Ricostruzione del seno

Panoramica

Il cancro al seno è il tumore maligno più frequente nelle donne e la seconda causa di mortalità per cancro. L'ansia extra di un'operazione deformante a seguito di una diagnosi di cancro gioca un ruolo importante nella terapia del paziente e nel recupero psicologico generale per i pazienti sottoposti a mastectomia. Una volta completata la terapia oncologica, il chirurgo plastico, in collaborazione con il paziente e il suo chirurgo senologico, elaborerà una strategia per ripristinare l'immagine corporea della paziente.

La chirurgia di ricostruzione del seno può essere scelta dalle donne che hanno subito un intervento chirurgico come parte del loro trattamento del cancro al seno per ripristinare la forma e l'aspetto del seno. La ricostruzione del seno mira a riportare uno o entrambi i seni a forma, aspetto, simmetria e dimensioni quasi normali dopo una mastectomia, lumpectomia o deformità congenita. 

Cos'è la ricostruzione del seno?

Molte donne che hanno una mastectomia (chirurgica per rimuovere un intero seno per curare o prevenire il cancro al seno) possono avere la forma del seno rimosso ricostruito.

Le donne che vogliono avere il loro seno restaurato possono farlo in vari modi. Le protesi mammarie possono essere utilizzate per ricostruire il seno di una donna (soluzione salina o silicone). Possono anche essere riparati con tessuto autologo (tessuto proveniente da altre parti del corpo). Per ripristinare il seno, a volte vengono impiegati sia impianti che tessuto autologo.

La chirurgia di ricostruzione del seno può essere eseguita (o iniziata) al momento della mastectomia (chiamata ricostruzione immediata) o dopo che le incisioni della mastectomia sono guarite e la terapia del cancro al seno è stata completata. La ricostruzione potrebbe essere ritardata per mesi o addirittura anni dopo una mastectomia.

Se il capezzolo e l'areola non sono stati salvati dopo la mastectomia, possono essere ricreati sul seno ricostruito nella fase finale della ricostruzione. La chirurgia di ricostruzione del seno può includere un intervento chirurgico sull'altro, o controlaterale, seno per garantire che i due seni abbiano le stesse dimensioni e forma.

La ricostruzione del seno rientra generalmente in due categorie: 

• Ricostruzione basata su impianti o 
• Ricostruzione del lembo.  

Le protesi mammarie vengono utilizzate nella ricostruzione implantare per aiutare a costruire un nuovo tumulo mammario. La ricostruzione del lembo (o autologa) è un tipo di ricostruzione del seno che utilizza il tessuto del paziente da un altro punto del corpo per produrre un nuovo seno. Al momento di decidere quale alternativa è preferibile, è necessario considerare una varietà di variabili:

• Tipo di mastectomia
• Trattamenti contro il cancro
• Tipo di corpo del paziente

Anatomia e fisiologia

Il grado dell'operazione ablativa determinerà, in parte, le opzioni ricostruttive accessibili. La perdita della pelle del seno, con o senza perdita del capezzolo, può essere spiegata dalla riparazione del tessuto autologo o dall'espansione del tessuto. Poiché gli impianti sono posizionati in modo più coerente in una tasca submuscolare, la perdita del muscolo sottostante (pettorale maggiore, pettorale minore o entrambi) offre complicazioni per il restauro basato sull'impianto.

Indicazioni di ricostruzione del seno

La tempistica delle operazioni ricostruttive è un fattore importante durante tutta la fase di pianificazione. Ci sono scelte sia per la riparazione immediata che per quella ritardata, e la decisione deve essere personalizzata per ogni paziente e la sua situazione oncologica individuale per fornire sicurezza ottimale, solidità oncologica e risultato funzionale ed estetico finale. La riparazione immediata si riferisce alla ricostruzione eseguita in concomitanza con la rimozione del cancro. Ciò aumenta il tempo trascorso sotto anestesia, ma ha il vantaggio significativo di consentire un involucro cutaneo più naturale per le scelte ricostruttive. L'involucro cutaneo dopo una mastectomia salva-capezzolo può portare a un seno dall'aspetto più naturale dopo l'intervento.

