Hépatite (A/B/C)

Aperçu

L’hépatite est décrite comme une inflammation du foie causée par une série de facteurs tels que la consommation excessive d’alcool, les maladies auto-immunes, les médicaments ou les agents polluants. Cependant, la cause la plus fréquente de l’hépatite est une infection virale, connue sous le nom d’hépatite virale.

Les hépatites A, B et C sont les types les plus fréquents d’hépatite virale aux États-Unis. Les hépatites D et E sont les deux types d’hépatite virale les moins fréquents. La gravité de l’hépatite peut varier de modérée et spontanément résolutive à une maladie grave nécessitant un remplacement du foie, en fonction de la cause.  

Qu’est-ce que l’hépatite virale?

L’hépatite virale, un fardeau majeur pour les soins de santé dans le monde, est définie comme une inflammation du foie causée par un virus. De nombreux virus, y compris, mais sans s’y limiter, le virus d’Epstein-Barr, le virus de l’herpès simplex et le cytomégalovirus, sont connus pour induire une inflammation du foie. Les causes les plus répandues, cependant, sont les virus hépatotropes A à E. Bien que les types B, C et E aient le potentiel de causer une inflammation chronique, la majorité des virus hépatotropes produisent une infection aiguë et spontanément résolutive. Il existe plusieurs génotypes des virus, certains étant plus répandus dans certaines zones géographiques que d’autres.

De plus, divers génotypes ont des taux variables de séroconversion à l’hépatite chronique et répondent différemment à différentes thérapies. L’hépatite chronique peut entraîner des conséquences graves telles que la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Selon une estimation, l’hépatite virale et ses conséquences causent 1 à 4 millions de décès dans le monde chaque année. Les hépatites B et C sont responsables de la grande majorité des décès.

L’hépatite aiguë se distingue de l’hépatite chronique par la durée de l’inflammation/lésion du foie. Si l’inflammation du foie dure moins de 6 mois, on parle d’hépatite aiguë. Si elle dure plus de 6 mois, on parle d’hépatite chronique. L’hépatite aiguë se résout normalement d’elle-même, mais selon l’étiologie, elle peut induire une insuffisance hépatique fulminante. L’hépatite chronique, d’autre part, peut induire des lésions hépatiques telles que la fibrose, la cirrhose, le carcinome hépatocellulaire et l’hypertension portale,  entraînant une morbidité grave et la mort.

Épidémiologie

Le VHA se développe par intermittence et peu fréquemment, générant des éclosions. Historiquement, les régions endémiques ont été des pays sous-développés avec des conditions d’hygiène médiocres. Les autochtones sont souvent infectés dans leur enfance et ne présentent pas de symptômes. Ils développent une immunité et sont capables de prévenir la réinfection plus tard dans la vie. Les personnes des pays industrialisés ayant des normes sanitaires acceptables, d’autre part, sont à risque lorsqu’elles voyagent dans des zones endémiques en raison d’un manque d’exposition dans l’enfance.

Parce qu’il s’agit d’adolescents ou d’adultes dont le système immunitaire est plus résistant, ces populations présentent des symptômes beaucoup plus graves. Dans la plupart des cas, l’hépatite fulminante ne se produit pas. L’Afrique, l’Asie et l’Amérique du Sud et centrale font partie des régions endémiques.

L’Afrique subsaharienne et le Pacifique occidental ont les taux les plus élevés d’infection par le VHB. La transmission se produit souvent verticalement ou au début de la petite enfance dans les pays où l’incidence de l’infection chronique par le VHB est élevée. C’est le moment le plus probable de la séroconversion à la maladie chronique. En raison de la prédominance des génotypes de ces régions, les données montrent que les femmes en âge de procréer sont à leur apogée d’infectiosité dans les endroits à forte prévalence. Il n’y a pas de degré élevé d’infectiosité chez les femmes en âge de procréer dans les zones d’incidence modérée ou faible où divers génotypes existent.

En conséquence, l’incidence des infections prénatales et infantiles, ainsi que des maladies chroniques, diminue des zones à forte prévalence à faible. La grande majorité des infections dans les zones à faible prévalence sont causées par des contacts sexuels, la consommation de drogues par voie intraveineuse et des incidents liés aux soins de santé chez les adolescents ou les adultes.

La répartition de l’infection par le VHC entre les différents groupes d’âge varie selon l’endroit étudié. Aux États-Unis, par exemple, la prévalence de l’infection est la plus élevée chez les personnes âgées de 30 à 49 ans, principalement en raison de la consommation de drogues injectables. Les personnes âgées de 50 ans et plus, cependant, affichaient la prévalence la plus élevée de la maladie dans d’autres pays. L’Afrique et l’Asie ont les taux les plus élevés d’infection par le VHC.

