Cirugía de trasplante de pulmón

Visión general

El trasplante de pulmón es una opción de terapia bien aceptada para la enfermedad pulmonar avanzada. Más de 46,000 trasplantes de pulmón y más de 1400 trasplantes de corazón / pulmón se han realizado en los Estados Unidos desde 1988, lo que representa aproximadamente el 5% de todos los trasplantes de órganos.

Definición de cirugía de trasplante de pulmón

Un trasplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico que reemplaza los pulmones dañados por otros sanos. Es una opción terapéutica para pacientes con trastornos pulmonares crónicos graves o avanzados, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística y la fibrosis pulmonar, que puede mejorar la calidad de vida, por ejemplo, su capacidad para respirar y estar activo. Los candidatos potenciales deben pasar por un procedimiento de examen y clasificación antes de obtener un trasplante de pulmón.

Una vez aprobados, se colocan en una lista de espera para la cirugía de trasplante y, con suerte, la vida después de la cirugía. Es un gran procedimiento con grandes peligros, y hay varias cosas en las que pensar antes y después en las que quizás no pienses.

Fondo

La historia del trasplante de órganos comenzó con múltiples esfuerzos fallidos debido al rechazo del trasplante. En 1963, James Hardy de la Universidad de Mississippi realizó el primer trasplante de pulmón humano. El paciente, finalmente identificado como el asesino convicto John Richard Russell, vivió durante 18 días después de recibir un trasplante de un solo pulmón. Los esfuerzos de trasplante de pulmón múltiple fracasaron entre 1963 y 1978 debido al rechazo y a problemas de curación bronquial anastomótica.

 Solo con el descubrimiento de la máquina corazón-pulmón, así como la introducción de medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina, se trasplantaron órganos como los pulmones con una buena perspectiva de recuperación del paciente.

El Dr. Bruce Reitz de la Universidad de Stanford realizó la primera operación exitosa de trasplante de pulmón en 1981 en una mujer que sufría de hipertensión pulmonar idiopática.

• 1983: Primer trasplante exitoso de pulmón único a largo plazo por Joel Cooper (Toronto) 
• 1986: Primer doble pulmón exitoso a largo plazo de Joel D. Cooper (Toronto) 
• 1988: Primer trasplante de pulmón doble a largo plazo exitoso para la fibrosis quística por Joel Cooper (Toronto).

Vera Dwyer, una irlandesa del condado de Sligo, fue diagnosticada con una enfermedad pulmonar irreversible, crónica y fibrótica en 1988. Más tarde ese año, en el Reino Unido, recibió un solo trasplante de pulmón. Dwyer fue honrada como la paciente de trasplante de pulmón individual más longeva del mundo en noviembre de 2018 durante una ceremonia celebrada en el Hospital Mater en Dublín.

¿Necesito un trasplante de pulmón?

Las personas con trastornos pulmonares en "etapa terminal" como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis pulmonar, fibrosis quística (FQ), hipertensión arterial pulmonar (HAP), sarcoidosis y otras enfermedades pulmonares más raras pueden ser candidatos para el trasplante de pulmón. El trasplante de pulmón debe considerarse solo después de que usted y su médico hayan agotado todas las demás opciones de tratamiento.

Sin embargo, debe someterse a un trasplante de pulmón antes de que se sienta demasiado mal para resistir el procedimiento. Como resultado, el momento del examen y la operación es crítico. Para ser considerado para la cirugía, usted debe ser examinado en una clínica de trasplante de pulmón. Usted se reunirá con un cirujano de trasplante, neumólogo de trasplantes (especialista en pulmones) y otros expertos durante todo su examen. Le preguntarán sobre cualquier otro problema médico que pueda estar experimentando, como enfermedades cardíacas o renales.

Se asegurarán de que le hayan examinado para detectar neoplasias malignas específicas de su edad, como cáncer de colon, próstata (en hombres), mama y cuello uterino . Se realizará un examen completo, que puede incluir una tomografía computarizada de su tórax, pruebas de función pulmonar, ecocardiografía y tal vez un cateterismo cardíaco.

