Xơ gan

Tổng quan

Xơ gan là tình trạng gan của bạn bị sẹo và bị tổn thương vĩnh viễn. Xơ gan có nhiều dấu hiệu và triệu chứng như mệt mỏi và ngứa da nghiêm trọng. Bác sĩ chẩn đoán xơ gan dựa trên tiền sử bệnh của bạn, kiểm tra cơ thể và kết quả của các bài kiểm tra. Bác sĩ không có các liệu pháp cụ thể để chữa trị xơ gan. Tuy nhiên, họ có thể điều trị nhiều bệnh gây ra xơ gan. Điều trị các nguyên nhân gốc rễ của xơ gan có thể ngăn chặn tình trạng xơ gan của bạn trở nên nặng hơn và giúp phòng ngừa suy gan.

Xơ gan là gì?

Xơ gan là tình trạng gan ở giai đoạn muộn, trong đó mô gan khỏe mạnh được thay thế bởi mô sẹo. Điều này dẫn đến tổn thương gan vĩnh viễn. Mô sẹo cản trở khả năng hoạt động bình thường của gan của bạn.

Tế bào gan khỏe mạnh bị tổn thương bởi nhiều căn bệnh và rối loạn, dẫn đến viêm tế bào và thậm chí là tử vong của tế bào. Sau đó, quá trình sửa chữa tế bào dẫn đến sẹo mô.

Mô sẹo giảm khả năng trao đổi chất chất dinh dưỡng, hormone, thuốc và độc tố tự nhiên của gan bằng cách chặn cung cấp máu qua gan. Nó cũng làm giảm sản xuất các protein và thành phần khác của gan. Cuối cùng, xơ gan làm suy giảm khả năng hoạt động của gan và có thể gây tử vong trong giai đoạn muộn.

Nguyên nhân gây xơ gan

Xơ gan có thể xảy ra do nhiều bệnh và rối loạn ảnh hưởng đến gan. Dưới đây là một số lý do có thể gây ra xơ gan; 

• Lạm dụng rượu kéo dài 

Nguyên nhân phổ biến nhất của xơ gan là tiêu thụ rượu quá mức và kéo dài. Xơ gan do tiêu thụ rượu có thể phát triển theo thời gian.

Quan trọng phải nhớ rằng số lượng rượu cần thiết để gây tổn thương gan khác nhau tùy thuộc vào từng người. Nếu một phụ nữ khỏe mạnh tiêu thụ cùng lượng rượu như một người đàn ông khỏe mạnh, cô ấy có khả năng phát triển xơ gan cao hơn. Trẻ em đặc biệt dễ bị tác động của rượu. Một số người cũng có di truyền khuynh hướng bị tổn thương gan do rượu.

Những người có các bệnh lý, đặc biệt là ảnh hưởng đến gan, có thể dễ bị tác động của rượu. Nếu bạn đã bị  viêm gan B or C, hoặc xơ gan (từ bất kỳ nguyên nhân nào), uống rượu có thể làm tình trạng của bạn trở nên tồi tệ hơn.

• Viêm gan do virus mãn tính (viêm gan B, C, và D)

Viêm gan là thuật ngữ rộng mang tính chất chỉ sự viêm loét gan. Viêm gan virus do virus như viêm gan B hoặc C. Xơ gan của gan thường do viêm gan C mãn tính gây ra. Xơ gan cũng có thể do Viêm gan B gây ra. Nếu bạn có bất kỳ trong những tình trạng này, việc uống rượu có thể làm tăng nguy cơ phát triển xơ gan.

