Тотальная резекция желудка

При многих доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка резекция желудка является рекомендуемым методом хирургического лечения. Рак желудка является пятым наиболее распространенным раком в мире, при этом резекция желудка или тотальная гастрэктомия остаются основным вариантом лечения для долгосрочного выживания и лечения. При субтотальной гастрэктомии удаляется 75-80% дистального отдела желудка, тогда как при тотальной гастрэктомии удаляется весь желудок, включая пилорус.

Несмотря на постоянное снижение заболеваемости и смертности от карциномы желудка в течение предыдущего столетия, абсолютное число случаев заболевания продолжает расти каждый год по мере старения населения. Раннее выявление рака желудка встречается крайне редко, а узловые метастазы - обычное явление. Поскольку лимфогенное распространение является наиболее важным прогностическим маркером рака желудка, правильная лимфаденэктомия необходима как для лечебной, так и для стадирующей резекции.

Рак желудка классифицируется как кишечный или диффузный. Инфекция Helicobacter pylori, которая может привести к атрофическому гастриту и метаплазии кишечника, является наиболее распространенной основной причиной рака кишечного типа. Выраженный фиброз и раннее проникновение в подслизистый слой свидетельствуют о раке диффузного типа. Генетика (ген CDH1), инфекция H. pylori, язва желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), употребление сигарет или алкоголя, питание и химическое воздействие являются факторами риска развития рака желудка.

Что такое резекция желудка?

Резекция желудка (гастрэктомия) - это хирургическая процедура,  при которой удаляется весь желудок или его часть. Данная методика применяется для удаления аденокарциномы и лимфомы желудка, а также других доброкачественных и злокачественных новообразований (опухолей) желудка. Частичная гастрэктомия также может использоваться для лечения различных менее распространенных доброкачественных опухолей желудка или стенки желудка. Кроме того, эта процедура иногда используется для лечения пептических язв, поскольку она удаляет париетальные клетки, выделяющие желудочную кислоту, в слизистой оболочке желудка и останавливает выделение кислотостимулирующего гормона гастрина, устраняя основные клеточные компоненты, которые приводят к образованию язвы. Гастрэктомия, которая когда-то была распространенным методом лечения людей с болезненными язвами, теперь используется только в крайнем случае, если все другие варианты не помогли, или если язва перфорирована или кровоточит.

Общие показания к проведению резекции желудка

Ниже приведены наиболее частые причины резекции желудка:

• Злокачественная опухоль. Аденокарцинома, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ), нейроэндокринные новообразования, рак желудка и наследственный диффузный рак желудка (носители мутации CDH1) - все это раковые заболевания, которые могут возникать в желудке.
• Язвенная болезнь.  Рефрактерная язвенная болезнь желудка может привести к кровотечению, перфорации или стриктуре.
• Бариатрические процедуры.  Шунтирование желудка Roux-en-Y, рукавная гастрэктомия или бандажирование желудка - все это бариатрические операции.

При злокачественных опухолях тела желудка или антрума субтотальная дистальная гастрэктомия является золотым стандартом, если можно получить проксимальную границу 4-6 см при сохранении остаточного мешка адекватного размера. При злокачественных новообразованиях, поражающих весь желудок или его проксимальный отдел, плоскоклеточном раке желудка (диффузная подслизистая инвазия) или наследственном диффузном раке желудка (мультифокальная картина) рекомендуется тотальная гастрэктомия.

Противопоказания к проведению тотальной резекции желудка

Любой пациент, который не подходит для общей анестезии, является абсолютным противопоказанием к резекции желудка. Пациенты пожилого возраста, с выраженной сердечно-легочной недостаточностью или со сниженной продолжительностью жизни из-за других хронических заболеваний, являются относительными противопоказаниями к резекции желудка.

Когда большие отрицательные значения (от 4 до 6 см) могут быть достигнуты с помощью частичной гастрэктомии, тотальная гастрэктомия противопоказана, потому что частичная гастрэктомия имеет значительно лучший профиль безопасности и долгосрочных функциональных результатов, особенно у пациентов с пожилым возрастом, недостаточным питанием и обширными сопутствующими заболеваниями.

Оборудование

Для того чтобы хирург мог успешно выполнить эту процедуру, необходим стандартный открытый или лапароскопический абдоминальный операционный лоток. Хирургические занавески, скальпели и электрокаутеры должны входить в комплект. Для открытых операций пригодится самофиксирующийся ретрактор, установленный на столе, например, система ретракторов Book-Walter. Трубка для инсуффляции газа CO2, троакары, 30-градусный лапароскоп с источником света и монитор - все это необходимо для лапароскопических операций.

