Mell rekonstrukció

Áttekintés

A mellrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata és a rákhalálozás második legnagyobb oka. A rák diagnózisát követő deformáló műtét extra szorongása nagy szerepet játszik a beteg terápiájában és általános pszichológiai helyreállításában a mastectomiában szenvedő betegek számára. Az onkológiai terápia befejezése után a plasztikai sebész a beteggel és az emlősebészével együttműködve stratégiát dolgoz ki a beteg testképének helyreállítására.

A mellrekonstrukciós műtétet azok a nők választhatják, akik az emlőrák kezelésének részeként műtéten estek át a mell alakjának és megjelenésének helyreállítása érdekében. A mell rekonstrukciójának célja, hogy az egyik vagy mindkét mell visszatérjen a közel normális formához, megjelenéshez, szimmetriához és mérethez mastectomia, lumpectomia vagy veleszületett deformitás után. 

Mi a mellrekonstrukció?

Sok nő, akinek mastectomiája van (műtéti az egész mell eltávolítására az emlőrák gyógyítására vagy megelőzésére), az eltávolított mell alakját rekonstruálhatja.

Azok a nők, akik vissza akarják állítani a mellüket, ezt sokféleképpen megtehetik. A mellimplantátumok felhasználhatók a női mellek (sóoldat vagy szilikon) újjáépítésére. Autológ szövettel (a test más részeiből származó szövetekkel) is javíthatók. A mell helyreállításához néha implantátumokat és autológ szöveteket is alkalmaznak.

Az emlő rekonstrukciós műtétet a mastectomia idején lehet elvégezni (vagy megkezdeni) (azonnali rekonstrukciónak nevezik), vagy miután a mastectomiás bemetszések meggyógyultak és az emlőrák terápiája befejeződött. A masztektómiát követően a rekonstrukció hónapokig vagy akár évekig is késhet.

Ha a mellbimbót és az areolát nem mentették meg a mastectomia után, akkor a rekonstrukció utolsó szakaszában újra létre lehet hozni őket az újjáépített mellen. A mellrekonstrukciós műtét magában foglalhatja a másik vagy az ellenoldali mell műtétét annak biztosítása érdekében, hogy a két mell azonos méretű és formájú legyen.

A mell rekonstrukciója általában két kategóriába sorolható: 

• Implantátum alapú rekonstrukció vagy 
• Szárny rekonstrukció.  

A mellimplantátumokat az implantátum rekonstrukciójában használják, hogy segítsenek egy új mellhalom felépítésében. A szárnyas (vagy autológ) rekonstrukció egyfajta mellrekonstrukció, amely a beteg saját szövetét használja a test egy másik helyéről, hogy új mellet hozzon létre. Annak eldöntésekor, hogy melyik alternatíva előnyösebb, számos változót kell figyelembe venni:

• A mastectomia típusa
• Rákkezelések
• A beteg testtípusa

Anatómia és fiziológia

Az ablatív művelet mértéke részben meghatározza a rendelkezésre álló rekonstrukciós lehetőségeket. A mell bőrének elvesztése, mellbimbóvesztéssel vagy anélkül, autológ szövetjavítással vagy szövettágulással magyarázható. Mivel az implantátumokat a legkövetkezetesebben egy izom alatti zsebbe helyezik, az alatta lévő izom elvesztése (pectoralis major, pectoralis minor vagy mindkettő) komplikációkat okoz az implantátum alapú helyreállításhoz.

A mell rekonstrukciójának indikációi

A rekonstrukciós műveletek időzítése fontos tényező a tervezési szakaszban. Mind az azonnali, mind a késleltetett javításra van lehetőség, és a döntést személyre kell szabni minden beteg és egyéni onkológiai helyzetük számára, hogy optimális biztonságot, onkológiai megbízhatóságot, valamint végső funkcionális és kozmetikai eredményt biztosítsanak. Az azonnali javítás a rák eltávolításával egyidejűleg végzett rekonstrukciót jelenti. Ez növeli az érzéstelenítés alatt töltött időt, de jelentős előnye, hogy természetesebb bőrburkot tesz lehetővé a rekonstrukciós döntésekhez. A bőr/mellbimbó-megtakarító mastectomiát követő bőrboríték a műtét után természetesebb megjelenésű mellet eredményezhet.

