Talasemia

Visión general

La talasemia es un grupo diverso de enfermedades de la sangre que alteran los genes de hemoglobina, lo que resulta en una eritropoyesis ineficiente. La anemia se desarrolla como resultado de la síntesis reducida de hemoglobina, y las transfusiones de sangre regulares son necesarias para mantener los niveles de hemoglobina.  Este ejercicio discute el diagnóstico y tratamiento de la talasemia, así como la importancia de un equipo interprofesional en el cuidado de las personas con esta enfermedad.

¿Qué es la talasemia?

La talasemia es una amplia gama de enfermedades hereditarias causadas por una reducción en la producción de cadenas alfa o beta (Hb) de la hemoglobina. La hemoglobina es el componente de los glóbulos rojos que transporta oxígeno. Se compone de dos proteínas, una alfa y una beta. Si el cuerpo no produce suficiente cantidad de una o ambas de estas proteínas, los glóbulos rojos pueden no formarse correctamente y no pueden transportar suficiente oxígeno, lo que resulta en anemia que comienza en la infancia y dura toda la vida. La talasemia es una condición hereditaria, lo que significa que al menos uno de los padres debe ser portador. Es causada por una mutación genética o la pérdida de secuencias genéticas críticas.

¿Cuáles son los diferentes tipos de talasemia?

Hay muchos tipos de talasemia:

Alfa talasemia: es causada por la pérdida del gen alfa-globina, que conduce a una síntesis disminuida o inexistente de cadenas de globina alfa. El gen de la globina alfa tiene cuatro alelos, y la gravedad de la enfermedad varía según el número de deleciones alélicas. La forma más grave es la deleción de cuatro alelos, en la que no se producen globinas alfa y el exceso de cadenas gamma (presentes durante el período fetal) forma tetrámeros. Es perjudicial para la vida y causa hidropesía fetal. La variante más leve es una pérdida de alelos, que generalmente es clínicamente tranquila.

Beta talasemia: Las mutaciones puntuales en el gen de la beta-globina causan beta talasemia. La cigosidad de la mutación del gen beta la divide en tres grupos. La beta-talasemia menor es causada por una mutación heterocigótica (talasemia beta-plus), en la que las cadenas beta están subproducidas.  Es típicamente asintomática y leve. Una mutación homocigótica (talasemia beta-cero) del gen beta-globina da lugar a la falta completa de cadenas beta en la beta talasemia mayor. Los síntomas clínicos incluyen ictericia, retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, problemas endocrinos y anemia grave que requiere transfusiones de sangre de por vida. La condición entre estas dos formas se conoce como beta-talasemia intermedia, y se caracteriza por síntomas clínicos leves a moderados.

Un gen mutado: Indicaciones y síntomas leves debido a un gen defectuoso Talasemia leve es el término médico para esta dolencia.

Dos genes mutados: los signos y síntomas variarán de leves a graves. Esto se conoce como talasemia mayor, a menudo conocida como anemia de Cooley. Los bebés con dos genes de hemoglobina beta defectuosos normalmente están sanos al nacer, pero la enfermedad surge después de los 6 meses de vida cuando la hemoglobina fetal (Hb-gamma) desaparece y es reemplazada por Hb adulta.

El exceso de cadenas de globina alfa no apareadas se combinan y forman precipitados en la talasemia beta, causando daño a la membrana de los glóbulos rojos y hemólisis intravascular. Esta pérdida temprana de células precursoras eritroides resulta en eritropoyesis ineficiente y, finalmente, hematopoyesis extramedular.

Coherencia alfa talasemia: Los pacientes con talasemia beta con alfa talasemia tienen una historia clínica más leve debido a un desequilibrio menos grave de la cadena alfa-beta.

Coexistencia del rasgo de células falciformes: La presencia del rasgo de células falciformes en el contexto de la beta-talasemia es una hemoglobinopatía significativa que conduce a los síntomas de la enfermedad de células falciformes. A diferencia del rasgo de células falciformes, donde la Hb predominante es la HbA, la Hb principal en la condición de coexistencia es la HbS, que representa más del 60% de la Hb dependiendo del tipo de enfermedad (beta-cero o beta-plus0).

La hemoglobina (HbE) es otra variación prevalente de Hb que se encuentra en el sudeste asiático. Tiene un vínculo con un fenotipo de beta-talasemia, ya que los pacientes con talasemia en esta área se encuentran con frecuencia con HbE.