• Gan bị tích tụ mỡ (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu)
• Tích tụ sắt trong cơ thể (bệnh quá nhiều sắt trong cơ thể)
•  Bệnh cơ địa
• Bệnh Wilson, một tình trạng trong đó đồng tích tụ trong gan.
• Túi mật không hình thành đúng cách (biliary atresia)
• Bệnh thiếu alpha-1 antitrypsin
• Bệnh chuyển hóa đường dễ di truyền (galactosemia hoặc bệnh tích trữ glycogen)
• Rối loạn tiêu hóa do đột biến gen (Alagille syndrome)
• Hệ thống miễn dịch của cơ thể gây bệnh gan (viêm gan tự miễn dịch)
• Tổn thương đường mật (xơ gan mật nguyên phát)
• Vết sẹo và làm cứng đường mật (xơ gan đường mật nguyên phát)
• Nhiễm khuẩn như bệnh giang mai and brucellosis
• Thuốc như methotrexate hoặc isoniazid

Yếu tố nguy cơ của xơ gan

Một số yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào xơ gan bao gồm như sau; 

• Tiêu thụ rượu quá mức: Nói chung, xơ gan liên quan đến việc tiêu thụ rượu quá mức.
• Béo phì: Béo phì tăng nguy cơ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, cả hai đều có thể dẫn đến xơ gan.
• Viêm gan virus: Xơ gan không phát triển ở mọi người mắc viêm gan mãn tính. Tuy nhiên, đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan trên toàn thế giới.

Các giai đoạn khác nhau của xơ gan là gì?

Xơ gan còn được gọi là bệnh gan giai đoạn cuối cùng. Điều này đơn giản là có nghĩa là nó xảy ra sau các giai đoạn tổn thương gan khác, có thể bao gồm viêm (viêm gan), tích tụ mỡ (steatosis), cứng đờ và sẹo nhẹ.

Nhiều người mắc xơ gan có thể sống nhiều năm mà không cần phẫu thuật ghép gan. Điều này là do khả năng hoạt động của gan vẫn khá tốt ngay cả khi bị tổn thương nghiêm trọng.

Xơ gan được phân loại thành xơ gan đền bù hoặc xơ gan suy giảm.

• Xơ gan đền bù là nơi gan đang đối phó với tổn thương và duy trì các chức năng quan trọng của nó.
• Gan không thể thực hiện tất cả các chức năng của nó đúng cách ở xơ gan suy giảm. Các triệu chứng nghiêm trọng và biến chứng liên quan đến bệnh gan suy giảm hoặc xơ gan bao gồm tăng huyết áp cửa, động mạch xoắn ốc chảy máu, sưng bụng và chứng bệnh não gan.

Cũng có các hệ thống để đánh giá mức độ nặng của xơ gan. Child-Pugh là một trong số này, và nó sử dụng các triệu chứng như chứng bệnh não gan và sưng bụng, cũng như kết quả xét nghiệm máu cho bilirubin, albumin và đông máu, để đánh giá mức độ xơ gan từ A (tương đối nhẹ) đến C (nặng). Các hệ thống khác như MELD (model of end-stage liver disease) được sử dụng để giúp quyết định những bệnh nhân nào cần ghép gan gấp nhất. Nó sử dụng kết quả xét nghiệm bilirubin, creatinine và đông máu từ các xét nghiệm máu (INR).

Các dấu hiệu và triệu chứng của xơ gan

Các triệu chứng của xơ gan xuất hiện khi gan không thể; 

• Lọc máu
• Tạo ra các protein đông máu
• Phân hủy độc tố
• Hỗ trợ hấp thụ chất béo và vitamin tan trong chất béo 

Nhiều người mắc xơ gan không có triệu chứng và có vẻ khỏe mạnh trong nhiều năm. Một phần ba người không bao giờ phát triển triệu chứng. Những người khác có thể trải qua cảm giác mệt mỏi và khó chịu tổng thể, mất cảm giác ngon miệng và giảm cân:

• Đầu ngón tay của họ có thể phồng to (gọi là clubbing).
• Sự xuất hiện của bệnh vàng da và mắt, khiến cho da và mắt trắng trở nên vàng và nước tiểu trông giống như nước ngọt có ga màu đậm.
• Khi chất béo và vitamin tan trong chất béo không được hấp thụ tốt, phân có thể có màu sáng, mềm, nặng, có vẻ dầu mỡ và có mùi hôi lạ thường (gọi là steatorrhea).

Nhiều người thiếu dinh dưỡng và suy dinh dưỡng và giảm cân do mất cảm giác ngon miệng và hấp thụ chất béo và vitamin kém. Một phát ban tím đỏ với các chấm nhỏ hoặc vết lớn hơn có thể xuất hiện do chảy máu từ các mạch máu nhỏ trên da.