Az onkológiai tényezők, beleértve a stádiumot és a BRCA mutációs státuszt, fontosak annak eldöntésében, hogy ez életképes választás-e. Az adjuváns terápia, nevezetesen a sugárterápia követelménye hatással van az azonnali rekonstrukcióra. Az idegen test jelenléte a sugárzott területen fokozza a sebek szétesését és a kapcsolódó problémákat. Az adjuváns sugárkezelést igénylő betegeket gyakran az autológ szövetjavítás szolgálja a legjobban, akár pedikűrös, akár szabad szárny.

A késleltetett rekonstrukció akkor következik be, amikor a beteg ütemezett mastectomián megy keresztül, majd visszatér a műtőbe, hogy egy későbbi időpontban befejezze a kezelés rekonstrukciós komponensét. Ez a lehetőség azok számára érhető el, akik még nem választották ki, hogy mellrekonstrukciót akarnak-e, vagy akiknek adjuváns sugárterápiára van szükségük eredményeik javításához. Az alloplasztikus implantátumokkal történő mellrekonstrukcióval egy későbbi cikk foglalkozik, és sok beteg számára még mindig lehetséges.

Milyen tényezők befolyásolhatják a mellrekonstrukciós módszer kiválasztását?

A nők rekonstrukciós műtét választását számos változó befolyásolhatja. Ezek a kritériumok magukban foglalják a rekonstruálandó mell méretét és formáját, a nő életkorát és egészségét, korábbi műveleteinek történetét, sebészeti kockázati tényezőket (például dohányzási előzményeket és elhízást), az autológ szövet rendelkezésre állását és a daganat elhelyezését a mellben. Azok a nők, akik már hasi műtéten estek át, nem jogosultak a hasi alapú szárnyjavításra.

Mielőtt eldöntené a rekonstrukció egyik formáját, egy hölgynek sok változót kell figyelembe vennie.

Milyen tényezők befolyásolhatják a mellrekonstrukció időzítését?

A sugárterápia követelménye az egyik olyan szempont, amely befolyásolhatja az emlő rekonstrukciójának időzítését. Mivel a sugárterápia alkalmanként sebgyógyulási problémákat vagy fertőzéseket okozhat az újjáépített mellekben, egyes nőknek érdemes elhalasztaniuk a rekonstrukciót a sugárkezelés befejezéséig. A műtéti és sugárzási módszerek fejlődése miatt azonban az implantátummal történő gyors rekonstrukció gyakran még mindig lehetséges azoknak a nőknek, akiknek sugárterápiára lesz szükségük. Az autológ szöveti emlő rekonstrukciót gyakran a sugárterápia követésére tartják fenn, így a sugárzás által károsodott mell- és mellkasfalszövet helyettesíthető a test más részeiről származó egészséges szövetekkel.

Egy másik szempont az emlőrák fajtája. A legtöbb esetben a gyulladásos emlőrákban szenvedő nők kiterjedtebb bőrkivágást igényelnek. Ez megnehezítheti az azonnali rekonstrukciót, így az adjuváns terápia befejezésekor fontolóra lehet venni a rekonstrukciót.

Még akkor is, ha egy nő jogosult a gyors újjáépítésre, dönthet a késleltetett újjáépítés mellett. Például egyes nők úgy döntenek, hogy megvárják, amíg meggyógyulnak a mastectomiából és az adjuváns kezelést követően, mielőtt egyfajta rekonstrukció mellett döntenek. Azok a nők, akik elhalasztják a rekonstrukciót (vagy úgy döntenek, hogy egyáltalán nem rendelkeznek vele), külső mellprotézist, más néven mellformákat használhatnak a mellek megjelenésének biztosítására.

Hogyan használják a sebészek az implantátumokat egy nő mellének rekonstruálására?

A mastectomiát követően az implantátumokat a bőr alá vagy a mellkasizomba helyezik. A mastectomiák többségét a bőrkímélő mastectomia néven ismert módszerrel végzik, amelyben a mellbőr nagy részét megkímélik a mell rekonstrukciójában való felhasználásra.

Az implantátumokat általában kétlépcsős eljárás részeként helyezik el.

• Az első szakaszban a sebész egy eszközt, az úgynevezett szövetbővítőt helyez a bőr alá, amely a mastectomia után vagy a mellkasi izom alatt marad. Az expandert lassan megtöltik sóoldattal  a műtét utáni időszakos orvoslátogatások során.
• A második szakaszban, miután a mellkasszövet eléggé ellazult és meggyógyult, az expandert eltávolítják és implantátummal helyettesítik. A mellkasszövet általában 2-6 hónappal a mastectomia után készen áll az implantátumra.