I fattori oncologici, tra cui lo stadio e lo stato di mutazione BRCA, sono importanti per decidere se questa è una scelta praticabile. La necessità di terapia adiuvante, in particolare la radioterapia, ha un impatto sulla ricostruzione immediata. La presenza di un corpo estraneo nell'area irradiata migliora la disintegrazione della ferita e i problemi associati. I pazienti che richiedono radioterapia adiuvante sono spesso meglio serviti dalla riparazione del tessuto autologo, sia peduncolata che libero.

La ricostruzione ritardata si verifica quando un paziente subisce una mastectomia programmata e poi ritorna in sala operatoria per completare la componente ricostruttiva del trattamento in un secondo momento. Questa opzione è accessibile per le persone che non hanno scelto se vogliono la ricostruzione del seno o che hanno bisogno di radioterapia adiuvante per migliorare i loro risultati. La ricostruzione del seno con protesi alloplastiche è trattata in un articolo successivo ed è ancora una possibilità per molte pazienti.

Quali fattori possono influenzare la scelta del metodo di ricostruzione del seno?

La scelta di una donna di chirurgia ricostruttiva potrebbe essere influenzata da una serie di variabili. Questi criteri includono le dimensioni e la forma del seno ricostruito, l'età e la salute della donna, la sua storia di precedenti operazioni, i fattori di rischio chirurgici (come la storia del fumo e l'obesità), la disponibilità di tessuto autologo e il posizionamento del tumore nel seno. Le donne che hanno già avuto un intervento chirurgico addominale possono non essere idonee per una riparazione del lembo addominale.

Prima di decidere una forma di ricostruzione, una donna dovrebbe considerare molte variabili.

Quali fattori possono influenzare i tempi della ricostruzione del seno?

Il requisito per la radioterapia è un aspetto che potrebbe influenzare i tempi della ricostruzione del seno. Poiché la radioterapia può occasionalmente creare problemi di guarigione delle ferite o infezioni nei seni ricostruiti, alcune donne potrebbero voler posticipare la ricostruzione fino a dopo la fine della radioterapia. Tuttavia, a causa dei progressi nei metodi chirurgici e radioterapici, la ricostruzione rapida con un impianto è spesso ancora una possibilità per le donne che richiedono la radioterapia. La ricostruzione del seno del tessuto autologo è spesso riservata alla radioterapia, in modo che il tessuto del seno e della parete toracica danneggiato dalle radiazioni possa essere sostituito con tessuto sano proveniente da altre parti del corpo.

Un'altra considerazione è il tipo di cancro al seno. Nella maggior parte dei casi, le donne con carcinoma mammario infiammatorio richiedono un'escissione cutanea più estesa. Ciò può rendere più difficile la ricostruzione immediata, quindi la ricostruzione può essere presa in considerazione quando la terapia adiuvante è completata.

Anche se una donna si qualifica per una ricostruzione rapida, potrebbe optare per una ricostruzione ritardata. Ad esempio, alcune donne scelgono di aspettare fino a quando non sono guarite dalla loro mastectomia e dopo il trattamento adiuvante prima di decidere su una sorta di ricostruzione. Le donne che posticipano la ricostruzione (o scelgono di non averla affatto) potrebbero utilizzare protesi mammarie esterne, note anche come forme del seno, per fornire l'aspetto del seno.

In che modo i chirurghi usano le protesi per ricostruire il seno di una donna?

Dopo la mastectomia, gli impianti vengono posizionati sotto la pelle o nel muscolo toracico. La maggior parte delle mastectomie viene eseguita utilizzando un metodo noto come mastectomia con risparmio di pelle, in cui gran parte della pelle del seno viene risparmiata per l'uso nella ricostruzione del seno.

Gli impianti vengono solitamente posizionati come parte di una procedura in due fasi.

• Nella prima fase, il chirurgo posiziona un dispositivo, chiamato espansore tissutale, sotto la pelle che rimane dopo la mastectomia o sotto il muscolo toracico. L'espansore viene lentamente riempito di soluzione salina durante le visite periodiche dal medico dopo l'intervento chirurgico.
• Nella seconda fase, dopo che il tessuto toracico si è rilassato e guarito abbastanza, l'espansore viene rimosso e sostituito con un impianto. Il tessuto toracico è solitamente pronto per l'impianto da 2 a 6 mesi dopo la mastectomia.

