Krátký nos 

Přehled

Krátký nos s nízko usazeným nosním můstkem je vidět u mnoha osob. To by mohlo mít za následek nos, který je příliš krátký pro proporce obličeje, což dává obličeji kratší a kulatější vzhled. Nosní oblast často postrádá projekci a definici při pohledu ze strany. Funkčně nemusí brýle sedět dobře a mohou sklouznout z obličeje.

Knoflíkový nos je definován jako se zaobleným nosním hrotem a malým nosem, který se může mírně naklonit nahoru nebo dolů, což dává nosu zaoblený vzhled.

Jedním z nejobtížnějších problémů v rhinoplastice byl krátký nos. Tento druh malformací obvykle postihuje všechny tři vrstvy nosní tkáně (tj. Kůži, vnitřní výstelku, kosterní podporu). Krátké nosy způsobují jak kosmetické, tak praktické problémy. Při správném provedení může rhinoplastika krátkého nosu přinést dramatické výsledky.

Co způsobuje krátký nos?

Krátký nos se může vyskytnout jako varianta normální. Jinak zdraví lidé, kteří mají depresivní nosní kořen, obrácený nosní hrot nebo kombinaci, nejsou neobvyklé. Tito pacienti mohou požádat o korekci z čistě kosmetických důvodů.

• Trauma:

Trauma je nejčastější příčinou krátkého nosu. Čelní nárazy do hřbetu a špičky nosu způsobují, že se nosní kosti roztříští a roztáhnou. Horní boční a septální chrupavky praskají, přesouvají se a narušují. Hematomy mezi chrupavkou a perichondriem mohou indukovat destrukci chrupavky tím, že zbavují buňky živin. Nic nezastaví vzestupnou rotaci a deprojekci špičky, protože dolní boční chrupavky ztratily svou cefalickou podporu. Deformita krátkého nosu se zvyšuje s tím, jak kontraktilní síly jizev postupují v průběhu týdnů následujících po původním zranění. Ztráta projekce, rozšíření alae, zvětšení kopulí, zaoblení předních nosních dutin a asymetrie jsou příznaky problémů s dolní boční chrupavkou.

• Předchozí operace nosu:

Dalším typickým důvodem malého nosu je předchozí operace nosu. Hřbet a kořen mohou být nedostatečně využívány. Může být přítomna malformace otevřené střechy s rozloženými nosními kostmi. Nadměrné zmenšení nosní přepážky má za následek křehkou hřbetní vzpěru, která zhroutí můstek a způsobí, že se špička lépe otáčí. Tato rotace je podporována, pokud je horní boční chrupavka náhodně odtržena od nosních kostí a / nebo přepážky. Agresivní excize laterální crury ohrožuje chrupavkovou integritu špičky a zbavuje špičku základních vláknitých spojení mezi laterální crurou a horními bočními chrupavkami.

• Narkomanie:

Závislost na kokainu a metamfetaminu může také vést ke krátké deformitě nosu. U 4,8 % pravidelných uživatelů kokainu byla objevena perforace septa. Kokain, jako vazokonstriktor, způsobuje lokalizovanou rýmu, která způsobuje suchost, krusty a krvácení. Dochází k fokální nekróze perichondria, vystavuje a zabíjí chondrocyty. Nakonec je většina septální chrupavky ztracena, což vede ke kolapsu hřbetu a rotaci špičky nahoru.

• Infekční a zánětlivé stavy:

Jiné infekční a zánětlivé stavy mohou způsobit podobné zničení. Nediagnostikovaný septální hematom se může nakazit, což vede ke zničení chrupavkové nosní kostry. Rhinoscleroma, syfilis a malomocenství jsou méně časté infekční příčiny. Wegenerova granulomatóza je autoimunitní onemocnění, které je charakterizováno vaskulitidou, glomerulonefritidou a pneumonitidou. Vaskulitida může způsobit erozi a kolaps nosní přepážky.