Bizonyos helyzetekben az implantátumot a mastectomiával azonos művelet során lehet behelyezni a mellbe, ami kiküszöböli a szövetbővítő szükségességét. Az acelluláris dermális mátrixot a sebészek egyre inkább használják állványként vagy "hevederként" a szövettágítók és implantátumok támogatására. Az acelluláris dermális mátrix egyfajta háló, amelyet adományozott emberi vagy sertésbőrből állítanak elő, és amelyet megtisztítottak és feldolgoztak az összes sejt eltávolítása érdekében, hogy csökkentsék a kilökődés és a fertőzés kockázatát.

Sebészet és helyreállítás

• A mastectomia után elegendő bőrnek és izomnak kell maradnia ahhoz, hogy lefedje az implantátumot.
• Rövidebb műtéti eljárás, mint az autológ szövetrekonstrukció; kevesebb vérveszteség
• A helyreállítási idő csökkenthető az autológ javításhoz képest.
• Számos utólagos találkozóra lehet szükség az expander felfújásához és az implantátum elhelyezéséhez.

Lehetséges szövődmények

• Fertőzés
• Tiszta folyadék felhalmozódása, amely tömeget vagy csomót (szerómát) okoz a rekonstruált emlőben
• A vér (hematoma) összevonása a rekonstruált emlőben
• Vérrögök
• Az implantátum extrudálása (az implantátum áttöri a bőrt)
• Az implantátum szakadása (az implantátum kinyílik, és sóoldat vagy szilikon szivárog a környező szövetekbe)
• Kemény hegszövet kialakulása az implantátum körül (kontraktúra néven ismert)
• Az elhízás, a cukorbetegség és a dohányzás növelheti a szövődmények arányát
• Az immunrendszeri rák egy nagyon ritka formája, az anaplasztikus nagysejtes limfóma kialakulásának lehetséges fokozott kockázata

Hogyan használják a sebészek a nő saját testéből származó szöveteket a mell rekonstruálására?

A szövetdarabot, beleértve a bőrt, a zsírt, az ereket és esetenként az izmokat, a nő testének más részeiből vonják ki, és felhasználják a mell újjáépítésére autológ szöveti rekonstrukcióban. Ezt a szövetrészt fedélnek nevezik.

A mell rekonstrukciójához szükséges szárnyak a test különböző helyeiről származhatnak. A mellrekonstrukciós szárnyak gyakran a hasból vagy a hátból származnak. Ezek azonban kivonhatók a combból vagy a fenékből.

Forrásuktól függően a szárnyak pedikűrösek vagy szabadok lehetnek.

• A szövetet és az ereket a testen keresztül egy pedikűrös fedél segítségével továbbítják a mell területére. Az ereket nem kell újra összekötni a szövet áthelyezése után, mivel a rekonstrukcióhoz használt szövet vérellátása érintetlen marad.
• A szövetet szabad szárnyakkal vágják el a vérellátásától. A mell új vérartériáihoz kell kapcsolódnia a mikrosebészet néven ismert eljárással. Ez biztosítja a vérkeringést az újjáépített mellnek.

Sebészet és helyreállítás

• Hosszabb műtéti eljárás, mint az implantátumok esetében
• A kezdeti gyógyulási időszak hosszabb lehet, mint az implantátumok esetében
• A pedikűrös szárnyjavítás gyakran rövidebb eljárás, mint a szabad szárny rekonstrukciója, és kevesebb kórházi kezelést igényel.
• A pedicled szárnyjavításhoz képest, amelyhez mikrosebészeti jártassággal rendelkező sebészre van szükség az erek újbóli rögzítéséhez, a szabad szárny rekonstrukció hosszabb, nehezebb eljárás.

Lehetséges szövődmények

• Az átadott szövet nekrózisa (halála)
• A vérrögök gyakoribbak lehetnek egyes szárnyforrásoknál
• Fájdalom és gyengeség azon a helyen, ahonnan a donorszövetet vették
• Az elhízás, a cukorbetegség és a dohányzás növelheti a szövődmények arányát

Hogyan rekonstruálják a sebészek a mellbimbót és az areolát?

A sebész helyreállíthatja a mellbimbót és az areolát, ha a mellkas a rekonstrukciós műtétet követően meggyógyult, és a mellhalom elhelyezkedése a mellkasfalon stabilizálódott. Az új mellbimbót általában úgy alakítják ki, hogy apró bőrdarabokat vágnak és szállítanak a rekonstruált mellből a mellbimbó helyére, ahol új mellbimbóvá alakítják őket. A sebész néhány hónappal a mellbimbó javítása után újra létrehozhatja az areolát. Ehhez általában tetováló tintát használnak. Ritka esetekben azonban az ágyékból vagy a hasból származó bőrátültetések eltávolíthatók és a mellhez csatlakoztathatók, hogy a mellbimbó rekonstrukciója során areolát hozzanak létre.