Les personnes atteintes d’une infection persistante par le VHB sont les plus vulnérables à l’infection par le VHD. Étonnamment, la répartition géographique du VHD diffère de celle du VHB. Le Moyen-Orient, l’Asie, l’Afrique, le bassin amazonien et les îles du Pacifique sont tous endémiques. Selon des études récentes, la fréquence la plus élevée concerne les personnes âgées de 20 à 39 ans, notamment dans le bassin amazonien.

Comme l’hépatite A, la majorité des zones infectées par le VHE se trouvent dans des pays pauvres où les normes d’hygiène sont inadéquates. Le virus peut être contracté en consommant des produits animaux crus ou insuffisamment cuits, non seulement dans les endroits pauvres en ressources, mais même dans les pays développés où ces produits sont considérés comme des mets délicats. Les mères infectées peuvent également transmettre le virus à leurs enfants à naître, bien que cela soit rare.

Une infection liée à une transfusion a également été signalée. L’infection par le virus de l’hépatite E est très dangereuse chez les femmes enceintes. Comparativement aux hommes du même âge et aux femmes non enceintes, les femmes enceintes présentaient des taux plus élevés de maladie et d’insuffisance hépatique fulminante. Les taux d’infection sont les plus élevés en Asie, en Afrique, au Moyen-Orient et en Amérique centrale.

Causes de l’hépatite virale

L’hépatite est généralement causée par les virus de l’hépatite A, B, C, D et E. On ne sait pas si le virus de l’hépatite G provoque la maladie chez les humains. Les hépatites A, B, C et D sont répandues aux États-Unis, les virus de l’hépatite A, B et C causant 90% des hépatites virales aiguës et l’hépatite C étant la cause chronique la plus fréquente de l’hépatite. 

• Hépatite A

L’hépatite A est causée par un virus à ARN de la famille des Picornaviridae. Il est le plus souvent observé dans les selles des personnes infectées, la charge virale maximale se produisant à la fin de la période d’incubation. La voie fécale-orale est le moyen de transmission le plus répandu de l’hépatite A par contact avec des aliments, de l’eau ou des articles contaminés par des matières fécales provenant d’une personne infectée. Il est plus fréquent dans les pays sous-développés, où la transmission fécale-orale est plus probable en raison de la pauvreté et d’un manque de propreté.

• Hépatite B

Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae. Le virus de l’hépatite B peut être identifié à de faibles niveaux dans le sang, le sperme, la glaire vaginale, la salive et les larmes, mais pas dans les selles, l’urine ou la transpiration. Selon les estimations, environ 2,2 millions de personnes aux États-Unis ont une infection chronique par le virus de l’hépatite B. Celui-ci se transmet par voie parentérale et sexuelle lorsque les personnes entrent en contact avec les muqueuses ou les fluides corporels des personnes infectées.

Les expositions parentérales et percutanées comprennent la transfusion de sang et de produits sanguins, l’utilisation de drogues injectables avec des aiguilles partagées, des piqûres d’aiguilles ou des plaies causées par d’autres instruments chez les travailleurs de la santé et l’hémodialyse, mais le mode parentéral reste le mode de transmission dominant à l’échelle mondiale et aux États-Unis.

Les toxicomanes par voie intraveineuse, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les professionnels de la santé exposés à des liquides organiques infectés, les patients nécessitant des transfusions sanguines fréquentes et multiples, les personnes ayant plusieurs partenaires sexuels, les prisonniers, les partenaires de porteurs du virus de l’hépatite B et les personnes nées dans des zones endémiques courent tous un risque élevé d’infection par le virus de l’hépatite B.

• Hépatite C

Le virus de l’hépatite C est un virus à ARN qui appartient à la famille des Flaviviridae et possède un sérotype, au moins six génotypes principaux et plus de 80 sous-types. La grande hétérogénéité génétique rend difficile la mise au point d’un vaccin pour prévenir l’infection par le virus de l’hépatite C. La transmission parentérale, périnatale et sexuelle est possible, le mécanisme le plus répandu étant le partage d’aiguilles infectées entre les utilisateurs de drogues intraveineuses. Les personnes qui ont besoin de transfusions sanguines régulières et de greffes d’organes provenant de donneurs contaminés sont également des catégories à haut risque. La transmission sexuelle et périnatale est rare.