• Novotvary:

Deformity krátkého nosu mohou být způsobeny novotvary, jako je estezioeuroblastom, invertující papilom a spinocelulární karcinom. Dalším typem nádoru, který pravidelně poškozuje nosní tkáň, jsou angiocentrické imunoproliferativní léze. Polymorfní retikulóza, lymfomatoidní granulomatóza, pseudolymfom, syndrom smrtelného středního granulomu, nehojící se granulom střední linie a destruktivní granulom střední linie jsou některé z podmínek, které produkují tyto léze. Všechny tyto organismy mají potenciál způsobit poškození tkáně, což vede k deformitě krátkého nosu.

Kdy je indikována krátká nosní rhinoplastika?

Krátká nosní rhinoplastika se doporučuje lidem, kteří jsou považováni za vhodné kandidáty na chirurgický zákrok z estetických nebo funkčních důvodů. Potíže s dýcháním přes jednu nebo obě nosní dírky, krvácení z nosu, krusty, suchost, infekce nebo nepohodlí jsou funkčními důvody pro krátkou rhinoplastiku nosu. Kosmetické indikace zahrnují zatažený nebo obrácený hrot, s nebo bez kolapsu nosní dorsum.

Kontraindikace pro krátkou nosní rhinoplastiku

Pacienti s nestabilním duševním stavem v době konzultace nebo operace, pacienti s BDD nebo nerealistickými očekáváními, obstrukční spánková apnoe, aktivní uživatelé kokainu a pacienti s komorbiditami, které kontraindikují chirurgickou léčbu, jsou běžnými kontraindikacemi rhinoplastiky.

• Tělesná dysmorfní porucha (BDD): 

Tento duševní stav je charakterizován nadměrnou úzkostí z vnímané nebo sotva zjistitelné chyby ve vzhledu. V důsledku těchto proměnných mají pacienti větší potíže se socializací, mají horší kvalitu života, jsou náchylnější k depresi a mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek.

Vzhledem k tomu, že příznaky se mohou vyvinout pooperačně, pokud nejsou zaznamenány, a pacient bude nespokojen s výsledky, chirurgové musí tento typ pacienta identifikovat brzy. V současné době není k dispozici žádný ověřený dotazník, který by tyto osoby správně diagnostikoval. Pokud se objeví klinické podezření, je nutné doporučení k posouzení duševního zdraví.

• Obstrukční spánková apnoe: 

Tento běžný stav je definován opakovanými epizodami obstrukce dýchacích cest během spánku. Pacienti s tímto stavem jsou náchylnější k perioperačním komplikacím. Příznaky pacienta mohou vést k diagnóze, i když mohou být také asymptomatické. I když lze použít screeningové dotazníky, jejich přesnost je omezená.

Zlatým standardem pro diagnostiku je polysomnografie. Pacienti s tímto onemocněním by si měli být vědomi rizik a předoperační terapie, jako je použití zařízení s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP), mohou být použity ke snížení míry komplikací.

• Zneužívání kokainu:

Pacienti, kteří zneužívají kokain, spadají do samostatné skupiny. Vdechování kokainu vyvolává významnou vazokonstrikci a prodloužené podráždění sliznice v důsledku mnoha kontaminujících složek.

Během rinoskopie může být detekováno vše od mírného zánětu až po velké perforace septa. Tito lidé mají také větší pravděpodobnost pooperačních komplikací včetně kolapsu septa nebo opožděného hojení sliznice septa, proto by se měli vyhnout operaci nosu.

• Kouření tabáku: 

I když se zdá, že kouření cigaret nemá žádný vliv na úspěch septoplastiky, pacienti by měli být poučeni, aby přestali kouřit před operací kvůli četným negativním důsledkům.

• Poruchy krvácivosti:

Po operaci se mohou objevit problémy se srážením krve. Pacienti by měli být dotazováni, zda mají v anamnéze závažné modřiny nebo krvácení, zda užívají antikoagulační léky, doplňky stravy nebo vitamíny a zda měli předchozí trombotické epizody. Jakýkoli lék, vitamín nebo doplněk, který ovlivňuje koagulaci, může být nutné před operací zastavit.

Obecně platí, že jedinci, kteří měli předchozí rhinoplastiku a jsou nespokojeni s výsledky, by měli počkat nejméně jeden rok, než podstoupí jakékoli vyšetření definitivního výsledku nebo následné léčby.

Jak se připravit před zákrokem?

