Lesão Medular Espinhal 

A lesão medular espinhal (LME) é um transtorno médico grave que frequentemente resulta em morbidade significativa e comprometimento permanente. Quando os axônios dos neurônios que passam pela medula espinhal são danificados, a função motora e sensorial é perdida abaixo do ponto da lesão. Trauma grave é a causa mais comum de lesões, e a lesão primária é tipicamente irreparável. Essas lesões são muito caras e incapacitantes porque impactam desproporcionalmente pacientes com menos de 30 anos, causam comprometimento funcional considerável para o resto da vida da pessoa, e colocam a pessoa em risco por uma variedade de consequências que aumentam a morbidade e a mortalidade. Espera-se que a LME tenha um impacto econômico de 2,5 a 4 bilhões de dólares ao longo de sua vida.

Epidemiologia da Lesão Medular Espinhal

Todos os anos, entre 255.000 e 500.000 pessoas em todo o mundo sofrem uma lesão na medula espinhal. A maioria desses casos é resultado de fatores evitáveis, como violência e acidentes de carro. Anualmente, cerca de 17.500 novos casos de LME são diagnosticados nos Estados Unidos, com uma estimativa de 280.000 pessoas vivendo com LME. A maioria dos indivíduos com LME causada por uma lesão esportiva são homens. As pessoas em idades que variam de 15 a 30 anos têm o maior risco de LME.

Lesão Medular Espinhal por Nível

O local específico da medula espinhal onde ocorreu o dano é conhecido como o nível de lesão. Identificar os nervos do topo do pescoço para baixo determina os níveis. Nervos cervicais, torácicos, lombares e sacrais são as quatro categorias de lesão medular.

Um de seus nervos cervicais (1-7) será afetado se a medula espinhal do seu pescoço for prejudicada. Este tipo de lesão é referido como C1, C2, e assim por diante. Se você danificar a medula espinhal das costas, você vai machucar os nervos torácicos (T1-T12) ou os nervos lombares (L1-L5). 

Fisiopatologia da Lesão Medular Espinhal

Trauma direto na medula espinhal e compressão devido a vértebras quebradas ou massas como hematoma peridural ou abscessos são as causas mais comuns de lesão medular. Comprometimento do fluxo sanguíneo, respostas inflamatórias, anormalidades metabólicas ou exposição a substâncias tóxicas são causas menos prevalentes de lesão medular.

Lesão Primária

A LM é causada por uma lesão inicial no cérebro, como forças mecânicas. Isso é referido como a lesão primária. Um impacto direto é a causa mais prevalente de lesão primária, e a compressão persistente é geralmente causada por fragmentos ósseos em lesões de fratura-luxação. Lesões de hiperextensão, ao contrário das lesões de fratura-luxação, geralmente levam a impactos isolados menos frequentes, mais compressão temporária. A lesão por distração, um estiramento e ruptura da medula espinhal em seu plano axial, ocorre quando duas vértebras vizinhas são separadas. Por último, mas não menos importante, as lesões por laceração/transecção são causadas por pedaços ósseos afiados, luxações graves e ferimentos de projéteis.

Lesão Secundária

Lesão secundária é um conjunto de eventos biológicos que começam em minutos e avançam para a autodestruição semanas ou meses após a lesão primária. Danos vasculares, desequilíbrios iônicos, produção de radicais livres, resposta inflamatória precoce e acúmulo de neurotransmissores (excitotoxicidade) fazem parte da fase aguda da lesão secundária após a LME. Segue-se a fase subaguda, que envolve a desmielinização dos axônios sobreviventes, a degeneração de Wallerian, a remodelação da matriz e a produção de cicatrizes gliais.

Lesão Medular Espinhal por Resposta Imune

Seguindo a LME, a neuroinflamação pode ser útil ou prejudicial dependendo do ponto de tempo e da condição das células imunes. Os processos inflamatórios durante os três primeiros dias após a LME incluem o recrutamento de neutrófilos, microglia residente e astrócitos para o local da lesão. A segunda fase, que começa três dias após a lesão, envolve o recrutamento de macrófagos, linfócitos B e T para a área lesionada. As células que apresentam antígenos ativam células T auxiliares CD4+, que produzem citocinas que conduzem células B a produzir e liberar anticorpos, exacerbando a neuroinflamação e a morte tecidual. Na fase aguda do LME, a neuroinflamação é mais agressiva.

