Cắt bỏ toàn bộ dạ dày

Đối với nhiều tình trạng dạ dày lành tính và ác tính, cắt bỏ dạ dày đại diện cho sự lựa chọn điều trị phẫu thuật được khuyến cáo. Ung thư dạ dày là bệnh ung thư phổ biến thứ năm trên thế giới, với cắt bỏ dạ dày hoặc cắt dạ dày toàn bộ vẫn là lựa chọn điều trị chính để sống sót lâu dài và chữa khỏi. Phẫu thuật cắt dạ dày một phần sẽ loại bỏ 75-80% dạ dày ở phía xa, trong khi phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần sẽ loại bỏ toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị.

Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư biểu mô dạ dày giảm liên tục trong thế kỷ trước, số ca bệnh tuyệt đối vẫn tiếp tục tăng mỗi năm khi dân số già đi. Phát hiện sớm ung thư dạ dày là cực kỳ hiếm, và di căn hạch phổ biến. Bởi vì sự phát tán đến hạch bạch huyết là dấu hiệu tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư dạ dày, nên phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết thích hợp cần thiết cho cả cắt bỏ chữa bệnh và theo giai đoạn.

Ung thư dạ dày được phân loại là đường ruột hoặc phân tán. Nhiễm trùng Helicobacter pylori, có thể dẫn đến viêm dạ dày teo và di căn đường ruột, là nguyên nhân cơ bản phổ biến nhất của ung thư đường ruột. Xơ hóa rõ rệt và xâm nhập sớm vào lớp dưới niêm mạc cho thấy ung thư loại phát tán. Di truyền (gen CDH1), nhiễm H. pylori, loét dạ dày, bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), sử dụng thuốc lá hoặc rượu, dinh dưỡng và tiếp xúc với hóa chất đều là những yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày.

Cắt bỏ dạ dày là gì?

Cắt bỏ dạ dày (cắt dạ dày) là một thủ thuật loại bỏ tất cả hoặc một phần của dạ dày. Kỹ thuật này được sử dụng để loại bỏ ung thư biểu mô tuyến và u lympho bào dạ dày, cũng như các khối u lành tính và ác tính khác (khối u) của dạ dày. Cắt dạ dày một phần cũng có thể được sử dụng để điều trị một loạt các khối u lành tính ít phổ biến hơn của dạ dày hoặc thành dạ dày. Hơn nữa, thủ thuật này đôi khi được sử dụng để điều trị loét dạ dày tá tràng vì nó loại bỏ các tế bào thành tiết ra axit dạ dày trong niêm mạc dạ dày và ngăn chặn sự giải phóng hormone gastrin kích thích tiết axit, loại bỏ các thành phần tế bào bên dưới tạo ra loét. Cắt dạ dày, từng là phương pháp điều trị phổ biến cho những người bị loét đau đớn, giờ đây chỉ được sử dụng như là phương sách cuối cùng nếu tất cả các lựa chọn khác đã thất bại hoặc nếu vết loét bị thủng hoặc chảy máu.

Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày

Sau đây là những lý do thường gặp nhất để cắt bỏ dạ dày:

• Bệnh ác tính.  Ung thư biểu mô tuyến, khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u thần kinh nội tiết, ung thư dạ dày tế bào vòng signet và ung thư dạ dày phát tán di truyền (chất mang đột biến CDH1) là tất cả các bệnh ung thư có thể xảy ra trong dạ dày.
• Bệnh loét dạ dày tá tràng.   Bệnh loét dạ dày kháng trị có thể dẫn đến chảy máu, thủng hoặc chít hẹp.
• Thủ thuật giảm béo.  Phẫu thuật cắt bỏ dạ dày Roux-en-Y, cắt dạ dày tay áo hoặc cắt bớt dạ dày đều là những ca phẫu thuật giảm béo.