Při přípravě na operaci rhinoplastiky můžete být požádáni, abyste:

• Získejte laboratorní test (např. CBC).
• Vezměte určité léky nebo upravte své současné léky.
• Přestaňte kouřit.
• Vyhněte se užívání aspirinu, protizánětlivých léků a bylinných doplňků, protože mohou zvýšit krvácení.

Váš plastický chirurg s vámi také projde místo vaší operace. Rhinoplastika může být provedena v nemocnici, licencovaném ambulantním chirurgickém centru nebo v povoleném chirurgickém zařízení. Naplánujte si někoho, kdo vás odveze na operaci a z operace a zůstane s vámi alespoň první noc po operaci.

Postup krátké nosní rhinoplastiky

Při léčbě dlouhodobého krátkého nosu nebo sedlového nosu jsou pozorovány tři hlavní pojmy: důkladné podkopání kůže, obnovení strukturální podpory a v případě potřeby uvolnění vnitřní výstelky. Pro překrytí je nutná důkladná disekce nosní kůže. Podkopejte kolem pyriformního otvoru a až k radixu. Dávejte pozor, abyste nepropíchli jemnou poškozenou pokožku. Antibiotika se doporučují pro rozsáhlé rekonstrukce nosu, zejména při použití aloplastů při poškození vnitřní výstelky.

• Otevřený přístup:

Otevřený přístup je výhodný pro krátký nos v akutní i postakutní fázi. Tato metoda zahrnuje vytvoření okrajových řezů, které jsou spojeny kožním řezem ve střední kolumelární oblasti. To umožňuje chirurgovi zvednout kůži a měkké tkáně spodní části nosu a vidět chrupavky na místě. Otevřená metoda je zvláště výhodná u pacientů s krátkými nosy, protože umožňuje roubování, viditelnost stávajících nedostatků chrupavky a použití obou rukou.

 Na rozdíl od uzavřených technik umožňuje otevřená metodika přímou viditelnost, binokulární vidění a bimanuální strukturální manipulaci. Hrotové štěpy, onlayové štěpy a vzpěry mohou být přesně vyřezány a ukotveny na přesných místech, aniž by se pohybovaly nebo měnily. Poskytuje obsluze větší přesnost při práci na chrupavčité hřbetní a horní boční chrupavce.

• Uzavřené přístupy:

Uzavřené techniky mohou být také použity k řešení krátkých nosů. Mukoperichondriální klapky jsou zvednuty na obou stranách přepážky, provádějí se zadní řezy a klapky jsou pomocí těchto technik pokročilé dopředu a méně. Transfixační řezy se používají k oddělení dolních bočních a horních bočních chrupavek. Pro kaudální zatlačení nosního hrotu mohou být latové štěpy umístěny přes hemitransfixační řezy v membránové přepážce. Když musí být odstraněna sliznice mezi horní a dolní boční chrupavkou, může se objevit mezera, když dolní boční chrupavky cestují kaudálně. K uzavření této mezery lze použít kompozitní transplantaci konchrupavky. Je možné posunout columelu pomocí kompozitních nebo plných kožních štěpů v membránové přepážce.

• Materiály pro štěpy a implantáty:

Když se septum zhroutí, může být nutné uvolnit horní boční chrupavku ze zbytku septa. Je také možné oddělit horní boční chrupavku od nosních kostí; K zakrytí případné deprese však musí být použit plnicí štěp. Rozložené řezy v septálním mukoperichondriu mohou být také nezbytné k usnadnění posunu předního hrotu. Rozdělení mukoperichondriálních rukávů od septa a za nosními kostmi zpět do nosohltanu umožňuje další uvolnění nosní výstelky. V přítomnosti vrozené nepřítomnosti kosti mohou být osteotomie provedeny kolem nosní kostní pyramidy a nosní tkáně posunuty dopředu. Interpoziční štěpy mohou být umístěny sublabiálním a/nebo koronálním přístupem.