Всасывающие ирригаторы, захваты для кишечника, ретракторы для печени, ножницы, ультразвуковой диссектор (гармонический скальпель) и устройства для герметизации сосудов - все эти приспособления часто используются как при открытых, так и при лапароскопических операциях. В зависимости от типа резекции желудка и метода реконструкции может использоваться линейный GIA или циркулярный EEA степлер.

Персонал

Проводить резекцию желудка или тотальную гастрэктомию должен хирург, обладающий достаточной компетенцией в хирургии передней кишки и онкологии. Оперирующий хирург, первый ассистент, анестезиолог, операционная медсестра и циркулирующая медсестра являются важными членами хирургической команды.

Подготовка к тотальной резекции желудка

Большинство людей с раком желудка выявляются на поздней стадии, что весьма прискорбно. Потеря веса, кахексия, анорексия, раннее насыщение, несварение, обструкция выходного отдела желудка и недоедание - все это возможные симптомы. Чтобы определить, какие люди являются кандидатами на резекцию желудка, во время скрининга рака желудка используется целый ряд диагностических методов. Необходимо провести обычные лабораторные тесты, такие как базовый уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и полный метаболический профиль. Биомаркеры сыворотки крови альбумин и преальбумин могут быть использованы для определения статуса питания.

При подозрении на опухоль желудка диагностический процесс начинается с эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД). ЭГД позволяет поставить гистопатологический диагноз, а также определить расположение и размер опухолей. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) используется для определения глубины расположения опухоли (Т-стадия) и наличия какого-либо узлового поражения. Чтобы исключить наличие отдаленных метастатических заболеваний или объемной лимфаденопатии, необходимо провести компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является дополнительным методом визуализации, который может использоваться в сочетании с другими методами визуализации для определения стадии заболевания.

Для определения хирургической резектабельности, предоперационного плана и роли неоадъювантной химиотерапии или радиотерапии следует использовать мультидисциплинарный подход. Для оптимизации медицинского лечения необходимо всестороннее обследование сопутствующих заболеваний пациента, а также оценка его работоспособности и способности перенести операцию. Кроме того, перед хирургическим вмешательством необходимо устранить любые модифицируемые факторы риска, например, предоперационный отказ от курения, который, как было показано, улучшает результаты после гастрэктомии по поводу злокачественной опухоли.

Тотальная процедура резекции желудка

Возможна открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная техника резекции желудка. Онкологическая эквивалентность и благоприятные результаты послеоперационного восстановления при использовании минимально инвазивных методов были доказаны в рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих лапароскопическую и открытую гастрэктомию. По сравнению с открытыми операциями, минимально инвазивная гастрэктомия характеризуется более коротким сроком пребывания в больнице, меньшим количеством периоперационных проблем и меньшим интраоперационным кровотечением. Предпочтения хирурга, более высокая сложность операции, рецидив в области порта и недостаточное иссечение лимфатических узлов - все эти факторы необходимо учитывать при проведении открытой гастрэктомии.

Пациента укладывают в положение лежа на операционном столе и подготавливают и драпируют обычным для всех методов стерильным способом. Антибиотики вводятся перед операцией, и для декомпрессии желудка вводится назогастральный зонд. Ниже описаны основные этапы операции резекции желудка.

• Лапароскопическая постановка диагноза и общий осмотр

Чтобы исключить возможное скрытое метастатическое заболевание печени или брюшины, сначала следует провести диагностическую лапароскопию. Хирург может приступить к резекции желудка, если нет признаков тяжелого метастатического заболевания. Левая доля печени может быть мобилизована и втянута с помощью печеночного ретрактора.

• Перемещение желудка по большей кривизне и вхождение в малый мешок

Пациент находится в частично обратном положении Тренделенбурга, а гастроколическая связка разделена, что позволяет получить доступ к малому мешочку. Следует любой ценой избегать травмирования брыжейки поперечной ободочной кишки и сосудистой системы. Левую желудочно-сальниковую артерию и короткие желудочные артерии рассекают, а также селезеночный изгиб. Лимфатические узлы селезеночного бугра оставляют неповрежденными, чтобы собрать их вместе с образцами. Правые гастроэпиплоидные сосуды отделяются, и оментэктомия выполняется латерально вниз по поперечной ободочной кишке по направлению к печени. Диссекция проводится до тех пор, пока пилорус не окажется на расстоянии около 2 см.