A inflamação pode durar anos nos estágios subagudo e crônico, e até mesmo pelo resto da vida de um paciente. A composição e o fenótipo das células inflamatórias mudam dependendo do estágio da inflamação e dos sinais presentes no microambiente da lesão. Células T, células B e microglia/macrófagos têm a capacidade de se tornarem pró-inflamatórias ou anti-inflamatórias pró-regenerativas.

As funções motoras e sensoriais são perdidas abaixo do grau de lesão quando os axônios nervosos que passam através de tratos da medula espinhal são interrompidos. A gravidade do dano e quais vias espinhais são impactadas determinam o padrão de comprometimento.

A parte anterior da medula espinhal contém vias espinotalâmicas. As informações sensoriais para dor e temperatura são transportadas por esses axônios dos nervos. Danos nessas vias causam falta de dor e sensibilidade de temperatura no lado oposto. As porções laterais da medula espinhal contêm vias corticoespinhais. A função motora é controlada pelos axônios desses nervos. A fraqueza ipsilateral ou a paralisia resultam de danos a estes tratos. Axônios que viajam para as extremidades superiores são adjacentes ao centro da medula espinhal na coluna cervical.

Axônios que inervam as extremidades inferiores, por outro lado, são encontrados na periferia. As colunas dorsais estão localizadas na parte de trás da medula espinhal. Sensação tátil (toque), proprioceptiva (consciência cinestésica) e vibratória são todas transportadas por esses tratos. Danos a esses tratos causam perda de sensação de toque, consciência cinestésica e sensação vibratória no lado oposto.

Causas da Lesão Medular Espinhal

Desde 2005, as duas principais causas de lesão medular (CLM) têm permanecido as mesmas: acidentes e quedas de veículos automotores, sendo este último mais comum em indivíduos com 45 anos ou mais. A violência interpessoal (principalmente ferimentos de bala), que é a causa mais comum em vários ambientes metropolitanos dos EUA, tem uma propensão para fraturas vertebrais de quedas com LME concomitante em mulheres mais idosas com osteoporose. Uma lesão penetrante na medula espinhal foi considerada pior do que um trauma contundente em pacientes que foram agredidos; e esportes (sendo o mergulho a causa mais frequente). Lesão medular traumática (LME) tem consequências funcionais, médicas e financeiras significativas para a pessoa ferida, bem como um impacto significativo em seu bem-estar psicológico.

A seguir, algumas das outras causas de lesão medular:

• Problemas vasculares
• Tumores
• Doenças infecciosas
• Espondilose
• Fraturas vertebrais relacionadas à osteoporose
• Desordens de desenvolvimento
• Danos iatrogênicos, particularmente após injeções espinhais e a instalação de um cateter peridural

Fraturas ósseas, inconsciência e lesão cerebral traumática alterando o funcionamento emocional/cognitivo são lesões comuns associadas à lesão medular grave.

A intoxicação alcoólica é comum entre aqueles que tiveram lesões na medula espinhal, sendo que 15-50% deles estão embriagados.

Sintomas da Lesão Medular Espinhal

Os pacientes geralmente chegam após um grande evento traumático, como um acidente de carro, uma queda de uma grande altura, ou um ferimento de bala. Embora lesões cervicais altas possam causar hipotensão e bradicardia devido à falta de tônus simpático, sinais vitais anormais são incomuns. A avaliação física indicará fraqueza e prejuízos sensoriais relacionados ao padrão de lesão e aos sistemas espinhais afetados. Vários padrões de lesões bem conhecidos estão completamente documentados.

