Mioma uterino

Visión general

Los miomas uterinos son tumores lisos  no cancerosos que pueden crecer en o alrededor del útero. Los miomas, que están parcialmente hechos de tejido muscular, rara vez se forman en el cuello uterino, pero cuando ocurren, generalmente se acompañan de miomas en la región superior más grande del útero. Los fibromas y leiomiomas son otros nombres para los miomas en esta área del útero. 

¿Qué es el mioma uterino?

Los mioma uterinos son crecimientos uterinos no cancerosos que comúnmente surgen durante los años reproductivos. Los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas o miomas uterinos, no están relacionados con un riesgo elevado de cáncer uterino y, por lo general, nunca se convierten en neoplasias malignas. Los miomas varían en tamaño desde plántulas invisibles hasta masas voluminosas que pueden deformar y expandir el útero. Es posible que tenga un solo mioma o muchos. Los miomas múltiples pueden hacer que el útero se agrande tanto que se acerca a la caja torácica y agrega peso en situaciones severas. Muchas mujeres tienen miomas uterinos en algún momento de sus vidas. Sin embargo, debido a que los miomas uterinos rara vez causan síntomas, es posible que no sepa que los tiene. Durante un chequeo pélvico o atención prenatal o durante un examen pélvico o una ecografía prenatal, su médico puede descubrir miomas por casualidad. En las mujeres en edad reproductiva, los miomas son el tumor benigno más prevalente de los órganos reproductivos. Pueden ser únicos o muchos, produciendo morbilidad grave y degradación de la calidad de vida, y pueden tener una influencia perjudicial en el sistema reproductivo. Según la literatura relevante, los miomas representan el 40-60% de todas las histerectomías realizadas. La razón más frecuente para la histerectomía son los miomas.

En 1793, Matthew Baille fue el primero en caracterizar los miomas. Los miomas están compuestos principalmente de células musculares lisas con niveles variables de tejido fibroso. Un mioma comprime los tejidos circundantes (el miometrio y el tejido conectivo) a medida que crece, lo que resulta en la creación gradual de una pseudocápsula rica en fibras de colágeno, neurofibras y arterias sanguíneas. La superficie continua de la pseudocápsula es ocasionalmente interrumpida por fibra de colágeno y puentes vasculares que unen el mioma al miometrio. Como resultado, se forma un plano de escisión distinto entre el mioma y la pseudocápsula, así como entre la pseudocápsula y el miometrio circundante. Esta pseudocápsula ejerce un efecto de desplazamiento no destructivo sobre el miometrio. Sin embargo, la integridad y la contractilidad de la estructura uterina se conservan.  

Epidemiología

Muchas variables epidemiológicas se han asociado con el desarrollo de miomas, sin embargo, muchas aún se desconocen. La edad, la raza, la herencia, las variables reproductivas y las hormonas sexuales son ejemplos de estos factores. Algunos datos epidemiológicos son contradictorios.

• Edad

Durante los años reproductivos, la probabilidad de desarrollar un mioma aumenta con la edad. Los miomas no aparecen antes de la pubertad, y su aparición disminuye después de la menopausia. Los miomas se identifican en el 20-25% de las mujeres en edad reproductiva y en el 30-40% de las mujeres después de los 40 años. Las mujeres que alcanzan la menarquia a una edad más temprana tienen más probabilidades de desarrollar mioma uterino. Debido a la exposición más prolongada a los esteroides gonadales, la menopausia de inicio tardío aumenta la probabilidad de desarrollo de mioma. 

• Raza

Los miomas son más frecuentes en mujeres afroamericanas y raros en mujeres asiático-americanas. Aparte de las mujeres caucásicas y afroamericanas, los datos sobre disparidades raciales son pocos. Se determinó la prevalencia del 18% entre las mujeres negras, el 8% entre las mujeres blancas, el 10% entre las mujeres hispanas y el 13% entre "otras", principalmente mujeres asiáticas. Las mujeres negras tienen más probabilidades de ser diagnosticadas a una edad más temprana, con miomas que con frecuencia son muchos, más grandes y asociados con síntomas más graves que otros grupos étnicos.

• Genética 

Los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo del mioma. La presencia de varios miomas en el mismo útero sugiere que la genética juega un papel en la formación de miomas, con algunas mujeres siendo más propensas que otras. La existencia de las llamadas "familias de miomas" descritas en la literatura demuestra una predisposición familiar a la formación de miomas. En los casos de miomas familiares, las mujeres fueron diagnosticadas a una edad más temprana y con mayor frecuencia con miomas múltiples, por lo que tendían a someterse a histerectomías a una edad más temprana también. Los estudios de gemelos han demostrado que los gemelos monocigóticos tenían un mayor riesgo de desarrollo de mioma que los gemelos dicigóticos.

