Ressecção Gástrica Total

Para muitas condições estomacais benignas e malignas, a ressecção gástrica representa a escolha recomendada do tratamento cirúrgico. O câncer de estômago é o quinto câncer mais prevalente do mundo, com ressecção gástrica ou gastrectomia total, permanecendo a principal opção de tratamento para sobrevivência e cura a longo prazo. Uma gastrectomia subtotal remove 75-80% do estômago distal, enquanto uma gastrectomia total remove todo o estômago, incluindo o piloro.

Apesar da queda contínua da incidência e mortalidade do carcinoma gástrico em relação ao século anterior, o número absoluto de casos continua aumentando a cada ano à medida que a população envelhece. A detecção precoce do câncer de estômago é extremamente rara, e metástases linfonodais são comuns. Como a disseminação linfática é o marcador prognóstico mais importante no câncer gástrico, a linfadenectomia adequada é necessária tanto para a cura quanto para a ressecção do estadiamento.

Os cânceres de estômago são classificados como intestinais ou difusos. A infecção por Helicobacter pylori, que pode levar à gastrite atrófica e à metaplasia intestinal, é a causa básica mais comum de câncer do tipo intestinal. Fibrose marcada e penetração precoce na submucosa indicam câncer difuso. Genética (gene CDH1), infecção por H. pylori, úlceras estomacais, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), uso de cigarro ou álcool, nutrição e exposição química são todos fatores de risco para câncer gástrico.

O que é ressecção gástrica?

Uma ressecção gástrica (gastrectomia) é um procedimento cirúrgico que remove toda ou parte do estômago. Esta técnica é usada para remover adenocarcinoma e linfoma do estômago, bem como outras neoplasias benignas e malignas (tumores) do estômago. Gastrectomia parcial também pode ser usada para tratar uma variedade de tumores benignos menos comuns do estômago ou parede estomacal. Além disso, o procedimento é ocasionalmente usado para tratar úlceras pépticas porque remove as células parietais produtoras de ácido gástrico no revestimento estomacal e impede a liberação do hormônio gastrina estimulante do ácido, removendo os componentes celulares subjacentes que produzem uma úlcera. Gastrectomia, que já foi um tratamento comum para pessoas com úlceras dolorosas, agora só é usada como último recurso se todas as outras opções falharam ou se a úlcera for perfurada ou estiver sangrando.

Indicações de ressecção gástrica total

A seguir, as razões mais frequentes para a ressecção gástrica:

• Malignidade.  Adenocarcinoma, tumores estromais gastrointestinais (GIST), neoplasias neuroendócrinas, câncer gástrico de células em anel de sinete e câncer gástrico difuso hereditário (portadores de mutação CDH1) são todos os cânceres que podem ocorrer no estômago.
• Doença da úlcera péptica.  A doença da úlcera estomacal refratária pode levar a sangramento, perfuração ou estenose.
• Procedimentos bariátricos.  Cirurgia de bypass gástrico Roux-en-Y, gastrectomia de manga ou banda gástrica são todas operações bariátricas.

Para as malignidades do corpo ou do antro gástrico, a gastrectomia distal subtotal é o padrão-ouro se uma fronteira proximal de 4-6 cm puder ser obtida mantendo uma bolsa remanescente de tamanho adequado. Para as malignidades que afetam todo o estômago ou a porção proximal, o câncer gástrico de células do anel de sinete (invasão submucosal difusa) ou câncer gástrico difuso hereditário (padrão multifocal), recomenda-se a gastrectomia total.

Contraindicações totais de ressecção gástrica

Qualquer paciente que não seja adequado para anestesia geral é uma contraindicação absoluta à ressecção gástrica. Pacientes idosos, com insuficiência cardiopulmonar significativa ou com redução da expectativa de vida devido a outras doenças crônicas são contraindicações relativas à ressecção gástrica.

Quando extensas margens negativas (4 a 6 cm) podem ser realizadas com gastrectomia parcial, a gastrectomia total é contraindicada, pois a gastrectomia parcial tem maior segurança e significativamente melhor perfil de desfecho funcional a longo prazo, particularmente em pacientes com idade mais avançada, desnutrição e comorbidades extensas.

Equipamento

A capacidade do cirurgião de realizar este tratamento com sucesso requer uma típica bandeja operativa abdominal aberta ou laparoscópica. Cortinas cirúrgicas, bisturis e eletrocautério devem ser incluídos no kit. Um retrator auto-retentor montado em mesa, como o sistema retrátil Book-Walter, é útil para operações abertas. Tubo de insuflação de gás CO2, trocartes, um laparoscópio de 30 graus com fonte de luz, e um monitor são todos necessários para cirurgias laparoscópicas.