La talasemia que requiere transfusiones y la que no requiere transfusión son dos términos nuevos que se utilizan con mayor frecuencia en entornos clínicos, y todas las clasificaciones fundamentales se dividen en estos dos tipos dependiendo de si se requieren o no transfusiones de sangre frecuentes.

Epidemiología

La alfa talasemia es más frecuente en personas asiáticas y africanas, pero la beta talasemia es más común en la población mediterránea, sin embargo, también se observa en el sudeste asiático y África. En ciertas áreas, la prevalencia puede ser tan alta como 10%. Debido a que no existe un mecanismo de detección eficiente, el número real de pacientes con talasemia en los Estados Unidos no está claro.

¿Cuál es la etiología de la talasemia?

La talasemia es autosómica recesiva, lo que significa que ambos padres deben tener la enfermedad o ser portadores para que se transmita a la siguiente generación. Es causada por mutaciones o deleciones del gen Hb, que resultan en la subproducción o falta de cadenas alfa o beta. Se han descubierto más de 200 mutaciones como la causa de la talasemia. La alfa talasemia es causada por deleciones de genes de alfa-globina, mientras que la beta-talasemia es causada por una sola mutación en el sitio de empalme del gen beta-globina y las regiones promotoras en el cromosoma 11.

¿Cuáles son los síntomas de la talasemia?

La apariencia de la talasemia varía mucho dependiendo del tipo y la gravedad. Una historia clínica completa y un examen físico pueden revelar varios indicadores que no siempre son evidentes para el paciente. Los siguientes descubrimientos son dignos de mención:

• Piel

Se puede observar palidez cutánea debido a anemia e ictericia debido a hiperbilirrubinemia causada por hemólisis intravascular. Como síntoma de presentación inicial, los pacientes con frecuencia describen cansancio debido a la anemia. Las ulceraciones pueden descubrirse durante un examen de las extremidades. La piel bronceada puede ocurrir por la deposición crónica de hierro causada por muchas transfusiones.

• Musculoesquelético

La hematopoyesis extramedular causa malformaciones faciales y otros huesos esqueléticos, así como el aspecto de la cara de ardilla.

• Cardiaco

La deposición crónica de hierro inducida por transfusión en los miocitos cardíacos puede alterar el ritmo cardíaco, lo que resulta en una variedad de arritmias. La insuficiencia cardíaca manifiesta puede ocurrir como resultado de la anemia persistente.

• Abdominal

La hiperbilirrubinemia crónica puede causar la formación de cálculos biliares de bilirrubina, lo que resulta en la clásica incomodidad cólico de la colelitiasis. El depósito crónico de hierro y la hematopoyesis extramedular en estos órganos también pueden causar hepatoesplenomegalia. La hemólisis crónica causada por una hematopoyesis mal controlada produce infartos esplénicos o autofagia.

• Hepático

La afectación hepática está muy extendida en la talasemia, debido a la necesidad recurrente de transfusiones. La deposición crónica de hierro o la hepatitis viral relacionada con la transfusión pueden causar insuficiencia hepática crónica o cirrosis.

• Tasas lentas de crecimiento

La anemia puede retrasar la tasa de desarrollo de un niño, y la talasemia puede hacer que la pubertad se retrase. Se debe prestar especial atención al crecimiento y desarrollo apropiado para la edad del niño.

• Endocrinopatías

El exceso de hierro puede causar la deposición de hierro en numerosos sistemas de órganos del cuerpo, lo que resulta en una función deteriorada del sistema. La deposición de hierro en el páncreas puede causar diabetes mellitus, y la deposición de hierro en las glándulas tiroides o paratiroides puede causar hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, respectivamente. Las artropatías crónicas son el resultado de depósitos en las articulaciones. El hierro se acumula preferentemente en la sustancia negra del cerebro, manifestándose como enfermedad de Parkinson de inicio temprano y otros problemas de fisiatría. Estos síntomas se clasifican como hemocromatosis.

¿Cómo se diagnostica la talasemia?

Se han desarrollado varios ensayos de laboratorio para el cribado y diagnóstico de la talasemia:

Conteo sanguíneo completo (CSC): Un hemograma completo es con frecuencia la primera prueba realizada en un caso sospechoso de talasemia. Después de descartar la deficiencia de hierro como la causa de la anemia, un CBC que revela hemoglobina baja y MCV bajo es la primera evidencia de talasemia. Se puede calcular el índice de Mentzer (volumen corpuscular medio dividido por el recuento de glóbulos rojos). Un índice de Mentzer menor que 13 indica talasemia, mientras que un índice de Mentzer más de 13 indica anemia debido a la escasez de hierro. 