• Hépatite D

L’hépatite D est un virus à ARN qui appartient au genre Deltavirus. Parce qu’il comprend l’antigène de l’hépatite D et le brin d’ARN et utilise HBsAg comme protéine d’enveloppe, les personnes infectées par le virus de l’hépatite D contractent également une infection par le virus de l’hépatite B. La transmission du virus de l’hépatite D est comparable à celle du virus de l’hépatite B, mais la transmission périnatale est peu fréquente.

• Hépatite E

L’hépatite E est un virus à ARN qui appartient au genre Hepevirus. La voie fécale-orale est le principal mode de transmission. La façon la plus répandue est l’eau contaminée par des matières fécales, mais la transmission de personne à personne est rare. Cependant, la transmission mère-néonatale se produit à l’occasion.

Les virus tels que le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le virus de l’herpès simplex et le virus varicelle-zona sont des causes moins fréquentes d’hépatite, bien qu’ils n’affectent pas principalement le foie.

Physiopathologie

Qu’un virus pénètre dans le corps par le sang ou le tube digestif, il finit par se frayer un chemin vers le foie, où il pénètre dans les hépatocytes, se multiplie et libère des virions. La réplication est accomplie soit par traduction directe de l’ARN viral, soit par transcription inverse de l’ADN viral. Les lésions hépatocytes peuvent être rapides et spontanément résolutives, ou elles peuvent être subtiles et persistantes.

La réponse immunologique de l’hôte aux antigènes viraux produits par les hépatocytes infectés, plutôt que les effets cytopathiques des virus eux-mêmes, intervient dans le processus de lésion des hépatocytes. La transition de l’infection par le VHB et le VHC à une infection chronique est liée à une diminution des lymphocytes T spécifiques au virus. Selon les recherches, la fatigue de ces cellules T spécifiques au virus entraîne une incapacité à éliminer les virus, ce qui permet aux virus de résider de manière chronique dans les hépatocytes de l’hôte.

Symptômes de l’hépatite virale

Les voyages récents dans des endroits endémiques, l’exposition parentérale (consommation de drogues par voie intraveineuse, transfusion sanguine avant 1992) et les interactions ambiguës ou sexuelles avec des personnes connues pour avoir l’hépatite ou souffrant d’ictère sont tous des indicateurs historiques de l’infection par l’hépatite virale. Les patients doivent toujours être interrogés sur leur état d'immunité, les greffes d’organes et l’exposition à la viande crue.

Les patients peuvent avoir de la fièvre, de l’anorexie, de la léthargie, des nausées, des vomissements, une plénitude ou une gêne dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, une jaunisse, une urine foncée et des selles pâles. Certaines personnes sont asymptomatiques, tandis que d’autres peuvent avoir une insuffisance hépatique grave . Un examen physique peut indiquer un ictère scléral ou une jaunisse, une hépatomégalie et une douleur dans le quadrant supérieur droit.

Diagnostic

Des taux élevés d’aminotransférases et de bilirubine sont fréquemment observés dans les tests de laboratoire. L’hépatite aiguë est souvent caractérisée par des taux d’aminotransférases par milliers. L’hépatite chronique se manifeste différemment, avec des taux d’aminotransférase souvent augmentés à 2 à 10 fois la limite supérieure de la normale.

Dans le diagnostic de l’hépatite virale aiguë et chronique, des tests immuno-enzymatiques (ELISA) et une réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont utilisés.

• VHA : Les anticorps IgM sont utilisés pour diagnostiquer une infection aiguë. La positivité des IgG mais la négativité des IgM impliquent une exposition antérieure.
• VHB : La présence d’antigène de surface, d’anticorps centraux IgM, d’antigène d’enveloppe et de charge virale indique une infection aiguë. Cependant, il existe une « fenêtre » pendant laquelle l’antigène de surface s’estompe avant que l’anticorps IgG contre l’antigène de surface n’émerge. La présence d’antigène de surface pendant plus de 6 mois, d’anticorps IgG et d’ADN du VHB, ainsi que l’absence d’anticorps de surface, indiquent tous une infection chronique par le VHB.
• VHC : La présence d’ARN du VHC, avec ou sans anticorps IgM, indique une infection aiguë. La présence d’ARN d'hépatite chronique active en conjonction avec la présence de l’anticorps IgG indique une infection chronique. Si l’infection d’un patient est éliminée, il n’y aura pas d’ARN du VHC détectable, que des anticorps anti-VHC soient présents ou non.

