salida. Los drenajes implantados después de una tiroidectomía con disección del cuello también se pueden usar para verificar si hay fugas de quilo, lo que puede hacer que el drenaje parezca lechoso.

Si se encuentra que una glándula paratiroides está desvascularizada intraoperatoriamente, debe reimplantarse para reducir el riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio. Una pequeña parte del material puede ser analizada por patología utilizando una rebanada congelada antes de la reimplantación para confirmar que el tejido es realmente tejido paratiroideo. Alternativamente, coloque el material en una taza pequeña de solución salina. La grasa flota, mientras que el tejido paratiroideo se hunde debido a su mayor densidad. Después de eso, la glándula debe ser morselizada y colocada en uno de los esternocleidomastoideo cercanos o músculo infrahioideo. Para indicar el bolsillo de reimplantación, se debe colocar un clip quirúrgico sobre él.

Esto permite una identificación más simple si el paciente desarrolla hiperparatiroidismo más adelante y el material debe ser eliminado. Si una glándula paratiroides parece significativamente agrandada intraoperatoriamente en comparación con las otras glándulas paratiroides, y si se sospecha un adenoma paratiroideo, se puede tomar un nivel intraoperatorio de PTH. El cirujano puede entonces optar por extirpar la glándula paratiroides sospechosa. Antes de la resección, se puede enviar una sección congelada de esta glándula para la confirmación de la patología.

¿Cómo es la recuperación después de la cirugía de tiroides?

Puede experimentar un dolor de garganta temporal, dolor de cuello, dificultad para tragar o una voz débil después de su tiroidectomía o lobectomía tiroidea. La comida estará restringida para la noche de su operación, pero debería volver a la normalidad al día siguiente en la mayoría de las circunstancias. Se planificará una visita de seguimiento, le daremos instrucciones para la recuperación en el hogar y revisaremos los medicamentos recomendados antes de salir del hospital.

La mayoría de las personas pueden regresar a casa el día después de la cirugía, pero tardan alrededor de dos semanas en recuperarse. El levantamiento de objetos pesados y otras tareas que puedan tensar el cuello deben evitarse hasta tres semanas después de la cirugía. También se evita remojar o limpiar el sitio de la incisión durante al menos una semana para permitir que sane correctamente. Por lo general, se permite ducharse después de aproximadamente un día.

El dolor en el lugar de la incisión desaparecerá después de unos días, aunque puede durar una semana o más. Póngase en contacto con nuestra oficina si detecta hinchazón rápida en el cuello, lo que podría indicar una infección.

Su nivel de calcio puede disminuir después de la cirugía debido a la interrupción de las glándulas paratiroides, que mantienen el equilibrio de calcio. Puede tener entumecimiento y hormigueo en los dedos o alrededor de los labios si los valores bajan. Verificaremos sus niveles de calcio con análisis de sangre y le daremos recomendaciones sobre cómo tomar suplementos de calcio si es necesario.

Complicaciones

• Hemorragia: los casos graves pueden causar compresión de las vías respiratorias y ser potencialmente mortales
• Hipoparatiroidismo: produce hipocalcemia, que puede ser sintomática y potencialmente mortal si no se trata. Hasta un tercio de las personas después de la tiroidectomía completa experimentarán hipocalcemia temporal después de la cirugía. Para evitar problemas, es fundamental seguir un plan de manejo de calcio consistente después de una tiroidectomía completa o completa.
• La lesión del nervio laríngeo recurrente causa ronquera y, en ciertos casos, aspiración. Esto suele ser transitorio, pero en el 1% de los casos, puede ser permanente.
• La lesión del nervio laríngeo superior causa un cambio en el tono de voz. Las tasas notificadas de lesiones oscilan entre el 0% y el 58%.
• Infección postquirúrgica: aproximadamente el 6% de los casos.
• Lesión esofágica
• Lesión traqueal
• Síndrome de Horner
• Disfagia
  
  

Conclusión 

La tiroidectomía es la extirpación quirúrgica de la totalidad o una parte de la tiroides. Es la terapia primaria para la gran mayoría de los pacientes con tumores tiroideos. Las opciones de cirugía de tiroides pueden incluir extirpación parcial de la tiroides (también conocida como lobectomía tiroidea o hemitiroidectomía), tiroidectomía completa o tiroidectomía total más extirpación de ganglios linfáticos.