• Elementos reproductivos

La relación inversa entre el riesgo de mioma y la paridad es ampliamente reconocida, y tener más embarazos a término reduce el riesgo de mioma. Este vínculo podría explicarse por procesos hormonales y no hormonales. La paridad da como resultado ciclos menstruales reducidos y embarazos a término alteran las hormonas ováricas, los factores de crecimiento y los niveles de receptores de estrógeno, así como alteraciones en el tejido uterino. Por lo tanto, los miomas son más prevalentes en mujeres nulíparas, sin embargo, la obesidad y el exceso de peso parecen reducir la conexión adversa con la paridad. La probabilidad de formación de mioma disminuye a medida que aumenta la edad de la mujer a lo largo de su último embarazo. De acuerdo con los hallazgos del Estudio de Salud de las Enfermeras II, el riesgo de mioma disminuye con la edad de la mujer en el primer y último parto.

• Hormonas endógenas

Los miomas aparecen únicamente durante la fase reproductiva, lo que demuestra su dependencia de los esteroides ováricos. Tanto las investigaciones clínicas como las experimentales muestran que el estrógeno y la progesterona tienen un papel en el desarrollo y crecimiento del mioma. No está claro exactamente cómo afectan el desarrollo y el crecimiento del mioma. La menarquia temprana aumenta la incidencia de miomas debido a la exposición de por vida a las hormonas ováricas circulantes. Se cree que el estrógeno aumenta el desarrollo de miomas. Según estudios recientes, la progesterona también puede ser importante para la formación de miomas, ya que funciona sinérgicamente con el estrógeno para inducir el crecimiento del mioma. Debido a esto, los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM, por sus siglas en inglés), incluidos asoprisnil, ulipristal y telapristona, se han estudiado como posibles medicamentos de tratamiento para los miomas uterinos. El acetato de ulipristal (UPA) ha mostrado buenos resultados como un posible medicamento de tratamiento para los miomas uterinos.  

• Uso de exógenos 

El vínculo entre los anticonceptivos orales y los miomas ha sido ampliamente estudiado. La investigación epidemiológica sobre la asociación entre el uso de anticonceptivos orales y los miomas no es concluyente. Debido al sesgo de detección, el uso de anticonceptivos orales puede mejorar el diagnóstico. La investigación publicada indica que el uso de anticonceptivos orales combinados reduce o elimina el riesgo de miomas. Como resultado, no existe una relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de mioma entre las mujeres afroamericanas.

¿Cuáles son los signos y síntomas del mioma uterino?

Muchas mujeres con miomas no presentan síntomas. Los síntomas pueden verse alterados por la ubicación, el tamaño y la cantidad de miomas en las personas que los tienen. Las siguientes son las indicaciones y síntomas más prevalentes del mioma uterino en mujeres que tienen síntomas:

• Flujo menstrual abundante 
• Ciclos menstruales que duran más de una semana
• Molestia o presión pélvica
• Frecuencia de orina 
• Tener problemas para vaciar la vejiga
• Estreñimiento
• Dolor de espalda o dolor en las piernas
• Un mioma ocasionalmente puede producir molestias intensas cuando supera su suministro de sangre y comienza a morir.

Los miomas se clasifican según su ubicación. Los miomas intramurales se desarrollan dentro de la pared muscular uterina. Los miomas submucosos sobresalen de la cavidad uterina. Los miomas subserosos sobresalen del útero hacia el exterior.

Consulte a su médico si experimenta alguno de los siguientes síntomas:

• Malestar pélvico persistente
• Períodos que son excesivamente abundantes, largos o dolorosos
• Sangrado o manchado entre períodos
• Tener problemas para vaciar la vejiga
• Causa desconocida de disminución del recuento de glóbulos rojos (anemia)

¿Qué factores contribuyen al mioma uterino?

Aunque los médicos no saben qué causa los miomas uterinos, la investigación y la experiencia clínica apuntan a los siguientes factores:

• Alteraciones genéticas: Muchos miomas tienen alteraciones genéticas que varían de las que se encuentran en las células musculares uterinas normales.
• Hormonas.  El estrógeno y la progesterona, dos hormonas que impulsan la formación del revestimiento uterino en preparación para el embarazo a lo largo de cada ciclo menstrual, parecen estimular el crecimiento de miomas.