A mellbimbó-megtakarító mastectomia, amely fenntartja a nő saját mellbimbóját és areoláját, bizonyos nők számára lehetséges lehet, az emlőrák méretétől és helyétől, valamint a mellek alakjától és méretétől függően. 

Milyen típusú utókezelésre és rehabilitációra van szükség a mell rekonstrukciója után?

Ha csak egy mastectomiához hasonlítjuk, bármilyen rekonstrukció növeli a negatív hatások mennyiségét, amelyekkel egy nő találkozhat. Egy nő orvosi csapata rendszeresen ellenőrzi a problémákat, amelyek hónapokkal vagy akár évekkel a műtét után is kialakulhatnak.

Azok a nők, akik autológ szöveten vagy implantátumon alapuló rekonstrukción estek át, részesülhetnek a fizikoterápiában, hogy javítsák vagy fenntartsák a váll mozgástartományát, vagy felépüljenek a donor helyén tapasztalt gyengeségből, például hasi gyengeségből. A fizikoterapeuta segíthet egy nőnek az erő visszaszerzésében, az új fizikai korlátokhoz való alkalmazkodásban és a napi tevékenységek elvégzésének legbiztonságosabb módszereinek meghatározásában.  

Befolyásolja-e az emlő rekonstrukciója az emlőrák kiújulásának ellenőrzését?

A kutatások szerint a mellrekonstrukció nem növeli az emlőrák visszatérésének esélyét, és nem nehezíti meg a kiújulás kimutatását mammogram segítségével.

A másik mell mammogramját olyan nőkön fogják elvégezni, akiknek az egyik mellét mastectomiával eltávolították. Azok a nők, akiknek bőrkímélő mastectomiája volt, vagy akiknél nagy a kockázata az emlőrák kiújulásának, mammogramot kaphatnak az újjáépített mellről, ha autológ szövet segítségével rekonstruálták. A mammogramokat gyakran nem olyan melleken végzik, amelyeket mastectomiát követően implantátummal újjáépítettek.

A mammográfia előtt a mellimplantátummal rendelkező nőnek tájékoztatnia kell a radiológiai technikust az implantátumáról. Speciális kezelésekre lehet szükség a mammográfia pontosságának növelése és az implantátum károsodásának minimalizálása érdekében.

Azonnali vs késleltetett mellrekonstrukció

Azonnali mellrekonstrukció

A gyors rekonstrukció azonnal új mellet biztosít. A sebészek megpróbálják a rekonstruált mellet a másik melléhez igazítani, de ez nem lesz azonos.

A helyettesítő mell másképp érzi magát és jelenik meg, mint az eltávolított. Egyes nők azonban úgy találják, hogy a gyors rekonstrukció segít nekik könnyebben megbirkózni a mellvesztéssel kapcsolatos gondolataikkal.

Előnye

• Amikor felébred a mastectomia vagy a mellmegőrző műtét után, megkapja az új újjáépített mellét.
• Mivel kevesebb eljárás van, kevesebb érzéstelenítő van.
• Mivel a sebész általában használhatja a meglévő mellbőrt, a befejezett mell jobban tűnhet.
• Magán a rekonstruált mellen minimális hegesedés lesz; Lehet, hogy van egy kis bőrdarabja, ahol a mellbimbója volt, és egy heg vette körül. Előfordulhat azonban, hogy a sebésznek nem mindig kell eltávolítania a mellbimbót.

Hátrányai

• Lehet, hogy nincs annyi időd arra, hogy megtervezd azt a fajta helyreállítást, amire vágysz.
• Ha a műtétet követően sugárzást kap, az befolyásolhatja a rekonstrukció megjelenését.
• Ha sugárzást kap, kezelőorvosa arra ösztönözheti Önt, hogy ne végezzen implantátum rekonstrukciót. Azonban kaphat egy ideiglenes implantátumot, miközben sugárzáson megy keresztül, majd ezt követően egy második rekonstrukciós eljárást.
• Ha csak a mastectomiához hasonlítjuk, a műtétet követő gyógyulási időszak hosszabb egy rekonstrukcióval.
• Az a fajta rekonstrukció, amely van, további hegeket okozhat a testén.
• További műtétek várhatók; Ez általában kisebb műtét a legnagyobb esztétikai hatás elérése érdekében, és új mellbimbó létrehozását vonhatja maga után.
• Ha a műtétet követően nehézségekbe ütközik, a kemoterápia vagy a sugárzás késhet.