Những người bị suy giảm chức năng gan trong thời gian dài có thể gặp ngứa khắp cơ thể, cũng như các nốt mỡ màu vàng nhỏ được lắng đọng trên da hoặc trên mí mắt. Nếu xơ gan do sử dụng rượu quá mức hoặc một rối loạn gan mãn tính, các triệu chứng sau có thể xuất hiện:

• Các cơ bị thoái hoá.
• Bàn tay trở nên đỏ (gọi là viêm bàn tay).
• Các gân tay co lại, khiến ngón tay bị uốn cong (gọi là hẹp đường gân tay Dupuytren).
• Các mạch máu giống như nhện (spider angiomas) xuất hiện trên da.
• Tuyến nước bọt trong má miệng phình to.
• Các dây thần kinh bên ngoài não và tủy sống (thần kinh ngoại vi) bị lỗi (gọi là thần kinh ngoại vi thực thể).
• Vì gan bị tổn thương không thể phân hủy estrogen (hormon nữ), nam giới có thể bị tăng kích thước vú (gynecomastia) và tinh hoàn co lại (testicular atrophy). Lông tại nách sẽ giảm dần.

Chẩn đoán xơ gan

Chẩn đoán xơ gan thường bắt đầu bằng việc lấy toàn bộ tiền sử bệnh lý và kiểm tra cơ thể. Bác sĩ sẽ lấy toàn bộ tiền sử bệnh lý, bao gồm lịch sử lạm dụng rượu kéo dài, tiếp xúc với virus viêm gan C, tiền sử bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch, và các yếu tố nguy cơ khác. 

Kiểm tra cơ thể có thể phát hiện các triệu chứng của xơ gan như; 

• Khuôn mặt tái nhợt
• Bệnh vàng da (mắt trắng và da vàng)
• Vùng bàn tay sưng và đỏ
• Rung tay
• Sự phình to của vú hay gan

Ngoài ra, bác sĩ có thể yêu cầu thêm các xét nghiệm chẩn đoán để xác định vấn đề gan của bạn. Ví dụ về những xét nghiệm này bao gồm; 

• Xét nghiệm máu

Bác sĩ hoặc bác sĩ tiêu hóa có thể yêu cầu xét nghiệm máu để tìm kiếm các chỉ số của bệnh gan và các dấu hiệu bệnh gan. Điều này bao gồm mức độ cao của bilirubin và một số enzyme chỉ ra tổn thương gan. Mức độ creatinin trong máu cũng được đo để đánh giá chức năng thận.

Nếu cần thiết, bác sĩ sẽ kiểm tra vi rút viêm gan và xét nghiệm khả năng đông máu của máu bằng tỉ lệ quốc tế hóa (INR).

Dựa trên kết quả xét nghiệm máu, bác sĩ có thể phát hiện được nguyên nhân hay gây ra xơ gan. Xét nghiệm máu cũng có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng của xơ gan.

• Xét nghiệm hình ảnh

Bác sĩ có thể khuyến nghị kỹ thuật hình ảnh elastography từ từ trường (MRE). Kỹ thuật hình ảnh tiên tiến không xâm lấn này phát hiện sự cứng đờ của gan. Một số xét nghiệm hình ảnh khác như CT scan, MRI hoặc siêu âm cũng có thể được thực hiện. 

• Xét nghiệm mô

Không phải lúc nào xơ gan cũng cần xét nghiệm mô (lấy mẫu mô). Tuy nhiên, bác sĩ có thể khuyên bạn nên làm để xác định mức độ nghiêm trọng, phạm vi và nguồn gốc tổn thương gan.

• Kỹ thuật nội soi

Kỹ thuật nội soi phát hiện và điều trị các tĩnh mạch phình động mạch trong thực quản hoặc dạ dày có thể gãy và chảy máu nếu không được chữa trị kịp thời. Trong quá trình xét nghiệm, một máy ảnh nhỏ và đèn (nội soi) được đưa xuống dạ dày của bạn. Thường sử dụng thuốc an thần để làm giảm đau và đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân.