Đối với các khối u ác tính của cơ thể dạ dày hoặc hang, phẫu thuật cắt dạ dày từng phần phía xa là tiêu chuẩn vàng nếu có thể thu được đường viền phía gần 4 - 6 cm trong khi vẫn giữ một túi còn sót lại có kích thước phù hợp. Đối với các khối u ác tính ảnh hưởng đến toàn bộ dạ dày hoặc phía gần, ung thư dạ dày tế bào vòng signet (xâm lấn dưới niêm mạc lan tỏa lan tỏa), hoặc ung thư dạ dày phân tán di truyền (kiểu đa ổ), nên cắt dạ dày toàn phần.

Chống chỉ định cắt toàn bộ dạ dày

Bất kỳ bệnh nhân nào không phù hợp để gây mê là một chống chỉ định tuyệt đối với cắt bỏ dạ dày. Bệnh nhân là người cao tuổi, bị suy tim phổi đáng kể hoặc giảm tuổi thọ do các bệnh mãn tính khác là chống chỉ định tương đối với cắt bỏ dạ dày.

Khi có thể thực hiện biên độ âm rộng (4 đến 6 cm) bằng phẫu thuật cắt dạ dày một phần, chống chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần, vì phẫu thuật cắt dạ dày một phần có kết quả chức năng lâu dài và an toàn tốt hơn đáng kể, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tuổi già, suy dinh dưỡng và các bệnh đi kèm lan rộng.

Thiết bị

Khả năng của bác sĩ phẫu thuật để thực hiện điều trị này thành công đòi hỏi một khay phẫu thuật bụng hở hoặc nội soi điển hình. Màn phẫu thuật, dao mổ và đốt điện đều nên được bao gồm trong bộ dụng cụ. Một bộ thu hồi gắn trên bàn tự giữ lại, chẳng hạn như hệ thống thu hồi Book-Walter, rất hữu ích cho các phẫu thuật hở. Ống hút khí CO2, dùi chọc, ống nội soi 30 độ với nguồn sáng và màn hình theo dõi đều cần thiết cho phẫu thuật nội soi.

Ống dẫn lưu, dụng cụ nắm ruột, dụng cụ rút gan, kéo, máy cắt siêu âm (dao mổ hài hòa) và thiết bị hàn mạch đều là những thiết bị thường được sử dụng cho cả phẫu thuật hở và nội soi. Tùy thuộc vào loại phương pháp cắt bỏ và tái tạo dạ dày được sử dụng, có thể sử dụng kim bấm GIA thẳng hoặc EEA tròn.

Nhân sự

Một bác sĩ phẫu thuật có đủ năng lực trong phẫu thuật ruột trước và ung thư sẽ có thể tiến hành cắt bỏ dạ dày hoặc cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Bác sĩ phẫu thuật, trợ lý đầu tiên, bác sĩ gây mê, y tá phòng mỗ và y tá tuần hoàn đều là những thành viên thiết yếu của nhóm phẫu thuật.

Chuẩn bị cắt toàn bộ dạ dày

Phần lớn những người bị ung thư dạ dày được xác định ở giai đoạn tiến triển, điều này thật đáng tiếc. Sụt cân, suy nhược, chán ăn, no sớm, khó tiêu, tắc nghẽn đầu ra của dạ dày và suy dinh dưỡng đều là những triệu chứng có thể xảy ra. Một loạt các kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng để xác định những người nào là ứng viên cho việc cắt bỏ dạ dày trong quá trình tầm soát ung thư dạ dày. Cần thực hiện các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm, chẳng hạn như huyết sắc tố ban đầu, số lượng tiểu cầu và hồ sơ chuyển hóa hoàn chỉnh. Có thể sử dụng các dấu hiệu sinh học huyết thanh albumin và prealbumin để xác định tình trạng dinh dưỡng.