Vzhledem k tomu, že nosní přepážka je rozhodující pro dodávání integrity do chrupavky a špičky, zahajte opravu nosní kostry s přestavbou septa. Umístění septálního úhlu ovlivňuje rotaci a projekci nosního hrotu. Kromě toho septum produkuje materiál štěpu chrupavky, který je nutný pro mnoho malých nosů. Je rozumné provést septoplastiku před fixací nosní špičky a přestavbou hřbetu. Horní boční chrupavky mohou být v případě potřeby náhle odříznuty od hřbetní přepážky, i když je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození sliznice na každé straně. Rozpěrné (latě) štěpy vytvořené z malých proužků septální chrupavky mohou být sešity mezi mediální okraje horních bočních chrupavek a přepážkou, aby se zmírnilo zkroucení nebo zúžení oblasti nosní chlopně.

Tyto štěpy mohou být také použity ke zlepšení nosní funkce v oblasti chlopně. Úhel připojení horní boční chrupavky k přepážce musí být větší než 10°. Pokud je úhel příliš akutní, jak je běžné u krátkého nosu, jsou indikovány rozpěrné štěpy.  Rozpěrné štěpy upevněte v matraci semipermanentními stehy k horním bočním chrupavkám a přepážce. Neumisťujte rozpěrné štěpy, dokud nejsou osteotomie dokončeny.

Septální chrupavka je preferovaným materiálem štěpu pro krátký nos, protože je snadno dostupná, pružná a odolává odmítnutí a resorpci. V krátkém nosu je však septální chrupavka obvykle omezená, zvláště když je nutné zanechat dostatečnou podporu hřbetního a kaudálního septa pro špičku.

Chrupavkové štěpy odebrané z konchalové misky se liší od svých septálních protějšků. Ušní chrupavka je měkčí, křehčí a spletitější než septální chrupavka. Zakřivení ušní chrupavky z ní činí atraktivní volbu pro latě nahrazující laterální cruru, ale její tvar a omezená dostupnost ji činí nevhodnou pro větší dorzální defekty. Mírně zvýšená (< 5%) míra infekce je spojena s ušními štěpy chrupavky. Nicméně chrupavka z concha cymba, concha cavum nebo obojí může být použita k působení jako dorzální onlaye nebo dorzální nebo kaudální vzpěry. Zřídka je k dispozici dostatek chrupavky k rekonstrukci všech 3 oblastí. Zakřivení štěpů může být negováno skládáním štěpu a sešitím polovin dohromady.

Jak vypadá zotavení?

Délka zotavení se liší podle pacienta; Obvykle je to však přibližně 8 dní. Rhinoplastika je jednoduchý postup, který může způsobit nepohodlí po dobu několika dní poté. Po operaci můžete trpět mírnými modřinami nebo otoky kolem očí, které by měly zmizet do 8. dne. Bylinné léky a gelové masky pro studenou švýcarskou terapii mohou pomoci zmírnit tento problém po operaci nosu.

Vaše sádra a stehy budou odstraněny šestý pooperační den a váš nos bude znovu tejpován. V den 8 odstraní všechny stehy a pásku. V tomto okamžiku máte přátele! Většina, ne-li všechny, vašich modřin by měly být do té doby pryč. V této době bude nos zvětšen, ale nebude viditelný pro ostatní. Po 2 týdnech můžete pokračovat v běžném tréninkovém programu.

Váš otok ustoupí, jak měsíce plynou. Po třech týdnech ustoupilo 20-30% edému. Po 6 týdnech ustoupilo 50-60% edému. Bude to trvat rok, než všechny otoky půjdou dolů.

Při zotavování během následujících 2 týdnů se vyhněte:

• Smrkání.
• Nadměrné žvýkání.
• Výrazy obličeje, které vyžadují nadměrný pohyb (smích).
• Léky proti bolesti obsahující ibuprofen nebo aspirin.
• Fyzický kontakt s nosem.
• Kouření.
• Namáhavé fyzické aktivity.
• Plavání.

Rizika rhinoplastiky krátkého nosu

Stejně jako každá velká operace, rhinoplastika má rizika, včetně: 

Jak již bylo řečeno, rhinoplastika je jednou z nejtěžších chirurgických operací a jedním z hlavních důvodů je její nedostatečná předvídatelnost. Okamžitý pozitivní chirurgický výsledek nemusí být takový o rok později.