In determinate situazioni, l'impianto può essere inserito nel seno durante la stessa operazione della mastectomia, eliminando la necessità di un espansore tissutale. La matrice dermica acellulare viene sempre più utilizzata dai chirurghi come impalcatura o "fionda" per supportare espansori tissutali e impianti. La matrice dermica acellulare è un tipo di rete prodotta da pelle umana o suina donata che è stata pulita e lavorata per rimuovere tutte le cellule al fine di ridurre il rischio di rigetto e infezione.

Chirurgia e recupero

• Dopo la mastectomia, deve rimanere abbastanza pelle e muscoli per coprire l'impianto.
• Procedura chirurgica più breve rispetto alla ricostruzione tissutale autologa; meno perdite di sangue
• Il tempo di recupero può essere ridotto rispetto alla riparazione autologa.
• Possono essere necessari molti appuntamenti di follow-up per gonfiare l'espansore e posizionare l'impianto.

Possibili complicanze

• Infezione
• Accumulo di liquido chiaro che causa una massa o nodulo (sieroma) all'interno del seno ricostruito
• Raggruppamento di sangue (ematoma) all'interno del seno ricostruito
• Coaguli di sangue
• Estrusione dell'impianto (l'impianto si rompe attraverso la pelle)
• Rottura dell'impianto (l'impianto si rompe e fuoriesce soluzione salina o silicone nel tessuto circostante)
• Formazione di tessuto cicatriziale duro intorno all'impianto (noto come contrattura)
• L'obesità, il diabete e il fumo possono aumentare il tasso di complicanze
• Possibile aumento del rischio di sviluppare una forma molto rara di cancro del sistema immunitario chiamato linfoma anaplastico a grandi cellule

In che modo i chirurghi usano il tessuto del corpo di una donna per ricostruire il seno?

Un pezzo di tessuto tra cui pelle, grasso, vasi sanguigni e occasionalmente muscoli viene estratto da altre parti del corpo di una donna e utilizzato per ricostruire il seno nella ricostruzione del tessuto autologo. Questa porzione di tessuto è indicata come lembo.

I lembi per la ricostruzione del seno possono provenire da una varietà di punti del corpo. I lembi di ricostruzione del seno sono spesso derivati dalla pancia o dalla schiena. Possono, tuttavia, essere estratti dalla coscia o dai glutei.

A seconda della loro fonte, i lembi possono essere peduncolati o liberi.

• Il tessuto e i vasi sanguigni vengono trasferiti insieme attraverso il corpo alla regione del seno utilizzando un lembo peduncolare. I vasi sanguigni non hanno bisogno di essere ricongiunti dopo che il tessuto è stato trasferito poiché l'afflusso di sangue al tessuto utilizzato per la ricostruzione è lasciato intatto.
• Il tessuto viene tagliato via dal suo apporto di sangue usando lembi liberi. Deve essere collegato a nuove arterie del sangue nel seno utilizzando un processo noto come microchirurgia. Questo fornisce la circolazione del sangue al seno ricostruito.

Chirurgia e recupero

• Procedura chirurgica più lunga rispetto agli impianti
• Il periodo di recupero iniziale può essere più lungo rispetto agli impianti
• La riparazione del lembo peduncolato è spesso una procedura più breve rispetto alla ricostruzione del lembo libero e richiede meno ospedalizzazione.
• Rispetto alla riparazione del lembo peduncolare, che richiede un chirurgo con abilità di microchirurgia per riattaccare i vasi sanguigni, la ricostruzione del lembo libero è una procedura più lunga e più difficile.

Possibili complicanze

• Necrosi (morte) del tessuto trasferito
• I coaguli di sangue possono essere più frequenti con alcune fonti di lembi.
• Dolore e debolezza nel sito da cui è stato prelevato il tessuto donatore
• L'obesità, il diabete e il fumo possono aumentare il tasso di complicanze

Come fanno i chirurghi a ricostruire il capezzolo e l'areola?

Un chirurgo può ripristinare il capezzolo e l'areola quando il torace è guarito dopo l'intervento chirurgico di ricostruzione e la posizione del tumulo mammario sulla parete toracica si è stabilizzata. Tipicamente, il nuovo capezzolo è formato tagliando e trasportando piccoli pezzi di pelle dal seno ricostruito al sito del capezzolo, dove vengono modellati in un nuovo capezzolo. Il chirurgo può ricreare l'areola pochi mesi dopo la riparazione del capezzolo. L'inchiostro del tatuaggio è tipicamente usato per questo. Tuttavia, in rare situazioni, gli innesti di pelle dall'inguine o dalla pancia possono essere rimossi e collegati al seno per produrre un'areola durante la ricostruzione del capezzolo.