Lesão completa da medula espinhal

• Abaixo do nível de lesão, essas lesões geralmente mostram perda bilateral total de controle motor, sensação de dor, sensação de temperatura, propriocepção, sensação vibratória e sentido tátil.
• Paralisia e falta de sensação nas extremidades inferiores são sintomas comuns de lesões lombossacrais. A perda do controle intestinal e da bexiga, bem como a disfunção sexual, podem ocorrer como resultado dessas lesões.
• As lesões torácicas têm os mesmos prejuízos que as lesões lombossacrais, mas também podem causar perda de função nos músculos torácicos, dificultando a manutenção da postura adequada.
• Lesões cervicais causam as mesmas deficiências que lesões torácicas, mas também podem causar perda da função de extremidade superior, levando à tetraplegia. Devido à ausência de inervação do diafragma, lesões acima de C5 podem causar comprometimento respiratório.

Lesão completa da medula espinhal

• Síndrome Medular Central

O tipo mais prevalente de lesão medular incompleta é a síndrome medular central, que representa 20-25% de todas as LME incompletas. Geralmente se desenvolve quando a área média da medula espinhal é danificada como resultado da hiperextensão do pescoço. Trauma severo por acidentes de carro é uma causa comum de síndrome medular central, particularmente quando a força do acidente faz com que o pescoço seja empurrado para a frente.

Mais fraqueza nos braços do que nas pernas é uma marca registrada da síndrome medular central. Como os neurônios que controlam os movimentos dos braços são mais centralmente posicionados do que os nervos que controlam os movimentos das pernas, que estão localizados mais lateralmente, este é o cenário. As perdas de sensação são frequentemente detectadas na parte superior das costas e atrás dos braços, apesar do fato de que as deficiências de sensação variam. Alterações nas sensações de dor e temperatura, bem como alterações nas sensações de toque leve, são comuns.

• Síndrome Medular Anterior

Quando os dois terços anteriores da medula espinhal são feridos, a síndrome medular anterior se desenvolve. Frequentemente causa déficit total da função motora e sensação alterada abaixo do nível de lesão.

Lesão na artéria espinhal anterior, que limita o fluxo sanguíneo a esse nível de lesão, é uma causa comum de lesão medular incompleta. Também pode acontecer se a coluna vertebral for deslocada para a frente. Em certos casos, a metade inferior da coluna comprime o lado anterior da medula espinhal, levando à síndrome medular anterior.

Os danos nos tratos espinotalâmicos normalmente afetam sistemas sensoriais que transportam informações sobre dor e temperatura.

• Síndrome Medular Posterior

Quando a parte posterior da medula espinhal é danificada, uma condição conhecida como síndrome medular posterior se desenvolve. Geralmente resulta em uma perda de propriocepção (seu sentido de onde você está e como você se move), dificuldades de distinguir entre dois pontos de contato com a pele e uma perda de capacidade de sentir um toque profundo abaixo do nível da lesão.

O poder e sua capacidade de analisar dor, temperatura e sensações de toque suave, por outro lado, geralmente não são afetados.

• Síndrome de Brown-Sequard

Síndrome de Brown-Sequard é um tipo incomum de lesão medular incompleta que afeta 3-4% de todas as lesões da medula espinhal. Ocorre quando um lado da medula espinhal (esquerda ou direita) é lesionado.

A perda de movimento no mesmo lado da lesão, bem como a diminuição da propriocepção e sensação de vibração, são sintomas comuns desta forma de lesão medular incompleta. As percepções de dor e temperatura do lado oposto da lesão são frequentemente afetadas porque os tratos espinhais se cruzam no centro da medula espinhal.

Síndrome do Cone Medular

• Lesão na porção terminal da medula espinhal, apenas proximal à cauda equina, causa essa síndrome.
• Geralmente se manifesta como falta de funcionamento da raiz do nervo sacral. É possível notar uma perda de reflexos no tendão de Aquiles, mau funcionamento do intestino e bexiga, e disfunção sexual.

Choque neurogênico

• É causada por traumas cervicais graves que prejudicam os gânglios cervicais, resultando em falta de tônus simpático.
• Um estado de choque é caracterizado por hipotensão e bradicardia quando o tônus simpático é perdido.

Diagnóstico Diferencial da Lesão da Medula Espinhal

Com base na apresentação do paciente, que certamente ocorrerá após um evento traumático significativo, o diagnóstico de lesão medular será relativamente preciso. No entanto, quando o tempo de início e os eventos anteriores não são claros, um diferencial mais amplo para anormalidades motoras e sensoriais deve ser avaliado.