Los miomas tienen más receptores de estrógeno y progesterona que las células musculares uterinas en general. Debido a una disminución en la síntesis de hormonas, los miomas tienden a disminuir después de la menopausia.

• Otros elementos que influyen en el desarrollo.  El factor de crecimiento similar a la insulina y otras sustancias que ayudan en el mantenimiento de los tejidos pueden influir en el desarrollo del mioma.
• Matriz extracelular (MEC).  La MEC es la sustancia que mantiene unidas las células, similar al mortero entre ladrillos. La MEC también almacena factores de crecimiento e induce cambios fisiológicos en las células. 

Los médicos creen que los miomas uterinos surgen de una célula madre en el tejido muscular liso del útero (miometrio). Una sola célula se divide repetidamente, lo que resulta en una masa sólida y gomosa separada del tejido circundante. Los miomas uterinos crecen de varias maneras. Pueden crecer lenta o rápidamente, o pueden permanecer del mismo tamaño. Algunos miomas se desarrollan rápidamente, mientras que otros disminuyen por sí solos. Muchos miomas que estaban presentes durante todo el embarazo disminuyen o desaparecen después del parto cuando el útero vuelve a su tamaño normal. 

¿Cuáles son los efectos secundarios del mioma uterino?

Aunque los miomas uterinos generalmente no son dañinos, pueden causar molestias y pueden provocar problemas como una disminución de los glóbulos rojos (anemia), que causa agotamiento, como resultado de la pérdida excesiva de sangre. Una transfusión sólo se requiere en casos raros debido a la pérdida de sangre.

Miomas y embarazo

Los miomas con frecuencia no impiden que las mujeres queden embarazadas. Sin embargo, los miomas, particularmente los miomas submucosos, pueden causar infertilidad o pérdida del embarazo. Los miomas también pueden aumentar el riesgo de problemas del embarazo, como desprendimiento de la placenta, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro.

¿Cómo se diagnostican los miomas uterinos?

Los miomas uterinos se descubren comúnmente por casualidad durante un examen pélvico normal. Su médico puede ver anomalías en la forma de su útero, lo que podría indicar la existencia de miomas.

Si tienes síntomas de mioma uterino, el médico puede solicitar las siguientes pruebas:

• Ultrasonido.  Si se requieren más pruebas, su médico puede solicitar un ultrasonido. Toma una imagen de su útero usando ondas sonoras para confirmar el diagnóstico y mapear y cuantificar los miomas. Para obtener imágenes del útero, un médico o técnico desliza el equipo de ultrasonido (transductor) a través del abdomen (transabdominal) o dentro de la vagina (transvaginal).
• Pruebas de laboratorio . Si experimenta sangrado mensual inusual, su médico puede recetarle más pruebas para descartar posibles razones. Se puede incluir un conteo sanguíneo completo (CSC) para ver si tiene anemia por pérdida continua de sangre, así como otros análisis de sangre para descartar trastornos hemorrágicos o problemas de tiroides. 

Otros procedimientos de diagnóstico por imágenes

Si la ecografía regular es insuficiente, su médico puede solicitar más investigaciones por imágenes, tales como:

• Imágenes por resonancia magnética (IRM).  Este examen por imágenes puede mostrar el tamaño y la ubicación de los miomas con mayor detalle, detectar diferentes tipos de tumores y ayudar a determinar las opciones de tratamiento adecuadas. Una resonancia magnética se utiliza más comúnmente en mujeres que tienen un útero más grande o que se están acercando a la menopausia (perimenopausia).
• Histerosonografía. La histerosonografía, también conocida como ecografía de infusión salina, emplea agua salada estéril (solución salina) para agrandar la cavidad uterina, lo que facilita la obtención de fotos de miomas submucosos y el revestimiento uterino en mujeres que intentan quedar embarazadas o experimentan pérdida de sangre intensa mensualmente. 
• Histerosalpingografía. Se utiliza un tinte para resaltar la cavidad uterina y las trompas de Falopio en las imágenes de rayos X durante la histerosalpingografía. Si la infertilidad es un problema, su médico puede aconsejarle que lo pruebe. Esta prueba puede decirle a su médico si sus trompas de Falopio están abiertas u obstruidas, y también puede detectar miomas submucosos.
• Histeroscopia. Su médico colocará un pequeño telescopio iluminado llamado histeroscopio a través de su cuello uterino hasta su útero para esta inspección. A continuación, su médico inyectará solución salina en el útero, ensanchando la cavidad uterina y permitiendo que su médico vea las paredes uterinas y las aberturas de las trompas de Falopio.