Nếu nghi ngờ có khối u dạ dày, quá trình chẩn đoán bắt đầu bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng (EGD). EGD cung cấp chẩn đoán mô bệnh học, cũng như vị trí và kích thước của khối u. Siêu âm nội soi (EUS) được sử dụng để xác định độ sâu của khối u (giai đoạn T) và sự hiện diện của bất kỳ tổn thương nốt sần nào. Để loại trừ sự xuất hiện của bệnh di căn xa hoặc hạch to cồng kềnh, cần chụp CT ngực, bụng và xương chậu với chất cản quang đường uống và tĩnh mạch. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) là một kỹ thuật hình ảnh bổ sung có thể được sử dụng kết hợp với các phương thức hình ảnh khác để giúp dàn dựng.

Để thiết lập khả năng cắt bỏ phẫu thuật, kế hoạch trước phẫu thuật và vai trò của hóa trị liệu bổ trợ mới hoặc xạ trị, nên sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành. Để tối ưu hóa y tế, việc kiểm tra toàn diện các bệnh đi kèm của bệnh nhân, cũng như đánh giá tình trạng hiệu năng và khả năng chịu đựng phẫu thuật của bệnh nhân, là điều cần thiết. Hơn nữa, bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có thể điều chỉnh được, chẳng hạn như ngừng hút thuốc trước phẫu thuật, đã được chứng minh là nâng cao kết quả sau khi cắt dạ dày đối với bệnh ác tính, phải được quản lý trước khi can thiệp phẫu thuật.

Thủ thuật cắt toàn bộ dạ dày

Có thể thực hiện một kỹ thuật hở, nội soi hoặc robot hỗ trợ để cắt bỏ dạ dày. Tương đương ung thư và kết quả phục hồi sau phẫu thuật thuận lợi với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh trong các thử nghiệm chỉ định ngẫu nhiên có đối chứng so sánh phẫu thuật cắt dạ dày nội soi và cắt dạ dày hở. So với các ca phẫu thuật hở, phẫu thuật cắt dạ dày xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh là có thời gian nằm viện ngắn hơn, ít vấn đề trước/sau phẫu thuật hơn và ít chảy máu trong phẫu thuật hơn. Ưu tiên bác sĩ phẫu thuật, độ phức tạp phẫu thuật cao hơn, tái phát vị trí cổng và bóc tách hạch bạch huyết không đủ là tất cả các yếu tố cần xem xét trong khi phẫu thuật cắt dạ dày hở.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa trên bàn mổ và chuẩn bị và phủ theo cách vô trùng thông thường cho tất cả các phương pháp. Thuốc kháng sinh được dùng trước khi phẫu thuật, và một ống thông mũi dạ dày được đưa vào để giải nén dạ dày. Các quá trình chính cho phẫu thuật cắt bỏ dạ dày được nêu dưới đây.

• Dàn dựng nội soi và kiểm tra tổng quát

Để loại trừ bệnh di căn kín có thể có của gan hoặc phúc mạc, cần thực hiện nội soi ổ bụng chẩn đoán trước. Bác sĩ phẫu thuật có thể tiến hành cắt bỏ dạ dày nếu không có dấu hiệu của bệnh di căn thô. Thùy trái của gan có thể được huy động và rút lại bằng cách sử dụng một máy rút gan.

• Huy động đường cong lớn của dạ dày và xâm nhập vào túi nhỏ

Bệnh nhân ở vị trí Trendelenburg ngược một phần, và dây chằng dạ dày ruột được chia, cho phép tiếp cận với túi nhỏ. Nên tránh bằng mọi giá chấn thương mạc treo ruột kết ngang và mạch máu. Động mạch dạ dày bên trái và các động mạch dạ dày ngắn được cắt, cũng như uốn cong lách. Các đầu hạch bạch huyết lá lách được giữ nguyên để được thu thập cùng với các mẫu. Các mạch máu nối dạ dày bên phải được tách ra và cắt bỏ màng nối được thực hiện theo chiều ngang xuống đại tràng ngang về phía gan. Việc bóc tách được thực hiện cho đến khi môn vị cách đó khoảng 2 cm.