• Acidente cerebrovascular (AVC)
• Paralisia pós-parto (Todd)
• Enxaqueca hemiplégica
• Esclerose múltipla
• Síndrome de Guillain-Barré
• Mielite transversa
• Paralisia do carrapato
• Miastenia gravis
• Toxicidade por organofosfato
• Botulismo
• Hipoglicemia
• Paralisia periódica hipocalêmica
• Hipocalcemia
• Neuropatia diabética
• Desordem de conversão

Diagnóstico de Lesão Medular Espinhal

Especialistas vão questionar o paciente sobre o que aconteceu e fazer uma avaliação completa após um trauma. Especialistas podem avaliar a capacidade dos pacientes de mover diferentes partes do corpo e sua capacidade de sentir sensações fortes ou leves em segmentos separados de seu corpo se estiverem conscientes. Estes testes são usados para ver se a lesão prejudicou o movimento e a sensação. Especialistas perguntarão sobre qualquer problema no pescoço ou nas costas.

Os pacientes precisarão de exames de imagem, como raio-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, se os especialistas não puderem descartar uma lesão na medula espinhal.

• Raio-X (filmes simples).   Um teste que produz imagens de ossos usando feixes de energia eletromagnética invisíveis (raios-X). Nos raios-X, estruturas de tecidos moles como a medula espinhal, nervos espinhais, o disco e os ligamentos, bem como a maioria dos cânceres, doenças vasculares e cistos, geralmente não são visíveis. Raios-X são usados para determinar a estrutura geral dos ossos, bem como a curvatura e orientação da coluna vertebral. Raios-X podem ser usados para avaliar a luxação ou deslizamento da coluna vertebral (também conhecido como espondilolistese), cifose, escoliose, bem como equilíbrio espinhal local e geral. Os raios-X de filme simples também podem detectar anormalidades esqueléticas específicas, como esporões ósseos, constrição do espaço discal, fratura do corpo vertebral, colapso ou erosão. Raios-X dinâmicos ou de flexão/extensão (raios-X que mostram a coluna vertebral com movimento) podem ser feitos para avaliar se há algum movimento anormal ou excessivo ou instabilidade nos níveis lesados da coluna vertebral.
• Tomografia.  É um processo de diagnóstico que emprega uma mistura de raios-X e tecnologia de computador para criar imagens detalhadas de qualquer região do corpo, incluindo ossos, músculos, gordura e órgãos. Tomografias fornecem mais informações do que raios-X padrão.
• Ressonância magnética (RM).  É um processo de diagnóstico que produz imagens abrangentes de órgãos e estruturas dentro do corpo usando uma combinação de ímãs poderosos, radiofrequências e um computador. O exame mais útil para a imagem da medula espinhal é uma ressonância magnética.

Lesão Medular Espinhal ASIA

A Escala de Comprometimento da Associação Americana de Lesão Espinhal (ASIA) é uma avaliação neurológica padronizada que a equipe de reabilitação usa para medir os níveis sensoriais e motores que foram impactados pela lesão medular. Há cinco níveis na escala, que vão desde a perda completa da função cerebral na região afetada até a normalidade completa. Os achados auxiliam a equipe na determinação de objetivos funcionais com base no nível  de comprometimento neurológico. De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, a escala inclui os seguintes elementos:

• Grau A.  O prejuízo é total. Abaixo do nível de dano, não permanece nenhuma função motora ou sensorial.
• Grau B.  O prejuízo está parcialmente presente. Abaixo do nível neurológico (o primeiro nível normal acima do ponto de lesão), a função sensorial é preservada, mas não há função motora. Alguma sensação é mantida nos segmentos sacrais S4 e S5.
• Grau C.  O prejuízo está parcialmente presente. Embora a função motora esteja intacta abaixo do nível neurológico, mais da metade dos músculos principais têm um grau de força muscular inferior a três (ou seja, eles não são fortes o suficiente para se mover contra a gravidade).
• Grau D.  O prejuízo está parcialmente presente. Abaixo do nível neurológico, a função motora está intacta, e pelo menos metade dos músculos principais têm um grau muscular de três ou mais (ou seja, as articulações podem ser movidas contra a gravidade).
• Grau E.  As atividades do paciente são normais e todas as funções sensoriais e motoras não estão afetadas.