Un frotis de sangre (también conocido como frotis periférico o diferencial manual): se realiza a continuación para verificar las cualidades adicionales de los glóbulos rojos. La talasemia se puede identificar en un frotis de sangre periférica por los siguientes hallazgos:

• Células microscópicas (MCV bajo)
• Células hipocrómicas
• Variaciones de tamaño y forma (anisocitosis y poiquilocitosis)
• Aumento del porcentaje de reticulocitos
• Celdas de interés
• Los cuerpos Heinz

También se realizan pruebas de hierro (hierro sérico, ferritina, capacidad de fijación de hierro insaturado (UIBC), capacidad total de unión al hierro (TIBC) y porcentaje de saturación de transferrina) para descartar la anemia por deficiencia de hierro como razón.

Niveles de porfirina globular: Para diferenciar un diagnóstico menor de beta-talasemia incierto de la escasez de hierro o envenenamiento por plomo, se pueden medir los niveles de porfirina eritrocitaria. Los pacientes con beta-talasemia tienen niveles normales de porfirina, pero los individuos con estos últimos trastornos tienen niveles altos de porfirina.

Electroforesis de hemoglobina: la prueba de hemoglobinopatía (Hb) determina el tipo y la cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos. La hemoglobina A (HbA), que se compone de cadenas de globina alfa y beta, representa del 95% al 98% de la hemoglobina en los seres humanos. La hemoglobina A2 (HbA2) representa del 2% al 3% de la hemoglobina total, mientras que la hemoglobina F representa menos del 2% de la hemoglobina en la edad adulta. El equilibrio de la producción de la cadena de hemoglobina beta y alfa se ve interrumpido por la talasemia beta. Los pacientes con talasemia beta tienen porcentajes más altos de HbF y HbA2 y ninguna HbA o extremadamente baja. La beta-talasemia menor se caracteriza por un aumento moderado de la HbA2 y una leve reducción de la HbA. La HbH es un tipo menos frecuente de hemoglobina que se observa en algunos casos de alfa talasemia. La HbS es la hemoglobina que se encuentra en los pacientes con anemia de células falciformes.

Prueba de hemoglobinopatía (Hb): se usa para la detección prenatal cuando los padres tienen un alto riesgo de anomalías en la hemoglobina, así como para las pruebas de hemoglobina del recién nacido exigidas por el estado.

Análisis de ADN: Estas pruebas se utilizan para validar mutaciones en los genes que producen globina alfa y beta. Aunque las pruebas de ADN no son estándar, se pueden usar para ayudar a diagnosticar la talasemia e identificar el estado de portador si es necesario. Debido a que tener parientes con mutaciones de talasemia aumenta las posibilidades de una persona de portar el mismo gen mutante, es posible que se requieran investigaciones familiares para determinar el estado de portador y los tipos de mutaciones presentes en otros miembros de la familia.

Pruebas genéticas del líquido amniótico: es importante en el raro caso en que un feto tiene un riesgo elevado de talasemia. Esto es especialmente crítico si ambos padres tienen una mutación, ya que aumenta la probabilidad de que su hijo pueda heredar una mezcla de genes defectuosos. Esto resulta en un tipo más grave de talasemia.  En familias de alto riesgo, se puede realizar el diagnóstico prenatal con una muestra de vellosidades coriónicas a las 8 a 10 semanas o una amniocentesis a las 14 a 20 semanas de gestación. 

Evaluación multisistémica: Debido a su frecuente participación en el desarrollo de enfermedades, todos los sistemas asociados deben evaluarse regularmente. Dependiendo de la sospecha clínica y la descripción del caso, las imágenes del tracto biliar y la vesícula biliar, la ecografía abdominal, la resonancia magnética cardíaca y las medidas de hormonas séricas son algunos ejemplos de pruebas que se pueden realizar o repetir.

¿Cómo se maneja o trata la talasemia?

El tratamiento para la talasemia se determina según el tipo y la gravedad de la enfermedad:

Talasemia leve (Hb 6–10 g/dl):

Los signos y síntomas de la talasemia a menudo son moderados y se requiere poca o ninguna terapia. Los pacientes pueden requerir una transfusión de sangre en ocasiones, especialmente después de la cirugía, el parto o para ayudar a controlar los problemas de talasemia.