• Перемещение желудка и двенадцатиперстной кишки по малой кривизне

Малую кривизну желудка смещают в сторону пищевода и правой половины диафрагмы. Желудочно-печеночную связку разделяют, а вспомогательную правую печеночную артерию, по возможности, следует избегать. Желудочные сосуды с левой и правой стороны разделяются. После общей и собственной печеночных артерий мобилизуют лимфатическую ткань и собирают ее вместе с образцом. Диссекция внутрибрюшного пищевода выполняется во время тотальной гастрэктомии. Образец иссекается вместе с перикардиальными лимфатическими узлами (станции 1 и 2). На уровне пищеводного хиатуса необходимо разделить желудочно-печеночный сальник.

• Лимфаденэктомия

В случае рака желудка золотым стандартом является узловая диссекция D2. Перигастральные узлы собираются вместе с желудочными образцами на станциях 1-7. Лимфаденэктомия продолжается через собственную печеночную артерию до общей печеночной артерии (станция 8), а затем до целиакии (станция 9) и селезеночной артерии (станции 11p и 11d). После этого диссекция проводится вниз до гепатодуоденальной связки, где собираются сопутствующие лимфатические узлы (станция 12а).

• Операция на желудке

После изъятия назогастрального зонда двенадцатиперстная кишка разделяется линейным степлером GIA. Нижний и верхний пилорические узлы (станции 5 и 6) берутся вместе с двенадцатиперстной кишкой. После того, как опухоль была идентифицирована, линейный степлер GIA используется для рассечения желудка или дистального отдела пищевода для установления приемлемых онкологических проксимальных краев 4-6 см.

• Реконструкция

При резекции желудка описаны различные способы реконструкции. Реконструкция с помощью гастродуоденостомии Billroth 1, гастроеюностомии Billroth 2 или гастроеюностомии Roux-en-Y является вариантом для тотальной гастрэктомии. Для восстановления тотальной гастрэктомии может быть использована эзофагоеюностомия по Roux-en-Y или тощей кишки Хант-Лоуренса. В рандомизированных контролируемых исследованиях было установлено, что реконструкция по Roux-en-Y имеет более низкий уровень долгосрочных послеоперационных исходов после резекции желудка.

Реконструкция Roux-en-Y.  При помощи линейного степлера GIA тонкая кишка отделяется на расстоянии 30-50 см от связки Трейтца, проксимально - лимб Roux, а дистально - билиопанкреатический лимб. Через 60-70 см по Ру выполняется тонкокишечная еюностомия. Выравниваются антимезентериальные края билиопанкреатической конечности и конечности Roux, и создаются энтеротомии для линейного степлера GIA. Для создания анастомоза используется ТА-степлер. Для профилактики внутренних грыж дефект брыжейки зашивается рассасывающимся швом. Антеколическим или ретроколическим способом лимб Roux проводится до проксимального отдела желудка или пищевода. Анастомоз эзофагоеюностомии или гастроеюностомии конец в конец сшивается степлером или вручную. Чтобы исключить утечку, проведите тест с водяным пузырем. На 5-й операционный день можно провести водорастворимое контрастное исследование верхних отделов ЖКТ, чтобы убедиться в целостности анастомоза перед началом приема пищи.

• Установка дистальной питательной трубки

Пациентам с предоперационной потерей веса или факторами риска проблемного или замедленного послеоперационного восстановления следует уделять особое внимание. В таких обстоятельствах может быть рекомендована установка питательной трубки для тощей кишки, введенной в дистальный отдел тощей кишки по Штамму или Витцелю. Обычно не рекомендуется установка питательной тощей трубки, хотя она может быть необходима пациентам с тяжелым предоперационным дефицитом питания или если послеоперационное питание вызывает беспокойство.

Восстановление после тотальной резекции желудка

После гастрэктомии назогастральный зонд иногда временно вводят через нос и подключают к области желудка, чтобы обеспечить дренаж кишечной жидкости и газов, а также уменьшить тошноту и рвоту. Однако в последние годы необходимость использования назогастрального зонда стала предметом споров.

Пациент питается внутривенно в течение нескольких дней после операции. Примерно через неделю пациент обычно возвращается к легкой диете, питаясь меньшими порциями и чаще, чем раньше.

В течение нескольких месяцев пациент постепенно восстанавливает способность потреблять нормальную пищу и чувствует себя комфортно, потребляя обычное количество пищи за один прием. После операции резекции желудка пациенту, скорее всего, придется внести некоторые изменения в рацион питания, например, употреблять меньше клетчатки и принимать определенные витаминные и минеральные добавки.

Общие риски при резекции желудка

Существует опасность кровотечения, инфекции и повреждения соседних структур при любой хирургической процедуре. Пациенты с высоким риском могут быть более восприимчивы к осложнениям, которые могут привести к значительной заболеваемости или даже смертности. Употребление табака, предоперационное недоедание, тотальная гастрэктомия, резекция по незлокачественным причинам и переливание крови связаны с повышенным риском заболеваемости.

