Miomectomía laparoscópica

Visión general

El tumor benigno más frecuente en mujeres en edad reproductiva es el leiomioma uterino. Es más común en los años reproductivos medios y posteriores. Los síntomas de los fibromas uterinos  difieren según su tamaño, ubicación en el útero y tipo. Se encuentran más típicamente en mujeres que menstrúan entre las edades de 30 y 50. Los fibromas uterinos son más comunes en mujeres que comienzan a menstruar antes de los 12 años.

La cirugía mínimamente invasiva es cada vez más común, y la frecuencia de los procedimientos de miomectomía realizados mediante laparoscopia está creciendo. 

Fibromas e infertilidad

Una fracción pequeña pero considerable de las mujeres infértiles tienen fibromas uterinos. Sin embargo, el efecto del leiomioma sobre la infertilidad es discutible. Los fibromas se observan en aproximadamente el 5-10% de los individuos infértiles; Sin embargo, se determinó que eran la única causa identificable en solo el 1-2,4% (CHECK ORIGINAL VERSION: should be 2.4)  de los pacientes infértiles.

Buttram y Reiter descubrieron los fibromas uterinos como la única causa de infertilidad en solo el 2,4% de sus 10 años de experiencia. Panait Sirbu et al. descubrieron que los fibromas son la única causa de infertilidad en el 53,1% de los pacientes.

Los miomas pueden causar infertilidad a través de una variedad de métodos: La contractilidad uterina se interrumpe, interfiriendo con la transferencia de espermatozoides y óvulos, el fibroma puede impedir el ostium tubárico, los miomas subserosos pueden causar adherencias alrededor de las trompas de Falopio y/o los fibromas submucosos e intramurales con un componente intracavitario pueden deformar y expandir la cavidad uterina, afectando la implantación. 

Las anomalías vasculares, la inflamación endometrial y la producción de sustancias vasoactivas tienen un impacto en la capacidad de implantación. Los fibromas submucosos están relacionados con una caída del 70% en la tasa de parto, mientras que los fibromas intramurales se asocian con una reducción del 30%. Si se puede establecer un vínculo entre los miomas y la infertilidad, se recomienda la terapia para mejorar la fertilidad .

Tipos de técnicas de miomectomía

Se emplea una variedad de procedimientos para extirpar el fibroma del útero. El procedimiento utilizado puede ser determinado por una serie de criterios, incluyendo la ubicación y el tamaño de los fibromas, así como las características de la mujer. Entre las diversas formas de miomectomía se encuentran:

• La miomectomía laparoscópica se realiza para extirpar los fibromas en el útero.  Para examinar el abdomen, este método se lleva a cabo utilizando un equipo estrecho similar a un telescopio. Se hacen de cuatro a cinco incisiones en el ombligo y la parte inferior del abdomen durante la cirugía. Los fibromas son conchas que se forman fuera del útero para reparar la herida uterina. La recuperación toma alrededor de 2 a 3 semanas y amerita la estadía de una noche en el hospital. Las complicaciones como hemorragia, daño a órganos internos e infección son posibles durante esta técnica mínimamente invasiva. Para la extirpación de los fibromas, se utiliza la cirugía laparoscópica asistida por robot, en la que el sistema robótico traduce el movimiento de la mano del cirujano fuera del cuerpo del paciente y el movimiento quirúrgico preciso dentro del abdomen.
• Una incisión vertical u horizontal en la pared abdominal se utiliza para realizar la miomectomía abdominal , comúnmente conocida como laparotomía. Le da al cirujano acceso directo al útero de la paciente y le permite usar métodos y herramientas quirúrgicas típicas.  El paciente está sedado y se prevé una recuperación completa en 4 a 6 semanas.
• La miomectomía histeroscópica consiste en extirpar un fibroma submucoso de la pared interior del útero.  Para realizar la cirugía dentro del útero, se inserta una herramienta estrecha similar a un telescopio a través del cuello uterino para ver la actividad uterina. Este tratamiento solo se usa para tumores fibroides menores. Esta técnica se lleva a cabo en un quirófano mientras el paciente está sedado. La sobrecarga de líquidos, la hemorragia, la cicatrización dentro del útero y la perforación uterina son algunas de las complicaciones que se observan después de este tratamiento.

