Colecistectomía laparoscópica

¿Qué es la colecistectomía laparoscópica?

Una colecistectomía es un procedimiento quirúrgico que extirpa la vesícula biliar, que es un órgano en forma de pera ubicado en la parte superior derecha del abdomen directamente debajo del hígado. La vesícula biliar recoge y almacena bilis, que es un líquido digestivo generado por el hígado.

La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento quirúrgico estándar con un bajo riesgo de complicaciones. Por lo general, es posible que se vaya a casa el mismo día de la colecistectomía. Una colecistectomía abierta es más intrusiva que una colecistectomía laparoscópica. Este método de extirpación de la vesícula biliar requiere una incisión más grande.

Una colecistectomía laparoscópica es una operación de extirpación de la vesícula biliar. En el lado derecho del abdomen, el cirujano hace algunas incisiones diminutas (vientre). El cirujano inserta un laparoscopio, un tubo estrecho con una cámara en el extremo, a través de una incisión. Una pantalla muestra la vesícula biliar. La vesícula biliar se extirpa posteriormente a través de otra pequeña incisión.

La colecistectomía laparoscópica es un tipo de operación de extirpación de la vesícula biliar mínimamente invasiva. Es beneficioso cuando los cálculos biliares causan inflamación, dolor o infección. La operación requiere solo unas pocas incisiones menores, y la mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día y reanudar sus actividades diarias. Si tiene algún problema después de la cirugía, comuníquese con su profesional de la salud.

¿Cuáles son las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica?

Los cálculos de la vesícula biliar (cálculos biliares) son cristales que se desarrollan en la vesícula biliar. Pueden obstruir el paso de la bilis de la vesícula biliar al tracto digestivo. La colecistitis es causada por este bloqueo (inflamación de la vesícula biliar). Los cálculos biliares también pueden propagarse a otros lugares del cuerpo y crear complicaciones. Una colecistectomía laparoscópica trata los cálculos biliares que causan dolor e infección.

Los síntomas de los cálculos biliares incluyen:

• Sentirse hinchado.
• Fiebre.
• Ictericia (piel de aspecto amarillo).
• Náuseas.
• Dolor en el lado derecho del abdomen, que puede llegar a la espalda o al hombro.

La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado principalmente a las colecistectomías abiertas desde principios de la década de 1990. Las indicaciones actuales para la colecistectomía laparoscópica incluyen colecistitis aguda o crónica, colelitiasis sintomática (cálculos biliares), discinesia biliar, colecistitis acalculosa, pancreatitis por cálculos biliares y tumores o pólipos de la vesícula biliar. Estas son las mismas razones para una colecistectomía abierta. El cáncer de vesícula biliar generalmente se trata con colecistectomía abierta.

¿Cuál es el mecanismo de la enfermedad de la vesícula biliar?

La enfermedad de la vesícula biliar es causada por un mal funcionamiento de la vesícula biliar con la consiguiente acumulación de bilis súper concentrada. La vesícula biliar normalmente libera su contenido en respuesta a los cambios fisiológicos causados por la digestión (hormona colecistoquinina, estimulación del nervio vago, complejo mioeléctrico migratorio).

Las altas concentraciones de colesterol en la vesícula biliar son una causa reconocida de la formación de cálculos biliares de colesterol. Los cálculos pigmentados se forman como resultado de trastornos hemolíticos (cálculos negros) o infecciones (cálculos marrones), donde las enzimas bacterianas degradan la bilirrubina (componente biliar) en una forma insoluble.

La formación de cálculos aumenta por estasis en la vesícula biliar o los conductos biliares. El bloqueo del conducto cístico (el conducto que drena la vesícula biliar) es un ejemplo de enfermedad de la vesícula biliar. Los pacientes pueden tener un bloqueo agudo del conducto cístico por cálculos, o pueden experimentar colecistitis aguda acalculosa, en la que no hay obstrucción mecánica sino una obstrucción funcional, en la mayoría de los pacientes gravemente enfermos.  Este bloqueo, ya sea mecánico o no, junto con el intento de excreción de bilis para la digestión dará lugar a inflamación aguda de la vesícula biliar y dolor (cólico biliar).

Epidemiología de la enfermedad de cálculos biliares y la colecistectomía laparoscópica

Los cálculos biliares afectan a alrededor de 20 millones de personas en los Estados Unidos. Cada año, se realizan aproximadamente 300,000 colecistectomías en esta población. Los cálculos biliares asintomáticos afectan del 10% al 15% de la población. El 20% de estos son sintomáticos (cólicos biliares). Aproximadamente del 1% al 4% del 20% que son sintomáticos tendrán problemas como colecistitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares, coledocolitiasis (cálculos del conducto biliar) e íleo biliar (obstrucción intestinal por cálculo).