Una mastectomia che risparmia il capezzolo, che mantiene il capezzolo e l'areola di una donna, può essere una possibilità per alcune donne, a seconda delle dimensioni e della posizione del cancro al seno, nonché della forma e delle dimensioni del seno. 

Che tipo di assistenza e riabilitazione di follow-up è necessaria dopo la ricostruzione del seno?

Rispetto a una mastectomia da sola, qualsiasi tipo di ricostruzione aumenta la quantità di effetti negativi che una donna può incontrare. Il team medico di una donna la monitorerà regolarmente per problemi, che potrebbero svilupparsi mesi o addirittura anni dopo l'intervento chirurgico.

Le donne che hanno avuto tessuto autologo o ricostruzione basata su impianti possono beneficiare della terapia fisica per migliorare o mantenere la gamma di movimento della spalla o per recuperare dalla debolezza incontrata nella posizione del donatore, come la debolezza addominale. Un fisioterapista può aiutare una donna a recuperare le forze, adattarsi ai nuovi limiti fisici e determinare i metodi più sicuri per condurre le attività quotidiane.  

La ricostruzione del seno influisce sulla capacità di verificare la recidiva del cancro al seno?

La ricostruzione del seno non aumenta le probabilità che il cancro al seno si ripresenti o rende più difficile rilevare la recidiva utilizzando una mammografia, secondo la ricerca.

Le mammografie dell'altro seno saranno eseguite su donne che hanno avuto un seno rimosso tramite mastectomia. Le donne che hanno avuto una mastectomia che risparmia la pelle o sono ad alto rischio di recidiva del cancro al seno possono avere mammografie del seno ricostruito se è stato ricostruito utilizzando tessuto autologo. Le mammografie non vengono spesso eseguite su seni che sono stati ricostruiti con un impianto dopo una mastectomia.

Prima di sottoporsi a una mammografia, una donna con una protesi mammaria dovrebbe informare il tecnico di radiologia del suo impianto. Possono essere necessari trattamenti speciali per aumentare l'accuratezza della mammografia e ridurre al minimo i danni all'impianto.

Ricostruzione mammaria immediata vs ritardata

Ricostruzione immediata del seno

Una rapida ricostruzione ti fornisce immediatamente un nuovo seno. I chirurghi tenteranno di abbinare il seno ricostruito all'altro seno, ma non sarà identico.

Il seno sostitutivo si sentirà e apparirà diverso da quello che è stato rimosso. Tuttavia, alcune donne trovano che la ricostruzione rapida li aiuta a far fronte più facilmente con i loro pensieri sulla perdita del seno.

Vantaggi

• Quando ti svegli dalla mastectomia o dall'intervento chirurgico di conservazione del seno, avrai il tuo nuovo seno ricostruito.
• Perché ci sono meno procedure, ci sono meno anestetici.
• Poiché il chirurgo può generalmente utilizzare la pelle del seno esistente, il seno completato può apparire migliore.
• Avrai cicatrici minime sul seno ricostruito stesso; Potresti avere un piccolo pezzo di pelle dove si trovava il tuo capezzolo, con una cicatrice che lo circonda. Tuttavia, il chirurgo potrebbe non aver sempre bisogno di rimuovere il capezzolo.

Difetto

• Potresti non avere tanto tempo per pianificare il tipo di restauro che desideri.
• Se si ottiene radiazioni dopo l'intervento chirurgico, può influenzare l'aspetto della ricostruzione.
• Se si sta ricevendo radiazioni, il medico può esortare a non avere la ricostruzione dell'impianto. Tuttavia, è possibile avere un impianto temporaneo durante la sottoposizione a radiazioni e una seconda procedura ricostruttiva in seguito.
• Rispetto a una mastectomia da sola, il periodo di recupero dopo l'intervento chirurgico è più lungo con una ricostruzione.
• Il tipo di ricostruzione che hai può causare ulteriori cicatrici sul tuo corpo.
• Sono previsti ulteriori interventi chirurgici; Questo è generalmente un piccolo intervento chirurgico per ottenere il massimo impatto estetico e potrebbe comportare la creazione di un nuovo capezzolo.
• Se si soffre di difficoltà dopo l'intervento chirurgico, la chemioterapia o la radioterapia possono essere ritardate.