¿Qué es la miomectomía laparoscópica?

La extirpación de los fibromas uterinos dejando el útero intacto se conoce como miomectomía laparoscópica. Es la opción de tratamiento principal para las personas que todavía quieren procrear o no quieren someterse a una histerectomía utilizando una técnica mínimamente invasiva en la que se hacen pequeñas incisiones en el abdomen por encima del fibroma. A través de estas incisiones, se colocan una cámara y un equipo quirúrgico para ver y actuar sobre el útero.

Hay dos tipos de operaciones. La primera es la miomectomía laparoscópica (ML), y la segunda es la miomectomía asistida laparoscópicamente (MAL). La enucleación, la preparación del lecho del mioma y la extracción se realizan completamente por vía laparoscópica durante la ML. La MAL implica hacer una pequeña incisión de 3 a 6 cm en la parte inferior del abdomen y suturar y extraer el lecho de mioma a través de esta abertura. Un retractor de incisión abdominal o LapDisc Mini se utiliza en la MAL.

La sutura intracorpórea es necesaria en la ML, aumentando las dificultades del procedimiento. Muchos laparoscopistas han sido capacitados en procedimientos de sutura intracorpórea en los últimos años, aumentando el número de operaciones de ML. Informamos sobre nuestras técnicas de ML en esta publicación.

¿Laparoscopia o laparotomía?

La miomectomía laparoscópica se documentó inicialmente en 1979 (para fibromas subserosos), y a principios de la década de 1990, también se realizó para miomas intramurales. La miomectomía laparoscópica se está convirtiendo en uno de los tratamientos quirúrgicos más populares realizados en personas infértiles.

La existencia de un fibroma subseroso o intramural que estrecha el canal uterino, miomas mayores de 3 cm y numerosos fibromas son indicaciones para esta cirugía. (CHECK ORIGINAL: should be “are all indications for this surgery” Numerosas investigaciones clínicas han demostrado la viabilidad de la miomectomía laparoscópica. Finalmente surgió un consenso de que el tamaño máximo debería ser de 8-10 cm, y el número total de fibromas no debería exceder de cuatro.

La ruptura uterina durante el embarazo o el parto debe abordarse como un riesgo sustancial después de la miomectomía. La coagulación excesiva, las fístulas uterinas, los hematomas producidos intramuralmente y el tamaño de sutura inadecuado son factores que contribuyen a esto. La sutura multicapa y uterina está permitida en las laparotomías siempre que se cierren de manera óptima después de la enucleación. Los cirujanos laparoscópicos están tratando de utilizar procedimientos multicapa en lugar de enfoques de una sola capa para prevenir la ruptura uterina.

Otros riesgos asociados con la miomectomía laparoscópica incluyen embolia, trombosis, lesión intestinal, lesión ureteral, lesión de la vejiga urinaria, sangrado excesivo y formación de fístulas. (CHECK ORIGINAL: should be “fistula formation”)

A diferencia de la laparotomía, la miomectomía laparoscópica ofrece beneficios. Las mujeres experimentaron menos molestias postoperatorias, un tiempo de recuperación más rápido, una estancia hospitalaria más corta y menos tiempo de íleo. Dubuisson realizó una segunda laparoscopia exploratoria y observó una tasa de adhesión del 35,6% después de la miomectomía laparoscópica y una tasa de adhesión del 90% después de la laparotomía. La prevalencia es mayor en las incisiones uterinas posteriores.

¿Quién es la candidata ideal para una miomectomía laparoscópica?