Los cálculos biliares se vuelven cada vez más comunes con la edad, y las mujeres son más propensas que los hombres a tener cálculos biliares. Los cálculos biliares afectan aproximadamente al 20% de las mujeres y al 5% de los hombres entre las edades de 50 y 65 años. Los cálculos biliares están hechos de colesterol en el 75% de los casos, y el 25% restante está pigmentado. Las indicaciones clínicas y los síntomas son los mismos independientemente del tipo de cálculos biliares.

El cuadrante superior derecho o malestar abdominal epigástrico es un síntoma común de la enfermedad de la vesícula biliar. La molestia generalmente comienza de 30 minutos a dos horas después de comer comidas grasosas. La agonía puede durar desde una o dos horas hasta más de 24 horas. Una infección posterior conocida como colecistitis aguda está relacionada con dolor que dura más de 24 horas. Debido a la inervación simpática, el dolor se extiende desde el cuadrante superior derecho hasta el flanco derecho y, en raras ocasiones, hasta el hombro derecho.

Náuseas, vómitos biliosos (que contienen bilis), fiebre, escalofríos y diarrea son algunos de los síntomas que pueden ocurrir. La indigestión, los síntomas similares a la ERGE, los síntomas de la enfermedad de úlcera péptica y la dispepsia son ejemplos de síntomas menos comunes. El dolor será intermitente y estará relacionado con la ingesta oral de alimentos grasos más temprano en la fase de enfermedad. El dolor puede volverse más frecuente y ocurrir independientemente de la ingesta oral a medida que la condición se deteriora.

¿Cómo debo prepararme para la colecistectomía laparoscópica?

Antes del procedimiento, su equipo de atención médica realizará una historia clínica completa y un examen físico, incluido un examen abdominal, y verificará específicamente si hay un "signo de Murphy". (Palpación profunda en el cuadrante superior derecho mientras el paciente inspira profundamente. Una prueba positiva es cuando el paciente detiene abruptamente su inspiración secundaria al dolor).

También discutirán:

• Cualquier medicamento que esté tomando.
• Sus opciones para el manejo del dolor durante y después de la cirugía.
• Su cirujano puede recomendar ayunar durante unas horas antes de la cirugía.

Pruebas de laboratorio:

CBC con diferencial (para probar el aumento de glóbulos blancos), panel de función hepática (bilirrubina elevada, fosfatasa alcalina), amilasa / lipasa (las enzimas pancreáticas cuando están elevadas pueden indicar pancreatitis por cálculos biliares).

Estudios por imágenes que se pueden utilizar:

• Ecografía abdominal.  La ecografía abdominal del cuadrante superior derecho detectará la presencia de cálculos biliares, lodos, pólipos o masas, el grosor de la pared de la vesícula biliar (normalmente menos de 3 mm), el ancho del conducto biliar común (normalmente menos de 6 mm, pero se puede agregar 1 mm por década de vida después de los 50 años de edad o en mujeres embarazadas), y la presencia/ausencia de líquido alrededor de la vesícula biliar. 
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).  Investigación por imágenes de resonancia magnética para la visualización no invasiva de los conductos biliares y pancreáticos.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).  Los conductos biliares y pancreáticos se observan usando rayos X y tinte durante una operación endoscópica invasiva. La CPRE tiene la ventaja de ser tanto diagnóstica como terapéutica. Sin embargo, se trata de una operación intrusiva con riesgos de procedimiento. 
• Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA).  Examen por imágenes del hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares. Un marcador radiactivo se administra en la vena, donde se une a los sustratos biliares antes de ser digerido por el hígado. Luego, un escáner nuclear sigue la trayectoria del marcador a través del hígado, los conductos biliares, la vesícula biliar y el duodeno.  Una fracción de eyección medida de menos del 35% generalmente indica una vesícula biliar obstruida. También se ha demostrado que la reproducción de los síntomas con el tratamiento con colecistoquinina predice la remisión de los síntomas después de la colecistectomía. La colecistoquinina no debe usarse en presencia de cálculos biliares, ya que puede hacer que los cálculos fluyan hacia el conducto biliar común. 