To je většinou způsobeno četnými faktory, které se podílejí na procesu hojení. Individuální reakce nosní tkáně nejsou vždy předvídatelné a v důsledku toho se mohou objevit nežádoucí výsledky.

Přestože riziko závažných komplikací je nízké, funkční a hlavně estetické komplikace mohou způsobit sociální a psychologické problémy a mohou mít za následek právní problémy pro chirurga.

Chirurgické komplikace mohou být definovány jako hemoragické, infekční, traumatické, funkční a estetické

• Krvácení

Krvácení po rhinoplastice je častou komplikací. Jsou obvykle menší a mohou být léčeny elevací hlavy, nosními dekongestanty a kompresí. Pokud krvácení přetrvává, měl by být proveden přední tampon a pacient by měl být vyhodnocen. Pokud krvácení pokračuje i přes přední tampon, je třeba zvážit zadní krvácení a použít zadní tampon. Ačkoli významné krvácení je méně časté, v některých případech může být vyžadován endoskopický přístup nebo angiografická embolizace.

• Nákaza

Infekce během rhinoplastiky se mohou lišit od mírné celulitidy až po závažná systémová infekční onemocnění. Jako časná komplikace rhinoplastiky se může objevit celulitida. Obvykle dobře reaguje na cefalosporiny, i když je nutné neustálé sledování, aby se zabránilo progresi. 

Septální abscesy jsou důsledkem neléčeného hematomu a léčbou volby je chirurgická drenáž následovaná antibiotiky. Mohou se vyskytnout v přepážce, špičce nebo hřbetu těla. Závažné infekční procesy jsou poměrně neobvyklé. Vyskytují se v méně než 1% případů.

• Nežádoucí reakce na anestezii.
• Dýchací potíže.
• Trvalá necitlivost v nosu nebo kolem nosu v důsledku překrvení nervů nebo zranění.
• Možnost nerovnoměrného vzhledu nosu.
• Zjizvení.
• Bolest.
• Odbarvení.
• Otok, který může přetrvávat.
• Potřeba další operace.
• Perforace septa.
• Intrakraniální poranění 

Intrakraniální poranění je neobvyklý stav, který může vést k úniku mozkomíšního moku, což způsobuje rinoreu a migrény. Tento problém vyžaduje hospitalizaci a neurochirurgické vyšetření.

• Rýma: 

To je často přechodný problém, zvláště poté, co byly vyčištěny zablokované dýchací cesty. Může způsobit výtok z nosu, suchost a problémy s dýcháním. Topická léčba se často používá k léčbě. Únik tekutiny mozkomíšního moku může být zvážen, pokud rinorea přetrvává po několika týdnech.

• Poranění slzných kanálků: 

To může mít za následek epiforu, která může být doprovázena krvácením. Někdy je indukován laterálními osteotomiemi a vyžaduje léčbu intubace kanálu. Je důležité si uvědomit, že epifora se může objevit v prvních týdnech po operaci v důsledku edému stlačujícího slzné kanály, který obvykle spontánně vymizí.

Závěr

Vzdálenost mezi nosním hrotem a úhlem mezi očima se používá k určení délky nosu. I když neexistuje nic takového jako "ideální" nos, měl by být asi jednu třetinu výšky obličeje. To znamená, že vzdálenosti mezi linií vlasů a obočím, obočím a spodní částí nosu a spodní částí nosu a bradou by měly být stejné. U některých lidí je však nos kratší než třetina cesty dolů, což je neúměrné se zbytkem obličeje.

Kvůli velkým nosním dírkám nebo obrácenému nosnímu hrotu se nos může zdát malý. Krátký nos může být také vrozený; to je nejčastější mezi Afroameričany a Asiaty. Muži a ženy těchto etnik mají depresivní, nenápadný nosní můstek. Krátký nos může být také výsledkem traumatu nebo předchozí operace rhinoplastiky. Počáteční chirurg mohl odstranit příliš mnoho chrupavky nebo zhroucený můstek mohl mít za následek deformitu sedla nosu a v důsledku toho zatažení nosní špičky. Rhinoplastika prodlužující nos pro krátký nos se provádí pro kosmetické účely, ale může mít i funkční přínos .