• Huy động đường cong nhỏ dạ dày và tá tràng

Đường cong nhỏ của dạ dày được di chuyển về phía thực quản và cuống phải hoành cách mô. Dây chằng dạ dày gan được phân chia, và nên tránh động mạch gan phải phụ nếu có thể. Các mạch dạ dày ở bên trái và bên phải được tách ra. Theo các động mạch gan chung và riêng, mô bạch huyết được huy động và thu thập cùng với mẫu. Bóc tách thực quản trong ổ bụng được thực hiện trong quá trình cắt dạ dày toàn bộ. Mẫu được mổ xẻ cùng với các hạch bạch huyết quanh tim (trạm 1 và 2). Ở mức khe thực quản, màng nối dạ dày phải được chia.

• Cắt bỏ hạch bạch huyết

Trong trường hợp ung thư dạ dày, bóc tách nốt D2 là tiêu chuẩn vàng. Các nút quanh dạ dày được thu thập nguyên với các mẫu dạ dày tại Trạm 1-7. Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết tiếp tục qua động mạch gan riêng đến động mạch gan chung (trạm 8) và sau đó đến trục bụng (trạm 9) và động mạch lách (trạm 11p và 11d). Sau đó, bóc tách được đưa xuống dây chằng gan tá tràng, nơi các hạch bạch huyết đi kèm (trạm 12a) được thu hoạch.

• Giải quyết dạ dày

Sau khi rút ống thông mũi dạ dày, tá tràng được chia bằng kim bấm GIA thẳng. Các nút môn vị dưới và trên (trạm 5 và 6) được lấy cùng với tá tràng. Khi khối u đã được xác định, một kim bấm GIA thẳng được sử dụng để đi qua dạ dày hoặc thực quản xa để thiết lập các rìa phía gần ung thư chấp nhận được là 4-6 cm.

• Tái tạo

Để cắt bỏ dạ dày, một loạt các thủ thuật tái tạo đã được mô tả. Tái tạo bằng mở thông dạ dày tá tràng Billroth 1, mở thông dạ dày ruột chay Billroth 2 hoặc mở thông dạ dày ruột chay Roux-en-Y là một lựa chọn để cắt dạ dày toàn phần. Có thể sử dụng mở thông thực quản ruột chay Roux-en-Y hoặc túi ruột chay Hunt-Lawrence để xây dựng lại cắt dạ dày toàn phần. Tái tạo Roux-en-Y đã được tìm thấy trong các thử nghiệm chỉ định ngẫu nhiên có đối chứng có tỷ lệ kết quả sau phẫu thuật lâu dài thấp hơn sau khi cắt bỏ dạ dày.

Tái tạo Roux-en-Y.  Ruột chay được tách ra từ 30 đến 50 cm từ dây chằng Treitz, với chi Roux phía gần và chi mật tụy phía xa, sử dụng kim bấm GIA thẳng. 60-70 cm dọc theo chi Roux, phẫu thuật mở ruột chay được thực hiện. Các rìa mật tụy và bên kia mạc treo của các chi Roux được căn chỉnh, và các đường ruột được thiết lập cho kim bấm GIA thẳng. Một kim bấm TA được sử dụng để thiết lập kết nối. Để ngăn ngừa thoát vị bên trong, khiếm khuyết mạc treo ruột được hàn bằng chỉ khâu tự tiêu. Theo cách trước cổ hoặc sau cổ, chi Roux được đưa đến dạ dày phía gần hoặc thực quản. Nối thông 2 đầu sau khi mở thông thực quản ruột chay và mở thông dạ dày ruột chay được kẹp hoặc khâu bằng tay. Để loại trừ rò rỉ, hãy chạy thử nghiệm bong bóng nước. Vào ngày phẫu thuật thứ 5, có thể thực hiện nghiên cứu chất cản quang đường tiêu hóa trên hòa tan trong nước để đảm bảo tính toàn vẹn của kết nối này trước khi bắt đầu uống.