Anestesia previa al procedimiento:

Usted estará sedado y sin dolor durante el procedimiento gracias a la anestesia general. Una vez que esté dormido, sus expertos en atención médica insertarán un tubo en su garganta para ayudarlo a respirar. Insertarán otro tubo, conocido como vía intravenosa (catéter), en el brazo para administrar líquidos y medicamentos.

¿Cómo se realiza la colecistectomía laparoscópica?

La colecistectomía laparoscópica comenzará después de la inducción anestésica y la intubación. Se tarda alrededor de una hora o dos para hacer una colecistectomía laparoscópica. Un cirujano hará algunas incisiones pequeñas en el abdomen.  El cirujano insertará tubos delgados y huecos en las incisiones. Después de eso, el equipo quirúrgico insertará un laparoscopio y otro equipo quirúrgico en los tubos.

Primero, el abdomen se insufla a 15 mmHg con dióxido de carbono. Después de eso, se hacen cuatro pequeñas incisiones en el vientre para la instalación del trócar (supraumbilical x1, debajo del esternón x1 y subcostal derecho x2). La vesícula biliar se retrae a través del hígado usando una cámara (laparoscopio) y herramientas largas. Esto permite exponer el área planificada del triángulo hepatoquístico.

La disección cuidadosa se utiliza para obtener una visión crítica de la seguridad. La eliminación del tejido fibroso y graso del triángulo hepatoquístico, la presencia de solo dos estructuras tubulares que ingresan a la base de la vesícula biliar y la separación del tercio inferior de la vesícula biliar del hígado para revelar la placa quística caracterizan esta visión.

Después de obtener una visión adecuada de la seguridad, el cirujano quirúrgico puede proceder con la seguridad de que el conducto cístico y la arteria quística se han separado. Ambas estructuras están cuidadosamente cortadas y transectadas. Usando electrocauterio o un bisturí armónico, la vesícula biliar se separa completamente del lecho hepático. Después de permitir que el abdomen se desinfle a 8 mmHg durante 2 minutos, se debe establecer la hemostasia.  Este método se utiliza para evitar la falta de un posible sangrado venoso causado por la presión intraabdominal alta (15 mmHg). La vesícula biliar se extrae del abdomen en una bolsa de muestras. Todos los trócares deben retirarse bajo visión directa. El cierre de los sitios portuarios es específico del cirujano; Cierre de la fascia de sitios del trócar de más de 5 mm para evitar hernias incisionales en la fase postoperatoria.

¿Qué sucede después de la colecistectomía laparoscópica?

Después de la cirugía, su equipo lo vigilará durante unas horas. Su objetivo es garantizar que despierte de la anestesia sin dificultades. Examinarán su corazón, respiración, presión arterial y capacidad para orinar (pis).  Si no hay complicaciones, debería poder irse a casa el mismo día de la colecistectomía laparoscópica.  Es posible que deba permanecer en el hospital durante uno o dos días después de someterse a una colecistectomía abierta.

Para ayudar a su recuperación después de la cirugía, haga lo siguiente:

• Evite levantar objetos grandes.
• Beba mucha agua.
• Consuma comidas ricas en fibra para ayudar a los movimientos intestinales (caca).
• Siga las recomendaciones de su proveedor de atención médica para el cuidado de heridas y la administración de medicamentos.
• Aumente sus actividades gradualmente.
• Dé un paseo corto todos los días para ayudar a evitar coágulos de sangre.

Usted debe ser capaz de conducir y comer normalmente en un día o dos si no hay problemas. Debería poder regresar al trabajo y otras actividades normales en aproximadamente una semana, siempre y cuando no impliquen levantar objetos. Es posible que necesite una o dos semanas antes de realizar actividad física o sexual.

Sin una vesícula biliar, puedes vivir una existencia completamente normal. Su hígado continuará produciendo suficiente bilis para digerir sus alimentos, pero en lugar de almacenarla en su vesícula biliar, goteará continuamente en su sistema digestivo.

Es posible que se le indique que siga una dieta específica antes de la cirugía, pero esto no es necesario seguirla. En su lugar, esfuércese por una dieta generalmente saludable y equilibrada. Algunos pacientes desarrollan hinchazón o diarrea después de la cirugía, aunque esto normalmente se resuelve en unas pocas semanas. Si nota que ciertos alimentos o bebidas causan estos síntomas, debe evitarlos en el futuro.