Talasemia de gravedad moderada a grave (Hb inferior a 5 a 6 g/dl):

• Transfusiones de sangre frecuentes: Los casos más graves de talasemia con frecuencia necesitan transfusiones de sangre regulares, potencialmente cada varias semanas. El objetivo es mantener la Hb en 9 a 10 mg/dl para dar a los pacientes una sensación de bienestar al mismo tiempo que controla la eritropoyesis y suprime la hematopoyesis extramedular. Se recomienda lavar y empaquetar glóbulos rojos (RBC) en aproximadamente 8 a 15 ml de células por kilogramo (kg) de peso corporal durante 1 a 2 horas para prevenir problemas relacionados con la transfusión.
• Terapia de quelación: Como resultado de transfusiones prolongadas, el hierro comienza a acumularse en numerosos órganos del cuerpo. Para eliminar el exceso de hierro del cuerpo, los quelantes del hierro (deferasirox, deferoxamina, deferiprona) se administran simultáneamente.
• Trasplante de células madre: En ciertas circunstancias, como los bebés que nacen con talasemia grave, el trasplante de células madre (trasplante de médula ósea) puede ser una posibilidad. Tiene el potencial de eliminar el requisito de transfusiones de sangre de por vida. [8] Esta técnica, sin embargo, tiene su propio conjunto de problemas, que el médico debe considerar contra las ventajas. La enfermedad de injerto contra huésped, la medicación inmunosupresora a largo plazo, el fracaso del injerto y la muerte relacionada con el trasplante son todos riesgos.
• Terapia génica: Es la innovación más reciente en el tratamiento de la talasemia grave. Implica extraer las células madre hematopoyéticas autólogas (HSC) del paciente y alterarlas genéticamente utilizando vectores que expresan los genes normales. Después de que los pacientes se han sometido al acondicionamiento necesario para matar las HSC existentes, estas se vuelven a infundir en ellas. La eritropoyesis normal resulta de las HSC genéticamente modificadas que producen hemoglobina normal La eritropoyesis normal resulta de las HSC genéticamente modificadas que producen cadenas de hemoglobina normales.
• Técnicas de edición del genoma: La edición de bibliotecas genómicas, como nucleasas de dedos de zinc, efectores similares a activadores de transcripción y repeticiones palindrómicas cortas interespaciadas reguladas por grupos (CRISPR), con el sistema de nucleasa Cas9, es otra estrategia emergente. Estas estrategias tienen como objetivo reemplazar sitios mutantes particulares con la secuencia normal. La desventaja de esta tecnología es que no puede crear un número suficientemente grande de genes reparados para curar la condición.
• Esplenectomía: Los pacientes con talasemia mayor con frecuencia tienen esplenectomía para reducir el número de transfusiones necesarias. La esplenectomía generalmente se recomienda cuando la demanda anual de transfusión excede de 200 a 220 ml de glóbulos rojos/kg/año con un valor de hematocrito del 70%. La esplenectomía no solo reduce el número de transfusiones necesarias, sino que también inhibe la propagación de la hematopoyesis extramedular. Se requieren vacunas después de la esplenectomía para evitar infecciones bacterianas como el neumococo, el meningococo y el Haemophilus influenzae. Debido a que la sepsis posterior a la esplenectomía puede ocurrir en jóvenes, este tratamiento se pospone hasta que tengan entre 6 y 7 años de edad, y luego se administra penicilina para la profilaxis hasta que alcancen una edad particular.
• Colecistectomía: La colelitiasis puede ocurrir como resultado del aumento de la descomposición de la Hb y la acumulación de bilirrubina en la vesícula biliar. Si se vuelve sintomática, los pacientes deben tener una colecistectomía al mismo tiempo que una esplenectomía. 

Ejercicio y dieta:

Ha habido informes de que beber té ayuda a reducir la absorción de hierro del sistema digestivo. Como resultado, para los enfermos de talasemia, el té puede ser una bebida saludable para consumir regularmente. Cuando se combina con deferoxamina, la vitamina C ayuda en la excreción de hierro de los intestinos. Sin embargo, consumir cantidades significativas de vitamina C sin la administración concurrente de deferoxamina aumenta el riesgo de arritmias mortales. Como resultado, el consejo es utilizar dosis modestas de vitamina C junto con quelantes de hierro (deferoxamina).

Conclusión

La talasemia es una enfermedad hereditaria de la sangre en la que el cuerpo produce una forma aberrante o una cantidad insuficiente de hemoglobina. La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos que transporta oxígeno. La anemia es causada por la destrucción del trastorno de un número significativo de glóbulos rojos.