Irrigadores de sucção, agarradores intestinais, retratores hepáticos, tesouras, dissector ultrassônico (bisturi harmônico) e dispositivos de vedação de vasos são dispositivos frequentemente usados para cirurgias abertas e laparoscópicas. Dependendo do tipo de ressecção gástrica e método de reconstrução empregado, pode-se utilizar um grampeador linear GIA ou EEE circular.

Pessoal

Um cirurgião com competência suficiente em cirurgia de intestino anterior e oncológica deve ser capaz de realizar uma ressecção gástrica ou gastrectomia total. O cirurgião operacional, o primeiro assistente, o anestesista, o enfermeiro instrumentador e o enfermeiro circulante são todos membros essenciais da equipe cirúrgica.

Preparação da ressecção gástrica total 

A maioria dos indivíduos com câncer de estômago são identificados em um estágio avançado, o que é lamentável. Perda de peso, caquexia, anorexia, saciedade precoce, indigestão, obstrução da saída gástrica e desnutrição são todos sintomas possíveis. Uma série de técnicas de diagnóstico é usada para determinar quais pessoas são candidatas à ressecção estomacal durante um rastreamento de câncer gástrico. Testes laboratoriais de rotina, como hemoglobina de linha de base, contagem de plaquetas e perfil metabólico completo, devem ser feitos. Biomarcadores séricos, albumina e pré-albumina podem ser usados para determinar o estado nutricional.

Se há suspeita de um tumor estomacal, o processo de diagnóstico começa com uma esofagogastrodudenoscopia (EGD). A EGD oferece um diagnóstico histopatológico, bem como a localização e o tamanho dos tumores. A ultrassonografia endoscópica (EUS) é utilizada para determinar a profundidade do tumor (estágio T) e a presença de qualquer envolvimento linfonodal. Para excluir a ocorrência de doença metastática distante ou linfadenopatia volumosa, deve-se fazer uma tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve com contrastes orais e intravenosos. Uma tomografia de emissão de pósitrons (PET) é uma técnica de imagem adicional que pode ser usada em conjunto com outras modalidades de imagem para ajudar no estadiamento.

Para estabelecer a ressecabilidade cirúrgica, o plano pré-operatório e o papel da quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante, deve-se utilizar uma abordagem multidisciplinar. Para otimização médica, é essencial um exame abrangente das comorbidades do paciente, bem como uma avaliação do estado de desempenho e capacidade de resistência à cirurgia do paciente. Além disso, quaisquer fatores de risco modificáveis, como a cessação do tabagismo pré-operatório, que demonstrou melhorar os desfechos após a gastrectomia para a malignidade, devem ser gerenciados antes da intervenção cirúrgica.

Procedimento de ressecção gástrica total

Uma técnica aberta, laparoscópica ou assistida por robótica para ressecção gástrica é possível. Equivalência oncológica e resultados favoráveis de recuperação pós-operatória com técnicas minimamente invasivas foram comprovados em ensaios controlados randomizados comparando a gastrectomia laparoscópica e aberta. Em comparação com as operações abertas, demonstrou-se que a gastrectomia minimamente invasiva gerou uma internação hospitalar mais curta, menos problemas perioperatórios e menos sangramento intraoperatório. A preferência do cirurgião, maior complexidade cirúrgica, recorrência locorregional e dissecção insuficiente do linfonodo são todos os fatores a serem considerados durante a gastrectomia aberta.

O paciente é colocado na posição supina na mesa da sala de cirurgia e preparado e envolto da maneira estéril usual para todos os métodos. Antibióticos são dados antes da cirurgia, e uma sonda nasogástrica é inserida para descompressão gástrica. Os principais processos para cirurgia de ressecção gástrica estão descritos abaixo.

• Estadiamento laparoscópico e inspeção geral

Para excluir possíveis doenças metastáticas ocultas do fígado ou peritônio, uma laparoscopia diagnóstica  deve ser realizada primeiro. O cirurgião pode proceder com a ressecção gástrica se não houver sinal de doença metastática grave. O lobo esquerdo do fígado pode ser mobilizado e retraído usando-se um retrator hepático.

• Mobilização da curvatura maior e entrada no saco menor do Estômago

O paciente está em uma posição de Trendelenburg parcialmente invertida, e o ligamento gastrocólico é dividido, permitindo o acesso ao saco menor. Lesão do mesentério e vasculatura do cólon transversal deve ser evitada a todo custo. A artéria gastroepiplóica esquerda e as artérias gástricas curtas são dissecadas, bem como a flexura esplênica. Os linfonodos esplênicos do hilo são deixados intactos para serem coletados com as amostras. Os vasos gastroepiplóicos direitos são separados e a omentectomia é realizada lateralmente pelo cólon transversal em direção ao fígado. A dissecção é realizada até que o piloro esteja a cerca de 2 cm de distância.