• Giám sát

Nếu xác nhận mắc bệnh xơ gan, siêu âm được thực hiện hàng năm 6 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo xét nghiệm máu có thể chỉ ra khối u gan (alpha fetoprotein). Nếu siêu âm phát hiện các bất thường gợi ý ung thư, bác sĩ sẽ tiến hành chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc CT sau khi tiêm chất tương phản được hiển thị trên MRI hoặc tia X.

Khi xác nhận mắc bệnh xơ gan, có thể cần thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên để kiểm tra tĩnh mạch phình động mạch, đặc biệt là nếu xét nghiệm máu và hình ảnh cho thấy dấu hiệu của cao huyết áp tâm thu. Thủ thuật này thường được thực hiện hàng năm 2-3 lần. Nếu phát hiện tĩnh mạch phình động mạch, thường thực hiện thường xuyên hơn.

Xét nghiệm máu để đánh giá chức năng gan được thực hiện thường xuyên..

Điều trị xơ gan

Cho đến gần đây, người ta nghĩ rằng một gan bị xơ không thể chữa khỏi. Thường thì điều này xảy ra vì hầu hết các bệnh gây sẹo gan (xơ gan) là dài hạn và khó để "chữa khỏi". Việc điều trị viêm gan B và C, như đã đề cập, mở ra hy vọng cho sự phát triển các loại thuốc mới để chiến đấu chống lại xơ gan. Tuy nhiên, cần thực hiện thêm nghiên cứu trước khi bất kỳ liệu pháp mới nào có thể được sử dụng rộng rãi.

Việc điều trị xơ gan phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan. Mục tiêu của điều trị là giảm tiến trình sẹo gan trong gan, cũng như điều trị và ngăn ngừa triệu chứng hoặc biến chứng của xơ gan. Nếu bạn bị tổn thương gan nghiêm trọng, có thể cần nhập viện; 

Trong trường hợp xơ gan sớm, có thể giảm thiểu tổn thương gan bằng cách điều trị nguyên nhân gốc rễ. Các phương pháp điều trị bao gồm;

• Chương trình điều trị nghiện rượu

Xơ gan do tiêu thụ quá nhiều rượu cần phải ngừng uống rượu vô điều kiện. Nếu việc từ bỏ rượu là khó khăn, bác sĩ có thể đề xuất một chương trình điều trị nghiện rượu. Việc ngừng uống rượu rất quan trọng nếu bạn bị xơ gan, vì ngay cả uống rượu một chút cũng có hại cho gan. 

• Giảm cân

Xơ gan do bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có thể được cải thiện tích cực nếu bệnh nhân giảm cân và kiểm soát đường huyết của mình.

• Điều trị viêm gan

Qua việc điều trị chính xác các virus, thuốc có thể giảm thiểu tổn thương cho tế bào gan do viêm gan B hoặc C. 

• Thuốc điều trị nguyên nhân và triệu chứng của xơ gan 

Một số dạng xơ gan có thể được chậm lại bằng thuốc. Ví dụ, thuốc có thể giảm tốc độ tiến triển của xơ gan mật độ cao cấp, đặc biệt là khi phát hiện sớm.

• Huyết áp cửa 

Một số loại thuốc hạ huyết áp có thể giúp ngăn ngừa chảy máu nghiêm trọng bằng cách giảm áp lực trong các tĩnh mạch cung cấp máu cho gan (huyết áp cửa). Bác sĩ sẽ thường xuyên thực hiện nội soi trên để kiểm tra các tĩnh mạch sưng phồng (biến chứng) trong dạ dày hoặc thực quản có thể chảy máu.

Nếu bạn bị biến chứng, bạn hầu như chắc chắn cần thuốc để ngăn ngừa chảy máu. Nếu biến chứng đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu, có thể cần thực hiện một thủ tục (liên kết bóng) để dừng chảy máu hoặc giảm nguy cơ chảy máu. Một ống nhỏ (shunt portosystemic transjugular intrahepatic) có thể được chèn vào tĩnh mạch để giúp giảm huyết áp trong gan.