A kemoterápia és a sugárzás időnként ronthatja a szervezet azon képességét, hogy megjavuljon. Tehát, ha a műtétet követően sebekkel kapcsolatos aggályai vannak, akkor nem tudja elkezdeni ezeket a terápiákat, amíg a sebek be nem gyógyulnak. A sugárkezelés vagy a kemoterápia ebben az időben megállítaná a sebgyógyulást és növelné a fertőzés kockázatát.

A kemoterápiát a megfelelő időben kell beadni. A kemoterápia akkor teljesít a legjobban, ha a rákműtétet követő 6 héten belül megkezdik a tanulmány szerint. Ez nem biztos, hogy életképes, ha az újjáépítés nem a tervek szerint halad.

Késleltetett mellrekonstrukció

Egyes nők úgy döntenek, hogy megvárják, amíg felépülnek a mastectomiából és az emlőrák kezeléséből, mielőtt fontolóra vennék a rekonstrukciót.

Előnye

• Most több ideje van arra, hogy mérlegelje alternatíváit, és konzultáljon egy képzett sebészrel.
• Az emlőrák kezelése befejeződik, és a rekonstrukciós műtét nem lesz hatással rá.
• Mivel van ideje felkészülni a műveletre, a helyreállítás gyorsabb lesz.

Hátrányai

• Ha a mastectomia után nincs mellszövete, dönthet úgy, hogy mesterséges mellet (protézist) visel.
• Lehet, hogy nagyobb heg van az újjáépített mellen, mint korábban.
• A kielégítő esztétikai eredmény eléréséhez több műtétre lehet szükség. Ez általában minimális műtét, amelyet járóbeteg-eljárásként lehet elvégezni.

Rekonstrukció mellmegőrző műtét után

A mellmegőrző műtét magában foglalja a mell csak egy részének eltávolítását. A mell általában jól néz ki az ilyen típusú műtétek után, amelyeket sugárzás követ.

Ha egy nő mellének csak egy részét távolítják el, kevés nőnek van szüksége rekonstrukciós műtétre. Egyes nők azonban megkövetelhetik a maradék mellszövet rekonstrukcióját. Részleges rekonstrukció vagy mellátalakítás érhető el.

• Részleges rekonstrukció

Egyes nőknek nagyobb mennyiségű mellszövet eltávolítására lesz szükségük, például kvadránsektómiára. Ez azt jelenti, hogy a mellszövet körülbelül egynegyedét a sebész eltávolítja. Ez a műtéti forma gödröt okoz a mellben, így a kezelt mell kisebb, mint a másik. Időnként azonban lehetséges a mell kontúrjának helyreállítása részleges helyreállítással, ha a horpadást egy apró élő szövetterülettel töltik ki.

A horpadás kitöltéséhez a sebész felhasználhatja a hátából származó szöveteket. Ezt latissimus dorsi szárnynak (LD szárny) nevezik. Vannak alternatív megközelítések. Ezeket a sebész elmagyarázza Önnek. A rák visszatérésének veszélyének csökkentése érdekében sugárzásra lesz szüksége a fennmaradó mellszövethez.

• A mell átformálása

Ha el kell távolítania a mellének egy részét, és hatalmas mellei vannak, akkor az átformálás lehetséges lehet. Terápiás mammoplasztika néven ismert. A daganatot és az azt körülvevő egészséges szövet régióját a sebész eltávolítja. A maradék mellszövetet ezután átformálják, hogy kisebb mellet hozzanak létre.

A rák visszatérésének veszélyének csökkentése érdekében sugárzásra lesz szüksége ehhez a maradék mellszövethez. A rekonstrukciós műtéttel egyidejűleg műtéten eshet át, hogy a második melle kisebb legyen (mellkisebbítés), így méretükben megegyeznek. Ezt később is választhatja.

Következtetés 

A mellrekonstrukciós műtétet a mellek javítására használják mastectomia után. A mell rekonstrukciója számos módon történhet. Az implantátumokat bizonyos eljárásokban használják. Mások a tested szöveteit (például a gyomrodat) használják mell létrehozásához. A mell rekonstrukciója közvetlenül a mastectomia után vagy évekkel később történhet.