Es posible que le hagan la prueba para verificar si tiene enfermedad por reflujo gastroesofágico. Finalmente, se asegurarán de que tenga el apoyo social adecuado de las personas que lo cuidarán después de su trasplante. Después del examen, el equipo de trasplante decidirá si la cirugía es la mejor opción para usted y si debe ser colocado en la lista de espera de trasplante de pulmón.

Indicaciones para el trasplante de pulmón

El trasplante de pulmón es una opción de terapia de último recurso para las personas con enfermedad pulmonar en etapa terminal que han agotado todas las demás opciones sin mejoría. Una multitud de problemas pueden requerir dicha cirugía. Las causas más prevalentes para el trasplante de pulmón en los Estados Unidos en 2005 fueron: 

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo enfisema (27%)
• Fibrosis pulmonar idiopática; (16%)
• Fibrosis quística; (14%)
• Hipertensión pulmonar idiopática (anteriormente conocida como "primaria"); (12%)
• Deficiencia de alfa 1-antitripsina;  (5%)
• Otras causas, incluyendo bronquiectasias y sarcoidosis. (24%)

Contraindicaciones del trasplante de pulmón

Contraindicaciones absolutas

Según la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón, las contraindicaciones absolutas son las siguientes:

• Neoplasia maligna en los dos años anteriores, con la excepción del cáncer de piel localizado no melanoma que se trató adecuadamente (es prudente un intervalo libre de enfermedad de 5 años)
• A menos que el órgano acoplado, el trasplante es posible, el mal funcionamiento avanzado intratable de otro sistema de órganos importante.
• Enfermedad aterosclerótica con isquemia o disfunción de órganos terminales sospechada o verificada, así como enfermedad de las arterias coronarias que no es revascularizable
• Inestabilidad médica aguda, como sepsis, ataque cardíaco o insuficiencia hepática 
• Diagnóstico de hemorragia no corregible
• Infección previa al trasplante con microorganismos muy virulentos y/o resistentes mal manejados
• Infección por Mycobacterium tuberculosis activa
• Es probable que la deformidad significativa de la pared torácica o la columna vertebral resulten en una limitación significativa después del trasplante.
• La obesidad (índice de masa corporal 35,0 kg/m2) es una condición en la que una persona tiene sobrepeso.
• Antecedentes de períodos frecuentes o prolongados de incumplimiento de la atención médica que se cree que aumentan la probabilidad de incumplimiento después del trasplante
• Los problemas psiquiátricos se caracterizan por una dificultad para colaborar con el equipo de atención médica / aliada y / o adherirse a una terapia médica sofisticada
• Sistema de apoyo social inadecuado o poco fiable
• Estado funcional severamente reducido con pocas perspectivas de mejora
• Adicción o dependencia de sustancias; participación significativa y/o a largo plazo en la terapia; se pueden realizar análisis repetidos de sangre y orina para certificar la abstinencia de sustancias preocupantes;

Contraindicaciones relativas

En la mayoría de las circunstancias, es poco probable que los adultos mayores de 75 años sean candidatos para el trasplante de pulmón. Aunque la edad no debe considerarse una contraindicación para el trasplante en sí misma, el aumento de la edad se combina comúnmente con enfermedades concomitantes que son contraindicaciones absolutas o relativas.

Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:

• Edad avanzada
• Obesidad de clase I (IMC 30.0–34.9 kg/m 2)
• Desnutrición progresiva o grave
• Osteoporosis grave y sintomática 
• Cirugía torácica previa con resección pulmonar
• Infección con bacterias altamente resistentes o patógenas, hongos y algunas cepas de micobacterias (por ejemplo, infección extrapulmonar crónica que se espera que empeore después del trasplante)

Tipos de trasplante de pulmón

• Lóbulo

Un trasplante de lóbulo es un procedimiento quirúrgico en el que se extrae una parte del pulmón vivo o fallecido del donante y se utiliza para reemplazar el pulmón dañado del receptor. Esta técnica exige la donación de lóbulos de dos personas distintas para reemplazar un pulmón a cada lado del receptor. A pesar de la reducción de la capacidad pulmonar, los donantes que han sido cuidadosamente examinados deben ser capaces de mantener una calidad de vida normal. Un donante puede proporcionar ambos lóbulos en el trasplante lobar muerto.