¿Cuál es el tratamiento para los miomas uterinos?

No existe una técnica óptima para la terapia del mioma uterino. Hay varias posibilidades. Si experimenta síntomas, consulte a su médico acerca de las alternativas de alivio de los síntomas.

Medicamentos

Los medicamentos para el mioma uterino se dirigen a las hormonas que controlan su ciclo menstrual, aliviando los síntomas que incluyen sangrado abundante mensual y malestar pélvico. No eliminan los miomas, aunque pueden disminuirlos. Entre los medicamentos se encuentran:

• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).  Los agonistas de la GnRH son medicamentos que tratan los miomas suprimiendo la síntesis de estrógeno y progesterona, causando una breve afección similar a la menopausia. La menstruación cesa, los miomas disminuyen y la anemia con frecuencia mejora como resultado.

La leuprolida (Lupron Depot, Eligard y otros) es un agonista de la GnRH, al igual que la goserelina (Zoladex) y la triptorelina (Trelstar, Trip To Door Kit). Cuando se utilizan agonistas de la GnRH, muchas mujeres tienen sofocos sustanciales. Los agonistas de la GnRH generalmente solo se toman durante tres a seis meses, ya que los síntomas reaparecen cuando se retira el medicamento y el uso a largo plazo puede causar pérdida ósea. Su médico puede recetarle un agonista de la GnRH para reducir el tamaño de sus miomas antes de la cirugía o para ayudar en la transición a la menopausia.

• Dispositivo liberador de progestina (DIU) intrauterino.  El sangrado abundante relacionado con los miomas se puede aliviar con un DIU liberador de progestina. Un DIU liberador de progestina simplemente alivia los síntomas. No encoge ni elimina los miomas. También ayuda a evitar el embarazo.
• Ácido tranexámico (Lysteda, Cyklokapron).  Este medicamento no hormonal se usa para aliviar los períodos menstruales dolorosos. Solo se usa cuando hay mucho sangrado.
• Otros medicamentos.  Su médico puede sugerir otros medicamentos. Los anticonceptivos orales, por ejemplo, pueden ayudar a controlar el flujo menstrual, pero no disminuyen el crecimiento del mioma.
• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que no son productos farmacéuticos hormonales, pueden ser útiles para aliviar las molestias relacionadas con los miomas, pero es posible que no disminuyan el sangrado relacionado con los miomas. Si tiene sangrado mensual excesivo y anemia, su médico también puede aconsejarle que tome vitaminas y hierro.

Tratamiento no invasivo

La cirugía de ultrasonido focalizado guiada por MRI (FUS) es un tratamiento no invasivo. 

• Una opción de tratamiento no invasiva para los miomas uterinos que no necesita una incisión y se realiza como un procedimiento ambulatorio.
• El tratamiento se administra mientras usted está dentro de un escáner de resonancia magnética equipado con un transductor de ultrasonido de alta energía. Las fotos muestran a su médico exactamente dónde están los miomas uterinos. Cuando se determina la posición del mioma, el transductor de ultrasonido dirige las ondas sonoras (sonicaciones) hacia el mioma, calentando y destruyendo pequeñas secciones de tejido del mioma.
• Los investigadores están aprendiendo más sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de la tecnología más nueva.  Sin embargo, la evidencia obtenida hasta ahora indica que la FUS para los miomas uterinos es segura y efectiva.

Procedimientos mínimamente invasivos

Ciertos métodos pueden eliminar los miomas uterinos sin extirparlos quirúrgicamente. Son los siguientes:

• Embolia de la arteria uterina.  Se inyectan pequeñas partículas (agentes embólicos) en las arterias uterinas, cortando el flujo sanguíneo a los miomas y haciendo que se reduzcan y mueran.

Este enfoque tiene el potencial de ser útil para reducir los miomas y aliviar los problemas que causan. Si se altera el flujo sanguíneo a los ovarios u otros órganos, pueden producirse complicaciones. Sin embargo, los estudios sugieren que las consecuencias son comparables a los tratamientos quirúrgicos de mioma, y el peligro de transfusión disminuye significativamente.

• Ablación con radiofrecuencia.  La radiación de radiofrecuencia se utiliza en esta terapia para eliminar los miomas uterinos y disminuir las arterias sanguíneas que los alimentan. Esto es posible durante una operación laparoscópica o transcervical. La criomiólisis, un tratamiento similar, congela los miomas.