• Đặt ống nuôi ăn phía xa

Bệnh nhân bị sụt cân trước phẫu thuật hoặc các yếu tố nguy cơ cho phục hồi sau phẫu thuật có vấn đề hoặc chậm trễ cần được đặc biệt chú ý. Trong những trường hợp như vậy, có thể khuyến nghị sử dụng ống nuôi ăn mở ruột chay, được đưa vào ruột chay phía xa theo cách Stamm hoặc Witzel. Thường không nên dùng ống nuôi ăn mở ruột chay, mặc dù có thể cần thiết cho những bệnh nhân bị thiếu hụt dinh dưỡng trước phẫu thuật nghiêm trọng hoặc nếu lo ngại về dinh dưỡng sau phẫu thuật.

Phục hồi sau cắt toàn bộ dạ dày

Sau khi cắt dạ dày, một ống thông mũi dạ dày đôi khi được đưa tạm thời qua mũi và kết nối với vùng dạ dày để cho phép dẫn lưu dịch và khí đường ruột, cũng như để giảm buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, sự cần thiết của việc sử dụng ống thông mũi dạ dày đã trở thành một nguồn tranh luận.

Bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch trong những ngày sau phẫu thuật. Sau khoảng một tuần, bệnh nhân thường trở lại chế độ ăn nhẹ, ăn các bữa ăn nhỏ hơn thường xuyên hơn trước.

Trong vài tháng, bệnh nhân dần lấy lại khả năng tiêu thụ chế độ ăn uống bình thường và cảm thấy thoải mái khi tiêu thụ một lượng thức ăn điển hình trong một lần ngồi. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, bệnh nhân có thể sẽ cần thực hiện một số thay đổi chế độ ăn uống, chẳng hạn như ăn ít chất xơ hơn và bổ sung một số vitamin và khoáng chất.

Nguy cơ cắt toàn bộ dạ dày

Có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và chấn thương cho các cấu trúc lân cận với bất kỳ thủ thuật nào. Bệnh nhân có nguy cơ cao có thể dễ bị biến chứng hơn, điều này có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể hoặc thậm chí tử vong. Sử dụng thuốc lá, suy dinh dưỡng trước phẫu thuật, cắt dạ dày toàn phần, cắt bỏ vì lý do không ác tính và truyền máu đều có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh.

Biến chứng sớm (vài ngày đến vài tuần)

• Rò rỉ chỗ nối
• Tắc ruột sau phẫu thuật
• Bung gốc tá tràng
• Làm rỗng dạ dày chậm

Biến chứng muộn (sau 6 tuần)

• Viêm dạ dày trào ngược mật
• Hội chứng vứt bỏ
• Hội chứng chi hướng tâm và ly tâm
• Suy dinh dưỡng và thiếu hụt dinh dưỡng
• Thoát vị nội hoặc thoát vị Peterson
• Chít hẹp chỗ nối
• Loét biên
• Tái phát ung thư

Thiếu hụt dinh dưỡng, hội chứng vứt bỏ, tàn dư dạ dày nhỏ, tiêu chảy sau phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh phế vị, chậm làm rỗng dạ dày, hội chứng vòng lặp hướng tâm hoặc ly tâm và viêm dạ dày trào ngược mật là những vấn đề phổ biến nhất sau khi cắt dạ dày.