• Pulmón único

Muchas personas pueden beneficiarse de un solo trasplante de pulmón sano. El pulmón donado generalmente es de un donante que ha sido declarado con muerte cerebral.

• Doble pulmón

Ciertas personas pueden requerir el reemplazo de ambos pulmones. Esto es especialmente cierto para las personas con fibrosis quística porque las bacterias suelen colonizar los pulmones de estos pacientes; si solo se trasplanta un pulmón, los gérmenes en el pulmón original podrían infectar el órgano recién donado.

• Corazón-pulmón

Algunos pacientes respiratorios pueden estar sufriendo simultáneamente de una enfermedad cardíaca grave, lo que requiere un trasplante de corazón. Estas personas pueden ser tratadas con un procedimiento que reemplaza tanto los pulmones como el corazón con órganos de un donante o donantes.

En los medios de comunicación, una versión particularmente compleja de esto ha sido apodada un "trasplante de dominó". Este tipo de trasplante, realizado por primera vez en 1987, normalmente implica el trasplante de un corazón y pulmones en el receptor A, a quien luego se le extrae su propio corazón sano y se lo pone en el receptor B.

¿Cómo es la cirugía?

La cirugía varía dependiendo de la persona y del centro. Su equipo decidirá si un trasplante de pulmón simple o doble es mejor para usted y le describirá el procedimiento. En personas más enfermas y mayores, un solo trasplante de pulmón puede tolerarse mejor. El procedimiento en sí normalmente dura de seis a ocho horas, aunque los pacientes están rutinariamente en la sala de operaciones durante mucho más tiempo.

Algunos pacientes pueden requerir un bypass cardíaco-pulmonar temporal y otros tratamientos invasivos para superar la operación. Un anestesiólogo lo mantendrá sedado durante la duración del procedimiento. La incisión generalmente se hace debajo de su seno. Usted estará despierto con tubos torácicos en los lados y un tubo de respiración en la boca. Se le darán analgésicos para ayudarle a superar el período de recuperación.

Si bien los detalles de la cirugía variarán según el tipo de trasplante, todas estas operaciones comparten varios procesos. El cirujano de trasplante examina el pulmón (s) donante (s) en busca de evidencia de lesión o enfermedad antes de operar al receptor. Si se aceptan el pulmón o los pulmones, el receptor recibe una vía intravenosa y varios dispositivos de monitoreo, incluida la oximetría de pulso. El paciente será sedado y una máquina respirará por él o ella.

La preparación preoperatoria del paciente dura alrededor de una hora. Un solo trasplante de pulmón tarda de cuatro a ocho horas en completarse, mientras que un trasplante de pulmón doble tarda de seis a doce horas. Un historial de cirugía torácica previa puede complicar el proceso y requerir más tiempo.

Pulmón único

En los trasplantes de un solo pulmón, el pulmón con la peor función pulmonar se elige como sustituto Si ambos pulmones funcionan de manera similar, generalmente se prefiere el pulmón derecho para la extirpación, ya que evita tener que maniobrar alrededor del corazón, al igual que el pulmón izquierdo.

El procedimiento de un trasplante de pulmón único comienza cuando se ha evaluado el pulmón del donante y se ha tomado la decisión de aceptar el pulmón del donante para el paciente. En la mayoría de los casos, se hace una incisión debajo del omóplato alrededor del pecho, terminando cerca del esternón. Un procedimiento alternativo incluye hacer una incisión debajo del esternón. El pulmón se desinfla, las arterias sanguíneas en el pulmón se atan y el pulmón se extrae en el tubo bronquial en caso de un solo trasplante de pulmón. 