La chemioterapia e le radiazioni possono occasionalmente compromettere la capacità del corpo di ripararsi. Quindi, se hai problemi di ferite dopo l'intervento chirurgico, non sarai in grado di iniziare queste terapie fino a quando le ferite non saranno guarite. La radioterapia o la chemioterapia in questo momento fermerebbero la guarigione delle ferite e aumenterebbero il rischio di infezione.

La chemioterapia deve essere somministrata al momento giusto. La chemioterapia funziona meglio se iniziata entro 6 settimane dopo l'intervento chirurgico al cancro, secondo lo studio. Ciò potrebbe non essere fattibile se la ricostruzione non andrà come previsto.

Ricostruzione mammaria ritardata

Alcune donne scelgono di aspettare fino a quando non si sono riprese dalla mastectomia e dal trattamento del cancro al seno prima di prendere in considerazione la ricostruzione.

Vantaggi

• Ora hai più tempo per considerare le tue alternative e consultare un chirurgo qualificato.
• Il trattamento del cancro al seno sarà completato e la chirurgia ricostruttiva non avrà alcun effetto su di esso.
• Poiché hai tempo per prepararti per la tua operazione, il tuo recupero sarà più veloce.

Difetto

• Se non hai tessuto mammario dopo la mastectomia, potresti scegliere di indossare un seno artificiale (protesi).
• Potresti avere una cicatrice maggiore sul seno ricostruito rispetto a prima.
• Potrebbe essere necessario più intervento chirurgico per ottenere un risultato estetico soddisfacente. Questo è generalmente un intervento chirurgico minimo che può essere fatto come procedura ambulatoriale.

Ricostruzione dopo l'intervento chirurgico di conservazione del seno

La chirurgia conservativa del seno comporta la rimozione solo di una parte del seno. Il seno normalmente ha un bell'aspetto dopo questo tipo di intervento chirurgico, che è seguito da radiazioni.

Quando viene rimossa solo una parte del seno di una donna, poche donne richiedono un intervento chirurgico ricostruttivo. Alcune donne, tuttavia, possono richiedere la ricostruzione del tessuto mammario rimanente. Una ricostruzione parziale o un rimodellamento del seno possono essere raggiunti.

• Avere una ricostruzione parziale 

Alcune donne richiederanno una maggiore quantità di tessuto mammario da rimuovere, come una quadrantectomia. Ciò significa che circa un quarto del tessuto mammario viene rimosso dal chirurgo. Questa forma di chirurgia provoca una fossetta nel seno, rendendo il seno trattato più piccolo dell'altro. Tuttavia, è occasionalmente possibile ripristinare il contorno del seno con un restauro parziale riempiendo l'ammaccatura con una piccola regione di tessuto vivo.

Per riempire l'ammaccatura, il chirurgo può utilizzare il tessuto dalla schiena. Questo è noto come lembo latissimus dorsi (lembo LD). Esistono approcci alternativi. Questi ti saranno spiegati dal tuo chirurgo. Per ridurre il pericolo di ritorno del cancro, avrai bisogno di radiazioni al tessuto mammario rimanente.

• Rimodellamento del seno

Se hai bisogno di una parte del tuo seno rimosso e hai un seno enorme, il rimodellamento può essere una possibilità. È noto come mammoplastica terapeutica. Il tumore e una regione di tessuto sano che lo circonda vengono rimossi dal chirurgo. Il tessuto mammario rimanente viene quindi rimodellato per creare un seno più piccolo.

Per ridurre il pericolo di ritorno del cancro, avrai bisogno di radiazioni su questo tessuto mammario residuo. È possibile sottoporsi a un intervento chirurgico per rendere il secondo seno più piccolo (riduzione del seno) contemporaneamente alla chirurgia ricostruttiva, in modo che corrispondano alle dimensioni. Puoi anche scegliere di averlo più tardi.

Conclusione 

La chirurgia di ricostruzione del seno viene utilizzata per riparare il seno dopo una mastectomia. La ricostruzione del seno può essere eseguita in vari modi. Gli impianti sono utilizzati in alcune procedure. Altri utilizzano tessuti dal tuo corpo (come lo stomaco) per creare un seno. La ricostruzione del seno può avvenire immediatamente dopo una mastectomia o anni dopo.