• Thoát vị nội.  Thoát vị nội là nguyên nhân được ghi nhận của đau bụng cấp tính ở bệnh nhân cắt bỏ dạ dày và tái tạo Roux-en-Y. Ở những bệnh nhân này, ba dạng thoát vị xuyên mạc treo thường gặp. Thoát vị qua khoảng cách phẫu thuật ở mạc treo ruột ngang, qua đó chi Roux đi xuống, được gọi là thoát vị xuyên mạc treo ruột. Thoát vị Peterson là một thoát vị phát sinh đằng sau chi Roux, trong không gian tiềm năng giữa mạc treo chi Roux và mạc treo. Cuối cùng, đại tràng có thể thoát vị qua mạc treo ruột non, đặc biệt là tại vị trí mở thông ruột chay.
• Hội chứng vứt bỏ.  Đây là một nhóm các triệu chứng tiêu hóa và vận mạch gây ra bởi sự làm rỗng nhanh chóng các chất thẩm thấu cao từ dạ dày vào ruột phía gần. Đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, buồn nôn, đỏ bừng, đánh trống ngực, đổ mồ hôi quá nhiều, nhịp tim nhanh, ngất và tăng huyết áp là tất cả các triệu chứng của việc vứt bỏ sớm, xảy ra trong vòng 30 phút sau khi ăn. Vứt bỏ muộn xảy ra 2 đến 4 giờ sau bữa ăn và chủ yếu là do các triệu chứng vận mạch liên quan đến hạ đường huyết. Thay đổi chế độ ăn uống, điều trị y tế bằng các nhóm hormone ức chế tăng trưởng và can thiệp phẫu thuật cho các trường hợp kháng trị là những phương pháp điều trị phổ biến nhất cho hội chứng vứt bỏ.
• Viêm dạ dày trào ngược mật. Điều này được tạo ra bởi sự mất mát của môn vị, làm lộ tàn dư dạ dày với dịch tiết mật tụy theo thời gian. Khó chịu ở thượng vị, buồn nôn với nôn và đau chỉ liên quan một phần đến bữa ăn là tất cả các triệu chứng. Trong các tình huống khắc nghiệt, các phát hiện nội soi về mật và viêm ở dạ dày phía xa hoặc quan sát quét HIDA về sự tích tụ mật trong dạ dày hoặc thực quản có thể được sử dụng để chẩn đoán. Phần lớn các phương pháp điều trị là điều chỉnh phẫu thuật, đòi hỏi phải chuyển đổi sang phẫu thuật mở dạ dày ruột chay Roux-en-Y với ít nhất một chi Roux 60 cm để chuyển hướng các vật liệu mật tụy ra khỏi tàn dư dạ dày.
• Hội chứng vòng hướng tâm và ly tâm. các vấn đề cắt bỏ dạ dày như hội chứng vòng hướng tâm và ly tâm đã được nhiều người biết đến. Thoát vị nội, loét rìa, dính, ác tính tái phát hoặc lồng ruột đều có thể gây ra hội chứng vòng hướng tâm ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày Billroth II. Các triệu chứng bao gồm đau cấp tính sau ăn và chuột rút, sau đó là nôn, làm giảm hoàn toàn các triệu chứng. Hội chứng vòng hướng tâm cấp tính, phát triển từ 1 đến 2 tuần sau phẫu thuật và có thể dẫn đến rò rỉ gốc tá tràng, phải được phát hiện. Chít hẹp chỗ nối, loét biên, ác tính tái phát, hoặc dính có thể gây ra hội chứng vòng ly tâm, đó là một tắc nghẽn cơ học tại chỗ mở thông dạ dày ruột chay. Nôn mật và chậm làm rỗng dạ dày là những triệu chứng phổ biến.

Kết luận

Đối với nhiều rối loạn dạ dày, chẳng hạn như ung thư, bệnh loét dạ dày tá tràng và phẫu thuật giảm béo, cắt bỏ dạ dày vẫn là lựa chọn điều trị phẫu thuật được khuyến nghị. So với các ca phẫu thuật hở, phẫu thuật cắt dạ dày xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh là có thời gian nằm viện ngắn hơn, ít vấn đề trước/sau phẫu thuật hơn và ít chảy máu trong phẫu thuật hơn. Các hội chứng sau cắt dạ dày như thoát vị nội, hội chứng vứt bỏ, viêm dạ dày trào ngược mật và hội chứng vòng hướng tâm hoặc ly tâm là những biến chứng phổ biến sau khi cắt bỏ dạ dày.