Se implanta el pulmón donante, se vuelven a conectar los vasos sanguíneos y el tubo bronquial y se vuelve a inflar el pulmón. Se realizará una broncoscopia para asegurarse de que el pulmón es adecuado y para eliminar cualquier sangre y moco persistentes en el nuevo pulmón. La incisión en el pecho se cerrará si los cirujanos están satisfechos con la función del pulmón.

Doble pulmón

Un trasplante bilateral, a menudo conocido como trasplante de doble pulmón, se puede realizar secuencialmente, en bloque o simultáneamente. En bloque es menos común que secuencial. Esto es lo mismo que recibir dos trasplantes de un solo pulmón separados.

Después de que se han evaluado los pulmones del donante y se ha tomado la decisión de trasplantar, comienza el proceso de trasplante. Luego se crea una incisión en la concha desde debajo de la axila del paciente, alrededor del esternón y de regreso hacia la axila opuesta. En un trasplante secuencial, el pulmón del receptor con la peor función pulmonar se comprime, las arterias sanguíneas se atan y los bronquios que lo acompañan se cortan.

El nuevo pulmón se implanta posteriormente y los vasos sanguíneos se vuelven a conectar. Se realiza una broncoscopia para asegurarse de que el pulmón es adecuado antes de trasplantar el otro. Cuando los médicos están contentos con la función del nuevo pulmón, comenzará la cirugía en el segundo pulmón. En el 10% al 20% de los trasplantes de doble pulmón, el paciente está conectado a una máquina corazón-pulmón, que bombea sangre y da oxígeno nuevo al cuerpo.

¿Qué hago mientras estoy esperando? 

El período de espera normal oscila entre unas pocas semanas y muchos meses. Sin embargo, no debe permanecer inactivo durante todo este período. Debe utilizar este tiempo para hacer ejercicio según lo tolerado con el fin de preparar su cuerpo para la cirugía.

Su equipo de trasplante puede aconsejarle que participe en un programa de rehabilitación pulmonar. En general, cuanto mejor sea su condición física antes de la cirugía, más simple y rápida será su recuperación. Su equipo también puede solicitarle que se traslade más cerca del centro de trasplante de pulmón para que puedan monitorear cuidadosamente su desarrollo y disminuir su tiempo de viaje al centro cuando los órganos estén disponibles. Es fundamental en este momento notificar a su equipo si su salud cambia.

Cuando un órgano adecuado esté disponible, se le contactará por teléfono y se le pedirá que ingrese al hospital. Debido a que esta llamada puede llegar en cualquier momento, debe tener una maleta empacada y estar preparado para correr al hospital. La llamada a veces puede resultar en una "carrera seca", en la que se descubre que el órgano donado no es adecuado para el trasplante después de la investigación adicional.

Cuidados postoperatorios 

Inmediatamente después de la cirugía, el paciente es hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos para observación, generalmente durante unos días. Se utiliza un ventilador para ayudar al paciente a respirar. Las demandas nutricionales normalmente se satisfacen con la nutrición parenteral completa, sin embargo, una sonda nasogástrica puede ser suficiente en circunstancias raras. Se insertan tubos torácicos para permitir la evacuación del exceso de líquidos.

Se utiliza un catéter urinario porque el paciente está restringido a la cama. Las líneas intravenosas se colocan en el cuello y el brazo para monitorear y proporcionar medicamentos. Si no hay dificultades, el paciente puede ser trasladado a una unidad general de hospitalización para una recuperación continua en unos pocos días. La estadía hospitalaria normal después de un trasplante de pulmón es de una a tres semanas, sin embargo, los problemas pueden requerir una estadía más larga.

Después de esta etapa, generalmente se necesita que los pacientes visiten un gimnasio de rehabilitación durante 3 meses para restaurar la condición física. El régimen de rehabilitación incluye pesas ligeras, una bicicleta estática, una cinta de correr, estiramientos y otras actividades.