Tratamentos de Lesão Medular Espinhal

O tratamento começa no local do acidente, e paramédicos e equipes médicas de emergência podem ajudar na estabilização antes de serem transportados para o hospital. A estabilização pode ajudar a evitar que lesões existentes se deteriorem. Controle qualquer ameaça de vida ou lesões traumáticas concomitantes o mais rápido possível em caso de trauma grave.

Hipotensão e choque exacerbarão os efeitos de qualquer LME anterior e reduzirão as chances de recuperação neurológica. Para sustentar a estabilidade respiratória e hemodinâmica, é necessária uma ação imediata. Se possível, a descompressão cirúrgica pode ser necessária para reduzir a gravidade da lesão. Esta operação auxilia na estabilização da coluna vertebral, na prevenção do desconforto, na redução da deformidade e no alívio da compressão causada por uma hérnia de disco, coágulo sanguíneo ou objeto estranho.

Pacientes com LME devem ser tratados em centros neurológicos de terapia intensiva especializados nesses casos. Para a transferência e atendimento a esses pacientes, centros especializados de trauma devem ser identificados e estabelecidos.

A reabilitação é um componente importante do processo de cura, e esses pacientes se beneficiam da reabilitação intensiva sob a supervisão de fisiatras, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Uma vez que o paciente esteja pronto para voltar para casa da unidade de reabilitação hospitalar, a reabilitação será mantida ambulatorialmente.

Várias drogas foram testadas para ver se podem ajudar no prognóstico da LME, no entanto, os resultados não demonstraram nenhuma melhora substancial. Os efeitos da nimodipina, gaciclidina, hormônio liberador de tireotropina, riluzol, gangliosídeos, minociclina, magnésio e o fator de crescimento fibroblástico ácido foram examinados em ensaios. Nos últimos tempos, são necessários mais estudos sobre esses medicamentos, e os esteróides em altas doses são a pedra angular do tratamento agudo da LME.

Complicações da Lesão Medular Espinhal

Infecções do trato urinário, feridas de pressão, trombose venosa profunda, disreflexia autonômica e dor crônica são sequelas comuns de lesão medular.

Indivíduos com LME no ou acima do nível espinhal torácico 6 (T6) experimentam disreflexia autonômica. Hipotensão ortostática é um problema frequente desta condição. Os sintomas de hipotensão ortostática são tipicamente difíceis de tratar. Faixa abdominal, meia elástica, drogas vasoconstritoras periféricas, como midodrina, e mineralocorticoides como fludrocortisona podem ajudar com os sintomas. O aumento do consumo de sal também pode beneficiar a expansão do volume e o gerenciamento dos sintomas. Pneumonia e sepse são as principais causas de morte. As despesas indiretas incluem mobilidade reduzida, incapacidade de trabalho e uma carga substancial de cuidadores.

Prognóstico da Lesão Medular Espinhal

Pacientes com lesões na medula espinhal têm um prognóstico ruim. Infelizmente, não há terapia curativa para a LME. Apenas cerca de 1,5% das pessoas com LME recuperam a função plena antes de receberem alta hospitalar. Lesões de maior nível resultam em maior comprometimento e maior risco de complicações, com lesões de maior nível levando a incapacidades mais graves e maiores taxas de complicações. Pacientes com LME têm uma taxa de mortalidade muito maior no primeiro ano após a lesão, e aqueles que sobrevivem têm uma expectativa de vida mais curta. Apenas 14% dos que completam o tratamento passam a trabalhar, e menos da metade dos que o completam se casam.

Conclusão

Uma lesão na medula espinhal pode mudar a sua vida e torná-la difícil de lidar. Pessoas com lesões na medula espinhal, por outro lado, podem participar de atividades que gostam e vivem uma vida plena e gratificante com a ajuda de equipes de  saúde, amigos e familiares.