• Mobilização da curvatura menor do estômago e duodeno

A curvatura menor do estômago é movida em direção ao esôfago e à cruz direita do diafragma. O ligamento gastrohepático é dividido, e uma artéria hepática direita acessória deve ser evitada, se possível. Os vasos gástricos dos lados esquerdo e direito são separados. Seguindo as artérias hepáticas comum e própria, o tecido linfático é mobilizado e coletado junto com o espécime. A dissecção do esôfago intra-abdominal é realizada durante a gastrectomia total. O espécime é dissecado juntamente com os linfonodos pericárdicos (estações 1 e 2). Ao nível do hiato esofágico, o omento gastrohepático deve ser dividido.

• Linfadenectomia

No caso do câncer de estômago, a dissecção linfonodal D2 é o padrão-ouro. Os nódulos perigástricos são coletados em bloco com as amostras gástricas nas Estações 1-7. A linfadenectomia continua através da artéria hepática própria para a artéria hepática comum (estação 8) e, em seguida, para o eixo celíaco (estação 9) e artéria esplênica (estação 11p e 11d). Depois disso, a dissecção é levada até o ligamento hepatoduodenal, onde são colhidos os linfonodos que acompanham (estação 12a). 

• Transecção gástrica

Após a retirada da sonda nasogástrica, o duodeno é dividido com um grampeador linear GIA. Os nódulos pilóricos inferiores e superiores (estações 5 e 6) são retirados em conjunto com o duodeno. Uma vez identificado o tumor, um grampeador linear GIA é usado para transectar o estômago ou esôfago distal para estabelecer margens proximais oncológicas aceitáveis de 4-6 cm.

• Reconstrução

Para a ressecção gástrica, uma variedade de procedimentos de reconstrução foram descritos. Reconstrução com gastroduodenostomia Billroth 1, Billroth 2 gastrojejunostomia, ou gastrojejunostomia roux-en-Y é uma opção para gastrectomia total. Uma esofagojejunostomia roux-en-Y ou uma bolsa jejunal Hunt-Lawrence pode ser usada para reconstruir uma gastrectomia total. A reconstrução de Roux-en-Y resultou em ensaios controlados randomizados em uma taxa menor de resultados pós-operatórios de longo prazo após a ressecção gástrica.

Reconstrução Roux-en-Y.  O jejuno é separado de 30 a 50 cm do ligamento Treitz, com o membro Roux proximalmente e o membro biliopancreático distalmente, usando um grampeador linear GIA. Uma jejunojejunostomia é realizada 60-70 cm ao longo do membro Roux, . As margens antimesentéricas dos membros biliopancreático e Roux estão alinhadas, e enterotomias são estabelecidas para o grampeador linear GIA. Um grampeador TA é utilizado para estabelecer a anastomose. Para evitar hérnias internas, o defeito mesentérico é selado com uma sutura absorvível. De forma antecólica ou retrocólica, o membro Roux é transportado até o estômago proximal ou esôfago.  Para descartar um vazamento, execute um teste de bolha de água. No dia 5 cirúrgico, um estudo de contraste solúvel em água do trato GI superior pode ser feito para garantir a integridade da anastomose antes de iniciar a ingestão oral.

• Colocação do tubo de alimentação distal

Pacientes com perda de peso pré-operatória ou fatores de risco para uma recuperação pós-operatória problemática ou atrasada devem receber atenção especial. Nessas circunstâncias, pode ser recomendado um tubo de alimentação de jejunostomia, inserido no jejuno distal de forma Stamm ou Witzel. Um tubo de jejunostomia alimentar não é normalmente aconselhado, embora possa ser necessário para pacientes com graves déficits nutricionais pré-operatórios ou se a nutrição pós-operatória é uma preocupação.

Recuperação da ressecção gástrica total

Após uma gastrectomia, uma sonda nasogástrica às vezes é temporariamente colocada pelo nariz e conectada à área estomacal para permitir a drenagem de fluido intestinal e gás, bem como reduzir náuseas e vômitos. No entanto, nos últimos anos, a necessidade de empregar uma sonda nasogástrica tornou-se motivo de debate.

O paciente é alimentado por via intravenosa nos dias seguintes à cirurgia. Depois de cerca de uma semana, o paciente geralmente retorna a uma dieta leve, comendo refeições menores com mais frequência do que antes.

Ao longo de alguns meses, o paciente gradualmente recupera a capacidade de consumir uma dieta normal e se sente confortável consumindo uma quantidade típica de comida em uma sessão. Após uma cirurgia de ressecção gástrica, o paciente provavelmente precisará fazer algumas modificações dietéticas, como comer menos fibras e tomar certos suplementos vitamínicos e minerais.