Colecistectomía laparoscópica vs. colecistectomía abierta

Varios estudios no han encontrado diferencias significativas en la mortalidad, las complicaciones de la enfermedad o el tiempo quirúrgico entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta. En comparación con la colecistectomía abierta tradicional, la colecistectomía laparoscópica tiene una estancia hospitalaria mucho más corta y una recuperación más rápida. Estos hallazgos apoyan la preferencia actual por la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía abierta.

Su médico o cirujano le aconsejará sobre si una colecistectomía abierta o laparoscópica es lo mejor para usted. Hay varias ventajas para el procedimiento laparoscópico:

• Menos dolor.
• Reducción de la probabilidad de complicaciones quirúrgicas.
• Recuperación más rápida y retorno a las actividades normales.
• Heridas y cicatrices menos visibles.

¿Cuáles son las posibles complicaciones asociadas con la colecistectomía laparoscópica? 

Las complicaciones graves que ocurren con la colecistectomía laparoscópica, como daño de las vías biliares, fugas biliares, hemorragia y lesión intestinal, son causadas en parte por la selección del paciente, la inexperiencia quirúrgica y los límites tecnológicos inherentes al procedimiento mínimamente invasivo.

Estas consideraciones, junto con las secuelas inherentes de las enfermedades del tracto biliar, como la inflamación y la cicatrización, han llevado a la noción de "reglas de parada" para los cirujanos que realizan este procedimiento. En esencia, si no se puede lograr una disección segura por vía laparoscópica, una conversión temprana a un método abierto debe reconocerse fácilmente como el curso de acción apropiado.

Las complicaciones graves ocurrieron en el 2.6 por ciento de 8856 colecistectomías laparoscópicas en una investigación que reunió datos de siete estudios grandes. Un metanálisis de ocho grandes estudios sobre colecistectomías laparoscópicas encontró los siguientes tipos y frecuencias de complicaciones mayores: sangrado (0.11 a 1.97 por ciento), absceso (0.14 a 0.3 por ciento), fuga biliar (0.3 a 0.9 por ciento), lesión biliar (0.26 a 0.6 por ciento) y lesión intestinal (0.14 a 0.35 por ciento). La técnica laparoscópica tiene un menor riesgo de infecciones de la herida y las infecciones del sitio quirúrgico que el enfoque abierto, pero no hay ninguna ventaja en cuanto al desarrollo del absceso intraabdominal.

Lesión biliar:

La lesión biliar puede detectarse durante la cirugía laparoscópica; Si es así, la conversión a un procedimiento abierto y el tratamiento de la lesión deben realizarse solo si el cirujano tiene experiencia en cirugía biliar avanzada. Si es así, el cirujano debe buscar asesoramiento intraoperatorio con un especialista que esté bien informado sobre este tema.

El drenaje externo de la fosa de la vesícula biliar debe realizarse antes de consultar a un especialista. Las lesiones del conducto biliar siempre deben ser tratadas por un equipo multidisciplinario que incluya un cirujano, un radiólogo de diagnóstico, un gastroenterólogo intervencionista y un radiólogo intervencionista.

La mayoría de las lesiones no se notan durante la operación inicial. El daño temprano de las vías biliares después de la colecistectomía laparoscópica suele ser inespecífico, y los pacientes se quejan de molestias abdominales vagas, náuseas y vómitos prolongados y fiebre baja.

Complicaciones hemorrágicas:

El sangrado incontrolable durante la colecistectomía laparoscópica ocurre a una tasa de 0.1 a 1.9 por ciento y puede originarse en una de tres ubicaciones: el hígado, las fuentes arteriales o los sitios de inserción de puertos. El sangrado significativo del lecho hepático es muy frecuente, y ahora se reconoce que es causado por la proximidad a menudo cercana de la vena hepática media y sus radicales a la fosa de la vesícula biliar en hasta el 10% al 15% de los individuos. Si los primeros intentos de control hemostático laparoscópico fallan, el sangrado ocurre comúnmente durante las últimas etapas de la extirpación de la vesícula biliar de la fosa hepática y requiere una conversión rápida para abrir para controlar la hemorragia copiosa mediante ligadura de puntos.

Las complicaciones del control arterial con la arteria quística se pueden diagnosticar y manejar rápidamente con clips. También pueden aparecer postoperatoriamente como una caída hemodinámica abrupta que requiere reanimación, transfusiones y, en algunos casos, reoperación. En este caso, el culpable suele ser un clip desalojado.