La ablación laparoscópica por radiofrecuencia (Acessa), también conocida como Lap-RFA, se realiza insertando un equipo de visualización delgado (laparoscopio) con una cámara en la punta a través de dos pequeñas incisiones en el abdomen. Su médico localiza los miomas para ser tratados con una cámara laparoscópica y un instrumento de ultrasonido laparoscópico.

Una vez detectado el mioma, el médico introduce en él varias agujas pequeñas con un equipo especializado. Las agujas calientan y matan el tejido del mioma. El filamento dañado cambia instantáneamente de consistencia, por ejemplo, de duro como una pelota de golf a blando como un malvavisco. El mioma seguirá disminuyendo durante los tres a doce meses siguientes, aliviando las molestias. La ARF-LAP se considera una opción menos invasiva que la histerectomía y la miomectomía, ya que no se corta tejido uterino. Tras 5 a 7 días de recuperación, la mayoría de las mujeres operadas reanudan sus actividades normales. Para detectar los miomas, la técnica transcervical -o a través del cuello uterino- de ablación por radiofrecuencia (Sonata) también emplea la guía ecográfica.

• Miomectomía, ya sea laparoscópica o robótica.  El cirujano extirpará los miomas mientras deja el útero in situ durante una miomectomía.

Si los miomas son bajos en número, usted y su médico pueden elegir una operación laparoscópica o robótica que elimina los miomas de su útero utilizando dispositivos delgados ingresados a través de pequeñas incisiones en su abdomen. Los miomas más grandes se pueden extirpar a través de incisiones más pequeñas rompiéndolos (morcelación) dentro de una bolsa quirúrgica o extendiendo una incisión para extirpar los miomas.  Una pequeña cámara conectada a uno de los equipos le permite a su médico observar su área abdominal en un monitor. La miomectomía robótica proporciona a su cirujano una imagen 3D ampliada de su útero, lo que permite una mayor precisión, flexibilidad y destreza que los procedimientos anteriores.

• Miomectomía mediante cirugía histeroscópica. Si los miomas están confinados dentro del útero, este tratamiento puede ser una posibilidad (submucosa). El cirujano accede a los miomas y los elimina utilizando dispositivos colocados a través de la vagina y el cuello uterino en el útero.
• Ablación del endometrio.  Esta terapia, que se realiza con una herramienta especializada colocada en el útero, utiliza calor, radiación de microondas, agua caliente o corriente eléctrica para dañar el revestimiento del útero, ya sea terminando o disminuyendo la menstruación.

La ablación endometrial suele ser eficaz para detener el sangrado irregular. Los miomas submucosos se pueden extirpar durante la histeroscopia para la ablación endometrial, aunque esto no afecta a los miomas fuera del revestimiento uterino. Aunque es poco probable que las mujeres queden embarazadas después de la ablación endometrial, se requiere un método anticonceptivo para evitar que se forme un embarazo en una trompa de Falopio (embarazo ectópico).

Existe el peligro de que crezcan nuevos miomas y causen problemas con cualquier tratamiento que no extirpe el útero.

Procedimientos quirúrgicos típicos

Los tratamientos quirúrgicos tradicionales tienen las siguientes opciones:

• Miomectomía del abdomen. Si tiene muchos miomas, miomas muy grandes o miomas muy profundos, su médico puede extirparlos mediante una operación quirúrgica abdominal abierta.

Muchas mujeres a las que se les ha aconsejado que una histerectomía es su única opción podrían someterse a una miomectomía abdominal. Sin embargo, la cicatrización de la cirugía puede tener un impacto en la fertilidad futura.

• Histerectomía.  El útero se extirpa durante este procedimiento. Sigue siendo la única terapia permanente para los miomas uterinos.

Su capacidad para tener hijos termina después de una histerectomía. Si también elige extirparse los ovarios, experimentará la menopausia y debe decidir si necesita tratamiento de reemplazo hormonal. La mayoría de las mujeres con miomas uterinos pueden ser capaces de mantener sus ovarios.

Conclusión 

Los miomas uterinos son una forma de tumor no canceroso que crece dentro y sobre el útero. Los miomas no siempre crean síntomas, pero cuando lo hacen, pueden incluir flujo menstrual abundante, dolor de espalda, micción frecuente y dolor durante las relaciones sexuales. Los miomas pequeños pueden no requerir tratamiento, mientras que los miomas más grandes pueden requerir medicamentos o cirugía.