La miomectomía es una técnica exitosa para aliviar las molestias causadas por los fibromas. Las siguientes son algunas de las ventajas de la miomectomía:

• Alivio de los síntomas de los fibromas
• Protección del tejido sano, incluyendo el útero y los ovarios

Durante un tratamiento de miomectomía laparoscópica o robótica, se pueden extirpar muchos fibromas, incluidos los fibromas grandes. Para organizar la miomectomía, su cirujano hará un examen completo y discutirá su resonancia magnética con usted.

Para los fibromas que sobresalen considerablemente en la cavidad del útero, se puede realizar una miomectomía histeroscópica. Esta forma de fibroma a menudo se extirpa antes del embarazo. Una miomectomía abdominal puede ser necesaria según el tamaño o el número de fibromas.

Usted tendrá una evaluación detallada por un equipo de especialistas en fibromas para determinar si usted es un candidato viable para la miomectomía laparoscópica o robótica.

¿Cómo prepararse antes del procedimiento de miomectomía laparoscópica?

Se requiere ayunar, o no beber líquidos o comer nada en las horas previas a la cirugía. Antes del procedimiento, se deben seguir las instrucciones del médico. Si el paciente ya está tomando medicamentos, es mejor hablar con el médico sobre si continuar o no con el medicamento.

Consulte con su médico para ver si el anestésico es general o espinal. La anestesia general se utiliza para procedimientos de miomectomía laparoscópica, robótica, abdominal y algunos procedimientos histeroscópicos durante los cuales el paciente está inconsciente.  La anestesia espinal se utiliza para adormecer los nervios en la parte inferior del cuerpo durante varias miomectomías histeroscópicas.

Debido a que los fibromas interfieren con la fertilidad, la miomectomía laparoscópica es difícil, pero ofrece ventajas como una hospitalización más corta, menos molestias quirúrgicas, menos morbilidad febril, recuperación más rápida y menos pérdida de sangre. La miomectomía laparoscópica también reduce la probabilidad de desarrollo de adhesión postoperatoria. Esta operación también reduce la probabilidad de problemas en futuros embarazos debido a la ruptura uterina.

¿Qué esperar durante una miomectomía?

Si está considerando una miomectomía, usted visitará a uno de nuestros cirujanos. La cita implicará un examen físico, así como una batería de pruebas. Para reducir los riesgos de la cirugía de miomectomía, su médico puede aconsejarle que realice lo siguiente:

• Suplementos de hierro para corregir la anemia por deficiencia de hierro
• Medicamentos para corregir la anemia
• Medicamentos para reducir los fibromas

Se le administrará anestesia general antes del procedimiento. El cirujano hará tres o cuatro incisiones diminutas en la parte inferior del abdomen. Después de eso, su cirujano insertará un laparoscopio a través de una de las incisiones. Un laparoscopio es un tubo delgado e iluminado con una cámara conectada a un extremo. Se insertarán pequeños instrumentos en los otros lugares de incisión y se utilizarán para llevar a cabo el procedimiento. Si la operación se realiza robóticamente, su médico utilizará brazos robóticos para manipular las herramientas de forma remota.

Es posible que su cirujano necesite romper sus fibromas en pequeños pedazos y colocarlos en una bolsa antes de extraerlos a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. También es posible que el cirujano tenga que crear una incisión más grande en el abdomen si son demasiado grandes. Los procedimientos ambulatorios laparoscópicos y de miomectomía robótica se realizan con mayor frecuencia. Usted debe ser capaz de salir del hospital a las pocas horas de haberse completado la cirugía.

¿Cuáles son los riesgos involucrados en la miomectomía laparoscópica?