Nếu nội soi không thể ngăn ngừa chảy máu, một ống Sengstaken được đưa xuống cổ họng và vào dạ dày. Thiết bị này bao gồm hai bóng khi được thổi phồng sẽ áp lực lên biến chứng và giúp kiểm soát chảy máu. Cho thủ tục này, người bệnh được gây mê sâu.

• Quá nhiều chất lỏng trong cơ thể

Kiểm soát việc sưng hoặc dịch ứ đọng trong bụng có thể được đạt được bằng cách áp dụng chế độ ăn ít natri và sử dụng thuốc để ngăn ngừa việc tích tụ chất lỏng trong cơ thể. Những trường hợp nặng hơn về tích tụ dịch có thể cần đến các kỹ thuật thông mạch hoặc phẫu thuật để giảm áp lực. 

• Nhiễm trùng

Bác sĩ có thể khuyến cáo sử dụng kháng sinh hoặc các loại thuốc khác để điều trị nhiễm trùng. Tiêm chủng phòng bệnh viêm phổi, cúm và viêm gan cũng là các phương pháp điều trị khả dụng. 

• Suy giảm chức năng não gan

Nhiều người bị xơ gan có các cơn suy giảm chức năng não gan, hầu hết trong những trường hợp nhẹ. Suy giảm chức năng này có thể phát hiện ở các giai đoạn rõ ràng (nơi nó có thể nhìn thấy) như rối loạn giấc ngủ, nhẹ nhàng nhầm lẫn, thay đổi tính cách tinh tế và hiệu suất thấp hơn trong các bài kiểm tra như vẽ ngôi sao và nối các chấm.

Nó cũng có thể gây ra vấn đề về chuyển động (gọi là chứng điều động), nói chậm, run, và đập tay khi bạn duỗi tay (gọi là asterixis). Ở một số người, sự buồn ngủ có thể tiến triển thành mất ý thức và thậm chí là hôn mê, điều đó có thể gây tử vong.

Suy giảm chức năng não gan à phương pháp điều trị chính cho rối loạn thần kinh gan (một loại thuốc siro ngọt). Nó không chỉ có tác dụng như một thuốc xổ, mà còn giúp loại bỏ độc tố tích tụ trong cơ thể khi gan không hoạt động tốt. Người bệnh sẽ được uống đủ liều lactulose để có một hoặc hai lần đại tiện lỏng mỗi ngày. Ngoài ra, có thể sử dụng thêm thuốc xổ khác hoặc truyền dịch đại tiện. Hầu hết các cơn rối loạn thần kinh gan do các vấn đề như nhiễm trùng, táo bón, thiếu nước, sử dụng thuốc hoặc chảy máu. Việc bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế để xác định và điều trị nguyên nhân của cơn bệnh là rất quan trọng. 

• Ung thư gan 

Bệnh nhân xơ gan có thể phát triển ung thư gan, thường là ung thư tế bào gan (HCC). Mục tiêu là tìm và điều trị ung thư gan sớm nhất có thể.

Điều trị có thể bao gồm loại bỏ phần ung thư của gan. Các liệu pháp khác nhằm kiểm soát ung thư bao gồm tiêm hóa chất, điều trị bằng tần số radio, và dùng thuốc uống. Một số bệnh nhân có thể là ứng cử viên cho ghép gan.

• Tăng nước bụng và phù nề

Ở những người bị xơ gan nặng, tăng nước bụng (nước tích tụ trong bụng, gây nổi bóng ở phần bụng) và phù nề (sưng ở mắt cá chân và chân) rất phổ biến. Tăng nước bụng có thể đau đớn và gây khó thở và ăn uống bình thường. Ngoài ra, có nguy cơ nhiễm khuẩn trong nước, được gọi là viêm bụng tự phát (SBP), có thể gây tử vong nếu không được điều trị bằng kháng sinh.

Hạn chế natri là điều trị chính cho tăng nước bụng và phù nề (ăn kiêng ít muối và dùng thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như spironolactone và furosemide). Nên tham khảo chuyên gia dinh dưỡng để biết cách quản lý chế độ ăn kiêng hạn chế muối này. Một số bệnh nhân có lợi từ việc lấy nước trong bụng bằng kim và ống. Thủ thuật này thường cần thiết mỗi vài tuần. Những bệnh nhân được cho là có nguy cơ nhiễm khuẩn cao có thể được khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa mỗi ngày.