Prise en charge de l’hépatite virale

Le VHA est traité de manière positive et se résout habituellement de lui-même. Le traitement de l’infection aiguë par le VHB consiste principalement en thérapie de soutien. Néanmoins, certaines sous-populations ont besoin d’un traitement antirétroviral. Les personnes symptomatiques, présentant une augmentation du taux de bilirubine de plus de 3 mg/dl pendant plus de quatre semaines, développant une coagulopathie ou souffrant d’insuffisance hépatique aiguë font partie de ces sous-populations. La monothérapie avec le ténofovir, l’entécavir, la lamivudine ou la telbivudine est une option pour le traitement antirétroviral. La décision de traiter l’infection chronique est influencée par un certain nombre de circonstances, qui sont abordées dans le paragraphe d’examen du VHB.

Les antiviraux à action directe (AAD) sont le traitement privilégié pour l’infection par le VHC. Différents génotypes, cependant, répondent mieux à des AAD particuliers que d’autres. Un autre défi consiste à décider s’il faut traiter un patient au début de l’infection aiguë ou attendre que la maladie devienne chronique avant le traitement. Cela sera couvert dans le sujet de l’examen du VHC.

L’infection aiguë par le VHD est principalement traitée avec des soins de soutien. De plus, malgré l’absence de preuves significatives, l’interféron alpha pégylé semble être le traitement de choix chez les personnes atteintes d’une infection persistante par le VHD.

Chez les personnes immunocompétentes, le VHE est généralement spontanément résolutif, la virémie ne durant que trois semaines environ. Dans le cas d’une maladie aiguë et spontanément résolutive, les soins de soutien avec supplémentation vitaminique et traitement symptomatique de la cholestase sont le pilier de la thérapie. La ribavirine est le plus souvent utilisée pour traiter l’infection persistante par le VHE chez les receveurs de greffes d’organes pleins.

Enfin, les infections virales par l’hépatite qui entraînent une insuffisance hépatique fulminante nécessitent un transfert rapide vers un établissement de transplantation hépatique pour évaluer la possibilité d'une transplantation hépatique.

Diagnostic différentiel

Différentes atteintes peuvent apparaître avec des symptômes et des signes similaires à ceux observés chez les patients atteints d’hépatite. Le malaise, la fatigue, la fièvre modérée, l’anorexie, la perte de poids, les nausées, les vomissements et d’autres symptômes sont fréquents chez les patients atteints d’hépatite virale active aiguë et chronique. Les patients peuvent sembler parfaitement normaux à l’examen physique, ou ils peuvent avoir une gêne dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, une hépatomégalie, une éruption urticarienne et des symptômes de déshydratation.

Les patients dans les phases ultérieures de l’hépatite virale chronique peuvent présenter une hématémèse, une ascite, un œdème du membre inférieur, une encéphalopathie et d’autres symptômes. De nombreuses autres maladies virales ou non infectieuses aiguës ou chroniques présentent des symptômes et des indications similaires.

Les patients atteints de gastro-entérite virale ou bactérienne, de cholécystite aiguë, de lithiase biliaire aiguë, de tuberculose, de VIH, d’abcès hépatique, de tumeurs malignes telles que le cancer du pancréas, le lymphome et le carcinome hépatocellulaire, d’obstruction de l’intestin grêle et d’ulcère gastroduodénal peuvent présenter des signes et des symptômes qui se chevauchent. En raison de la congestion hépatique, les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive sévère peuvent apparaître avec un œdème du membre inférieur, une ascite et une hépatomégalie. Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux dus à d’autres causes, telles que la cirrhose due à une stéatohépatite non alcoolique sévère, peuvent se présenter de la même manière que les patients atteints d’une maladie hépatique avancée due à une hépatite virale, auto-immune ou alcoolique.

Les patients âgés de 50 ou 60 ans atteints d’hémochromatose héréditaire peuvent se présenter avec des maux d’estomac, de la fatigue, de la faiblesse et des symptômes et des indications d’insuffisance hépatique. L’hémochromatose héréditaire est une affection autosomique récessive dans laquelle l’homéostasie du fer du corps est perturbée et l’excès de fer s’accumule dans plusieurs organes, y compris le foie. En règle générale, les taux sériques de fer, de ferritine et de transferrine sont utilisés pour établir un diagnostic.

Une biopsie du foie peut être nécessaire pour déterminer l’étendue de la fibrose et pour la distinguer d’autres maladies du foie telles que l’hépatite virale ou auto-immune. Les patients peuvent se plaindre de douleur articulaire, et certains peuvent se plaindre de douleurs dans les articulations des deux premiers doigts, connues sous le nom de signe « poing de fer ». Ce symptôme est unique à l’hémochromatose héréditaire et n’apparaît pas chez tous les individus. Les patients atteints d’hépatite induite par les médicaments et d’hépatopathies congénitales peuvent également présenter des antécédents similaires, et une histoire approfondie est essentielle lors de l’évaluation des patients.