A pesar de que la miomectomía laparoscópica tiene pocas complicaciones y riesgos, puede ocurrir que a veces se enfrenten desafíos únicos en algunos casos. Algunos de los riesgos involucrados en el procedimiento incluyen:

1. Pérdida excesiva de sangre que es mayor mientras más grande es el útero. Las mujeres ya tienen recuentos sanguíneos bajos como resultado de un sangrado mensual intenso (anemia). Debido al mayor riesgo de pérdida de sangre, los médicos siempre recomiendan formas de aumentar el conteo sanguíneo antes de someterse a una cirugía. Los médicos van más allá para prevenir el sangrado severo, incluida la inyección de medicamentos cerca de los fibromas para constreñir los vasos sanguíneos y limitar el flujo de las arterias uterinas.
2. Puede haber un cierto riesgo durante el embarazo.  Los médicos podrían considerar realizar un parto por cesárea si ha habido un corte profundo en la pared uterina. Esto se hace para evitar la ruptura uterina durante el parto, que es un problema de embarazo relativamente raro. Los fibromas se han relacionado con problemas de embarazo .
3. Si el sangrado no se controla y se descubren anomalías adicionales además de los fibromas, el cirujano puede realizar una histerectomía y extirpar el útero.
4. Existe una pequeña probabilidad de que el crecimiento maligno se disemine y se diagnostique erróneamente como fibromas. Si el tumor se extirpa mediante una pequeña incisión, puede romperse en pequeños fragmentos y diseminarse por todo el cuerpo. Esta posibilidad y riesgo aumentan a medida que las mujeres envejecen y después de la menopausia.
5. Después de la cirugía, puede haber adherencias: cicatrices causadas por una incisión en el útero para extirpar los fibromas. Debido a la adhesión establecida dentro del útero, existe la posibilidad de ciclos menstruales ligeros y problemas con la fertilización. La adhesión es más probable en la miomectomía laparoscópica.

Existe la posibilidad de que se formen nuevos fibromas después del tratamiento de miomectomía. El riesgo es mayor en mujeres más jóvenes que en individuos que se acercan a la menopausia o con pocos fibromas.

¿Cómo se pueden prevenir posibles complicaciones quirúrgicas?

Los médicos recomiendan a continuación medidas preventivas para minimizar el riesgo de cirugía de miomectomía:

• Los períodos menstruales abundantes pueden causar anemia por deficiencia de hierro, por lo cual se recomienda el uso de vitaminas y suplementos de hierro para permitir la acumulación del conteo sanguíneo durante la cirugía.
• La medicación agonista de la GnRH se utiliza para reducir el fibroma, lo que permite al cirujano emplear una técnica menos invasiva durante la cirugía. La sudoración nocturna, sofocos, sequedad vaginal y menopausia pueden aparecer con este tratamiento. Estos problemas y molestias se resuelven después de que se administre el medicamento.
• Otro método para prevenir la anemia y las complicaciones quirúrgicas es usar terapia hormonal. Los médicos sugieren GnRH, o agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, tabletas anticonceptivas y otros medicamentos hormonales para reducir o detener el flujo menstrual. Estos medicamentos interrumpen la menstruación al bloquear la síntesis de progesterona y estrógeno, lo que permite al cuerpo generar reservas de hemoglobina y hierro.

¿Qué esperar durante la recuperación?

La miomectomía laparoscópica es un procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar uno o más fibromas. El médico insertará un tubo iluminado (endoscopio) y otros instrumentos en pequeñas heridas (incisiones) en el abdomen. Los fibromas fueron posteriormente extirpados por el médico. Durante muchos días después de la cirugía, puede experimentar dolor abdominal. Su estómago también puede estar hinchado. Durante unos días, puede notar un cambio en sus movimientos intestinales. También puede tener calambres durante la primera semana.

Es típico experimentar algún dolor de hombro o espalda. Esto se debe al gas que el médico inyectó en su estómago para permitirle examinar sus órganos con mayor claridad. Su médico puede recetarle analgésicos. Es posible que esté de reposo durante 1 a 2 semanas. Es fundamental no cargar nada pesado durante al menos una semana. Su médico puede hablar con usted acerca de cuándo puede tener relaciones sexuales y cuándo es seguro intentar quedar embarazada.