Después del procedimiento, puede haber una serie de efectos adversos. Debido a que las conexiones nerviosas clave a los pulmones se cortan durante el proceso, los pacientes trasplantados no pueden sentir la necesidad de toser o detectar cuando sus nuevos pulmones se obstruyen. Para eliminar las secreciones de los pulmones, deben hacer intentos intencionales de respirar profundamente y toser. Debido a que el nervio vago, que generalmente regula la frecuencia cardíaca, se cortó, su frecuencia cardíaca responde al esfuerzo más lentamente. También pueden notar un cambio en su voz como resultado de una lesión nerviosa en los nervios que controlan las cuerdas vocales.

El ejercicio puede ayudar a acelerar la recuperación física en las personas después del trasplante de pulmón, reduciendo el deterioro de la inactividad física tanto antes como después del trasplante. Sin embargo, no hay reglas específicas sobre cómo se debe realizar el ejercicio en este grupo demográfico.

¿Cuánto dura la recuperación?

Si no hay dificultades durante el procedimiento, puede permanecer en la UCI durante 3-5 días. En esa situación, debe ser dado de alta del hospital dentro de 2-3 semanas. Sin embargo, si surgen complicaciones durante el proceso de rehabilitación, la estancia hospitalaria puede durar muchos meses. Gran parte de su estadía en el hospital se dedicará a asegurarse de que reciba las dosis correctas de medicamentos inmunosupresores para evitar que su cuerpo rechace el trasplante de pulmón.

Tacrolimus (o ciclosporina), micofenolato mofetilo (o azatioprina) y prednisona son los medicamentos más comúnmente recetados para suprimir su sistema inmunológico. La rehabilitación es otro aspecto importante de su estadía en el hospital. Un fisioterapeuta comenzará a trabajar con usted tan pronto como sea médicamente posible para sacarlo de la cama y caminar. Esta rehabilitación pulmonar se puede mantener en un ambiente supervisado por pacientes ambulatorios después de que usted sea dado de alta del hospital. Después de su trasplante, le harán análisis de sangre frecuentes, radiografías de tórax y espirometría.

También se puede requerir una broncoscopia de vez en cuando. Mientras sus nuevos pulmones permanezcan sanos, sus pruebas iniciales de función pulmonar continuarán mejorando durante el primer año después del trasplante. También se le pedirá que use un microespirómetro portátil para controlar su función pulmonar con frecuencia. Esto puede ayudarlo a detectar problemas antes de que se conviertan en síntomas.

Se realizarán análisis de sangre para asegurarse de que su sistema inmunitario esté lo suficientemente suprimido y que sus nuevos medicamentos no afecten a otros órganos (como los riñones y el hígado). Si bien un trasplante de pulmón suele ser un procedimiento que salva vidas, los pacientes pueden tener ciertas complicaciones. Las infecciones y el rechazo del pulmón trasplantado son los dos problemas importantes.

Usted es más susceptible a las infecciones ya que está tomando medicamentos que debilitan su sistema inmunológico. Su equipo le recetará antibióticos como medida profiláctica para varias enfermedades comunes. Desafortunadamente, no todas las enfermedades son completamente evitables. Debe evitar el contacto con personas enfermas tanto como sea posible y lavarse las manos a fondo y con frecuencia. 

Su equipo le aconsejará sobre qué vacunas tomar y cómo evitar la enfermedad de otras maneras. El rechazo agudo, además de la infección, puede desarrollarse poco después del trasplante de pulmón. Cuando su sistema inmunológico detecta sus nuevos pulmones como extraños y comienza a atacarlos, esto se conoce como rechazo agudo. El rechazo agudo requiere tratamiento inmediato y puede requerir un cambio en sus medicamentos inmunosupresores.

Conclusión

Un trasplante de pulmón es un tratamiento exitoso para una enfermedad que ha dañado la mayor parte de la función de los pulmones al extirpar el pulmón enfermo y reemplazarlo con un pulmón sano de otra persona. Para garantizar que un paciente sea un buen candidato para un trasplante de pulmón, cada paciente debe pasar por un proceso de detección exhaustivo. Sin embargo, el procedimiento de trasplante de pulmón está lleno de peligros y las complicaciones son frecuentes.