Ранние осложнения (от нескольких дней до нескольких недель)

• Анастомотическая утечка
• Послеоперационный илеус кишечной непроходимости
• Разрыв культи двенадцатиперстной кишки
• Задержка опорожнения желудка

Поздние осложнения (через 6 недель)

• Желчный рефлюкс-гастрит
• Демпинговый синдром
• Синдром афферентных и эфферентных конечностей
• Недоедание и дефицит питания
• Внутренняя грыжа или грыжа Петерсона
• Анастомотическая стриктура
• Маргинальные изъязвления
• Рецидив рака

Дефицит питания, демпинг-синдром, диарея после ваготомии, задержка опорожнения желудка, синдром афферентной или эфферентной петли и гастрит с желчным рефлюксом являются наиболее распространенными проблемами после гастрэктомии.

• Внутренняя грыжа.  Внутренние грыжи являются документально подтвержденной причиной острой боли в животе у пациентов, перенесших резекцию желудка и реконструкцию по Roux-en-Y. У этих пациентов часто встречаются три формы трансмезентериальных грыж. Грыжа через хирургическую щель в поперечном мезоколоне, через которую спускается пищевод, известна как трансмезоколическая грыжа. Грыжа Петерсона - это грыжа, возникающая позади алиментарного лимба, в потенциальном пространстве между брыжейкой лимба Ру и мезоколоном. Наконец, толстая кишка может грыжеобразоваться через брыжейку тонкой кишки, особенно в месте тощей кишки.
• Демпинговый синдром.  Это группа желудочно-кишечных и вазомоторных симптомов, вызванных быстрым опорожнением гиперосмолярного содержимого из желудка в проксимальный отдел кишечника. Боль в животе, диарея, вздутие живота, тошнота, гиперемия, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, обморок и гипертония — все это симптомы раннего демпинга, который возникает в течение 30 минут после еды. Поздний демпинг возникает через 2-4 часа после еды и преимущественно вызван вазомоторными симптомами, связанными с гипогликемией. Наиболее распространенными методами лечения демпинг-синдрома являются изменение диеты, медикаментозное лечение аналогами соматостатина и хирургическое вмешательство в рефрактерных случаях.
• Желчный рефлюкс-гастрит. Возникает вследствие потери пилоруса, который со временем подвергает остатки желудка воздействию билиопанкреатических секретов.  Симптомами являются эпигастральный дискомфорт, тошнота с рвотой и боль, которая лишь частично связана с приемом пищи. В экстремальных ситуациях для постановки диагноза могут использоваться эндоскопические данные о наличии желчи и воспаления в дистальном отделе желудка или результаты сканирования HIDA, свидетельствующие о скоплении желчи в желудке или пищеводе. В большинстве случаев лечение заключается в хирургической коррекции, которая подразумевает переход на гастроеюностомию Roux-en-Y с лимбом Roux не менее 60 см для отвода билиопанкреатических материалов от остатка желудка.
• Синдромы афферентной и эфферентной петли. Проблемы резекции желудка, такие как синдромы афферентной и эфферентной петли, хорошо известны. Внутренняя грыжа, краевые язвы, спайки, рецидив злокачественной опухоли или инвагинация могут вызвать синдром афферентной петли у пациентов, перенесших гастрэктомию по Billroth II. Симптомы включают острую постпрандиальную боль и спазмы, за которыми следует рвота, полностью снимающая симптомы. Необходимо выявить синдром острой афферентной петли, который развивается через 1-2 недели после операции и может привести к утечке из культи двенадцатиперстной кишки. Стриктура анастомоза, краевые язвы, рецидивирующая злокачественная опухоль или спайки могут вызвать синдром эфферентной петли, который представляет собой механическую блокаду гастроеюностомы. Частыми симптомами являются сильная эмезис и задержка опорожнения желудка.

Заключение

При многих заболеваниях желудка, таких как рак, язвенная болезнь и бариатрические операции, резекция желудка остается рекомендуемым хирургическим терапевтическим выбором. По сравнению с открытыми операциями, минимально инвазивная гастрэктомия, характеризуется более коротким сроком пребывания в стационаре, меньшим количеством периоперационных проблем и меньшим интраоперационным кровотечением. Постгастрэктомические синдромы, такие как внутренние грыжи, демпинг-синдром, желчный рефлюкс-гастрит и синдромы афферентной или эфферентной петли, являются распространенными осложнениями после резекции желудка.