Finalmente, es posible que se produzca una incisión o sangrado en el sitio del trócar. Los pacientes aparecen con frecuencia de forma subaguda en los primeros días después de la cirugía. Se recomienda la vista directa de la extracción del trócar al final de la laparoscopia para que, si es necesario, dicho problema pueda tratarse con suturas insertadas laparoscópicamente. Cuando los pacientes presentan sangrado retardado, la ecografía (US) puede revelar una acumulación heterogénea de líquido, lo que permite el diagnóstico de hematoma. Si un examen de US no es concluyente, la pared abdominal y los hematomas intraperitoneales pueden verse como regiones de mayor atenuación en la tomografía computarizada (TC). Si el paciente es hemodinámicamente inestable, se recomienda una relaparoscopia para un examen directo.

Lesión intestinal:

Se ha informado daño intestinal inadvertido en uno a cuatro casos de cada 1000 cirugías laparoscópicas en varios estudios. El contexto clínico dicta cómo se maneja este problema. Si el daño se descubre durante la cirugía, se recomienda un procedimiento abierto para la reparación si no se puede reparar con el laparoscopio.

Dentro de las 96 horas posteriores a la cirugía, los pacientes pueden experimentar molestias en el sitio del trócar, distensión abdominal, diarrea, leucopenia y colapso cardiovascular debido a la sepsis. Se necesita una laparotomía de emergencia si el paciente está enfermo o tiene aire libre en el abdomen. El mantenimiento estándar de la fístula enterocutánea con soporte nutricional, drenaje suficiente y cuidado de heridas es efectivo en situaciones en las que la presentación es más indolente y controlada.

Síndrome post-colecistectomía:

El síndrome poscolecistectomía (PCS) es una colección de síntomas que reaparecen y permanecen después de la colecistectomía, incluyendo malestar estomacal prolongado y dispepsia.

El PCS se clasifica como "temprano" si comienza inmediatamente después de la cirugía y "tardío" si ocurre meses o años después. El dolor y la dispepsia, a menudo conocidos como PCS, pueden ser causados por una amplia gama de trastornos biliares y extrabiliares. Se encuentra que la mitad de los pacientes con PCS tienen enfermedades biliares, pancreáticas o gastrointestinales, y el resto tiene enfermedades extraintestinales.

El tratamiento con PCS se adapta a la causa subyacente de los síntomas. La afección subyacente que produce PCS generalmente se diagnostica utilizando imágenes para buscar cálculos retenidos o recurrentes o para encontrar una fuga, estenosis o transección del conducto biliar. En la mayoría de las situaciones, se puede utilizar la ecografía y/o la tomografía computarizada (TC), seguida de una colangiografía directa o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Para el examen de las vías biliares, la CPRM es una alternativa no invasiva a la colangiografía directa.

Conclusión

La vesícula biliar es un órgano diminuto ubicado en la parte superior del abdomen. El abdomen es una región grande en el centro de su cuerpo que alberga varios órganos, incluyendo el estómago y la vesícula biliar. La vesícula biliar recoge y almacena la bilis, una sustancia que ayuda a la digestión en el cuerpo. Los cálculos biliares son depósitos pequeños y duros que pueden desarrollarse en la vesícula biliar. Esta es una condición bastante común. Si sus cálculos biliares crean problemas de salud, su médico puede recomendar una cirugía para extirparlos. Por ejemplo, si su vesícula biliar ya no funciona correctamente y tiene dolor, es posible que necesite cirugía.

Para extirpar la vesícula biliar, los cirujanos solían hacer un corte enorme (incisión) en el abdomen. Esto se conoce como cirugía abierta. Hoy en día, los cirujanos pueden hacer esta operación con un equipo pequeño y algunas incisiones pequeñas. La cirugía laparoscópica se llama así porque el instrumento principal es un laparoscopio. La cirugía con estos pequeños instrumentos se conoce como cirugía mínimamente invasiva.

La colecistectomía laparoscópica reduce las molestias postoperatorias, reduce la necesidad de analgésicos postoperatorios, reduce la estancia hospitalaria de una semana a menos de 24 horas y permite al paciente volver a la actividad completa dentro de una semana (en comparación con 1 mes después de la colecistectomía abierta). En comparación con la colecistectomía abierta, la colecistectomía laparoscópica proporciona una mejor estética y satisfacción del paciente.

Si el cirujano se encuentra con un problema que requiere palpación manual y visión directa para la reparación, el tratamiento laparoscópico debe cambiarse a un procedimiento abierto. Si surge la necesidad, los cirujanos deben hacer la transición a procedimientos abiertos sin dudarlo.