Phẫu thuật ghép gan

Khi gan không còn hoạt động trong giai đoạn nặng của xơ gan, ghép gan có thể là phương án điều trị. Ghép gan là quá trình thay thế gan của bạn bằng gan khỏe mạnh từ người cho tặng hoặc một phần gan từ người sống.

Một trong những lý do phổ biến nhất để thực hiện ghép gan là xơ gan. Những người ứng cử cho ghép gan sẽ trải qua một loạt các xét nghiệm để xem liệu họ có trong tình trạng tốt để có một phẫu thuật thành công hay không. 

Biến chứng của xơ gan 

Xơ gan có thể dẫn đến một loạt các biến chứng bổ sung, một số trong số đó có thể gây tử vong. Chúng có thể bao gồm; 

• Phù hoặc sưng: Phù là sự tích tụ nước ở chân, trong khi sưng bụng là sự tích tụ nước trong bụng. Chế độ ăn ít muối và thuốc giảm nước có thể giúp điều trị. Ngoài ra, đôi khi cần thiết phải thực hiện thuốc thủy phân. Đôi khi cần phẫu thuật.
• Viêm động mạch và tăng áp lực cửa chậu: Đây là các tĩnh mạch to và sưng ở thực quản và dạ dày. Chúng có thể làm tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa chậu, nơi dẫn dịch từ lách vào gan. Những tĩnh mạch to này có thể vỡ, gây ra nhiều mất máu và đông máu. 
• Ung thư gan: Đây là loại ung thư gan phổ biến nhất và là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong trên toàn thế giới.
• Hội chứng gan phổi (HPS): Đây là sự kết hợp giữa bệnh gan, các mạch máu tăng đường kính trong phổi và sự trao đổi khí không hiệu quả.
• Hội chứng thận gan Xảy ra khi suy gan tiến triển thành suy thận. Trong hội chứng này, cơ thể sản xuất và bài tiết ít nước tiểu hơn, dẫn đến sự tích tụ các chất độc hại trong máu. Người mắc hội chứng thận gan sẽ gặp khó khăn trong hô hấp và vấn đề thận có thể tiến triển đến mức cần phải thực hiện thủ thuật thay thế chức năng thận.
• Vì gan bị tổn thương không thể loại bỏ các chất độc hại từ máu, suy gan cũng có thể gây suy giảm chức năng não (một trạng thái được gọi là chứng mất trí gan). Những chất độc hại này sau đó lưu thông qua tuần hoàn máu và tích tụ trong não.

Dự báo cho bệnh xơ gan

Xơ gan thường là bệnh vĩnh viễn và có thể tiến triển nếu nguyên nhân gốc rễ không được giải quyết. Thường khó để dự đoán tốc độ tiến triển của bệnh. Dự báo cho bệnh nhân xơ gan phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nặng, sự có mặt của các triệu chứng và các rối loạn khác, và hiệu quả của điều trị.

Ngừng uống rượu hoàn toàn sẽ ngăn chặn sự xơ gan tiếp diễn. Bệnh xơ gan sẽ tiến triển xấu đi nếu người bệnh tiếp tục uống rượu, ngay cả với số lượng nhỏ, gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Một khi đã xảy ra các biến chứng nghiêm trọng (như nôn máu, tích tụ chất lỏng trong bụng hoặc suy giảm chức năng não), dự báo sẽ rất tệ.

Kết luận

Suy yếu gan phát triển như một biến chứng muộn của bệnh gan. Suy yếu gan làm giảm khả năng gan hoạt động chính xác. Nhiều quá trình và chức năng giữ cho bạn sống sót phụ thuộc vào gan.

Mặc dù sẹo do bệnh gan là vĩnh viễn, vẫn có thể sống lâu dài. Có cơ hội ngừng hoặc làm chậm quá trình tiến triển của suy yếu gan tùy thuộc vào nguyên nhân gốc rễ. Suy yếu gan có thể do nhiều yếu tố gây ra, trong đó có nhiều yếu tố là có thể chữa khỏi hoặc kiểm soát được.