Riscos da ressecção gástrica total

Há perigo de sangramento, infecção e lesões em estruturas adjacentes com qualquer procedimento cirúrgico. Pacientes de alto risco podem ser mais suscetíveis a complicações, o que pode levar a morbidade substancial ou até mesmo mortalidade. O uso do tabaco, a desnutrição pré-operatória, a gastrectomia total, a ressecção por razões não malignas e as transfusões de sangue têm sido associadas a um risco aumentado de morbidade.

Complicações precoces (dias a semanas)

• Vazamento anastomótico
• Ileus pós-operatório de obstrução intestinal
• Estouro do coto duodenal
• Esvaziamento gástrico atrasado

Complicações tardias (após 6 semanas)

• Gastrite de refluxo biliar
• Síndrome de dumping
• Síndrome de alça aferente e eferente
• Desnutrição e deficiências nutricionais
• Hérnia interna  ou hérnia de Petersen
• Estenose anastomótica
• Ulcerações marginais
• Recidiva do câncer

Déficits nutricionais, síndrome de dumping, pequeno remanescente gástrico, diarreia pós-vagotomia, esvaziamento gástrico atrasado, síndrome de alça aferente ou eferente e gastrite de refluxo biliar são os problemas pós-gastrectomia mais prevalentes.

• Hérnia interna.  Hérnias internas são uma causa documentada de dor abdominal aguda na ressecção gástrica e pacientes de reconstrução roux-en-Y. Nesses pacientes, três formas de hérnias transmesentéricas são frequentes. A hérnia através da lacuna cirúrgica no mesocólon transverso, através do qual o membro alimentar desce, é conhecida como hérnia transmesocólica. A hérnia de Petersen é uma hérnia que surge atrás do membro alimentar, no espaço potencial entre o mesentério do membro Roux e o mesocólon. Finalmente, o cólon pode herniar através do mesentério do intestino delgado, especialmente no local da jejunostomia.
• Síndrome de dumping.  É um grupo de sintomas gastrointestinais e vasomotores causados pelo rápido esvaziamento do conteúdo hiperosmolar do estômago para o intestino proximal. Dor abdominal, diarreia, inchaço, náusea, rubor, palpitações, sudorese excessiva, taquicardia, síncope e hipertensão são todos sintomas de dumping precoce, que ocorre dentro de 30 minutos da alimentação. O dumping tardio acontece de 2 a 4 horas após uma refeição e é predominantemente causado por sintomas vasomotores relacionados à hipoglicemia. Alterações alimentares, tratamento médico com análogos da somatostatina e intervenção cirúrgica para casos refratários são os tratamentos mais comuns para síndrome de dumping.
• Gastrite de refluxo biliar. Isso é produzido pela perda do piloro, que expõe o remanescente gástrico a secreções biliopancreáticas ao longo do tempo. Desconforto epigástrico, náusea com vômito, e dor que está apenas parcialmente relacionada às refeições são todos sintomas. Em situações extremas, achados endoscópicos de bile e inflamação no estômago distal ou observações de varredura HIDA de agrupamento de bile no estômago ou esôfago podem ser usados para fazer o diagnóstico. A maioria do tratamento é a correção cirúrgica, que implica a conversão para uma gastrojejunostomia Roux-en-Y com pelo menos um membro Roux de 60 cm para desviar materiais biliopancreáticos para longe do remanescente gástrico.
• Síndromes de alça aferente e eferente. Problemas de ressecção gástrica, como síndromes de alça aferente e eferente são bem conhecidos. Hérnia interna, úlceras marginais, aderências, malignidade recorrente ou intussuscepção podem causar síndrome da alça aferente em pacientes que tiveram uma gastrectomia Billroth II. Os sintomas incluem dor pós-prandial aguda e cólicas, seguido de vômito, o que alivia completamente os sintomas. Síndrome aguda da alça aferente, que se desenvolve de 1 a 2 semanas após a cirurgia e pode levar a um vazamento de coto duodenal, deve ser detectada. A restrição anastomótica, úlceras marginais, malignidade recorrente ou aderências podem causar síndrome da alça eferente, que é um bloqueio mecânico na gastrojejunostomia. Êmese biliosa e esvaziamento de estômago atrasado são sintomas comuns.

Conclusão

Para muitos distúrbios estomacais, como câncer, doença da úlcera péptica e cirurgias bariátricas, a ressecção gástrica continua sendo a escolha terapêutica cirúrgica recomendada. Em comparação com as operações abertas, demonstrou-se que a gastrectomia minimamente invasiva teve uma internação hospitalar mais curta, menos problemas perioperatórios e menos sangramento intraoperatório. Síndromes pós-gastrectomia, como hérnias internas, síndrome de dumping, gastrite de refluxo biliar e síndromes de alça aferente ou eferente são complicações comuns após a ressecção gástrica.