Durante algunas semanas, puede experimentar un flujo vaginal oscuro o marrón rojizo, así como sangrado vaginal leve o manchado. Esto es típico. Sus primeros dos períodos pueden comenzar temprano o tarde. Pueden ser mucho más dolorosos o más pesados de lo normal.

Esta hoja de cuidados le dará una estimación de cuánto tiempo le llevará recuperarse. Sin embargo, todos se recuperan a su propio ritmo. Siga las acciones que se describen a continuación para mejorar lo antes posible.

¿Cómo puede cuidarse en casa?

Actividad

• Descanse cuando se sienta cansado.
• Manténgase activo. Caminar es una buena opción.
• Permita que su cuerpo sane. No se mueva rápidamente ni levante nada pesado hasta que se sienta mejor.
• Pregúntele a su médico cuándo está bien que tenga relaciones sexuales o use tampones. No se realice duchas vaginales.
• Sostenga una almohada sobre las incisiones cuando tosa o respire profundamente. Esto apoyará su vientre y puede ayudar a disminuir su dolor.
• Haga ejercicios de respiración en casa según las instrucciones de su médico. Esto ayudará a prevenir la neumonía.

Dieta

• Usted puede seguir su dieta normal. Si siente incomodidad en el estómago, pruebe alimentos blandos y bajos en grasa como arroz simple, pollo a la parrilla, tostadas y yogur.
• Evite el estreñimiento y el esfuerzo si sus movimientos intestinales son irregulares poco después de la cirugía, consuma mucha agua. Su médico puede recomendar fibra, un ablandador de heces o un laxante moderado.

Medicinas

• Esté seguro con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.
• Si el médico le dio un medicamento recetado para el dolor, tómelo según lo recetado.
• Si no está tomando un analgésico recetado, pregúntele a su médico si puede tomar un medicamento de venta libre.
• Su médico le dirá si puede reiniciar sus medicamentos y cuándo. También recibirá instrucciones sobre cómo tomar cualquier medicamento nuevo.
• Si toma aspirina o algún otro anticoagulante, pregúntele a su médico si debe comenzar a tomarlo nuevamente y cuándo. Asegúrese de entender exactamente lo que su médico quiere que haga.

Cuidado de la incisión

• Si tiene tiras de cinta adhesiva en el corte (incisión) que hizo el médico, déjela puesta durante una semana o hasta que se caiga.
• Si tiene adhesivo para la piel en la incisión, déjelo hasta que se caiga. El adhesivo para la piel también se llama puntos líquidos.
• Lave el área diariamente con agua tibia y jabón, y séquela con palmaditas. No use peróxido de hidrógeno ni alcohol. Pueden retrasar la curación.
• Puede cubrir el área con un vendaje de gasa si rezuma líquido o se frota contra la ropa.
• Cambie el vendaje todos los días.
• Mantenga el área limpia y seca.

Otras instrucciones

• Si desea intentar quedar embarazada rápidamente, consulte a su médico. Cuando sea seguro hacerlo, su médico le aconsejará. Si no desea quedar embarazada, hable sobre el control de la natalidad con su médico.
• Vístase con ropa suelta y cómoda. Evite cualquier cosa que ejerza presión sobre su estómago durante algunas semanas.
• Es posible que tenga algo de sangrado vaginal. Si es necesario, use toallas sanitarias.
• Para aliviar el dolor, puede aplicar una almohadilla térmica en el estómago.

Conclusión 

Aunque la miomectomía laparoscópica es una cirugía mínimamente invasiva, es la principal opción de tratamiento para las personas que desean concebir pero no desean someterse a una histerectomía. Se hacen pequeñas incisiones en el abdomen sobre el área donde está el fibroma. Si tiene fibromas más pequeños y menos pequeños, la miomectomía laparoscópica puede ser preferible. Si tiene fibromas pequeños dentro del útero, una miomectomía histeroscópica puede ser preferible.