Les lésions hépatiques induites par les médicaments sont de plus en plus répandues et plus d’un millier de médicaments ont été découverts, et des recherches sont en cours pour en savoir plus à leur sujet. Les lésions hépatiques induites par les médicaments peuvent être entièrement asymptomatiques, avec juste des anomalies de test d’augmentation des aminotransférases à l’hépatite aiguë ou chronique ou à l’insuffisance hépatique aiguë, et elles continuent d’être l’une des principales raisons des greffes hépatiques d’urgence. L’utilisation incontrôlée de suppléments à base de plantes et de suppléments nutritionnels a introduit une nouvelle barrière dans l’identification et le traitement précoce des patients.

Pronostic

Le VHA est une maladie à court terme. Seul un faible pourcentage de personnes atteintes d’une infection aiguë par le VHA progresse vers une insuffisance hépatique fulminante. De plus, la vaccination contre le VHA offre une protection presque complète. Il existe une forme rare de VHA récurrente qui disparaît spontanément en un an et ne nécessite aucune intervention autre que des soins de soutien.

L’infection aiguë par le VHB a moins de 1% de probabilité d’entraîner une insuffisance hépatique aiguë. Les personnes âgées, celles qui ont déjà souffert d’une maladie du foie et les personnes immunodéprimées sont plus susceptibles de développer une infection grave que les autres. De plus, moins de 5 % des personnes immunocompétentes deviendront des porteurs chroniques, ce qui réduira le risque de cirrhose et de cancer hépatocellulaire. La vaccination a entraîné une réduction considérable de la charge de morbidité.

La probabilité de séroconversion à l’hépatite C chronique est estimée entre 75 % et 85 %. En conséquence, il y a un risque considérablement accru de développer une cirrhose et un cancer hépatocellulaire. Cependant, avec l’introduction des AAD, plus de 90 % des personnes infectées par le VHC chronique peuvent obtenir une clairance virale persistante.

Chez les personnes atteintes d’hépatite B chronique, la co-infection et la surinfection par le VHD accélèrent le développement de la cirrhose. La vaccination aide à prévenir la surinfection.

Chez les personnes immunocompétentes, le VHE provoque généralement une brève maladie. Les personnes immunodéprimées, y compris celles qui ont reçu une greffe d’organe plein, qui ont un statut VIH positif et celles qui ont atteint de leucémie et de lymphome, peuvent développer une virémie persistante, une hépatite chronique, une fibrose hépatique et une cirrhose.

Complications de l’hépatite virale

L’infection chronique par l’hépatite chronique active, la nécrose hépatique aiguë ou subaiguë, la cirrhose, l’insuffisance hépatique et le cancer hépatocellulaire chez les personnes infectées par l’hépatite B ou C sont toutes des complications de l’hépatite virale. Les patients infectés par l’hépatite B courent un risque important de contracter une infection chronique. Les patients courent également un risque élevé de développer un carcinome hépatocellulaire, qui représente 45% de tous les cas de cancer primitif du foie dans le monde.

Environ 1% des patients souffrent d’insuffisance hépatique fulminante, avec un taux de mortalité d’environ 80%. Environ 75 à 85% des personnes infectées par l’hépatite C contractent une infection chronique et environ 20% développent une cirrhose et, enfin, un cancer hépatocellulaire. La cirrhose causée par l’hépatite C est la principale cause de transplantation hépatique aux États-Unis.

La cirrhose peut entraîner diverses conséquences, notamment l’encéphalopathie hépatique, l’hypertension portale, l’ascite, la péritonite bactérienne spontanée, l’hémorragie variqueuse, le syndrome hépato-rénal et autres. Les patients atteints d’hépatite C chronique courent un risque élevé de développer des complications extra-hépatiques telles que la cryoglobulinémie, qui peut provoquer une éruption cutanée, une vascularite et une glomérulonéphrite en raison du dépôt de complexes immuns dans les petits vaisseaux, le lymphome non hodgkinien, la sialadénite lymphoïde focale, la thyroïdite auto-immune , la porphyrie cutanée tardive, le lichen plan et autres.

Conclusion 

L’hépatite virale est une maladie qui provoque une inflammation et des dommages au foie. L’inflammation est l’enflure qui se produit lorsque les tissus corporels sont endommagés ou malades. Les organes peuvent être endommagés par l’inflammation. Les cinq virus hépatotropes non apparentés : les hépatites A, B, C, D et E sont les causes les plus fréquentes d’hépatite virale. D’autres virus, tels que le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr et la fièvre jaune, peuvent également induire une inflammation du foie. Il y a également eu plusieurs cas d’hépatite virale causée par le virus de l’herpès simplex.